麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院從屬第一醫(yī)院麻醉科

祝勝美smzhu8@麻醉學(xué)

ANESTHESIOLOGY麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第1頁(yè)

INTRODUCTION

麻醉(ANESTHESIA)：指用藥品或其它方法使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體一部分暫時(shí)失去感覺(jué)，以到達(dá)手術(shù)中無(wú)痛目標(biāo)。麻醉學(xué)(ANESTHESIOLOGY)：研究消除病人手術(shù)疼痛，確保病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件一門科學(xué)?？煞譃椋号R床麻醉學(xué)，復(fù)蘇學(xué)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)學(xué)，疼痛學(xué)等。麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第2頁(yè)INTRODUCTION

Anaesthesiologyisasciencewhichisinvolvedinthestudyandmanagementofperioperationpatientsincludingpre-,intra-andpost-operative.

麻醉學(xué)是研究和參加圍術(shù)期（包含術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后）病人處理一門科學(xué)。麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第3頁(yè)Thepurposeofanaesthesiaistorenderthepatitenttemporarilyunconsciousorinsensitivetopainsothatoperationsordiagnostic/therapeuticprocedurescantakeplacecomfortably.

麻醉目標(biāo)是使病人暫時(shí)失去意識(shí)或?qū)μ弁床幻舾校瑥亩故中g(shù)或診療治療可無(wú)痛地進(jìn)行。麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第4頁(yè)BRIEFHISTORY一、中國(guó)古代麻醉史藥劑：公元前2世紀(jì)，華佗，麻沸散

1337年，危亦林，草烏散針灸：《皇帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》等針刺鎮(zhèn)痛復(fù)蘇搶救：東漢張仲景《金匱要略方論》、后晉葛洪《肘后備急方》，中關(guān)于人工呼吸記載。麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第5頁(yè)BRIEFHISTORY二、當(dāng)代麻醉史⒈全身麻醉：1846年，Morton首次成功使用乙醚麻醉，被視為近代麻醉學(xué)開(kāi)端；1934年，硫噴妥鈉應(yīng)用于臨床，成為當(dāng)代靜脈麻醉主藥；1942年，肌松藥筒箭毒堿應(yīng)用于麻醉，改進(jìn)了全麻效果。⒉局部及神經(jīng)阻滯：1884年，Koller將可卡因用于眼局部手術(shù)，第二年Halstead將其用于神經(jīng)阻滯。1896年人株網(wǎng)膜下腔阻滯成功。1905年普魯卡因合成成功。麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第6頁(yè)(WilliomMorton醫(yī)生)★吸入麻醉藥和吸入麻醉技術(shù)最早應(yīng)用于臨床

麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第7頁(yè)BRIEFHISTORY⒊特殊麻醉方法：

氣管內(nèi)麻醉法：1792年Curry首次進(jìn)行人體氣管內(nèi)插管，隨即出現(xiàn)各種氣管內(nèi)插管和喉鏡。1923年設(shè)計(jì)出往返式CO2吸收裝置，逐步發(fā)展為各類麻醉機(jī)。

低溫麻醉（1797年試行）（1862年乙醚麻醉下動(dòng)物低溫）（1905年體表低溫心臟手術(shù)）和控制性降壓（1951年）復(fù)合麻醉麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第8頁(yè)BRIEFHISTORY⒋復(fù)蘇學(xué)及危重醫(yī)學(xué)

手法人工呼吸→人工呼吸器心肺復(fù)蘇（CPR)→心肺腦復(fù)蘇（CPCR)

加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療室（ICU,intensivecareunit)

建立危重醫(yī)學(xué)（CCM,criticalcaremedicine)形成5.麻醉專業(yè)組織發(fā)展:1893年倫敦麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì),1905年美國(guó)成立麻醉學(xué)會(huì),1936年正式成立美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)(ASA).中國(guó)1989年衛(wèi)生部明確麻醉科為一級(jí)臨床學(xué)科麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第9頁(yè)麻醉工作范圍一、臨床麻醉工作⒈麻醉前準(zhǔn)備⒉麻醉期間：操作、監(jiān)測(cè)、處理、統(tǒng)計(jì)。⒊麻醉后：送返、訪視.(止痛泵)二、麻醉恢復(fù)室和ICU三、搶救復(fù)蘇四、疼痛治療麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第10頁(yè)

