糖尿病足病變專(zhuān)家講座

糖尿病足病變糖尿病足病變第1頁(yè)糖尿病足流行病學(xué)資料西方國(guó)家：5-10%糖尿病患者有不一樣程度足潰瘍，1%糖尿病患者截肢。糖尿病是許多國(guó)家截肢首位原因。美國(guó)每年實(shí)施60000例非創(chuàng)傷性手術(shù)中50%為糖尿病患者糖尿病足病變第2頁(yè)糖尿病患者截肢率是非糖尿病患者15倍。美國(guó)每年糖尿病醫(yī)療中三分之一花在糖尿病足病治療上。截肢醫(yī)療費(fèi)用更高。美國(guó)平均費(fèi)用為25000，瑞典43000美元。糖尿病足流行病學(xué)資料糖尿病足病變第3頁(yè)糖尿病足流行病學(xué)資料嚴(yán)重足潰瘍使患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，而且治療相當(dāng)困難，治療時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用高。St.Vincent申明要求5年內(nèi)歐洲糖尿病截肢率降低50%，美國(guó)衛(wèi)生部門(mén)要求在百忙之以前，截肢率下降40%。糖尿病足病變第4頁(yè)糖尿病足流行病學(xué)資料糖尿病足病變是可防可治。保守治療如獲成功，能夠大大降低醫(yī)療費(fèi)用，瑞典資料是節(jié)約了80%截肢費(fèi)用。（不包含病人殘廢、失業(yè)、收入下降以及截肢帶來(lái)其它影響）糖尿病足病變及早發(fā)覺(jué)、及早治療非常主要。糖尿病足病變第5頁(yè)糖尿病足病變分類(lèi)、分期常見(jiàn)糖尿病足病變：潰瘍和壞疽少見(jiàn)足病變：Charcot關(guān)節(jié)病和神經(jīng)性水腫潰瘍能夠深淺不一，伴或不伴有感染，壞疽能夠是局部，也可是整個(gè)足。糖尿病足病變第6頁(yè)糖尿病足病變分類(lèi)和分級(jí)糖尿病足潰瘍和壞疽原因：病因分類(lèi)：病情嚴(yán)重程度分級(jí)：神經(jīng)病變、血管病變、感染。神經(jīng)性、缺血性和混合性。Wagner分級(jí)法糖尿病足病變第7頁(yè)糖尿病足Wagner分級(jí)法0級(jí)：有發(fā)生潰瘍危險(xiǎn)原因足，當(dāng)前無(wú)潰瘍。1級(jí)：表面潰瘍，臨床上無(wú)感染。2級(jí)：較深潰瘍，常合并蜂窩組織炎，無(wú)膿腫或骨感染3級(jí)：深度潰瘍，伴有骨組織病變、膿腫或骨髓炎。4級(jí)：缺血性潰瘍，不足壞疽（趾、足跟或前足背）。5級(jí)：全足壞疽。壞死組織可合并感染；合并神經(jīng)病變糖尿病足病變第8頁(yè)足潰瘍和壞疽高危原因神經(jīng)病變：感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、自主周?chē)懿∽円酝凶銤兪纷慊?，如鷹爪足、Charcot足胼胝失明或視力嚴(yán)重減退并腎臟病變，尤其是慢性腎功效衰竭老年人，尤其是獨(dú)立生活者不能觀察自己足患者糖尿病知識(shí)缺乏用特殊尼龍絲檢驗(yàn)時(shí)，缺乏知覺(jué)糖尿病足病變第9頁(yè)糖尿病足病變病因和危險(xiǎn)原因周?chē)窠?jīng)病變、缺血性血管病變和感染共同作用結(jié)果。微循環(huán)障礙是病變主要原因。吸煙、穿鞋不適當(dāng)?shù)任ｋU(xiǎn)原因。糖尿病足病變第10頁(yè)糖尿病足病變其它危險(xiǎn)原因有足潰瘍史和截肢史有視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、神經(jīng)病變糖尿病基本知識(shí)缺乏生活條件較差老年糖尿病足病變第11頁(yè)糖尿病足病變其它危險(xiǎn)原因65歲以上老人中有三分之一不能自行進(jìn)行足保護(hù)。Masson等發(fā)覺(jué)，在新發(fā)生足潰瘍患者中，只有不到25%人認(rèn)識(shí)到他們有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)性，80%患者未進(jìn)行過(guò)足檢驗(yàn)。Reiber等發(fā)覺(jué)，從未接收過(guò)糖尿病教育患者，他們潰瘍?cè)斐山刂试黾觾杀?。糖尿病足病變?2頁(yè)神經(jīng)病變感覺(jué)神經(jīng)病變----感覺(jué)減退或消失運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變----肌肉萎縮、壓力改變自主神經(jīng)病變----出汗少、皮膚開(kāi)裂、

