梗阻性黃疸醫(yī)學(xué)知識專題講座專家講座

梗阻性黃疸

梗阻性黃疸醫(yī)學(xué)知識專題講座第1頁黃疸概念血清總膽紅素水平>1.5mg/dl(或25.6mol/L)時(shí)，皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染體征稱為：黃疸。黃疸，即高膽紅素血癥，可出現(xiàn)在膽紅素代謝任何一個(gè)步驟上障礙。梗阻性黃疸醫(yī)學(xué)知識專題講座第2頁黃疸病因?qū)W肝及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)生成膽紅素血漿中膽紅素與白蛋白結(jié)合肝細(xì)胞對膽紅素?cái)z取肝細(xì)胞漿內(nèi)與Y及Z蛋白結(jié)合在肝細(xì)胞中結(jié)合生成一葡萄糖醛酸膽紅素、二葡萄糖醛酸膽紅素結(jié)合性膽紅素分泌至毛細(xì)膽管膽汁經(jīng)過膽管系統(tǒng)流入腸道

由血紅蛋白生成膽紅素及由膽紅素生成到排出過程很為復(fù)雜，以上任何一步驟發(fā)生障礙均可出現(xiàn)黃疸。梗阻性黃疸醫(yī)學(xué)知識專題講座第3頁機(jī)械性梗阻原因良性：結(jié)石：膽總管、肝總管、肝管、肝內(nèi)膽管（最多見）炎癥：重癥膽管炎、急性及慢性胰腺炎、術(shù)后膽管狹窄、膽總管周圍粘連遺傳：先天性膽道閉鎖腫瘤：（極為罕見）腺瘤、乳頭狀瘤、囊腺瘤、顆粒細(xì)胞肌母細(xì)胞瘤、纖維瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤等。寄生蟲：蛔蟲、華枝睪吸蟲

惡性：肝癌肝門部癌膽總管癌膽囊癌

發(fā)覺既已晚期壺腹周圍癌

黃疸出現(xiàn)較早胰頭癌（最多見）

可切除者，52％無痛黃疸十二指腸乳頭癌腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移周圍臟器腫瘤壓迫

梗阻性黃疸醫(yī)學(xué)知識專題講座第4頁梗阻性黃疸病理學(xué)1梗阻性黃疸對全身臟器病理作用是人們關(guān)注焦點(diǎn)之一。梗阻性黃疸時(shí)，出現(xiàn)膽道壓力增高、膽道擴(kuò)張、繼發(fā)膽道感染等。梗阻性黃疸除逆行性淤膽引發(fā)臟器損害外，多伴有內(nèi)毒素血癥，它影響機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)。尤其是機(jī)體免疫系統(tǒng)受到抑制。梗阻性黃疸醫(yī)學(xué)知識專題講座第5頁梗阻性黃疸病理學(xué)2免疫功效：梗阻性黃疸時(shí),網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功效受到抑制,細(xì)胞免疫功效低下,血中內(nèi)毒素水平升高,直接影響了機(jī)體對手術(shù)耐受程度和抗生素治療效果。因?yàn)辄S疸使正常膽腸循環(huán)受到影響，腸道內(nèi)膽鹽缺乏，腸道細(xì)菌繁殖增多和粘膜屏障功效受損，致使腸道內(nèi)大量內(nèi)毒素進(jìn)入門靜脈，同時(shí)黃疸時(shí)占單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)(MPS)80%肝臟枯否細(xì)胞受到損害而喪失其吞噬功效，使進(jìn)入門靜脈腸源性內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)。另外，梗阻性黃疸時(shí)門體靜脈分流存在加重了內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)。血循環(huán)中內(nèi)毒素經(jīng)過刺激單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞等各種細(xì)胞后產(chǎn)生腫瘤壞死因子(TNF)、血小板激活因子(PAF)、白細(xì)胞介素(IL)、氧自由基、前列腺素(PG)、前凝血質(zhì)等細(xì)胞因子而引發(fā)器官損害。這可能是梗阻性黃疸患者手術(shù)后常出現(xiàn)感染、胃腸道出血、腎功效衰竭、傷口不愈合甚至多器官衰竭等并發(fā)癥原因所在。梗阻性黃疸醫(yī)學(xué)知識專題講座第6頁梗阻性黃疸病理學(xué)3肺功效：

呼吸功效衰竭是急性重癥膽管炎病人術(shù)后主要并發(fā)癥之一。腎功效：

梗阻性黃疸時(shí),血液中多量結(jié)石性膽紅素可使腎臟對缺氧性損害耐受性下降,腎臟有效血流灌注量降低,嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)腎功效衰竭。過去曾用肝腎綜合征這個(gè)名詞表示二者關(guān)系。梗阻性黃疸醫(yī)學(xué)知識專題講座第7頁

臨床分類

膽紅素成份：高非結(jié)合膽紅素血癥：血清，間接膽紅素升高為主。高結(jié)合性膽紅素血癥—梗阻性黃疸

血清，直接膽紅素升高為主。膽紅素起源：肝前性黃疸肝細(xì)胞性黃疸肝內(nèi)、外膽管梗阻性黃疸：需要外科處理—外科性黃疸

梗阻性黃疸醫(yī)學(xué)知識專題講座第8頁臨床資料1病史：原發(fā)疾病癥狀：皮膚色澤改變、皮膚瘙癢、腹痛、發(fā)燒、寒戰(zhàn)尿、糞色澤體征：肝、脾、膽囊情況腹水梗阻性黃疸醫(yī)學(xué)知識專題講座第9頁臨床資料2試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血清膽紅素：