麻醉分類（1）⒈全身麻醉（generalanesthesia)

吸入全身麻醉（inhalationanesthesia)

靜脈全身麻醉（intravenousanesthesia)⒉局部麻醉（localanesthesia)

表面麻醉（topicalanesthesia)

局部浸潤(rùn)麻醉（localinfiltrationanesthesia)

區(qū)域阻滯（regionalblock)

神經(jīng)阻滯（nerveblock)

神經(jīng)叢阻滯（nerveplexusblock)麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第11頁(yè)麻醉分類（2）⒊椎管內(nèi)阻滯（intrathecalblock)

株網(wǎng)膜下腔阻滯（subarachnoidblock)

硬脊膜外阻滯（epiduralblock)

骶管阻滯（caudalblock)⒋復(fù)合麻醉（combinedanesthesia)⒌基礎(chǔ)麻醉（basalanesthesia)麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第12頁(yè)亞麻醉學(xué)科分類亞麻醉學(xué)科分類實(shí)際上是麻醉學(xué)各論基于各手術(shù)?？撇∪瞬±砩聿∽兗奥樽硖厥庑远诸悾欣谔嵘樽碣|(zhì)量及效率。麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第13頁(yè)心臟手術(shù)麻醉 肺手術(shù)麻醉顱腦外科麻醉 小兒麻醉器官移植手術(shù)麻醉 老年人麻醉內(nèi)分泌外科麻醉 骨科手術(shù)麻醉腹部外科麻醉 顯微外科麻醉口腔外科麻醉 創(chuàng)傷外科麻醉等產(chǎn)科和早產(chǎn)兒與新生兒麻醉麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第14頁(yè)

麻醉前準(zhǔn)備及麻醉前用藥

(PREPARATIONANDPREMEDICATION)麻醉前病情評(píng)定(Assessment)目標(biāo)：確保病人麻醉中安全，降低麻醉后并發(fā)癥。麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第15頁(yè)麻醉前訪視內(nèi)容取得相關(guān)病史體格檢驗(yàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)精神狀態(tài)(焦慮、恐懼）麻醉前談話、簽字麻醉會(huì)診統(tǒng)計(jì)麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第16頁(yè)全方面麻醉前預(yù)計(jì)和準(zhǔn)備①全方面了解病人全身健康情況和特殊病情；②明確全身情況和器官功效存在哪些不足，需作哪些準(zhǔn)備；③明確器官疾病和特殊病情危險(xiǎn)所在，術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，需采取哪些防治辦法；④預(yù)計(jì)和評(píng)定病人接收麻醉和手術(shù)耐受力；⑤選定麻醉藥、麻醉方法和麻醉前用藥。麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第17頁(yè)術(shù)前訪視與檢驗(yàn)

