婦科麻醉并發(fā)癥及風險

麻醉特點及風險胡祖榮婦科婦科麻醉并發(fā)癥及風險第1頁婦科常見手術(shù)宮頸癌擴大根治術(shù)、卵巢癌細胞減滅術(shù)子宮次/全切除術(shù)、附件腫物切除術(shù)宮外孕（急癥）腹腔鏡手術(shù)無痛人流術(shù)、宮腔鏡手術(shù)婦科麻醉并發(fā)癥及風險第2頁婦科手術(shù)麻醉特點下腹部迷走神經(jīng)豐富特殊體位、人工氣腹對循環(huán)呼吸影響預防深靜脈血栓預防周圍神經(jīng)和肌肉長時間壓迫性損傷婦科麻醉并發(fā)癥及風險第3頁全身麻醉椎管內(nèi)麻醉婦科手術(shù)麻醉選擇氣管插管喉罩技術(shù)硬膜外腰硬聯(lián)合婦科麻醉并發(fā)癥及風險第4頁病例分析婦科麻醉并發(fā)癥及風險第5頁病例1--患者，女，31歲，術(shù)前診療“繼發(fā)不孕”，擬行宮腹

腔鏡檢驗術(shù)--麻醉：氣管插管全麻，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢行PCIA清醒安返--術(shù)后第一天，疼痛查房時患者訴右膝蓋以下小腿外側(cè)至足背麻木，伴活動受限婦科麻醉并發(fā)癥及風險第6頁神經(jīng)損傷？婦科麻醉并發(fā)癥及風險第7頁神經(jīng)學檢驗：患者右腿垮閥步態(tài)，右下肢小腿部麻木，右小腿外側(cè)肌肉略萎縮，背屈肌力Ⅱ級，跖屈患肌力

正常，右小腿外側(cè)及足背痛覺下降，雙膝反射（＋＋），右踝反射（－/＋），無病理征B超檢驗：未見異常診療：腓外神經(jīng)損傷病因分析1婦科麻醉并發(fā)癥及風險第8頁病因分析本例麻醉為單純氣管插管全麻，

排除麻醉操作造成神經(jīng)損傷2體位壓迫造成神經(jīng)損傷婦科麻醉并發(fā)癥及風險第9頁--患者，女，36歲，入院診療“宮頸癌”，擬行“腹腔鏡下廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，既往體健--麻醉：氣管插管全麻，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢行PCIA清醒安返--術(shù)后兩天，查房患者未訴不適，予術(shù)后第三天拔除靜脈

鎮(zhèn)痛泵--術(shù)后第三天，患者下床活動，訴右下肢疼痛

病例2婦科麻醉并發(fā)癥及風險第10頁仍為神經(jīng)損傷？！婦科麻醉并發(fā)癥及風險第11頁查體：小腿部輕度腫脹、壓痛，行走時加劇病因分析B超檢驗：右腓靜脈血栓神經(jīng)學檢驗：無病理征2確診依據(jù)婦科麻醉并發(fā)癥及風險第12頁1感覺機能障礙運動機能障礙肌肉萎縮2患肢腫脹、壓痛Homans征陽性淺靜脈曲張3PainParasthesiaParalysisPallorPulseless判別診療神經(jīng)損傷下肢靜脈血栓急性動脈栓塞5P征婦科麻醉并發(fā)癥及風險第13頁PatientPositioningandAnesthesiaAnesthesiologistsshareacriticalresponsibilityfortheproperpositioningofpatientsintheoperatingroomMMiller’sAnesthesia,7th婦科麻醉并發(fā)癥及風險第14頁ProblemsRelatedtoPatientPositionCardiovascularEffectsRespiratoryChangesNerveInjuryPosition婦科麻醉并發(fā)癥及風險第15頁Peripheralnerveinjury,althoughrare,accountedfor18%ofthecases,secondonlytodeathPeripheralnerveinjuryisoftenaresultofpatientpositionThemechanismsofinjuryarestretching,compression,andischemia1990-1994AmericanSocietyofAnesthesiologistsClosedClaimsDatabase婦科麻醉并發(fā)癥及風險第16頁SpecificPositionsingynecologicsurgery頭低腳高位截石位婦科麻醉并發(fā)癥及風險第17頁頭低腳高位TrendelenburgpositionIncreasevenousreturnduringhypotensionImproveexposureduringabdominalandlaparoscopicsurgeryFacilitatecannulationduringcentrallineplacementPreventairemboli婦科麻醉并發(fā)癥及風險第18頁頭低腳高位風險IncreaseCVP、ICP、IOPSwellingoftheface,conjunctiva,larynx,andtongueleadtoanincreasedpotentialforpostoperativeupperairwayobstructionDecreasesFRCandpulmonarycomplianceHighairwaypressures(inmechanicallyventilatedpatients)婦科麻醉并發(fā)癥及風險第19頁泌尿外科、婦科手術(shù)慣用體位大腿與軀干縱軸呈80～100°雙腿外展30~45°

