AMI多支病變介入治療

合并多支血管病變STEMI

介入治療策略AMI多支病變介入治療第1頁2多支血管病變治療選擇藥品治療介入治療CABG合并STEMI多支病變患者急診介入治療目標是盡早實現(xiàn)心肌再灌注，挽救瀕臨壞死心肌，降低死亡率和改進預后AMI多支病變介入治療第2頁急性心梗合并多支病變直接PCI是STEMI患者首選治療伎倆40-65%STEMI患者非梗死相關(guān)血管存在顯著狹窄伴有多支病變STEMI患者預后不良

左心功效減退

高死亡率治療策略

挽救生命：治療心肌梗死–梗死相關(guān)血管

改進預后：治療多支病變–是否需要？何時做？怎樣做？3AMI多支病變介入治療第3頁急診介入治療標準血流動力學穩(wěn)定STEMI患者直接PCI不應干預非梗死相關(guān)血管

斑塊不穩(wěn)定性

慢血流或無復流

降低心肌收縮力

合并心源性休克或循環(huán)衰竭STEMI+多支病變患者可酌情處理對心肌灌注影響較大非梗死相關(guān)血管4AMI多支病變介入治療第4頁PCIshouldnotbeperformedinanoninfarctarteryatthetimeofprimaryPCIinpatientswithSTEMIwithouthemodynamiccompromise.PCIinSpecificClinicalSituations:STEMI–PrimaryPCIoftheInfarctArteryIIIaIIbIIIBHarmACCF/AHA/SCAIGuidelineforPercutaneousCoronaryInterventionAMI多支病變介入治療第5頁6DES，BMS有效·安全造影所見病變·血管臨床情況年紀·心腎功效血流動力學？醫(yī)生經(jīng)驗病人情況知識·心理經(jīng)濟·依從性價·效治療策略PCI·CABG·MedRx血運重建完全·不完全單次·分次手術(shù)時機急診，擇期風險·獲益患者進行全方面評定AMI多支病變介入治療第6頁7患者臨床狀態(tài)評定心肌缺血嚴重程度？-臨床、心電圖等心臟功效？-有沒有心原性休克，循環(huán)衰竭？腎功效？有沒有慢性腎功效不全伴隨疾?。篋M、凝血障礙、外周血管病等預期壽命？是否合并存在影響壽命其它疾病生活質(zhì)量AMI多支病變介入治療第7頁急性心肌梗死冠脈病變情況無嚴重冠脈狹窄或冠脈正常冠脈狹窄或閉塞：單支病變或多支病變單支簡單病變單支完全閉塞病變多支簡單病變多支復雜病變狹窄程度不一樣：狹窄或完全閉塞8AMI多支病變介入治療第8頁冠脈病變特點簡單多支病變復雜多支病變：梗死相關(guān)血管：閉塞？血栓負荷？病變部位？非梗死相關(guān)血管病變特點---有沒有血栓、鈣化程度、是否完全閉塞、成角、迂曲、血管大小，病變部位及長度左主干？雙支病變？三支病變？9AMI多支病變介入治療第9頁10治療風險-獲益評定治療獲益是什么？介入治療帶來風險

PCI血管并發(fā)癥？心功效影響？腎功效影響—造影劑腎病發(fā)生率抗凝治療風險：出血性并發(fā)癥…

術(shù)后長久抗血小板治療風險

其它伴隨疾病治療問題

醫(yī)療風險，手術(shù)安全性，經(jīng)濟風險AMI多支病變介入治療第10頁非梗死相關(guān)血管直接介入治療經(jīng)驗：早年介入治療經(jīng)驗不足治療方式：單純球囊擴張或

BMS聯(lián)合藥品治療：抗凝抗血小板治療不充分

傳統(tǒng)觀點和指南不推薦:“風險”豐富介入治療經(jīng)驗.器械改進和使用：血栓抽吸，遠端保護，DES療效改進，手術(shù)時間縮短更強有效抗凝、抗血小板治療

近年來:“充滿信心”PPCI&MVDAlfonsoF.JAmCollCardiolIntv;3:32-34AMI多支病變介入治療第11頁12STEMI患者多支血管病變