病史學(xué)習(xí)：著重了解①個(gè)人史；②過(guò)去史尤其注意與麻醉相關(guān)病??；③以往手術(shù)麻醉史；④治療用藥史。全身情況：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、貧血、脫水、浮腫、發(fā)病、消瘦或肥腫等。精神情況：預(yù)計(jì)其合作程度。器官功效：全方面了解心、肺、肝、腎、腦功效狀態(tài)，體溫、血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、基礎(chǔ)代謝率等。麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第18頁(yè)體格檢驗(yàn)：呼吸系統(tǒng)：頻率、深度、形式、要重視聽(tīng)診參閱X線攝片（氣管位置、心臟位置、脊柱、肋骨）。心血管系統(tǒng)：BP、HR、皮膚粘膜，要重視聽(tīng)診。脊柱：應(yīng)明確脊柱有沒(méi)有病變、畸形或變形；創(chuàng)傷組織有沒(méi)有感染。體表血管：觀察頸外及外周血管，檢驗(yàn)橈A。手術(shù)情況：了解手術(shù)意圖、目標(biāo)、部位、切口、臟器切除范圍、手術(shù)難易程度、出血程度、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、危險(xiǎn)程度以及是否需要特殊麻醉技術(shù)。麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第19頁(yè)二、病情預(yù)計(jì)分級(jí)：ASA病情預(yù)計(jì)分級(jí)Ⅰ級(jí)正常健康Ⅱ級(jí)有輕度系統(tǒng)性疾?、蠹?jí)有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒?dòng)受限，但還未喪失工作能力Ⅳ級(jí)有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，喪失工作能力，且經(jīng)常面臨生命威脅Ⅴ級(jí)不論手術(shù)是否，生命難以維持24小時(shí)瀕死病人麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第20頁(yè)ASAgradingsystemandperioperativemortalityrateASArating※PhysicalstatusscaleMortalityrateⅠAnormallyhealthyindividual0.06～0.08ⅡApatientwithmildsystemicdisease0.27～0.40ⅢApatientwithseveresystemicdiseasethatisnot

incapacitating1.82～4.30ⅣApatientwithincapacitatingsystemicdiseasethatisaconstantthreattolife7.80～23.0ⅤAmoribundpatientwhoisnotexpectedtosurvive24horwithoutoperation9.40～50.7麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第21頁(yè)體能（FunctionalCapacity）評(píng)定心肺功效狀態(tài)指日常對(duì)體育鍛煉、勞動(dòng)強(qiáng)度、生活自理能力，是反應(yīng)生物年紀(jì)質(zhì)量最正確標(biāo)準(zhǔn)，也是對(duì)手術(shù)與麻醉承受能力衡量尺度。

Priebe將體能定義為代謝當(dāng)量（MetabolicEquivalent,MET）水平，即機(jī)體可為體力活動(dòng)所提供等量能量代謝。

1個(gè)MET指在靜息狀態(tài)上，對(duì)年紀(jì)40歲、體重70kg男性氧耗反應(yīng)，大約3.5ml·（kg·min）-1。麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第22頁(yè)

不一樣體力活動(dòng)時(shí)能量需要1—3個(gè)MET簡(jiǎn)單生活自理，可從事洗碗、擦灰塵等輕微勞動(dòng)。4—9個(gè)MET能上臺(tái)階、小山坡或短距跑步、拖地、移動(dòng)重家俱或中等強(qiáng)度體育活動(dòng)。10個(gè)MET可進(jìn)行游泳、溜冰、藍(lán)球等大強(qiáng)度體育運(yùn)動(dòng)。＞7個(gè)MET，表明良好，圍術(shù)期心血管意外發(fā)生率很低；4—7個(gè)MET有一定發(fā)生率，若小于4個(gè)以下，則大幅度增加圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性，需防治。麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第23頁(yè)特殊疾病術(shù)前預(yù)計(jì)及準(zhǔn)備1心血管疾病1）先心：ASD、VSD、PDA心功效Ⅰ—Ⅱ者，或無(wú)心衰史，接收普通手術(shù)無(wú)需特殊準(zhǔn)備。若有肺動(dòng)脈高壓者，除非急診，普通手術(shù)應(yīng)暫緩或推遲，尤其有右心肥大者擇期手術(shù)應(yīng)列為禁忌。麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第24頁(yè)

高血壓病2）高血壓?。喝Q于靶器官受累程度。單純高血壓普通術(shù)前有充分準(zhǔn)備，恰當(dāng)麻醉處理仍屬安全。術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)，抗高血壓藥品治療（周圍血管擴(kuò)張藥、?受體阻滯劑、

