病歷資料與護理病歷書寫

病歷資料與護理

病歷書寫產(chǎn)一科

常琳霞護理資料的定義及內(nèi)容護理文書書寫的重要性護理文書書寫基本規(guī)范護理病歷中常見問題目

錄一二三四7/19/20242一、護理資料的定義、分類、目的及內(nèi)容7/19/202431.1病歷資料的定義病歷資料是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。7/19/202441.2病歷資料的分類客觀病歷資料：客觀記載患者病情、檢查、治療等情況的資料，主要包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄及其他病歷。主觀病歷資料：記錄醫(yī)務(wù)人員對患者病情、治療進行分析、討論的主觀意見的資料，主要包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。7/19/202451.3病歷資料采集的目的為分析、判斷和正確作出護理診斷或護理問題提供依據(jù)。建立病人健康狀況的基本資料。為護理科研積累資料。7/19/202461.4病歷資料內(nèi)容一般資料：內(nèi)容包括病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、籍貫、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、醫(yī)療費的支付形式、家庭住址、電話號碼、聯(lián)系人；本次入院的主要原因、入院方式、醫(yī)療診斷、收集資料的時間等。7/19/202471.4病歷資料內(nèi)容過去健康狀況：如患病史、住院史、家族史、手術(shù)及外傷史、過敏史、婚育史等。生活狀況和自理程度：如飲食、睡眠與休息、排泄、煙酒嗜好、清潔衛(wèi)生、自理能力、活動方式等。7/19/202481.4病歷資料內(nèi)容護理體檢：包括生命體征、身高、體重、意識、瞳孔、皮膚、口腔黏膜、四肢活動度、營養(yǎng)狀況，以及心、肺、肝、腎等的主要陽性體征。心理社會狀況：如性格開朗或抑郁、多語或沉默，醫(yī)學術(shù)語：情緒有無緊張、恐懼、焦慮心理，對疾病的認識或態(tài)度，對康復有無信心，對護理的要求，希望達到的健康狀態(tài)，以及對病人心理造成影響的其他因素，如與親友的關(guān)系、經(jīng)濟狀況、工作環(huán)境等。7/19/202491.5資料采集方法觀察：護士用自己的感官、知覺來獲取護理對象客觀治療的過程。7/19/2024101.5資料采集方法交談：護士與護理對象交談，是獲取其主觀資料的主要方法。7/19/2024111.5資料采集方法護理體格檢查：護士通過體格檢查的技能收集護理對象有關(guān)身體狀況的客觀資料。7/19/202412查閱：查閱有關(guān)資料和文獻1.5資料采集方法7/19/202413二、護理文書書寫的重要性7/19/202414護理文書書寫的重要性關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗直接反映醫(yī)護人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平醫(yī)療費用藥品報銷的憑證7/19/202415三、護理病歷書寫基本規(guī)范7/19/202416內(nèi)容結(jié)構(gòu)體溫單醫(yī)囑單護理記錄單客觀、真實、準確、及時、規(guī)范7/19/2024173.1體溫單體溫單用于記錄住院患者的生命體征及其他重要情況，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時間、身高、體重、出入量、藥物過敏史等情況。在患者住院期間體溫單排列在病歷首頁，以便查看。7/19/202418體溫單記錄內(nèi)容：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、大便次數(shù)、體重、身高、出入量、頁碼等。3.1體溫單一、書寫內(nèi)容：按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。7/19/2024193.1體溫單楣欄：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）。一般項目欄：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。二、書寫要求：7/19/2024203.1體溫單日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010-10-26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日應(yīng)填寫月-日（如10-26），其余只填寫日期。住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，連續(xù)填寫至出院日，用阿拉伯數(shù)字“1，2……”填寫。手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。7/19/2024213.1體溫單生命體征繪制欄40℃～42℃之間的記錄：應(yīng)當用紅色筆在40℃-42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應(yīng)當以“死亡于x時x分”的方式表述。7/19/2024223.1體溫單體溫、脈搏、呼吸的記錄：體溫：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。每小格0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃～42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。體溫不升時，可將“T不升”二字用墨藍色筆寫在35℃線以下。物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。脈搏：脈率用紅點“●”表示，心率用紅圈“○”表示，相鄰的脈搏和心率分別用紅線相連，記錄脈搏短絀時，心率與脈率各以紅線相連，在兩曲線之間用紅筆斜線填滿呼吸：用黑色筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，應(yīng)當在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄。