麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識專家講座

麻醉手術(shù)期間液體治療

教授共識1麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第1頁概述人體液體分布監(jiān)測方法術(shù)中液體治療方案術(shù)中液體治療相關(guān)問題目錄2麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第2頁一、概述液體治療維持循環(huán)容量正常維持組織灌注正常維持器官功效正常維持術(shù)中平穩(wěn)正常維持術(shù)后平穩(wěn)恢復(fù)3麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第3頁一、概述圍術(shù)期液體治療50多年很多一致分歧不少“膠體液或晶體液”“血容量監(jiān)測和判斷”“開放性輸液或限制性輸液策略”4麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第4頁一、概述中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)遵照循證醫(yī)學(xué)方法，參閱大量醫(yī)學(xué)文件，制訂本行業(yè)教授共識。5麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第5頁推薦級別及研究文件DELPHI分級推薦級別ABCDE最少有2項(xiàng)Ⅰ級研究結(jié)果支持僅有１項(xiàng)Ⅰ級研究結(jié)果支持僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持最少有１項(xiàng)Ⅲ級研究結(jié)果支持僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持研究文件分級ⅠⅡⅢⅣⅤ大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論確定假陽性或假陰性錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)較低小樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論不確定假陽性和（或）假陰性錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)較低非隨機(jī)，同期對照研究非隨機(jī)，歷史對照研究和教授意見系列病例報(bào)道，非對照研究和教授意見6麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第6頁推薦意見１：應(yīng)重視麻醉手術(shù)期間液體治療（Ａ級）7麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第7頁二、人體液體分布細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液細(xì)胞膜分隔Ｎa+/K+ATP泵調(diào)整細(xì)胞外液（組織間液和血漿功效：維持細(xì)胞營養(yǎng)、電解質(zhì)提供載體）細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞膜8麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第8頁二、人體液體分布細(xì)胞內(nèi)液以K+為主細(xì)胞外液以Na+為主Na+是形成細(xì)胞外液滲透壓主要物質(zhì)9麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第9頁二、人體液體分布維持正常細(xì)胞外液容量尤其是有效循環(huán)血容量液體治療關(guān)鍵和根本10麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第10頁成人體液組成（成年男性70KG為例）占身體重量(%)體液容量(L)總體液量TBW細(xì)胞內(nèi)液ICF細(xì)胞外液ECF組織間液IFV血漿溶液PV60402016442281411311麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第11頁不一樣年紀(jì)人體體液組成足月兒(%)6月嬰兒(%)2-14歲(%)總體液量TBW細(xì)胞內(nèi)液ICF細(xì)胞外液ECF組織間液IFV血漿溶液PV全血容量80354585(ml/kg)80404034.55.580(ml/kg)70403025580(ml/kg)12麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第12頁血液60%血漿40%血細(xì)胞15%動(dòng)脈系統(tǒng)85%靜脈系統(tǒng)血漿無機(jī)離子(Na+、Cl-)有機(jī)物（白蛋白、葡萄糖、尿素）白蛋白膠體滲透壓血漿容量13麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第13頁組織間液