受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑）。連續(xù)舒張壓≥90mmg以上，不論年紀(jì)大小，均應(yīng)給予治療待收縮壓降低原來(lái)20%方可手術(shù)；抗高血壓藥品必須延續(xù)到術(shù)晨；對(duì)高血壓合并心肌缺血者，術(shù)前重點(diǎn)應(yīng)加強(qiáng)心肌缺血治療。麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第25頁(yè)缺血性心臟病3）缺血性心臟?。浩湮ｋU(xiǎn)性在于圍術(shù)期發(fā)生心肌梗塞。1、缺血性心臟病經(jīng)典征象：①緊束性胸痛；②運(yùn)動(dòng)、嚴(yán)寒、排便或飽餐后有呼吸困難；③端坐呼吸；④夜間陣發(fā)性呼吸困難；⑤周圍性水腫；⑥家族史；⑦心肌梗塞史；⑧心臟擴(kuò)大。2、麻醉前首先從病史明確以下三個(gè)問(wèn)題：①是否有心絞痛，其程度怎樣；②是否有心肌梗塞史，明確最近一次發(fā)作時(shí)間；③當(dāng)前心功效代償情況。麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第26頁(yè)心絞痛分級(jí)

Ⅰ級(jí)日常體力活動(dòng)不引發(fā)；如快速步行、登樓、猛烈活動(dòng)等出現(xiàn)Ⅱ級(jí)日常體力活動(dòng)輕度受限；登樓、爬山、餐后登高、嚴(yán)寒、情緒擔(dān)心或睡醒后短時(shí)間出現(xiàn)。Ⅲ級(jí)日常體力活動(dòng)顯著受限；正常步速、短距離散步等出現(xiàn)，休息后緩解。Ⅳ級(jí)任何體力活動(dòng)均可誘發(fā)，靜息時(shí)也發(fā)作。3、術(shù)前盡可能做到：①心絞痛癥狀已消失；②充血性心衰癥狀控制；③EKG無(wú)房性早博或室性早博＜5次/min麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第27頁(yè)心臟功效臨床預(yù)計(jì)

心功效分級(jí)及其意義心功效屏氣試驗(yàn)臨床表現(xiàn)意義麻醉耐受力

Ⅰ30“普通體力勞動(dòng)、負(fù)重、心功效正常良好快捷步行，上下坡不感心慌氣短

Ⅱ

20-30“能勝任正常工作，但不能心功效較差如處理恰當(dāng)跑步等較用力工作。，耐受力仍好Ⅲ

10-20“靜坐或臥床休息，輕體力心功效不全充分準(zhǔn)備，術(shù)活動(dòng)心慌氣短顯著。中防止加強(qiáng)負(fù)擔(dān)Ⅳ

10"以內(nèi)不能平臥，端坐呼吸肺底有羅音心衰極差，擇期手術(shù)推遲麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第28頁(yè)呼吸系統(tǒng)疾病對(duì)慢性呼吸系統(tǒng)疾病，或呼吸功效減退術(shù)前一定準(zhǔn)備和治療可顯著降低圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率。1）耐受力預(yù)計(jì)：有急性呼吸道或感染，擇期手術(shù)必須推遲到完全治愈后1-2周。慢性呼吸道感染和通氣功效不全者并不罕見(jiàn)，尤以哮喘和慢支合并肺氣腫為常見(jiàn)。⑴呼吸困難：

呼吸困難程度分級(jí)0無(wú)呼吸困難癥狀Ⅰ能依據(jù)需要遠(yuǎn)走，但易疲勞，不愿步行Ⅱ步行距離有限制，需停步休息Ⅲ短距離走動(dòng)即出現(xiàn)呼吸困難Ⅳ靜息時(shí)也出現(xiàn)呼吸困難麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第29頁(yè)⑵慢性咳嗽、多痰、慢支：應(yīng)用抗生素。⑶感冒：可使原有呼吸系統(tǒng)疾病加重。⑷哮喘：藥品控制但圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥比正常高4倍。⑸咯血：麻醉處理控制呼吸道。⑹吸煙：麻醉后易并發(fā)呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥。⑺高齡：并有癥狀明確并控制。⑻胸部視診及聽(tīng)診。⑼氣管移位或受壓。⑽過(guò)分肥胖＞30%，術(shù)后并發(fā)癥高。麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第30頁(yè)麻醉前肺功效預(yù)計(jì)