下肢血液重新分布、回心血量增加截石位LithotomyPosition婦科麻醉并發(fā)癥及風險第20頁截石位風險局部皮膚壓傷靜脈血栓！腓總神經(jīng)損傷！Prolongedlithotomyposition,suchasrequiredforsomeoperativelaparoscopies,canresultinlowerextremitycompartmentsyndrome??！婦科麻醉并發(fā)癥及風險第21頁預防完善術(shù)前評定體位安置角度、護墊防止長時間壓迫腘窩以免造成腓總神

經(jīng)損傷和下肢靜脈血栓

體位回流、下肢血液回流加壓泵

預防低血壓婦科麻醉并發(fā)癥及風險第22頁--患者，女，28歲，54kg，術(shù)前診療：子宮肌瘤；擬行“宮腹腔鏡下子宮肌瘤剔除”；患者既往體健--麻醉：氣管插管全麻，誘導平穩(wěn)，插管順利。術(shù)中2%~3%七氟醚+0.1~0.15μg/kg/min瑞芬太尼+4~6mg/kg/h丙泊酚維持--術(shù)中行Narcotrend麻醉監(jiān)測病例31婦科麻醉并發(fā)癥及風險第23頁--術(shù)中子宮肌層注射垂體后葉素--術(shù)中生命體征：BP↑，HR↓，余無特殊▲改變幅度BP：150~160/100~110mmHg，HR55~65bpm▲連續(xù)時間：30min左右2婦科麻醉并發(fā)癥及風險第24頁--患者出現(xiàn)面色青紫，眼瞼閉合不全--加深麻醉，NARCOTREND:F0~D0--血壓極難經(jīng)過麻醉深度改變調(diào)整，DXM10mgiv--術(shù)畢停頓輸注全部麻醉藥品，潮氣量及呼吸頻率均達到拔管條件，Narcotrend：B，拔出氣管導管▲手術(shù)時間：2h；術(shù)中輸液：1250ml；術(shù)畢尿量：200ml3婦科麻醉并發(fā)癥及風險第25頁--拔管后15分鐘：患者意識仍未恢復，SpO2不升，最低77％（air），面罩正壓通氣，可達94％以上

--Narcotrend：D0；余生命體征平穩(wěn)--患者出現(xiàn)三凹征；聽診雙肺：逐步出現(xiàn)濕啰音；深入癥狀：口腔咯出粉紅色泡沫痰，夾雜血絲--診療：肺水腫！4婦科麻醉并發(fā)癥及風險第26頁體位？補液？垂體后葉素？麻醉技術(shù)？