動(dòng)靜脈短路開(kāi)放都可促發(fā)糖尿病足潰瘍糖尿病足病變第13頁(yè)血管病變動(dòng)脈粥樣硬化、組織缺血感染--組織需氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)增加缺血性病變--局部缺氧與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)潰瘍--微循環(huán)不良缺血往往與神經(jīng)病變、輕度創(chuàng)傷或感染共同起著作用。大動(dòng)脈阻塞性病變惡化原已存在微血管異常。研究發(fā)覺(jué)，下肢組織血液灌注下降者足潰瘍往往不能愈合。糖尿病足病變第14頁(yè)足壓力異常身體壓力集中在跖骨頭、足跟和胼胝部分。壓力增高，角化細(xì)胞活性增加，局部形成胼胝。胼胝形成又增加了壓力負(fù)荷，尤其輕易發(fā)生潰瘍。神經(jīng)病變引發(fā)足部肌肉萎縮和壓力失衡。足其它畸形：足趾外翻；Charcot關(guān)節(jié)病所致關(guān)節(jié)畸形；糖尿病相關(guān)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限等。壓力異?？捎靡灶A(yù)測(cè)足潰瘍。文件報(bào)道，28%合并神經(jīng)病變和足壓力異常者在2.5年隨訪期中發(fā)生足潰瘍，而壓力正常者無(wú)1例發(fā)生足潰瘍。截肢術(shù)后對(duì)側(cè)截肢與壓力相關(guān)。糖尿病足病變第15頁(yè)糖尿病微循環(huán)病變吸煙高血脂高血壓糖尿病神經(jīng)病變關(guān)節(jié)活動(dòng)受限大血管病變運(yùn)動(dòng)感覺(jué)自主足步態(tài)異常感覺(jué)和本體覺(jué)下降動(dòng)靜脈短路

骨科問(wèn)題Charcot關(guān)節(jié)病變足壓力增加組織供氧下降胼胝形成缺血感染潰瘍糖尿病足發(fā)病機(jī)理糖尿病足病變第16頁(yè)糖尿病足潰瘍感染足潰瘍合并感染，尤其是深部感染，輕易造成截肢。表淺感染---金黃色葡萄球菌和/或釀膿鏈球菌所致骨髓炎和深部膿腫：各種需氧G+細(xì)菌、G-桿菌和大腸桿菌、變異桿菌、克雷白氏桿菌屬及厭氧菌如類(lèi)桿菌屬、鏈球菌并存所致。糖尿病足潰瘍處罰離得到細(xì)菌，極難判別它們是致病菌還是共生菌。有些患者即使有嚴(yán)重下肢感染，臨床上也能夠無(wú)癥狀和無(wú)血液學(xué)感染特征。糖尿病足病變第17頁(yè)糖尿病足潰瘍檢驗(yàn)與治療認(rèn)真評(píng)定全部足潰瘍及其可能原因神經(jīng)病變、缺血性病變和感染原因相對(duì)主要性不一樣致病原因，不一樣治療糖尿病足病變第18頁(yè)糖尿病足病變相關(guān)檢驗(yàn)

臨床檢驗(yàn)

客觀檢驗(yàn)形態(tài)和畸形足趾畸形足X片跖骨頭突起足壓力檢驗(yàn)Charcotji畸形胼胝感覺(jué)功效音叉振動(dòng)覺(jué)Biothesiometer溫度覺(jué)溫度閾值測(cè)試尼龍絲觸覺(jué)運(yùn)動(dòng)功效肌萎縮肌無(wú)力電生理檢驗(yàn)踝反射自主功效

出汗降低，胼胝定量發(fā)汗試驗(yàn)足暖，靜脈膨脹皮溫圖血管狀態(tài)