凡呼吸困難程度已超出Ⅱ級(jí)或前述10個(gè)病史和體檢項(xiàng)目中有顯著異常者，尤其活動(dòng)后顯著氣短、咳嗽痰多，聽(tīng)診有干、濕性羅音者、哮喘者、長(zhǎng)久吸煙、老年人慢支等，術(shù)前需有詳細(xì)胸部X線檢驗(yàn)及專門肺功效檢驗(yàn)。預(yù)計(jì)手術(shù)后易并發(fā)肺功效不全高度危險(xiǎn)性指標(biāo)肺功效項(xiàng)目正常值高度危險(xiǎn)值肺活量（VC）2.44—3.47L＜1.0L第1秒時(shí)間肺活量（FEV1）2.83L＜0.5L最大呼氣流率（MEFR）336—288L/min＜100L/min最大通氣量（MVV）82.5—100L/min＜50L/min動(dòng)脈氧氣壓（PaO2）80—100mmHg＜53.2mmHgPaCO235—45mmHg＞45mmHg麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第31頁(yè)腎臟病

麻醉藥品抑制；手術(shù)創(chuàng)傷和失血；低血壓；輸血反應(yīng)和脫水等，都可造成腎血流降低而影響腎功效。1）各類腎病麻醉耐受性預(yù)計(jì)對(duì)慢性或急性腎功效衰竭病人，標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)禁忌施行任何擇期手術(shù)。2）腎功效損害臨床預(yù)計(jì)：可將腎功效損害程度分輕、中、重。

損害程度測(cè)定項(xiàng)目正常值輕中重24h內(nèi)生肌酐去除率80—10051—8021—50＜20血尿素氮（mmol/L）1.79—7.147.5-4.2814.64-2525.35-35.73）麻醉前準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)是維持正常腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率。麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第32頁(yè)麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)一、精神狀態(tài)準(zhǔn)備：

術(shù)前訪視（病史復(fù)習(xí)），言語(yǔ)撫慰，鎮(zhèn)靜藥品二、身體狀態(tài)準(zhǔn)備

改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)情況，糾正病理生理狀態(tài)（脫水，電解質(zhì)，酸堿平衡，心功，肺功，糖尿病，凝血機(jī)制)三、胃腸道準(zhǔn)備

防止圍術(shù)期發(fā)生胃內(nèi)容物返流、嘔吐，防止誤吸、肺部感染或窒息等意外

Fastingtimeforadult:12hforchild:6hWaterdeprivationtime:4hforchild:2h麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第33頁(yè)麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)四、適應(yīng)手術(shù)后需要訓(xùn)練五、麻醉設(shè)備、用具及藥品準(zhǔn)備

麻醉機(jī)、氧源、監(jiān)護(hù)儀、麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管等。術(shù)前治療用藥和術(shù)中麻醉用藥查對(duì)。六、麻醉選擇

依據(jù)麻醉醫(yī)生能力、病人情況、手術(shù)方式和時(shí)間、麻醉監(jiān)護(hù)設(shè)備條件等。（也可由患者決定。）七、麻醉協(xié)議書(shū)麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第34頁(yè)P(yáng)REMEDICATION一、術(shù)前用藥目標(biāo)⒈解除焦慮和（或）產(chǎn)生遺忘⒉穩(wěn)定血流動(dòng)力內(nèi)環(huán)境⒊降低麻醉藥需求量⒋降低誤吸胃內(nèi)容物危險(xiǎn)程度⒌提升痛閾，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛⒍抑制呼吸道腺體活動(dòng)⒎預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第35頁(yè)P(yáng)REMEDICATION

