醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座

《醫(yī)院評審暫行方法》

《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（年版）》

解讀（部分）杭州·1222醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第1頁《醫(yī)院評審暫行方法》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【】75號.9.21衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第2頁國家實施醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審制度，由教授組成評審委員會按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審方法和評審標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)活動、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合評價。----

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》強化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評價體系---《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》完善各級各類醫(yī)院管理評價制度，繼續(xù)做好醫(yī)院管理評審評價工作。----

《公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見》衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第3頁醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審方法和評審標(biāo)準(zhǔn)由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制訂。----《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》探索建立由衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、社會評定機(jī)構(gòu)、群眾代表和教授參加公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評價制度。

——《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（—年）》衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第4頁評審定義醫(yī)院評審：指醫(yī)院依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價,連續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接收衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別功效任務(wù)完成情況進(jìn)行評價，以確定醫(yī)院等級過程。衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第5頁評審標(biāo)準(zhǔn)與方針評審標(biāo)準(zhǔn)：政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參加、公平公正評審方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效表達(dá)以病人為中心衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第6頁評審目標(biāo)經(jīng)過醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功效完善、富有效率醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實施科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第7頁評審對象各級各類醫(yī)院均應(yīng)該遵照本方法參加評審。醫(yī)院在要求期限內(nèi)沒有申請評審，衛(wèi)生行政部門應(yīng)該要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)，視為放棄評審申請。衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第8頁評審標(biāo)準(zhǔn)各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。省級衛(wèi)生行政部門可依據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合當(dāng)?shù)靥攸c，遵照“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報衛(wèi)生部立案。衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第9頁評審組織衛(wèi)生行政部門：醫(yī)院評審委員會或評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組。上級衛(wèi)生行政部門對下級衛(wèi)生行政部門評審工作監(jiān)督和指導(dǎo)。評審組織：——在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，詳細(xì)負(fù)責(zé)醫(yī)院評審技術(shù)性工作專門機(jī)構(gòu)?！尚l(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托適宜第三方機(jī)構(gòu)。衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第10頁評審方法周期性評審：

衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進(jìn)行綜合評審。不定時重點檢驗：

衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進(jìn)行檢驗和抽查。衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第11頁衛(wèi)生部醫(yī)管司書面評價周期性評審1醫(yī)療信息統(tǒng)計評價2現(xiàn)場評價3社會評價4醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第12頁衛(wèi)生部醫(yī)管司書面評價

評審申請材料；不定時重點評價結(jié)果及整改情況匯報；接收省級以上衛(wèi)生行政部門組織?？圃u價、技術(shù)評定等評價結(jié)果；接收地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)置醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢驗評價結(jié)果及整改情況；省級衛(wèi)生行政部門要求其它內(nèi)容和項目。醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第13頁醫(yī)療信息統(tǒng)計評價各年度出院患者病案首頁等診療信息；醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；利用疾病診療相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；省級衛(wèi)生行政部門要求其它內(nèi)容和項目。衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第14頁現(xiàn)場評價

醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作情況；與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；省級衛(wèi)生行政部門要求其它內(nèi)容；衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第15頁社會評價

地方政府開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機(jī)構(gòu)開展患者滿意度調(diào)查結(jié)果；省級衛(wèi)生行政部門要求其它內(nèi)容和項目。衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第16頁不定時重點檢驗評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)該組織對醫(yī)院管理、專科技術(shù)水平等進(jìn)行不定時重點評價，分值應(yīng)該不低于下次周期性評審總分30%。衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第17頁評審申請醫(yī)院在等級證書使用期滿前3個月能夠向有評審權(quán)衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：

（一）醫(yī)院評審申請書；（二）醫(yī)院自評匯報；（三）評審周期內(nèi)接收衛(wèi)生行政部門及其它相關(guān)部門檢驗、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；（四）評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其它反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等數(shù)據(jù)信息；（五）省級衛(wèi)生行政部門要求提交其它材料。衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第18頁

醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)該開展不少于6個月自評工作。衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第19頁評審結(jié)論甲等乙等不合格甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式等級證書及標(biāo)識。等級證書使用期與評審周期相同。等級證書使用期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第20頁衛(wèi)生行政部門應(yīng)該對評審結(jié)論為“不合格”醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個月整改期。醫(yī)院應(yīng)該于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。醫(yī)院整改期滿后未在要求時間內(nèi)提出再次評審申請，衛(wèi)生行政部門應(yīng)該直接判定再次評審結(jié)論為不合格。再次評審不合格醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門依據(jù)評審詳細(xì)情況，適當(dāng)調(diào)低或撤消醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為，依法進(jìn)行對應(yīng)處理。衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第21頁醫(yī)院評審結(jié)論為不合格，衛(wèi)生行政部門應(yīng)該依法給予或者提議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要責(zé)任人行政處罰或者紀(jì)律處罰。衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第22頁中止評審醫(yī)院在評審過程中有以下情形之一，應(yīng)中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反應(yīng)醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實；（二）違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審教授公正公平性，干擾評審教授工作；（三）省級衛(wèi)生行政部門要求其它情形。衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第23頁終止評審醫(yī)院在評審過程中有以下情形之一，應(yīng)終止評審，直接判定評審結(jié)論為不合格：（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及相關(guān)檔案資料等弄虛作假行為；（二）有群眾來信、來訪反應(yīng)醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實；（三）借評審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源；（四）存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中要求“一票否決”情況；（五）省級衛(wèi)生行政部門要求其它情形。衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第24頁違規(guī)處理醫(yī)院在等級證書使用期內(nèi)有以下情形之一，衛(wèi)生行政部門應(yīng)該撤消原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識：（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺點；（二）經(jīng)查實在接收評審過程中弄虛作假；（三）拒不配合評審工作；（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)；（五）未按照第四十二條要求，提前申請評審；（六）省級衛(wèi)生行政部門要求其它情形。衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第25頁評審周期醫(yī)院評審周期為4年

新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更，應(yīng)該在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第26頁衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（年版）》通知

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【】33號年4月18日衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第27頁標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)

第1-6章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，其中設(shè)置“關(guān)鍵條目”共48條，用“★”表示；第7章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，共29條。衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第28頁衛(wèi)生部醫(yī)管司名稱章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)條款關(guān)鍵條目（重點★）第一章堅持醫(yī)院公益性16314第二章醫(yī)院服務(wù)18335第三章患者安全110254第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改進(jìn)12716327第五章護(hù)理管理與質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)15302第六章醫(yī)院管理111606累計66734248醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第29頁標(biāo)準(zhǔn)類別一、基本標(biāo)準(zhǔn)項目適合用于全部三級綜合醫(yī)院二、關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)項目

為保持醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最慣用、最易做到、必須做好標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益標(biāo)準(zhǔn)，列為“關(guān)鍵（重點）標(biāo)準(zhǔn)”。三、可選標(biāo)準(zhǔn)項目

主要是指可能因為區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功效任務(wù)限制，或是由政府尤其控制，需要審批項目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展項目。

衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第30頁結(jié)果表示Ａ-優(yōu)異Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門依據(jù)醫(yī)院功效任務(wù)未同意項目，或同意不設(shè)置項目。衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第31頁項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中：關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第32頁標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計在總結(jié)第一輪醫(yī)院評審基礎(chǔ)上；在總結(jié)醫(yī)院管理年活動、質(zhì)量萬里行活動、大型醫(yī)院巡查、平安醫(yī)院建設(shè)等一系列活動基礎(chǔ)上；在總結(jié)各相關(guān)專業(yè)質(zhì)量安全規(guī)范、指南、標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上；在總結(jié)各省開展醫(yī)院管理評價和試行醫(yī)院評審基礎(chǔ)上；借鑒國際醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗；借鑒我國臺灣地域醫(yī)院評鑒標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗；衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第33頁標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計1.突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革主要內(nèi)容：堅持公益性；建立服務(wù)體系；加強運行管理；加強內(nèi)部管理；基本用藥；應(yīng)急管理；實施對口支援；住院醫(yī)師規(guī)培；調(diào)動醫(yī)務(wù)人員主動性；衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第34頁標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計2.突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療：機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入；人員準(zhǔn)入；技術(shù)準(zhǔn)入；裝備準(zhǔn)入；各專業(yè)相關(guān)診療規(guī)范；衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第35頁標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計3.表達(dá)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范精神：改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量；院務(wù)公開；財務(wù)管理；信息化建設(shè)；……衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第36頁標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計4.表達(dá)PDCA循環(huán)、連續(xù)改進(jìn)、螺旋上升管理要求、表達(dá)崗位職責(zé)與職能協(xié)調(diào)協(xié)作：凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢驗、反饋、整改、落實、成效；凡事都應(yīng)有責(zé)任部門、責(zé)任人、部門之間協(xié)調(diào)和協(xié)作；安全質(zhì)量管理重在；從體制、機(jī)制、系統(tǒng)上找問題衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第37頁標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計5.突出質(zhì)量管理、患者安全：質(zhì)量管理章節(jié)占三分之二以上；患者安全獨立成章；勉勵不良事件無責(zé)匯報；……衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第38頁標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計6.表達(dá)以人為本、尊重患者權(quán)益理念診療知情同意；試驗知情同意；投訴管理；患者參加醫(yī)療安全；

……衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第39頁標(biāo)準(zhǔn)特點7.表達(dá)以評促建、以評促改、評建結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)，防止弄虛作假和評審后滑坡，設(shè)計了不定時重點檢驗和日常統(tǒng)計上報、病歷首頁采集等辦法，建立社會評價制度等衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第40頁標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計8.引導(dǎo)醫(yī)院合理控制規(guī)模、重內(nèi)涵建設(shè)、防止拼硬件、突擊重復(fù)建設(shè)等情況衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第41頁標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計9.提升科學(xué)管理水平，加強集體領(lǐng)導(dǎo)，集體決議，表達(dá)民主管理衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第42頁標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計10.表達(dá)三個轉(zhuǎn)變?nèi)齻€提升要求三個轉(zhuǎn)變:在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)信息化管理；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提升醫(yī)務(wù)人員收入水平。三個提升:提升效率，經(jīng)過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效；提升質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理；提升待遇，經(jīng)過改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員主動性。衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第43頁第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)衛(wèi)生部關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作意見衛(wèi)醫(yī)管發(fā)﹝﹞95號（09年9月30日）

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于深入推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)工作通知衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)[]111號（.8.18）衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第44頁第二章醫(yī)院服務(wù)二、門診流程管理

：優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，改進(jìn)患者就醫(yī)體驗；公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診；調(diào)配醫(yī)療資源，做好協(xié)調(diào)配合；突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案；開展多學(xué)科綜合門診；晚間門診和節(jié)假日門診；衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第45頁第二章醫(yī)院服務(wù)三、急診綠色通道管理布局、設(shè)備設(shè)施符合要求，實施7×24小時服務(wù)；配置醫(yī)護(hù)人員；檢診、分診，首診負(fù)責(zé)制，救治急危重癥患者；（★）重點病種急診服務(wù)流程與規(guī)范；（★）應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，搶救工作流程，保障綠色通道通暢；衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第46頁第二章醫(yī)院服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者；危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)；個性化服務(wù)和幫助；為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)；患者健康教育和隨訪預(yù)約管理；衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第47頁第二章醫(yī)院服務(wù)五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理嚴(yán)格收費服務(wù)管理，降低患者預(yù)付，方便患者就醫(yī)；公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項目；保障人員權(quán)益，強化參?；颊咧橥?；衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第48頁第二章醫(yī)院服務(wù)六、患者正當(dāng)權(quán)益確保醫(yī)務(wù)人員推行通知義務(wù)。（★）知情同意說明內(nèi)容應(yīng)有統(tǒng)計。

進(jìn)行培訓(xùn)，掌握技巧，用患者易懂方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。開展試驗性臨床醫(yī)療恪守國家法律，有審核并征得患者書面同意。

保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第49頁第二章醫(yī)院服務(wù)七、投訴管理醫(yī)院投訴管理方法(征求意見稿)（09.8）衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院投訴管理方法（試行）》通知（09.11.26）實施“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)置或指定專門部門統(tǒng)一接收、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并回復(fù)投訴人；（★）妥善處理醫(yī)療糾紛；（★）公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)絡(luò)方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案；依據(jù)患者和員工投訴，連續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)；對員工進(jìn)行糾紛防范及處理專門培訓(xùn)；衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第50頁第二章醫(yī)院服務(wù)八、就診環(huán)境管理就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)；顯著、易懂標(biāo)識；環(huán)境清潔、舒適、安全；保護(hù)患者隱私設(shè)施和管理辦法；執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》

；落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求；衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第51頁《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)版解讀》

病房位置，相關(guān)單位相對位置；日慣用具商店以及路徑；郵局、銀行、ATM機(jī)位置；停車場、出租車以及公共汽車位置；本院人員制服以及識別標(biāo)志；注意拒絕非本院人員各種推銷；飲食供給情況以及價格；聘用護(hù)理員路徑、方法和費用；暫時離開病房和請假手續(xù)和注意事項；珍貴物品和金錢妥善保管提醒；醫(yī)師查房時間和咨詢方式、路徑和程序；呼叫護(hù)理人員方式、緊急呼叫位置和使用方法；緊急逃生設(shè)備和路線；患服領(lǐng)用和交換，輪椅等用具借用程序；污衣和廢棄物投放地點；食物加熱地點和使用方法；洗衣和干衣地點；入院通知醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第52頁《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)版解讀》門診藥袋1.一藥一袋，后面為透明塑料膜，藥師輕易執(zhí)行處方及藥品審核2.實時打印藥袋，清楚標(biāo)明，提供病患詳細(xì)用藥信息，使病患正確服藥3.打印清楚臨床用途、副作用資料提供病患參考咨詢，如病患確實發(fā)生不良