血管 細(xì)胞

淋巴管匯流

血管內(nèi)皮

Na+Cl-H2O自由經(jīng)過白蛋白限制經(jīng)過14麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第14頁液體在全身分布可經(jīng)過STARLING-LARDIS公式表示:Jv=KhA[(Pmv-PT)-δ(COPMV-COPT)]Kh毛細(xì)血管壁對液體通透性動(dòng)脈端較靜脈端高4倍A毛細(xì)血管表面積δ血漿蛋白反應(yīng)系數(shù)δ=0自由經(jīng)過δ=1不能經(jīng)過15麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第15頁STARTING‘SLAWOFTHECAPILLARIES16麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第16頁推薦意見2掌握人體體液正常分布有利于制訂術(shù)中液體治療正確方案（E級）17麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第17頁三、監(jiān)測方法尚無直接、準(zhǔn)確監(jiān)測血容量方法需進(jìn)行綜合監(jiān)測、評定、判定無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)心率（HR）無創(chuàng)血壓（NIBP）尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度脈搏血氧飽和度（SpO2）超聲心動(dòng)圖有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)中心靜脈壓（CVP）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IABP）肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）心室舒張末期容量（EDV）FloTrac相關(guān)試驗(yàn)室檢測指標(biāo)動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)、血糖、胃黏膜Ph（pHi）及血乳酸血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞壓積（Hct）凝血功效18麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第18頁三、監(jiān)測方法1、無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)（1）心率（HR）（2）無創(chuàng)血壓（NIBP）SBP>90mmHgMAP>60mmHg尚無直接、準(zhǔn)確監(jiān)測血容量方法需進(jìn)行綜合監(jiān)測、評定、判定19麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第19頁三、監(jiān)測方法（3）尿量尿量1.0mL/(kg·h)頸靜脈充盈壓肢體皮膚色澤溫度（4）脈搏血氧飽和度（Sp02）波形（5）超聲心動(dòng)圖尚無直接、準(zhǔn)確監(jiān)測血容量方法需進(jìn)行綜合監(jiān)測、評定、判定20麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第20頁推薦意見3麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測心率和血壓、親密觀察尿量和脈搏血氧飽和度波形及其與呼吸相關(guān)改變（C級）21麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第21頁2、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)（1）中心靜脈壓（CVP）重癥患者和復(fù)雜手術(shù)須連續(xù)監(jiān)測CVP零點(diǎn)設(shè)置呼氣末測動(dòng)態(tài)改變負(fù)荷試驗(yàn)（2）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓

動(dòng)脈血壓與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)壓力改變>13%或收縮壓≥5mmHg22麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第22頁2、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)（3）肺小動(dòng)脈楔壓（PAWP）（4）FloTrac：是當(dāng)前臨床監(jiān)測血容量有效方法,每搏量隨正壓通氣改變幅度能夠作為預(yù)測循環(huán)系統(tǒng)對輸液治療反應(yīng)一項(xiàng)有效指標(biāo)。23麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第23頁推薦意見4

大手術(shù)患者需常規(guī)監(jiān)測CVP，重視其動(dòng)態(tài)改變。重癥和復(fù)雜手術(shù)患者還需使用有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)改變（C級）24麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第24頁推薦意見5

重視術(shù)中動(dòng)脈血?dú)獬Ｒ?guī)監(jiān)測，及時(shí)了解電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖改變和血乳酸水平（B級）25麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第25頁推薦意見6

大手術(shù)應(yīng)常規(guī)測定Hb和Hct，以了解機(jī)體氧供情況（C級）26麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第26頁3、相關(guān)試驗(yàn)室檢測指標(biāo)凝血功效測定

大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時(shí)，均應(yīng)及時(shí)監(jiān)測凝血功效凝血功效監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間（PT）活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）血栓彈性描記圖（TEG）Sonoclot凝血血小板功效分析27麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第27頁四、術(shù)中液體治療方案（一）麻醉手術(shù)期間液體需要量

Ⅰ.每日正常生理需要量；Ⅱ.術(shù)前禁食所致液體缺失量或手術(shù)前累計(jì)缺失量；Ⅲ.麻醉手術(shù)期間液體再分布；Ⅳ.麻醉造成血管擴(kuò)張；Ⅴ.術(shù)中失血失業(yè)量。

針對性液體治療，維持有效血容量、確保氧轉(zhuǎn)運(yùn)量、凝血功效和水電解質(zhì)正常及酸堿平衡、血糖正常。28麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第28頁推薦意見7