第一次呼吸應(yīng)當記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸以?表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫?。7/19/2024233.1體溫單特殊項目欄：包括血壓、出入量、大便、體重、身高等需要觀察和記錄的內(nèi)容血壓：新入院患者當日應(yīng)當測量并記錄血壓，此后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當標注。記錄方式：收縮壓/舒張壓（如：130/80）。單位：毫米汞柱（mmHg）。出入量：記錄24小時出入總量，填入前一日欄內(nèi)。不足24小時按實際時數(shù)記錄，記錄方式為小時數(shù)：入量；小時數(shù)：出量，入量18h：2500；出量18h:15007/19/2024243.1體溫單小便：記錄前一日24小時的小便次數(shù)或小便量，填入相應(yīng)日期內(nèi)。不足24小時尿量的記錄方式為小時數(shù)：尿量，如8h:60；尿失禁和留置留尿管用“*”表示大便次數(shù)：記錄患者前24小時的大便次數(shù)，無大便記為“0”，灌腸記為“E”,分子為灌腸后大便次數(shù)，如“2/E”表示灌腸后大便2次；大便失禁，人造肛門用“*”表示體重：新入院當日和每周測一次體重并記錄。因病情等原因不能測體重者按具體情況記錄“臥床”或“平車”7/19/2024253.1體溫單身高（cm）：新入院患者當日應(yīng)測量身高并記錄藥物過敏：用黑藍筆寫藥名及括號，陽性用紅筆寫“+”表示。如有過敏史應(yīng)用紅筆記錄過敏的藥物特殊治療：如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等，由醫(yī)師填寫空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。7/19/2024263.2醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)師診查患者后，根據(jù)患者的病情診斷下達治療和護理工作的命令。醫(yī)囑單內(nèi)容：包括日期、時間、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等）、各種檢查、治療、術(shù)前準備、醫(yī)師簽名、護士簽名。7/19/2024273.2醫(yī)囑單醫(yī)囑長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑備用醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑臨時備用醫(yī)囑有效時間24小時以上，注明停止時間后失效有效時間24小時以內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次有效時間24小時以上，必要時用，注明停止時間后失效12小時內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)行無效7/19/2024283.2醫(yī)囑單醫(yī)囑處理原則：先急后緩。先執(zhí)行后轉(zhuǎn)錄。即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑，最后轉(zhuǎn)錄到醫(yī)囑記錄單上。7/19/2024293.3書寫護理病歷遵循的原則護理病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。書寫護理病歷，應(yīng)當使用藍黑墨水或碳素墨水筆（體溫單繪制除外）。書寫時每項記錄字、行之間不得留有空格。書寫應(yīng)當使用中文和規(guī)范醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫。護理病歷書寫應(yīng)當：文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。7/19/2024303.3書寫護理病歷遵循的原則書寫護理病歷，由具有護士職業(yè)資格并經(jīng)過注冊的護士按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫完畢后，必須清楚地簽署自己的全名，蓋章無效。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)護理人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療護理活動（如特殊治療——有創(chuàng)的護理操作）應(yīng)當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由法定代理人簽字。7/19/2024313.3書寫護理病歷遵循的原則嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。書寫內(nèi)容要真實，應(yīng)用規(guī)范醫(yī)學術(shù)語。避免使用自編縮略語，如“地米”、“氫可”、“慶大”等。楣欄填寫要完整，各項內(nèi)容按要求逐項填寫，不得有空項、漏項。日期和時間記錄：北京時間—24小時如：01：00護理病歷必須嚴格管理，保持其準確性、完整性、真實性，應(yīng)納入病案資料一并保存（歸檔）。7/19/202432四、護理病歷中常見問題7/19/2024334.1體溫單常見問題漏項血壓、身高、體重、大小便等漏劃頻次漏填藥物過敏7/19/2024344.2醫(yī)囑單常見問題執(zhí)行醫(yī)囑時間未具體到分鐘醫(yī)生開醫(yī)囑的時間與實際不符，護士未予指出而是錯誤地執(zhí)行，導致執(zhí)行時間跨度大，甚至出現(xiàn)超醫(yī)囑前執(zhí)行；護士在執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，沒有正確記錄執(zhí)行時間，尤其對同一病人執(zhí)行不同醫(yī)囑而執(zhí)行時間卻一樣。