測定血清膽紅素總量（TB）及直接膽紅素（IBil）所占百分比(IBil/TB)更具主要價(jià)值。IBil/TB必須>60％－80％，最少>50％才能確診為梗阻性黃疸。尿、糞尿膽原肝功效：ALT、AST、AKP、LDH、γ-GT免疫學(xué)及生化檢驗(yàn)：CEA、AFP、CA－125、CA－199

梗阻性黃疸醫(yī)學(xué)知識專題講座第10頁臨床資料3影像診療學(xué)：有利于明確梗阻部位、范圍、病因、有沒有繼發(fā)病變(肝內(nèi))等。但各種檢驗(yàn)應(yīng)分先后主次，不然造成浪費(fèi)。B超檢驗(yàn)：首選。無創(chuàng)、可重復(fù)

梗阻性黃疸醫(yī)學(xué)知識專題講座第11頁臨床資料4PTC和／或ERCP：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張為適應(yīng)癥。內(nèi)鏡技術(shù)開展，ERCP較PTC多。CT或MRI（MRCP）檢驗(yàn)：非首選。據(jù)可疑部位分層掃描以深入明確侵犯范圍。梗阻性黃疸醫(yī)學(xué)知識專題講座第12頁臨床資料5其它：肝臟活組織檢驗(yàn)

十二指腸引流

膽道系統(tǒng)X線檢驗(yàn)

腹腔鏡檢驗(yàn)

核素檢驗(yàn)

治療性試驗(yàn)梗阻性黃疸醫(yī)學(xué)知識專題講座第13頁梗阻性黃疸判別診療1病史:

結(jié)石性癌性原發(fā)性膽汁性肝硬化年紀(jì)中年以后多見中老年40－60歲好發(fā)性別女性多見男性多見多為女性既往多有類似重復(fù)發(fā)作無重復(fù)發(fā)作無發(fā)燒多有畏寒發(fā)燒多數(shù)無，可有低熱發(fā)作性發(fā)燒，偶畏寒黃疸急起，升降波動(dòng)大，<10mg%緩起，進(jìn)行性加重常達(dá)15-30mg%，膽管癌時(shí)可有波動(dòng)<10mg%腹痛經(jīng)典者陣發(fā)性絞痛多無顯著腹痛無梗阻性黃疸醫(yī)學(xué)知識專題講座第14頁梗阻性黃疸判別診療2體征:結(jié)石性癌性原發(fā)性膽汁性肝硬化體重減輕不顯著較顯著逐步消瘦肝腫大普通無依據(jù)癌腫部位決定，多數(shù)無腫大顯著腫大，質(zhì)硬，表面光滑或細(xì)顆粒狀腹水陰性有轉(zhuǎn)移時(shí)陽性晚期出現(xiàn)膽囊普通不大多數(shù)腫大逐步消瘦梗阻性黃疸醫(yī)學(xué)知識專題講座第15頁梗阻性黃疸判別診療3檢驗(yàn)結(jié)石性癌性原發(fā)性膽汁性肝硬化白細(xì)胞中性增加不增高－大便多變，偶變淺變淺，常呈陶土色變淺便潛血陰性壺腹癌可陽性陰性尿：尿膽原↓↓－0↑糞：尿膽原↓↓－0↓血：膽紅素↑↑↑↑↑↑尿：膽紅素陰或陽陽性陽性SGPT普通正常普通正常晚期增加AKP↑↑↑↑↑血膽固醇↑↑↑↑絮狀反應(yīng)陰性

陰性

晚期陽性梗阻性黃疸醫(yī)學(xué)知識專題講座第16頁梗阻性黃疸判別診療4輔助：結(jié)石性癌性原發(fā)性膽汁性肝硬化十二指腸引流可有結(jié)晶、細(xì)菌、膿細(xì)胞無膽汁，如有可見紅細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞－BUS膽管擴(kuò)張總膽管、肝膽管擴(kuò)張、膽囊腫大肝硬化改變ERCP可顯示結(jié)石可顯示癌性病變或間接改變－皮質(zhì)激素治療試驗(yàn)?zāi)懠t素不下降膽紅素不下降膽紅素不下降肝活檢病程短時(shí)正常

病程短時(shí)正常

肝硬化改變梗阻性黃疸醫(yī)學(xué)知識專題講座第17頁胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌判別診療

病史及檢驗(yàn)胰頭癌壺腹癌總膽管癌發(fā)病率較其它兩種多見少見，轉(zhuǎn)移較遲少見全身情況多在短期內(nèi)惡化病程前半期不顯著病程前半期不顯著發(fā)熱少見多見多見黃疸慢性進(jìn)行性加深逐步加深，其出現(xiàn)與腫瘤部位相關(guān)早期產(chǎn)生，可暫時(shí)減輕腹痛常有顯著上腹痛多無腹痛多無腹痛上消化道出血少見較常見，可為其主要癥狀較少見十二指腸內(nèi)膽汁缺乏缺乏，但?？稍俪霈F(xiàn)缺乏血糖常增高正常正常血淀粉酶常增高不增高不增高胃腸鋇餐檢驗(yàn)十二指腸曲增大，十二指腸內(nèi)側(cè)壁可受壓變窄或有侵蝕現(xiàn)象

為間接改變，十二指腸降部呈反“3”型鋇影殘缺

十二指腸造影正常

梗阻性黃疸醫(yī)學(xué)知識專題講座第18頁治療1有可能經(jīng)過手術(shù)或器械方法得到根治或緩解手術(shù)：良性：膽道探查、T管引流膽腸吻合（膽總管十二指腸吻合、Roux-en-