臨床護理觀察

臨床護理觀察護理觀察的定義護理人員通過視覺、

聽覺、

嗅覺及

觸覺等感覺器官或借助必要的檢測工具,主動察覺病人的異常癥狀,收集有關(guān)

病人健康狀況的信息,并憑借護理經(jīng)驗和醫(yī)學(xué)知識做出疾病狀況和健康狀況評估的過程.護理觀察的臨床意義?護理觀察是確保護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié),護理觀察能力是反映護理技術(shù)的重要標(biāo)志之一,是護士進入臨床護理工作必須具備的一項基本技能.?護理觀察是護理評估的先決條件,是護理工作的前提和基礎(chǔ).?護理觀察為診斷、治療、護理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù).?在醫(yī)療事故與糾紛的處理過程中,護理觀察的內(nèi)容是重要的法律依據(jù).護理觀察,意義重大!護理觀察的方法?接觀觀察法:綜合運用視、觸、叩、聽診和觸覺，取得病人的信息。?間接觀察法:包括閱讀檢驗報告、會診報告、與醫(yī)生溝通、借助儀器等。要求熟記一般檢驗項目的正常值、正確使用監(jiān)測儀器如心電護儀等。護理觀察的內(nèi)容?一般情況的觀察:包括面容與表情、體位、姿勢與步態(tài)、皮膚粘膜、嘔吐物、排泄物等。例如腦科病人，噴射性嘔吐、頭痛加劇，提示顱內(nèi)高壓，柏油樣大便提示應(yīng)激性潰瘍等。護理觀察的內(nèi)容?生命體征:是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體身心狀況的可靠指標(biāo)。單項指標(biāo)的變化應(yīng)查找原因，例如血壓增高是否因為肢體強直引起，呼吸困難是否氣道梗阻引起等。幾項指標(biāo)同時變化，須尋找可能的原因，例如血壓增高、脈搏緩慢有力、呼吸深慢，須警惕顱內(nèi)高壓，腦疝。強調(diào)生命體征的觀察是一項主動的護理工作，而不是被動地執(zhí)行醫(yī)囑。護理觀察的內(nèi)容?意識狀態(tài):意識是大腦皮質(zhì)功能的反映。護士通過對患者的呼喚、按壓眶上神經(jīng)、觀察患者的應(yīng)答情況、有無面部表情、肢體活動或翻身動作、反射情況等方面來判定。臨床常用意識清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、意識混濁、譫妄狀態(tài)等名稱來描述。護理觀察的內(nèi)容?瞳孔:正常瞳孔為圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大，自然光線下為2-5mm．瞳孔的大小和反應(yīng)異常是顱腦損傷的重要體征。觀察瞳孔要注意雙側(cè)瞳孔的大小、形狀、對稱性、對光反應(yīng)，并結(jié)合意識、生命體征、是原發(fā)性變化還是繼發(fā)性變化來綜合分析判斷。護理觀察的內(nèi)容?

其它

:血氧飽和度、血糖、肌力、肌張

力、傷口、

引流、管道等等以及其它

?？朴^察項目護理觀察的缺陷?未抓住主要矛盾:例如昏迷病人注意到了生命體征的觀察，但忽略引起氣道阻塞的各種原因的觀察。?缺乏整體性和全面性:例如顱腦手術(shù)后不注意觀察消化道情況而致不能及時發(fā)現(xiàn)消化道潰瘍。護理觀察的缺陷?收集信息不全面不完整,例如患者出現(xiàn)頭痛,但不會主動給予監(jiān)測血壓和詢問有無伴發(fā)嘔吐等。?缺乏連續(xù)性和整體思維?觀察時間不及時護士如何提高護理觀察的能力?充實專業(yè)理論知識?全面觀察,重點收集?重視護理體格檢查?養(yǎng)成觀察的習(xí)慣?培養(yǎng)快速反應(yīng)能力?動態(tài)觀察與分析護理觀察中的注意事項?將滿足病人生理需要的信息放在首位?收集信息要精確:收集信息的對象、時間、過程要精確?對信息的分析、收集數(shù)據(jù)后的處理要及時?護理觀察更需慎獨精神?不被假象所迷惑夜間觀察技巧?提高警覺性?仔細推敲,提高判斷和處理能力?聽聲音?看體位?查呼吸急