二、藥品選擇

依據(jù)麻醉方式、病人情況來(lái)選擇用藥種類、劑量、給藥路徑和時(shí)間。

⒈全麻以鎮(zhèn)靜藥和抗膽堿藥為主,有劇痛加鎮(zhèn)痛藥。⒉椎管內(nèi)麻醉以鎮(zhèn)靜藥為主，穿刺困難，擔(dān)心加鎮(zhèn)痛藥。⒊有心動(dòng)過(guò)緩可能者加用阿托品⒋普通情況差、高齡、惡病質(zhì)、甲低者劑量酌減⒌年輕、甲亢劑量酌增，冠心病，高血壓鎮(zhèn)靜劑可增加。

麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第36頁(yè)P(yáng)REMEDICATION-基本原則

(一)麻醉前用藥確實(shí)定：依據(jù)病人情況和擬用麻醉方法來(lái)確定麻醉前用藥種類、詳細(xì)藥品劑量、給藥路徑和時(shí)間麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第37頁(yè)

(二)

增減麻醉前用藥劑量情況

1．需酌減鎮(zhèn)靜安定藥、催眠藥、中樞性鎮(zhèn)痛藥等抑制性藥品劑量者：普通情況差、衰弱、年老、休克、甲狀腺功效低下等；一歲以下嬰兒普通不用2.年輕、體壯、情緒擔(dān)心或激動(dòng)、甲狀腺功效亢進(jìn)等需增量標(biāo)準(zhǔn)PREMEDICATION-基本原則麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第38頁(yè)P(yáng)REMEDICATION-基本原則

3．禁用或慎用中樞性鎮(zhèn)痛藥者：

呼吸功效不全、呼吸道梗阻、顱內(nèi)壓增高等禁用。對(duì)臨產(chǎn)婦最好不用，如必須用，應(yīng)考慮胎兒娩出時(shí)間，用哌替啶以在胎兒娩出前1h以內(nèi)或4h以上為宜。嗎啡禁用于臨產(chǎn)婦麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第39頁(yè)

4．抗膽堿藥劑量宜較大者：

施用硫噴妥鈉、氯胺酮、羥丁酸鈉、氟烷等麻醉藥或作椎管內(nèi)麻醉(低位阻滯者不一定用)，或病人原有心動(dòng)過(guò)緩(用阿托品)，或需借助于東莨菪堿鎮(zhèn)靜作用。小兒腺體分泌旺盛，按體重計(jì)算其劑量較成人用量為大PREMEDICATION-基本原則

麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第40頁(yè)5．宜不用或少用抗膽堿藥者：

病人有心動(dòng)過(guò)速、甲狀腺功效亢進(jìn)、高熱等，氣候酷熱或室溫過(guò)高。如必須用抗膽堿藥，以用東莨菪堿為宜PREMEDICATION-基本原則

麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第41頁(yè)6．各種麻醉前用藥復(fù)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥品作用對(duì)應(yīng)酌減劑量7．對(duì)于急癥病人，必要時(shí)以經(jīng)靜脈小量用藥為宜PREMEDICATION-基本原則

麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第42頁(yè)常用藥物

(一)鎮(zhèn)靜安定藥(二)催眠藥(三)麻醉性鎮(zhèn)痛藥(四)抗膽堿藥

(五)組胺受體拮抗藥麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第43頁(yè)P(yáng)REMEDICATION

三、慣用藥品⒈神經(jīng)安定類藥（transquillizers)

安定鎮(zhèn)靜藥（sedatives):

安定（diazepam)、咪唑安定（midazolam)、氟哌利多（droperidol)、異丙嗪（phenergan)

催眠藥（hypnotics):

苯巴比妥（phenobarbital)、司可巴比妥（secobarbital)⒉麻醉性鎮(zhèn)痛藥（narcotics):

嗎啡（morphine)、哌替啶（pethidine)麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第44頁(yè)P(yáng)REMEDICATION

⒊α2腎上腺素能激動(dòng)藥：

可樂(lè)定

作用有降血壓、鎮(zhèn)靜和強(qiáng)化阿片類藥作用。⒋抗膽堿類藥（anticholinergics)

