患者代表授權

患者代表授權合同編號：__________甲方（授權方）：姓名/名稱：________________地址：________________聯(lián)系電話：________________乙方（受權方）：姓名/名稱：________________地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于：1.甲方為患者本人或患者的合法監(jiān)護人/代理人，愿意授權乙方代表其處理與醫(yī)療服務相關的事宜。2.乙方愿意接受甲方的授權，代表甲方處理與醫(yī)療服務相關的事宜。基于上述情況，雙方為明確雙方的權利與義務，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：第一條授權范圍（1）了解甲方在醫(yī)療服務過程中的病情、診斷、治療方案等相關信息；（2）與醫(yī)療服務提供者進行溝通，包括但不限于醫(yī)生、護士、醫(yī)院管理等；（3）根據(jù)甲方的意愿，對醫(yī)療方案、治療決策等進行協(xié)商和決策；（4）簽署與甲方病情及治療相關的文件，包括但不限于病歷、檢查報告、手術同意書等；（5）處理與甲方醫(yī)療費用相關的事宜，包括但不限于費用結算、保險理賠等。1.2乙方應在甲方授權范圍內(nèi)行使權利，并確保甲方的權益不受損害。第二條授權期限本合同自雙方簽署之日起生效，有效期為______年，自合同生效之日起計算。除非一方提前終止本合同，否則本合同將自動續(xù)約______年。第三條保密義務3.1乙方應對在授權過程中獲得的甲方個人信息和病情等保密信息予以保密，不得向任何第三方泄露。3.2除非法律法規(guī)要求或為甲方提供醫(yī)療服務所需，乙方不得將甲方的個人信息和病情等保密信息用于其他目的。第四條權利義務4.1甲方應如實向乙方告知其病情、個人需求及意愿，以便乙方更好地行使授權權利。4.2乙方應認真履行授權范圍內(nèi)的職責，確保甲方的權益得到保障。4.3乙方不得濫用甲方授權，不得損害甲方的利益。4.4甲方有權隨時解除本合同，解除合同后，乙方應立即停止行使授權權利。第五條爭議解決5.1雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向合同簽訂地人民法院提起訴訟。5.2本合同簽訂地為甲方所在地。第六條其他約定6.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。6.2本合同未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。甲方（授權方）：簽字/蓋章：________________日期：________________乙方（受權方）：簽字/蓋章：________________日期：________________一、附件列表：1.患者身份證明文件2.授權委托書3.醫(yī)療服務合同4.病歷資料5.檢查報告6.手術同意書7.費用結算單8.保險理賠文件二、違約行為及認定：1.乙方未在甲方授權范圍內(nèi)行使權利，損害甲方權益。2.乙方泄露甲方保密信息。3.乙方濫用甲方授權。4.甲方未如實向乙方告知病情、個人需求及意愿。5.甲方未按約定解除合同。三、法律名詞及解釋：1.患者代表授權合同：患者或患者監(jiān)護人授權他人代表其處理與醫(yī)療服務相關事宜的合同。2.授權方：患者或患者監(jiān)護人，授權他人代表其處理與醫(yī)療服務相關事宜的一方。3.受權方：接受患者或患者監(jiān)護人授權，代表其處理與醫(yī)療服務相關事宜的一方。4.醫(yī)療服務：醫(yī)療機構提供的診斷、治療、康復等服務。5.保密信息：指甲方在授權過程中提供的病情、個人信息等應予以保密的信息。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：乙方在授權范圍內(nèi)無法聯(lián)系到醫(yī)療服務提供者。解決辦法：乙方應主動與醫(yī)療服務提供者溝通，提供甲方授權委托書，以便順利處理相關事宜。2.問題：醫(yī)療服務提供者質疑乙方的授權資格。解決辦法：乙方應提供患者的身份證明文件和授權委托書，以證明其授權資格。3.問題：甲方在治療過程中發(fā)生變化，需要調整授權范圍。解決辦法：雙方簽訂補充協(xié)議，明確調整后的授權范圍。4.問題：乙方泄露甲方保密信息。解決辦法：乙方應加強信息保密措施，如發(fā)生泄露，應立即采取補救措施，并承擔相應的法律責任。5.問題：甲方解除合同后，乙方不停止行使授權權利。解決辦法：甲方有權向人民法院提起訴訟，要求乙方停止侵權行為。五、所有應用場景：1.患者無法親自處理與醫(yī)療服務相關的事宜，如病情嚴重、行動不便等。2.患者需要他人協(xié)助處理與醫(yī)療服務相關的事宜，如工作繁忙、身在外地等。3.患者監(jiān)護人或代理人需要