特發(fā)性炎性肌病的診治

姜麗麗江西省人民醫(yī)院風濕免疫科年4月多發(fā)性肌炎和皮肌炎特發(fā)性炎性肌病的診治第1頁概述臨床特點診療治療多發(fā)性肌炎和皮肌炎PM/DM特發(fā)性炎性肌病的診治第2頁概述

PM/DM是一組橫紋肌非化膿性炎性肌病，多累及四肢近端及頸部肌群，皮肌炎還伴有各種形態(tài)皮膚損害，且常伴多個內(nèi)臟器官受累，可伴發(fā)腫瘤和其它結締組織病。

我國發(fā)病率尚不清楚，國外報道約為0.6-1/萬，女性：男性約2：1，DM較PM多見，成人兒童均可發(fā)生，呈雙峰型，10-15歲，45-60歲。

確切病因不明，遺傳及環(huán)境原因可能與本病發(fā)生相關。特發(fā)性炎性肌病的診治第3頁發(fā)病機制1、細胞免疫：在PM中發(fā)揮主要作用：特發(fā)性炎性肌病的診治第4頁發(fā)病機制2、體液免疫：在DM中發(fā)揮主要作用：特發(fā)性炎性肌病的診治第5頁臨床特征1、PM：骨骼肌：成人多見，隱襲起病，數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐步進展；對稱性四肢近端肌無力，可伴肌痛或肌肉壓痛；病程長者可出現(xiàn)肌萎縮；半數(shù)可有頸屈肌無力，眼肌及面肌極少累及特發(fā)性炎性肌病的診治第6頁臨床特征特發(fā)性炎性肌病的診治第7頁臨床特征骨骼肌外表現(xiàn)：1、肺部：間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、胸膜炎最常見；2、消化道：咽、食管上段橫紋肌常見，吞咽困難、飲水嗆咳；食管下端和小腸蠕動減弱與擴張引發(fā)反酸、食管炎、咽下困難等3、心臟：有癥狀者少見，如心肌炎、心包炎等，晚期心衰和惡性心律失常4、腎臟：少見，蛋白尿、血尿、管型尿。罕見暴發(fā)型可表現(xiàn)為橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿、腎衰竭。特發(fā)性炎性肌病的診治第8頁臨床特征特發(fā)性炎性肌病的診治第9頁臨床特征2、DM：經(jīng)典皮肌炎：除與PM有相同肌肉及內(nèi)臟受累外，有特征性皮損：向陽性皮疹、Gottron疹、甲周病變、技工手、皮下鈣質(zhì)從容等；無肌病性皮肌炎（ADM）：僅有皮膚受累而無顯著肌肉病變；無皮炎皮肌炎：有經(jīng)典肌無力表現(xiàn)，CK升高，皮疹不確定或短暫一過性，皮膚肌肉活檢符合經(jīng)典DM表現(xiàn)特發(fā)性炎性肌病的診治第10頁臨床特征向陽性皮疹特發(fā)性炎性肌病的診治第11頁臨床特征

Gottron疹特發(fā)性炎性肌病的診治第12頁臨床特征

甲周病變特發(fā)性炎性肌病的診治第13頁臨床特征

技工手

鈣質(zhì)從容特發(fā)性炎性肌病的診治第14頁臨床特征

炎性肌病與腫瘤病史5年以內(nèi)成人DM惡性腫瘤發(fā)生率約為25％，PM約為10-15％，和ADM也有一定相關性。

女性以乳腺癌和卵巢癌多見，男性以肺癌和前列腺癌多見。其它相關腫瘤有胰腺癌、胃癌、結腸癌，膀胱癌以及非霍奇金淋巴瘤。特發(fā)性炎性肌病的診治第15頁臨床特征

抗合成酶抗體綜合征：是PM/DM亞型，除肌病表現(xiàn)外，還有發(fā)燒、間質(zhì)性肺炎、關節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象和“技工手”，血清抗合成酶抗體，多為抗jo-1抗體陽性。特發(fā)性炎性肌病的診治第16頁輔助檢驗普通檢驗本身抗體肌酶譜肌電圖肌肉活檢/肌肉MRI特發(fā)性炎性肌病的診治第17頁輔助檢驗-----普通檢驗血常規(guī)、ESR、CRP，均與肌炎活動程度不平行。Ig可增高，補體可降低，急性者血肌紅蛋白含量增加，可估測肌病急性活動程度，損害廣泛者出現(xiàn)肌紅蛋白尿。普通檢驗：特發(fā)性炎性肌病的診治第18頁輔助檢驗-----本身抗體肌炎特異性本身抗體（MSAs）：1、抗氨基酰tRNA合成酶（ARS）抗體：當前發(fā)覺十余種，與抗合成酶抗體綜合征親密相關，其中抗Jo-1抗體陽性率約10-30%，在ILD中陽性率高。