阿托品（atropine)、東莨菪堿（scopolamine)⒌抗組胺藥和抗酸藥甲氰咪胍（cimitidine)、雷尼替丁（ranitidine)麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第45頁(yè)

麻醉設(shè)備準(zhǔn)備與檢驗(yàn)

不論采取何種麻醉方法都應(yīng)事先做好準(zhǔn)備和檢驗(yàn)工作。全身麻醉各項(xiàng)用具除用于全麻外，也可用于出現(xiàn)麻醉意外時(shí)對(duì)病人搶救，尤其是對(duì)其呼吸支持麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第46頁(yè)全身麻醉設(shè)備用具包含

適用麻醉機(jī)及對(duì)應(yīng)氣源，氣管內(nèi)插管用具，吸引用具及吸引管，不一樣粗細(xì)動(dòng)、靜脈穿刺用套管針，各種輸液用液體，聽(tīng)診器，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心電圖、血氧飽和度、體溫等裝置或監(jiān)測(cè)儀，慣用麻醉藥和肌松弛藥。心血管藥品和其它搶救用藥等麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第47頁(yè)麻醉設(shè)備、器材檢驗(yàn)

(一)氣源檢驗(yàn)(二)麻醉機(jī)檢驗(yàn)(三)氣管插管用具和藥品等檢驗(yàn)(四)監(jiān)測(cè)儀器檢驗(yàn)麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第48頁(yè)麻醉開(kāi)始前準(zhǔn)備

病人入手術(shù)室后復(fù)核查對(duì)姓名擬施手術(shù)最終一次進(jìn)食時(shí)間麻醉前用藥實(shí)施情況安置各種監(jiān)測(cè)裝置查對(duì)麻醉器具和藥品麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第49頁(yè)全身麻醉

（GENERALANESTHESIA)概念：麻醉藥經(jīng)呼吸或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身痛覺(jué)喪失，遺忘，反射抑制和一定程度肌肉松弛，這種麻醉方法稱為全身麻醉。特點(diǎn)：麻醉深度與血藥濃度相關(guān)（對(duì)中樞抑制程度）完全可逆分類：吸入麻醉(InhalationalAnesthesia)按給藥路徑靜脈麻醉(IntravenousAnesthesia)麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第50頁(yè)對(duì)理想全身麻醉要素探索肌松鎮(zhèn)痛神志消失不良反射消失◆早期對(duì)全身麻醉要素認(rèn)識(shí)

麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第51頁(yè)肌松理想鎮(zhèn)痛完善生理狀態(tài)穩(wěn)定神志消失遺忘◆現(xiàn)階段對(duì)全身麻醉要素不停認(rèn)識(shí)麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第52頁(yè)INHALATIONALANESTHESIA吸入麻醉實(shí)施

誘導(dǎo)（以兒童為主）維持吸入麻醉優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：①作用全方面；②麻醉深度易于監(jiān)控；③心肌保護(hù)作用缺點(diǎn)：①環(huán)境污染；②肝毒性；③抑制缺氧性肺血管收縮（HPV);④惡心嘔吐；⑤惡性高熱。麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第53頁(yè)INHALATIONALANESTHETICS一、理化性質(zhì)和藥理性能關(guān)系

油/氣分配系數(shù)（oil/gaspartitioncoefficient):

即麻醉藥脂溶性，與麻醉藥強(qiáng)度成正比。血/氣分配系數(shù)（blood/gaspartitioncoefficient)：

即麻醉藥水溶性,越小，麻醉藥可控性越好

麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第54頁(yè)最低肺泡有效濃度（minimumalveolarconcentration,MAC):某種吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使50%病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)最低肺泡濃度。MAC越小，麻醉效能越強(qiáng)。麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第55頁(yè)56血/氣分配系數(shù)（溶解度）：