7/19/2024354.3護理記錄常見問題首次護理記錄書寫不完整書寫內(nèi)容：生命體征、入院時間、入院方式、診斷；主訴不適癥狀；護理查體獲得的陽性體征；生活自理情況（包括異常情況和殘疾）；級別；醫(yī)囑飲食要求；治療護理措施實施情況及效果；重要的告知項目、效果。7/19/2024364.3護理記錄常見問題缺乏連續(xù)性、及時性、完整性

上一班出現(xiàn)的病情變化或用藥后需繼續(xù)觀察的，在以后的班次中無相關(guān)反映。

只記錄某一天、某一時刻的病情及護理措施。如固定的護理操作，可以總結(jié)性的書寫出護理的頻次及效果?！懊刻煊谏衔纭咙c，下午×點給予患者膀胱沖洗…”術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況等無記錄，直接記錄于幾點手術(shù)完畢返回病房。病人出現(xiàn)病情變化后未及時準確記錄;病人病情變化用藥后未做及時記錄;用藥后效果評價未作記錄。7/19/2024374.3護理記錄常見問題7/19/2024384.3護理記錄常見問題記錄語言不準確或不清楚

錯別字、漏字、標點符號不規(guī)范及字跡潦草，或由于關(guān)鍵詞句的書寫錯誤，而導致記錄內(nèi)容不準確，甚至錯誤。涂改多。尤其是對一些關(guān)鍵詞句或重要數(shù)字的涂改，給人的印象是企圖改變或隱藏信息，一旦發(fā)生糾紛將在可信度上大打折扣7/19/2024394.3護理記錄常見問題無重點、無意義，缺乏個性化

護士要根據(jù)護理級別、病情及所采取的具體護理措施書寫護理記錄，特別是危重患者護理記錄單，應(yīng)根據(jù)專科特點及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出個性化的護理。如：因“胎盤早剝”入院患者，記錄內(nèi)容未體現(xiàn)觀察腹痛、陰道出血情況；子癇患者有嗜睡現(xiàn)象，未繼續(xù)觀察和記錄患者意識情況。7/19/2024404.3護理記錄常見問題醫(yī)護記錄不相符，或記錄單互相矛盾

體溫單體重欄內(nèi)“臥床”，記錄中“活動自如”記錄中患者吸氧，無此醫(yī)囑記錄中患者住院診斷與入院診斷不符，未及時修改。護理計劃上有口腔護理，而護理記錄卻絲毫未提。還有如：醫(yī)囑上的禁食已停止，我們的計劃卻遲遲不停，護理記錄也未體現(xiàn)。醫(yī)囑開具時間與護士執(zhí)行時間相差大。醫(yī)囑是護士對患者實施治療的法律依據(jù)，由于醫(yī)生疏忽將時間開錯，護士又忽視了醫(yī)囑開出的具體時間與實際不相符。7/19/2024414.3護理記錄常見問題主觀與客觀混淆不清

生命體征正常、血壓偏高、發(fā)熱、呼吸稍快、病情穩(wěn)定、治療護理欠配合等屬主觀資料。是病人的主觀感受，必須注明“患者主訴…”。如“患者精神異?！保@是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實記錄?！安∪搜獕浩摺保盎純喊l(fā)熱”，是主觀判斷，我們應(yīng)描述血壓等的具體測量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)。輸液通暢（輸液每分多少滴，輸液部位無紅腫）夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄）病情好轉(zhuǎn)（用具體癥狀、體征說明）7/19/2024424.3護理記錄常見問題編造記錄內(nèi)容主要是護士責任心不強。未觀察病人自行記錄。如：一位胸腔閉式引流的患者，護理記錄為：傷口敷料干燥固定，胸引管通暢固定。而病人訴胸悶，家屬找醫(yī)生后，卻發(fā)現(xiàn)病人傷口敷料已浸染，胸腔引流袋內(nèi)無液體，醫(yī)生擠壓引流管后，液體流出，患者癥狀緩解。上夜已把下夜護理記錄寫好，或是圖省事，不巡視病房，不測量生命體征卻有了病情及數(shù)據(jù)記錄。7/19/2024434.3護理記錄常見問題通知醫(yī)生未作處理如何記？病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問題:患者病情有變化時，應(yīng)及時報告醫(yī)生；醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄執(zhí)行采取的措施；醫(yī)生無醫(yī)囑，應(yīng)遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報告醫(yī)生，未給處置”的字樣。如：（×）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，未作特殊處理；（√）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。7