足背動(dòng)脈搏動(dòng)多普勒檢驗(yàn)蒼白、足涼、水腫TcPO2糖尿病足病變第19頁(yè)普通治療控制高血糖水腫----利尿劑或ACEI治療(只要有水腫，全部潰瘍均不易愈合，這與潰瘍?cè)驘o(wú)關(guān))糖尿病足病變第20頁(yè)神經(jīng)性足潰瘍處理仔細(xì)檢驗(yàn)雙足：經(jīng)典潰瘍發(fā)生于足壓力承受點(diǎn)，尤其是足跟和跖骨頭。潰瘍周?chē)鸀殡蓦?。神?jīng)性潰瘍者可有其它特征性改變，如Charcot關(guān)節(jié)病、足皮溫高等。適當(dāng)治療，90%神經(jīng)性潰瘍能夠愈合。處理關(guān)鍵是要減輕原發(fā)病造成壓力。能夠經(jīng)過(guò)特殊改變壓力矯形鞋子或足矯形器來(lái)到達(dá)改變患者足壓力。潰瘍處理，主張濕敷，有利于肉芽形成，另一些作者認(rèn)為無(wú)此必要。難以治愈足潰瘍，可采取一些生物制劑或生長(zhǎng)因子類(lèi)物質(zhì)。足潰瘍愈合后，患者仍處于再發(fā)生潰瘍危險(xiǎn)中。應(yīng)加強(qiáng)教育，教會(huì)患者怎樣保護(hù)足，學(xué)會(huì)選擇適合自己鞋襪，定時(shí)看足醫(yī)等。糖尿病足病變第21頁(yè)缺血處理認(rèn)真檢驗(yàn)周?chē)鷦?dòng)脈。即使對(duì)于經(jīng)典神經(jīng)性病變患者，也要如此。足背動(dòng)脈甚至腿部動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。多普勒超聲檢驗(yàn)腿與足動(dòng)脈和測(cè)定踝-肱動(dòng)脈血壓指數(shù)。踝-肱動(dòng)脈血壓指數(shù)計(jì)算方法為踝動(dòng)脈壓/肱動(dòng)脈壓。正常比值>1.0。<0.6---下肢有嚴(yán)重阻塞性病變。偶然有顯著下肢動(dòng)脈病變者，踝-肱動(dòng)脈血壓指數(shù)是正常。嚴(yán)重缺血，或非創(chuàng)傷性檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)異常，應(yīng)該行血管造影，因?yàn)椴糠盅懿∽兪悄軌蛑委?，依?jù)動(dòng)脈阻塞嚴(yán)重程度和范圍，采取血管成形術(shù)或遠(yuǎn)端、近端血管搭橋術(shù)。糖尿病足病變第22頁(yè)糖尿病足潰瘍合并感染處理探針檢驗(yàn)疑有感染潰瘍。如發(fā)覺(jué)竇道，探及骨組織，要考慮骨髓炎。取潰瘍底部標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)。X片可發(fā)覺(jué)局部組織內(nèi)氣體--深部感染。平片上可見(jiàn)到骨組織被侵蝕---骨髓炎。99mTc骨掃描是敏感，但Charcot關(guān)節(jié)病時(shí)骨對(duì)99mTc攝取是增加。111In標(biāo)識(shí)白細(xì)胞掃描能發(fā)覺(jué)早期感染，但不能判別軟組織病變和骨組織病變。核磁共振診療技術(shù)似乎是敏感、特異，但有待于深入證實(shí)。糖尿病足病變第23頁(yè)感染治療骨髓炎和深部膿腫者，常需住院。盡可能使血糖到達(dá)或靠近正常。加強(qiáng)抗炎治療，采取三聯(lián)抗菌治療。藥品敏感試驗(yàn)---采取適當(dāng)?shù)每咕?。與外科醫(yī)生加強(qiáng)聯(lián)絡(luò)與合作。糖尿病足病變第24頁(yè)感染治療表淺感染，可采取口服廣譜抗生素，不應(yīng)單獨(dú)使用頭孢霉素或喹諾酮類(lèi)藥品?？诜委熌軌蜻B續(xù)數(shù)周。深部感染，開(kāi)始時(shí)應(yīng)從靜脈給藥，以后再口服維持用藥數(shù)周(最長(zhǎng)達(dá)12周)。結(jié)合一系列X片來(lái)了解治療效果。深部感染可能需要外科引流，包含切除感染骨組織和截肢。糖尿病足病變第25頁(yè)多學(xué)科合作---預(yù)防糖尿病足病變糖尿病專(zhuān)科護(hù)士--糖尿病知識(shí)普及教育。足病醫(yī)生隨訪患者足并進(jìn)行皮膚、指甲和防治潰瘍等方面醫(yī)護(hù)保健知識(shí)教育指導(dǎo)患者選擇或定做特制鞋或矯形鞋套。專(zhuān)科醫(yī)生加強(qiáng)糖尿病控制。了解糖尿病足危險(xiǎn)原因。控制或消除這些危險(xiǎn)原因。怎樣來(lái)應(yīng)付一些特殊情況。怎樣來(lái)保護(hù)自己足。什么情況下應(yīng)及時(shí)看醫(yī)生糖尿病足病變第26頁(yè)糖尿病足保護(hù)教育標(biāo)準(zhǔn)天天檢驗(yàn)足、穿適當(dāng)鞋穿鞋以前要看看鞋內(nèi)有否異物預(yù)防燙傷，洗腳前先用手試水溫不要赤足定時(shí)看醫(yī)生戒除不良生活方式如吸煙等糖尿病足病變第27頁(yè)糖尿病足缺血性病變4期病變，應(yīng)該行血管重建手術(shù)。休息時(shí)有疼痛壞疽患者及血管病變廣泛而不能手術(shù)者，要給予有效截肢，盡可能在膝以下截肢。截肢前最好做血管造影，以決定截肢平面。有些小趾端壞疽在控制感染后會(huì)自行脫落。主動(dòng)控制感染。對(duì)癥處理，如心衰、控制高血壓、治療水腫等。截肢手術(shù)后燈患者，要給予康復(fù)治療，加強(qiáng)相關(guān)足保護(hù)教育。糖尿病足病變第28頁(yè)Charcot關(guān)節(jié)病長(zhǎng)久糖尿病史周?chē)窠?jīng)病變、自主神經(jīng)病變