健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范

健康檔案和老年人

健康管理服務(wù)規(guī)范省衛(wèi)生廳基層處年5月健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第1頁

城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范5月2浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第2頁城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范基本概念1.什么是城鎮(zhèn)居民健康檔案醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程規(guī)范統(tǒng)計(jì)；是以居民個(gè)人健康為關(guān)鍵、貫通整個(gè)生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)原因，滿足居民自我保健和健康管理、健康決議需要系統(tǒng)化信息資源5月3浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第3頁5月浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)4城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范2.為何要建居民健康檔案

居民健康檔案應(yīng)遵照“為用而建”宗旨，建立健康檔案是實(shí)施居民健康管理第一步，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生應(yīng)該充分利用居民健康檔案，如實(shí)統(tǒng)計(jì)居民每次接收醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)情況，使健康檔案成為居民生命過程中連續(xù)統(tǒng)計(jì)綜合性、個(gè)性化健康資料。依據(jù)健康檔案中動(dòng)態(tài)健康信息，能夠分析、評(píng)定居民健康情況，辨識(shí)存在危險(xiǎn)原因，及時(shí)發(fā)覺健康問題，制訂、實(shí)施并調(diào)整干預(yù)計(jì)劃或治療辦法，管理、維護(hù)居民健康，提升居民健康水平和期望壽命。一份規(guī)范化居民健康檔案，應(yīng)表達(dá)“統(tǒng)計(jì)一生、服務(wù)一生、管理一生、受益一生”要求。5月浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第4頁城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范

轄區(qū)內(nèi)常住居民，包含居住六個(gè)月以上戶籍及非戶籍居民。以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點(diǎn)與年版區(qū)分:殘疾人不再列入重點(diǎn)建檔對(duì)象一、服務(wù)對(duì)象服務(wù)規(guī)范關(guān)鍵點(diǎn)5月5浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第5頁城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范二、服務(wù)內(nèi)容（一）家庭健康檔案內(nèi)容

家庭基本信息：基本信息、經(jīng)濟(jì)情況和其他信息。

家庭組員信息：與戶主關(guān)系、姓名、性別、出生日期、文化程度、職業(yè)、婚姻和個(gè)人狀態(tài)等。

家庭主要問題：發(fā)生日期、主要問題和處理結(jié)果。與國家規(guī)范區(qū)分:國家規(guī)范未包含家庭健康內(nèi)容,本省自年開展農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù),就將家庭健康檔案列為建檔要求,年版繼續(xù)保留。5月6浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第6頁城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范二、服務(wù)內(nèi)容（二）居民健康檔案內(nèi)容

個(gè)人基本情況：姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。

健康體檢：普通健康檢驗(yàn)、生活方式、健康情況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。

重點(diǎn)人群健康管理統(tǒng)計(jì)：包含國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群健康管理統(tǒng)計(jì)。

其它醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)：上述統(tǒng)計(jì)之外其它接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診統(tǒng)計(jì)等。5月7浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第7頁城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范二、服務(wù)內(nèi)容（三）居民健康檔案建立轄區(qū)居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生單位接收服務(wù)時(shí)建立基層醫(yī)療衛(wèi)生單位入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢時(shí)建立已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)地域建立規(guī)范化居民電子健康檔案健康檔案相關(guān)統(tǒng)計(jì)表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。居民電子健康檔案數(shù)據(jù)存放在各縣（市、區(qū)）居民電子健康檔案基礎(chǔ)資源數(shù)據(jù)庫

5月8浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第8頁城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（四）居民健康檔案使用已建檔居民復(fù)診時(shí)及時(shí)更新、補(bǔ)充對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)。

入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)補(bǔ)充對(duì)應(yīng)內(nèi)容，更新電子健康檔案。

轉(zhuǎn)診、會(huì)診統(tǒng)計(jì)。

全部服務(wù)統(tǒng)計(jì)統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。二、服務(wù)內(nèi)容5月9浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第9頁三、服務(wù)流程確定建檔對(duì)象流程圖