重視麻醉手術(shù)期間患者液體需求量（D級）29麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第29頁（二）術(shù)中液體治療方案1、每日正常生理需要量人體每日正常生理需要量表體重ml/(kg·h)第一個(gè)第二個(gè)以后每個(gè)42130麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第30頁（二）術(shù)中液體治療方案2、術(shù)前累計(jì)缺失量依據(jù)術(shù)前禁食時(shí)間計(jì)算（實(shí)際缺失量會(huì)少）嘔吐、腹瀉、利尿、過分通氣、發(fā)燒、出汗等麻醉前和麻醉誘導(dǎo)期補(bǔ)充晶體溶液補(bǔ)充31麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第31頁推薦意見8麻醉手術(shù)期間生理需要量和累計(jì)缺失量應(yīng)依據(jù)上述方法進(jìn)行補(bǔ)充，主要采取晶體溶液（C級）32麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第32頁（二）術(shù)中液體治療方案3、麻醉手術(shù)期間液體再分布手術(shù)操作炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷術(shù)中缺氧

均須正確評定和對癥處理33麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第33頁推薦意見9術(shù)中液體再分布量需要采取晶體溶液進(jìn)行補(bǔ)充（E級）34麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第34頁（二）術(shù)中液體治療方案4、麻醉造成血管擴(kuò)張麻醉藥品和麻醉方法會(huì)引發(fā)血管擴(kuò)張可用晶體液或膠體液膠體液用量少于晶體液35麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第35頁推薦意見10麻醉造成血管擴(kuò)張和有效循環(huán)血容量降低需及時(shí)評定和處理（C級）36麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第36頁（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量（1）紅細(xì)胞、血小板、凝血因子丟失血容量降低稱重法切除組織和器官37麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第37頁（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量普通患者Hb>100g/L不輸血普通患者Hb<70g/L須輸血重癥患者Hb<100g/L須輸血濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量=

(Hct預(yù)計(jì)×55×體重–Hct實(shí)際觀察值×55×體重)/0.6038麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第38頁推薦意見11

Hb70g/L（Hct0.21）時(shí)必須馬上輸血，重癥患者應(yīng)維持Hb>100g/L（Hct>0.30）（C級）39麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第39頁（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量（2）凝血因子、血小板丟失及處理凝血因子補(bǔ)充新鮮冰凍血漿和冷沉淀濃縮血小板正常凝血功效30％正常凝血因子5％－20％不穩(wěn)定凝血因子40麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第40頁（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量新鮮冰凍血漿（FFP）血漿全部蛋白凝血因子適應(yīng)證①凝血因子缺乏②華法令等逆轉(zhuǎn)治療劑量↑2％－3％/μ10－15ml/kg30％凝血因子需加溫至37℃后輸注41麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第41頁（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量濃縮血小板血小板顯著降低（≤50×109/L）血小板功效異常大量失血（>5,000ml）補(bǔ)充FFP后術(shù)野顯著滲血每單位濃縮血小板可使血小板↑7.5-10×109/L42麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第42頁（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量冷沉淀Ⅷ因子ⅩⅢ因子vWF纖維蛋白原1UFFP-1U冷沉淀不需ABO配型溶解后馬上使用1U冷沉淀250mg纖維蛋白原20U冷沉淀纖維蛋白原嚴(yán)重缺乏者正常43麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第43頁推薦意見12：

各種原因引發(fā)凝血因子降低并伴有顯著手術(shù)創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸注FFP、冷沉淀或?qū)?yīng)凝血因子（D級）推薦意見13：

術(shù)中血小板濃度低于50×109/L，并出現(xiàn)顯著創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸入濃縮血小板（C級）44麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第44頁（二）術(shù)中液體治療方案（3）血容量補(bǔ)充

術(shù)中須輸注血液制品、晶體液、膠體液維持血容量一直正常45麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第45頁推薦意見14