2、抗信號識別顆粒（SRP）抗體：病理表現(xiàn)突出特點:肌纖維壞死顯著，常無炎性細胞浸潤

3、抗Mi-2抗體：多見于DM，與皮疹相關。特發(fā)性炎性肌病的診治第19頁輔助檢驗-----本身抗體肌炎相關性本身抗體：ANA（60-80%）；RF（20%）；抗Scl-70、抗PM-Scl、抗Ku抗體（伴發(fā)SSc）；抗SSA、SSB（伴發(fā)SS、SLE）特發(fā)性炎性肌病的診治第20頁輔助檢驗-----肌酶譜包含肌酸激酶CK、醛縮酶ALD、AST、ALT、LDH；CK最敏感，與肌肉損傷程度平行，常先于肌力和肌電圖改變，肌力常滯后肌酶升高3-10w。特發(fā)性炎性肌病的診治第21頁輔助檢驗-----肌電圖常為肌源性損害，經(jīng)典三聯(lián)征：時限短、小型多項運動電位；纖顫電位、正弦波；插入性激惹和異常高頻放電。僅40%可檢到上述經(jīng)典表現(xiàn)，10-15%無顯著異常，晚期可出現(xiàn)神經(jīng)源性損害表現(xiàn)，所以對診療無特異性，在于強調(diào)有活動性肌病存在，指導肌活檢部位。特發(fā)性炎性肌病的診治第22頁輔助檢驗-----組織病理檢驗特發(fā)性炎性肌病的診治第23頁輔助檢驗-----組織病理檢驗1、PM：1、PM：HE染色：纖維大小不一、變性、壞死和再生，炎性細胞浸潤，無特異性。

特發(fā)性炎性肌病的診治第24頁輔助檢驗-----組織病理檢驗MHC-I表示上調(diào)（綠色）CD8+T細胞侵犯表示MHC-I肌纖維(橙色)PM免疫組化：MHC-I分子顯著上調(diào)，CD8+T細胞多灶狀分布在肌纖維周圍及內(nèi)部，即“CD8/MHCI復合物”。特發(fā)性炎性肌病的診治第25頁輔助檢驗-----組織病理檢驗2、DM：2、DM：肌束周圍肌纖維萎縮；炎性細胞分布于血管周圍或束間隔及其周圍；特發(fā)性炎性肌病的診治第26頁輔助檢驗-----組織病理檢驗DM晚期毛細血管正常毛細血管DM血管病變：肌內(nèi)血管內(nèi)皮細胞增生，密度減低，剩下毛細血管管腔顯著擴張。特發(fā)性炎性肌病的診治第27頁輔助檢驗-----肌肉MRI特發(fā)性炎性肌病的診治第28頁診療1975年Bohan/Peter標準：1、對稱性近端肌無力2、肌活檢異常3、血清肌酶升高4、肌電圖示肌源性損害5、經(jīng)典皮膚損害對PM過分診療，不能與其它炎性肌病區(qū)分特發(fā)性炎性肌病的診治第29頁診療學者提議：增加肌活檢免疫組化標準：PM：“MHCI/CD8+T”DM：“MHCI/B細胞/CD4+T/束周萎縮”特發(fā)性炎性肌病的診治第30頁判別診療1、高強度鍛煉引發(fā)肌肉損傷：可有肌痛、無力，CK升高，活檢病理可有肌纖維變性壞死及炎細胞浸潤，但免疫組化無PM特征性改變。2、感染相關性肌?。焊鞣N病原體均可造成肌病，以病毒多見。其中HIV感染相關肌病臨床癥狀、肌電圖、免疫組化均與PM相同，但病理片可見大量巨噬細胞浸潤。特發(fā)性炎性肌病的診治第31頁判別診療3.包涵體肌炎：發(fā)病年紀>50歲，常同時累及四肢近端及遠端肌肉，股四頭肌萎縮顯著，上肢以屈腕和屈指肌無力為主，肌無力和肌萎縮對稱性差，光鏡下可見鑲邊小泡，電鏡在胞漿或胞核內(nèi)發(fā)覺包涵體是確診主要依據(jù)。特發(fā)性炎性肌病的診治第32頁判別診療4、電解質(zhì)代謝紊亂：低鈣/高鈣，低鎂、低磷、高鉀/低鉀，高鈉/低鈉，其中低鉀性肌病最常見，下肢無力更多見，CK可顯著升高，低鉀糾正后CK快速恢復，但肌力恢復相對滯后5、甲狀腺相關性肌?。杭诇p、甲亢、甲旁亢，前者最常見，臨床表現(xiàn)類似，肌電圖及肌活檢不易區(qū)分，但免疫病理上無PM特征性改變。6.藥品性肌?。核?、秋水仙堿、胺碘酮、阿司匹林、西咪替丁、雷尼替丁、依那普利、羥氯喹、青霉素、利福平…特發(fā)性炎性肌病的診治第33頁判別診療7、激素性肌病：見于長久大量使用激素患者，下肢無力加重，但CK正?；蜉^前無顯著改變。肌活檢普通染色判別意義不大，可經(jīng)過增加或降低激素量治療2-8周觀察臨床表現(xiàn)及CK改變。8、肌營養(yǎng)不良癥：一組原發(fā)于肌肉組織遺傳病,表現(xiàn)為進行性肌萎縮和無力。確診需行病理學檢驗及基因檢測。特發(fā)性炎性肌病的診治第34頁肌病活動性評定肌酶學檢驗：CK,ALT,AST三種酶基本與肌無力,肌電圖和肌活檢異常平行.肌力檢驗：0-5級，MMT8急性炎性反應產(chǎn)物：與肌炎活動程度不平行整體功效檢驗：從事日常生活能力，完成某項工作所需要時間特發(fā)性炎性肌病的診治第35頁接診關鍵點病史：