城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范5月10浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第10頁三、服務(wù)流程居民健康檔案管理流程圖城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范5月11浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第11頁城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生單位、其它醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、各級(jí)衛(wèi)生行政部門各司其職。（二）遵照自愿與引導(dǎo)相結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)，注意保護(hù)隱私和數(shù)據(jù)安全。（三）多方式建立規(guī)范化居民健康檔案，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息自動(dòng)匯總到電子健康檔案，及時(shí)更新信息。（四）統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼。四、服務(wù)要求5月12浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第12頁城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范四、服務(wù)要求（五）按照國家相關(guān)專題服務(wù)規(guī)范要求統(tǒng)計(jì)相關(guān)內(nèi)容。（六）必需檔案保管設(shè)施設(shè)備，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)管理、維護(hù)。（七）主動(dòng)應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鎮(zhèn)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)。（八）電子健康檔案應(yīng)遵照電子健康檔案管理相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，與醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、信息共享。5月13浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第13頁城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范五、考評(píng)指標(biāo)（一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。（二）電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。5月14浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第14頁城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范五、考評(píng)指標(biāo)（三）健康檔案合格率=抽查填寫合格檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。（四）健康檔案使用率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。有動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)檔案是指1年內(nèi)有符合各類服務(wù)規(guī)范要求相關(guān)服務(wù)統(tǒng)計(jì)健康檔案。5月15浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第15頁城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范1．家庭基本信息家庭基本信息.doc2．家庭組員信息家庭組員信息.doc3．家庭主要問題家庭主要問題.doc4．居民健康檔案表單目錄5．居民健康檔案封面6．個(gè)人基本信息表個(gè)人基本信息表.doc7．健康體檢表健康體檢表.doc8.接診統(tǒng)計(jì)表9.會(huì)診統(tǒng)計(jì)表10.雙向轉(zhuǎn)診統(tǒng)計(jì)表11.居民健康檔案信息卡12.填表基本要求六、附件5月16浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第16頁城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范與國家年版、浙江省年版區(qū)分1、個(gè)人信息表：“生活環(huán)境”移至家庭基本信息表；

細(xì)化“職業(yè)”選項(xiàng)、“醫(yī)療費(fèi)用支付方式”

增加“生育史*”、“月經(jīng)史*”、“簽約情況*”明確帶有*項(xiàng)目為非必填項(xiàng)，依據(jù)問詢情況填寫。2、健康體檢表：

“查體”欄“肛門指診*、乳腺*、婦科*”填寫項(xiàng)增加“拒檢”“輔助檢驗(yàn)”欄對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)當(dāng)前后次序調(diào)整5月17浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第17頁城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范重點(diǎn)提醒1.認(rèn)真研讀“填表說明”:項(xiàng)目怎么做?哪些是必須做?哪些是有條件地方開展?健康體檢表填表說明2.健康檔案考評(píng)重點(diǎn)是真實(shí)性、規(guī)范性真實(shí)性：居民對(duì)建檔知曉情況---被建檔？

內(nèi)容是否真實(shí)----閉門造車？規(guī)范性：檔案格式項(xiàng)目是否符合規(guī)范---紙質(zhì)、電子填寫內(nèi)容是否有缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)---3項(xiàng)及以上為不規(guī)范

居民健康檔案核查表5月18浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第18頁城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范重點(diǎn)提醒3、檔案銜接問題：新建紙質(zhì)居民健康檔案應(yīng)采取年版規(guī)范中格式樣張電子健康檔案格式盡快與規(guī)范項(xiàng)目對(duì)接4、原有紙質(zhì)檔案保留：健康檔案標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)長久保留，