術(shù)中失血采取血制品、晶體液和（或）膠體液進(jìn)行補(bǔ)充（D級）46麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第46頁五、術(shù)中液體治療相關(guān)問題1、治療液體選擇晶體液溶質(zhì)<1nm分子有序光束無折射膠體液溶質(zhì)1－100nm光束有折射葡萄糖液1/14血管內(nèi)糖利用受限血糖高缺血性神經(jīng)損傷47麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第47頁1、治療液體選擇（1）電解質(zhì)溶液僅1/5留在血管內(nèi)乳酸林格氏液血漿相近電解質(zhì)pH6.5273mOsm/L乳酸鹽不能完全離子化255mOsm/L嚴(yán)重顱腦損傷腦水腫嚴(yán)重肝功受損不宜醋酸林格氏液pH7.4294mOsm/L高張氯化鈉溶液Na＋250－1200mmol小容量復(fù)蘇7.5%4ml/kg高滲性溶液48麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第48頁1、治療液體選擇（2）膠體溶液明膠右旋糖苷羥乙基淀粉①明膠血漿半衰期2－3小時(shí)4％琥珀明膠尿聯(lián)明膠對凝血功效和腎功效影響較小無血液和組織蓄積聚明膠肽過敏反應(yīng)高，琥珀酰明膠過敏反應(yīng)發(fā)生率低，與羥乙基淀粉靠近49麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第49頁1、治療液體選擇②右旋糖苷蔗糖酶解后合成終降解為葡萄糖右旋糖酐40右旋糖酐70右旋糖酐70擴(kuò)容顯著右旋糖酐40血液黏稠度↓血流速度↑改進(jìn)微循環(huán)防血栓形成<20ml/(kg·d)50麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第50頁1、治療液體選擇③羥乙基淀粉支鏈淀粉羥乙基化水解制成羥乙基淀粉平均分子量、取代級、C2/C6比羥乙基淀粉<60KD經(jīng)腎臟排泄51麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第51頁推薦意見15

重視人工膠體溶液藥理特征和臨床應(yīng)用（C級）52麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第52頁2、重癥患者和復(fù)雜手術(shù)液體治療重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者不良轉(zhuǎn)歸輸液不足有效循環(huán)血容量降低組織器官貫注不足器官功效受損過量輸液組織水腫臟器功效受損液體治療目標(biāo)心血管功效狀態(tài)匹配循環(huán)容量最正確心輸出量組織灌注器官功效53麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第53頁2、重癥患者和復(fù)雜手術(shù)液體治療休克、燒傷、腸梗阻、肝功效衰竭、心衰、多器官衰竭、顱腦損傷、成人呼吸窘迫綜合癥患者以及重度妊高癥孕婦等復(fù)雜手術(shù)液體治療判定患者病理生理特點(diǎn)綜合動(dòng)態(tài)監(jiān)測結(jié)果采取適當(dāng)液體種類針對術(shù)中液體實(shí)際需要量進(jìn)行主動(dòng)治療54麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第54頁推薦意見16

重癥患者、復(fù)雜手術(shù)需依據(jù)患者病理生理改變和術(shù)中液體需要量進(jìn)行液體治療，以到達(dá)良好組織灌注為目標(biāo)（E級）55麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第55頁3、麻醉手術(shù)前建立滿意靜脈通道滿意靜脈通道快速輸液系統(tǒng)1214Fr1000-1500ml/min液體須加溫預(yù)防空氣栓塞56麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第56頁外周靜脈留置針流量（ML/MIN）20G留置針18G留置針16G留置針14G留置針50～6098～100200～210340～36057麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第57頁4、大量輸血（MBT）處理大量輸血（MBT）3小時(shí)內(nèi)輸入>50%血容量血制品輸血>150ml/min凝血功效異常低體溫嚴(yán)重酸中毒維持正常血容量維持Hb>70g/L及時(shí)補(bǔ)充FFPPLT冷沉淀鈣劑維持體溫正常酸堿正常58麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第58頁推薦意見17

大量輸血治療期間要維持必要血容量、血色素和凝血因子（D級）59麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識第59頁5、麻醉手術(shù)期間血液稀釋Hct0.45～0.30組織