氣腹？病因分析婦科麻醉并發(fā)癥及風險第27頁抗利尿激素縮宮素垂體后葉素PosteriorPituitary婦科麻醉并發(fā)癥及風險第28頁家兔急性肺水腫模型建立快速、大量輸液腎上腺素婦科麻醉并發(fā)癥及風險第29頁家兔急性肺水腫模型建立快速大量輸液血容量增加，回心血量增加血漿膠體滲透壓下降腎上腺素外周血管廣泛收縮，血液由體循環(huán)急速轉(zhuǎn)移到肺循環(huán)，左心房和肺毛細血管流體靜壓突然升高→肺間質(zhì)肺水腫血管通透性增大→肺泡肺水腫婦科麻醉并發(fā)癥及風險第30頁上肢補液+體位靜脈回流+抗利尿激素肺水腫模型建立！！婦科麻醉并發(fā)癥及風險第31頁

抗利尿激素縮宮素垂體后葉素PosteriorPituitary婦科麻醉并發(fā)癥及風險第32頁PulmonaryedemapossiblydevelopingsecondarytotheintravenousadministrationofoxytocinAcaseofacutepulmonaryedemapossiblydevelopingsecondarytotheadministrationofivoxytocinCliniciansshouldbeawareofthepotentialforpulmonaryedemasecondarytoivoxytocinClosehemodynamicmonitoringshouldbedoneduringoxytocintherapyShahinJ,GuharoySRVetHumToxicol,1991婦科麻醉并發(fā)癥及風險第33頁Acute

pulmonaryoedema

followingoxytocinadministration:alifethreateningcomplicationA26yearsprimigravidadevelopedacuteonsetsevere

pulmonaryoedema

inpostpartumperiodtowhomoxytocinwasinfusedfortheinductionoflabourandtopreventpostpartumhaemorrhageGhaiB,

VayjnathAM,

LalSJIndianMedAssoc,婦科麻醉并發(fā)癥及風險第34頁CardiovascularToxicology,婦科麻醉并發(fā)癥及風險第35頁人工氣腹影響循環(huán)呼吸系統(tǒng)CO2pneumoperitoneumresultsinventilatoryandrespiratorychanges

Hemodynamicchangesobservedduringlaparoscopyresultfromthecombinedeffectsofpneumoperitoneum,patientposition,anesthesia,andhypercapniafromtheabsorbedCO2

Reflexincreasesofvagaltoneandarrhythmiascanalsodevelop婦科麻醉并發(fā)癥及風險第36頁Intro-abdominalpressureArterialpressureCardiacoutputSystemicvascularresistanceVenousreturnDifferentmechanismsleadingtodecreasedCOduringpneumoperitoneumforlaparoscopy婦科麻醉并發(fā)癥及風險第37頁上肢輸液清醒拔管垂體后葉素體位回流肺水腫氣腹婦科麻醉并發(fā)癥及風險第38頁

判斷失誤：血壓升高原因

處理不妥：不停加深麻醉調(diào)整血壓

拔管時機不妥存在問題婦科麻醉并發(fā)癥及風險第39頁強心麻醉處理利尿肺水腫急性左心衰VS激素

利尿降低靜脈回流擴血管除泡劑擴血管強心氨茶堿激素降低靜脈回流婦科麻醉并發(fā)癥及風險第40頁病例4--患者，女，30歲，44kg。因“人流術(shù)后月經(jīng)量降低2+年”來我院就診。診療為“宮腔粘連”--既往史：既往體健，自訴“青霉素、頭孢類、紅霉素”過敏。年曾行人流術(shù)，年因胚胎發(fā)育停頓行清宮術(shù)--體格檢驗、試驗室檢驗、輔助檢驗未見異常1婦科麻醉并發(fā)癥及風險第41頁手術(shù)方式：腹腔鏡檢驗通水術(shù)宮腔鏡檢驗電切術(shù)麻醉選擇：氣管插管全麻入室8：37麻醉開始8：50手術(shù)開始9：00第一次血氣10：20麻醉誘導:midazolam3mgsufentanil35ugpropofol7