誘因：猛烈運動？感染癥狀？特殊用藥？

癥狀特點：隱襲？對稱？近端肌肉？?？茩z驗：

皮疹：面頸、關節(jié)伸面、頸前V形區(qū)，后背

肌力檢驗：四肢、頸部

特發(fā)性炎性肌病的診治第36頁?？茩z驗（MMT8）

三角肌肱二頭肌腕伸肌特發(fā)性炎性肌病的診治第37頁專科檢驗

股四頭肌頸屈肌足背屈肌特發(fā)性炎性肌病的診治第38頁?？茩z驗

臀中肌臀大肌特發(fā)性炎性肌病的診治第39頁治療激素：仍屬經(jīng)驗性治療，尚無嚴密臨床對照研究驗證。慣用方案：1-2mg/kg.d,至CK恢復正常或肌力改進（約4-8w）后逐步減量，減量方案遵照個體化標準，先快后慢，最小劑量長久維持。特發(fā)性炎性肌病的診治第40頁治療二線藥：有助降低激素用量預防激素減量過程中疾病復發(fā)

激素治療2-3月后無效疾病快速進展特發(fā)性炎性肌病的診治第41頁治療甲氨蝶呤（MTX）：最慣用，有助控制肌肉炎癥及皮膚癥狀，起效較AZA快，口服7.5-15mg/w,可每七天增加2.5mg,至30－40mg/w。主要副作用是肝損害，主要見于長久用藥者，也可發(fā)生MTX肺炎。特發(fā)性炎性肌病的診治第42頁治療硫唑嘌呤（AZA）：現(xiàn)有細胞毒作用又有免疫抑制作用，口服100-200mg/d,起效慢，6月后尚可判斷是否有效。耐受性好，副作用相對少，主要包含血細胞降低，藥品熱以及肝毒性。

特發(fā)性炎性肌病的診治第43頁治療環(huán)孢素A（CosA）：主要用于MTX或AZA治療無效難治性病例。起效較AZA快，慣用100-150mgBid，谷濃度在100-200mg/ml相對安全，主要副作用為腎毒性。特發(fā)性炎性肌病的診治第44頁治療環(huán)磷酰胺（CTX）：不如MTX和AZA慣用，單獨對控制肌肉炎癥無效，適合用于伴肺間質(zhì)病變。慣用每個月靜點0.5-1.0g/m2。需親密監(jiān)測血常規(guī)和尿常規(guī)，以免出現(xiàn)白細胞降低及出血性膀胱炎。特發(fā)性炎性肌病的診治第45頁治療霉酚酸酯（MMF）：對肌炎治療有很好前景，口服2g/d耐受性好，無嚴重骨髓抑制及肝毒性，需警覺嚴重感染，起效相對較慢，可能需3月。特發(fā)性炎性肌病的診治第46頁治療羥氯喹（HCQ）：主要用于控制DM皮膚病變和降低激素用量,對肌肉病變無顯著作用.口服300-400mg/d,不良反應輕微，長久應用可能致視野缺損或視網(wǎng)膜病變。特發(fā)性炎性肌病的診治第47頁治療IVIG：常規(guī)劑量:1g/kg*2天或0.4g/kg*5天；每個月一次小劑量療法：0.1g/kg*5d/月,連用3月0.8g/kg/月，連用6-12月療效：快速降