預(yù)防丟失5、建立健康檔案要遵照自愿與引導(dǎo)相結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)，在使用過程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象個(gè)人隱私。5月19浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第19頁老年人健康管理服務(wù)規(guī)范5月20浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第20頁老年人健康管理服務(wù)規(guī)范基本概念老年人健康管理：經(jīng)過對(duì)老年人健康情況動(dòng)態(tài)了解和綜合評(píng)定，早期發(fā)覺常見慢性疾病、常見腫瘤、損傷危險(xiǎn)原因，早期診療常見慢性疾病和常見腫瘤，及時(shí)向老年人進(jìn)行相關(guān)健康教育，保障老年人生活質(zhì)量。一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)60歲及以上常住居民5月21浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第21頁老年人健康管理服務(wù)規(guī)范二、服務(wù)內(nèi)容每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包含健康相關(guān)信息采集（問詢生活方式等、體格檢驗(yàn)、輔助檢驗(yàn)），健康情況評(píng)定和健康指導(dǎo)老年人健康檢驗(yàn)和健康管理記錄表5月22浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第22頁老年人健康管理服務(wù)規(guī)范二、服務(wù)內(nèi)容（一）健康相關(guān)信息采集1．問詢生活方式等。經(jīng)過問診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康情況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及當(dāng)前用藥和生活自理能力等情況。2．體格檢驗(yàn)。包含體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢驗(yàn)，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功效等進(jìn)行粗測(cè)判斷。3．輔助檢驗(yàn)。包含血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功效（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功效（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)。5月23浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第23頁老年人健康管理服務(wù)規(guī)范二、服務(wù)內(nèi)容（二）健康情況評(píng)定依據(jù)老年人體檢資料和生活方式等信息，對(duì)老年人健康情況進(jìn)行綜合評(píng)定，分為四種情況：1．存在慢性疾病、損傷危險(xiǎn)原因；2．新發(fā)覺、需要確診常見慢性疾病、腫瘤患者；3．既往已經(jīng)確診高血壓或糖尿病等慢性疾病患者；4．評(píng)定無異常發(fā)覺。5月24浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第24頁老年人健康管理服務(wù)規(guī)范二、服務(wù)內(nèi)容(三）健康指導(dǎo)對(duì)全部加入管理老年人，要告訴參加定時(shí)體檢，出現(xiàn)不適隨時(shí)就診，通知此次健康體檢結(jié)果，進(jìn)行基本健康教育和疾病預(yù)防知識(shí)宣傳，通知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)時(shí)間。按照健康評(píng)定分類對(duì)不一樣情況老年人進(jìn)行對(duì)應(yīng)健康指導(dǎo)。

▲存在慢性疾病、損傷危險(xiǎn)原因居民，針對(duì)詳細(xì)情況進(jìn)行健康教育及疾病危險(xiǎn)原因干預(yù)，進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒辦法、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。

▲對(duì)發(fā)覺已確診原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入對(duì)應(yīng)慢性病患者健康管理。

▲對(duì)體檢中發(fā)覺有異常、需要確診老年人及時(shí)轉(zhuǎn)診，明確診療，并提議定時(shí)復(fù)查。5月25浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第25頁老年人健康管理服務(wù)規(guī)范三、服務(wù)流程5月26浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第26頁老年人健康管理服務(wù)規(guī)范四、服務(wù)要求具備服務(wù)內(nèi)容所需基本設(shè)備和條件

加強(qiáng)與相關(guān)單位或部門聯(lián)絡(luò)，及時(shí)掌握信息改變。加強(qiáng)宣傳，通知服務(wù)內(nèi)容，提升接收程度。及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。主動(dòng)應(yīng)用中醫(yī)藥方法提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。5月27浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第27頁（二）老年人健康管理服務(wù)規(guī)范五、考評(píng)指標(biāo)（一）老年人健康管理率＝接收健康管理60歲及以上常住居民人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)60歲及以上常住居民數(shù)×100％。（二）健康體檢表完整率＝抽查填寫完整健康體檢表數(shù)/抽查健康體檢表總數(shù)×100％5月28浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第28頁老年人健康管理服務(wù)規(guī)范六、附件1．年度老年人健康檢驗(yàn)和健康管理記錄表健康體檢表.doc2．老年人生活自理能力評(píng)定表老年人生活自理能力評(píng)定表.doc3．簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢驗(yàn)量表（MMSE)

簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢驗(yàn)量1.doc