反應(yīng)，可提醒即時停藥4.提供藥品外觀文字?jǐn)⑹?/p>

，幫助病患辨識藥品，增

加服藥正確性5.提醒預(yù)約回診日期，使病患按時回診，穩(wěn)定病情6.藥袋后面印刷普通用藥注意事項、24小時諮詢專線，為病患用藥安全把關(guān)醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第53頁第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)按登記診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院遵章遵法，規(guī)范執(zhí)業(yè)（★）開展法律法規(guī)教育衛(wèi)生技術(shù)人員全部含有執(zhí)業(yè)資格（★）醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗與醫(yī)療廣告規(guī)章制度和崗位職責(zé)衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第54頁第六章醫(yī)院管理二、明確管理職責(zé)與決議執(zhí)行機(jī)制，實施管理問責(zé)制落實三重一大醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置，崗位職責(zé)和決議執(zhí)行機(jī)制，管理問責(zé)制工作制度和流程效能建設(shè)，實施目標(biāo)管理責(zé)任制信息傳達(dá)和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第55頁第六章醫(yī)院管理三、依據(jù)醫(yī)院功效任務(wù)，確定醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和中長久發(fā)展規(guī)劃明確醫(yī)院功效任務(wù)與目標(biāo)制訂醫(yī)院中長久規(guī)劃與年度計劃醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第56頁第六章醫(yī)院管理四、人力資源管理人力資源管理部門，人事管理制度人力資源發(fā)展規(guī)劃、配置方案、人才梯隊建設(shè)計劃衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員具備對應(yīng)崗位任職資格人員緊急替換機(jī)制專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)認(rèn)定與聘用外來短期工作人員技術(shù)資質(zhì)管理專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度重點?？茖W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)重點專科帶頭人職業(yè)安全防護(hù)衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第57頁第六章醫(yī)院管理五、信息與圖書管理關(guān)于印發(fā)《基于健康檔案區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)技術(shù)處理方案（試行）》通知衛(wèi)辦綜發(fā)〔〕230號（.5.31）

《基于電子病歷醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)處理方案（1.0版）》衛(wèi)辦綜發(fā)〔〕39號（.3.23）關(guān)于印發(fā)《衛(wèi)生綜合管理信息平臺建設(shè)指南（試行）》通知衛(wèi)辦綜函〔〕350號

（.4.22）《衛(wèi)生綜合管理信息平臺建設(shè)指南（試行）》

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《居民健康卡技術(shù)規(guī)范》通知衛(wèi)辦發(fā)〔〕60號

（.7.4

）衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第58頁第六章醫(yī)院管理五、信息與圖書管理院長負(fù)責(zé)制，機(jī)構(gòu)、人員、制度醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（ＨＭＩＳ）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（ＨＲＰ）以及相關(guān)子系統(tǒng)，決議支持系統(tǒng)（ＤＳＳ）臨床信息系統(tǒng)（ＣＩＳ），建立基于電子病歷（ＥＭＲ）醫(yī)院信息平臺信息互聯(lián)互通、交互共享信息系統(tǒng)安全保障和患者隱私保護(hù)信息系統(tǒng)運行維護(hù)信息化建設(shè)經(jīng)費保障專職技術(shù)人員配置及專業(yè)培訓(xùn)圖書館設(shè)置和藏書滿足臨床科研教學(xué)需求，實施支持網(wǎng)絡(luò)管理，提供網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)學(xué)文件數(shù)據(jù)庫檢索服務(wù)衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第59頁第六章醫(yī)院管理六、財務(wù)與價格管理五項財務(wù)制度《醫(yī)院財務(wù)制度》（財社[]306號）《醫(yī)院會計制度》（財會[]27號）《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財務(wù)制度》（財社[]307號）《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會計制度》（財會[]26號）《醫(yī)院財務(wù)報表審計指導(dǎo)》（中國注冊會計師協(xié)會，會協(xié)[]3號）醫(yī)院財務(wù)、會計制度自年7月1日起在公立醫(yī)院改革國家聯(lián)絡(luò)試點城市執(zhí)行，年1月1日起在全國執(zhí)行?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財務(wù)、會計制度和醫(yī)院財務(wù)報表審計指導(dǎo)自年7月1日起全方面執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則專家講座第60頁第六章醫(yī)院管理六、財務(wù)與價格管理“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”財務(wù)管理體制