同時處理非梗死相關(guān)血管可能獲益：降低再次介入治療所帶來不便和并發(fā)癥穩(wěn)定其它可能破裂斑塊早期完全血運重建，改進心功效降低心源性休克發(fā)生率延長生存降低住院時間降低費用患者愿意接收。降低手術(shù)次數(shù)承受風險：延長手術(shù)時間增加造影劑用量和造影劑腎病增加放射線照射量增加處于危險狀態(tài)缺血心肌出現(xiàn)并發(fā)癥預后更差（如血栓，抗血小板藥抵抗）冠脈痙攣-高估非梗死相關(guān)血管狹窄程度經(jīng)濟風險AMI多支病變介入治療第12頁Non-IRAPCI(Randomized)PolitiLetal.Heart;96:662-667.1---.12214例STEMI+MVD患者隨機分入以下不一樣治療組僅干預梗死相關(guān)相關(guān)(CORgroup)(84Pts)分次介入干預(SRgroup)(58+12days)(65Pts)急診介入時同時干預非梗死相關(guān)血管(CRgroup)(65Pts)IIbIIIa受體拮抗劑規(guī)范使用.DES占10%三組患者造影劑腎病和住院時間相同AMI多支病變介入治療第13頁Non-IRAPCI(Randomized)SurvivalFreeFromMACE(%)SurvivalFreeFromRepeatPCI(%)

PolitiLetal.Heart;96:662-667MACE：death,MI,Re-HospACS,Revascularization

CR:完全血運重建

SR:分次介入治療

COR:僅干預罪犯血管MeanFU:2.5yMACE獨立預測原因:COR,Renalfailure,KillipClassAMI多支病變介入治療第14頁Non-IRAPCI:APEX-AMI(Subgroup)TomaM,etal.EurHeartJ;31:1701-170710%41%(AssessmentofPexelizumabinAcuteMyocardialInfarction)

MVD=>70%DSin>2majorepicardialvessels死亡率:

SVD3.1%vsMVD6.3%

p<0.001AMI多支病變介入治療第15頁STEMI+MVD

是否干預非梗死相關(guān)血管(APEX-AMI)

TomaM,etal.EurHeartJ;31:1701-1707Non-IRA-PCI:12.5%IRA-OnlyPCI:5.6%p<0.001Non-IRA-PCI:17.4%p=0.02IRA-OnlyPCI:12%死亡率

(%)死亡/心衰/休克

(%)DaystoFUDaystoFUAMI多支病變介入治療第16頁干預非梗死相關(guān)血管增加死亡率

Non-IRAPCI:APEX-AMITomaM,etal.EurHeartJ;31:1701-1707Non-IRA-PCIBetterIRA-Only-PCIBetterUnadjustedandPropensityScore-AdjustedMortalityandMACEAMI多支病變介入治療第17頁Non-IRAPCI(Registry,NY-PCIRS)(NewYorkState’sPercutaneousCoronaryInterventionsReportingSystemRegistry)HannanEL,etal.JAmCollCardiolCardiovInter;2:22-31.4,024PPCISTEMI-MVD503(12%)MV-PCI單次完成介入分次PCI:同次住院期間259(7%)心梗后2月內(nèi)538(15%)大部分患者為不完全血運重建臨床隨訪:42個月死亡率增加降低死亡率AMI多支病變介入治療第18頁多支病變STEMI患者介入治療

ImmediateadditionalrevascularizationofallMVDlesions(reducingischemiaandimprovingrecoveryandoutcome)MultivesselPCIhasnobenefitAMI多支病變介入治療第19頁與分次PCI相比，急診介入同時進行多支病變介入不但增加全因死亡和心臟性死亡，支架血栓發(fā)生率也增加Themortalityadvantagewasmaintainedinasubgroupofptsundergoing‘trulyelective’multivesselPCI多原因分析顯示，分次還是急診同時完成多支病變PCI是患者1年死亡率獨立預測原因KornowskiR,etal.JAmCollCardiol.;58:704-711.PrognosticImpactofStagedvs.“Onetime”MultivesselPCIinAMIImplications:DeferredangioplastyofsignificantnonculpritlesionsshouldbethedefaultstrategyforpatientsundergoingprimaryPCI.HORIZONS-AMI研究回顧性分析，n=668.AMI多支病變介入治療第20頁非梗死相關(guān)血管處理提議non-IRA（不一樣血管、部位、病變特點治療策略不一樣）

50-70%狹窄:藥品治療

重度非閉塞性狹窄（80-95%）：擇期、分次LM+MVD:提議首選CABG

完全閉塞：擇期治療選擇:要先進行評價，選擇藥品、介入、CABG21AMI多支病變介入治療第21頁STEMI伴多支血管完全閉塞

確定梗死相關(guān)血管

注意仔細分析心電圖改變及臨床資料搜集

仔細分析冠脈病變特點—如血栓

假如無法判斷梗