1.概念：血/氣分配系數(shù)是指在體溫條件下，吸入全麻藥在血和氣兩相中到達(dá)動(dòng)態(tài)平衡時(shí)濃度比值。

即：麻藥溶解度，是吸入麻藥在血內(nèi)溶解度，是指在單位容量?jī)?nèi)，在一定溫度條件下，能使血內(nèi)麻藥濃度到達(dá)飽和狀態(tài)量，可用血/氣分配系數(shù)來(lái)表示。麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第56頁(yè)57

血/氣分配系數(shù)意義：

(1)從藥理學(xué)角度可把血液看成是麻醉藥貯存庫(kù)，麻醉藥在血液中暫時(shí)失去活性。(2)當(dāng)吸入濃度恒定時(shí)，易溶性麻醉藥經(jīng)肺循環(huán)快速?gòu)姆闻荼灰谱?，大量溶解在血液中。PAPaPbr上升慢，則麻醉誘導(dǎo)期延長(zhǎng)，清醒也慢。(3)血/氣分配系數(shù)小者，如難溶性N2O，

PAPaPbr上升快，則麻醉誘導(dǎo)期短，清醒快。血/氣分配系數(shù)越小越好,代謝率越小越好。Pbr(腦組織中麻醉藥分壓)與麻醉深度相關(guān)。麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第57頁(yè)

ThePhysiochemicalPropertiesofInhalationAnesthetis

anestheticsmolecularweightoil/gas

blood/gas

metabolicrate(%)MACDiethylether7465122.1～3.61.9NitrousOxide441.40.470.004105(測(cè)算)Halothane1972242.415～200.75Enflurane184981.95～51.7Isoflurane184981.40.21.15Sevoflurane20053.40.652～32.0Desflurane16818.70.420.026.0麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第58頁(yè)慣用吸入麻醉藥氧化亞氮（nitriousoxide,N2O),笑氣（laughinggas)

藥理特點(diǎn)：⒈麻醉作用極弱，30%～50%N2O

僅有鎮(zhèn)痛作用。⒉輕度抑制心肌，血流動(dòng)力學(xué)影響輕⒊輕度抑制呼吸，無(wú)呼吸道刺激作用⒋肝腎毒性低

臨床應(yīng)用：⒈與其它麻醉藥品復(fù)合應(yīng)用⒉嚴(yán)重休克或重危病人⒊分娩鎮(zhèn)痛

禁忌證：腸梗阻、氣拴、氣胸病人。

注意事項(xiàng)：連續(xù)吸入時(shí)，氧濃度須＞0.3；停頓吸入時(shí)，須吸純氧5～10min（彌散性缺氧）麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第59頁(yè)慣用吸入麻醉藥恩氟烷（enflurane)藥理特點(diǎn)：⒈FI＞3%時(shí)，EEG可出現(xiàn)癲癇樣棘波和暴發(fā)性抑制⒉輕度循環(huán)系統(tǒng)抑制：BP.CO.下降，外周血管輕度擴(kuò)張。P上升。⒊呼吸抑制顯著，無(wú)氣道刺激性⒋增強(qiáng)非去極化肌松劑作用⒌肝腎毒性弱臨床應(yīng)用：各部位、各種年紀(jì)手術(shù)禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎疾??；癲癇病人；顱內(nèi)壓過(guò)高病人麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第60頁(yè)慣用吸入麻醉藥異氟烷（isoflurane)藥理特點(diǎn)：⒈輕度升高顱壓⒉心肌抑制小，擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低血壓⒊呼吸抑制輕，但對(duì)氣道有刺激性⒋增強(qiáng)非去極化肌松劑作用⒌對(duì)肝腎功效無(wú)顯著影響臨床應(yīng)用：與恩氟烷相同，尤適于老年、冠心病和癲癇病人。禁忌證：產(chǎn)科病人，可增加子宮出血

麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第61頁(yè)慣用吸入麻醉藥七氟烷(Sevofluane)

作用類似異氟烷.更加快.惡心.嘔吐發(fā)生率低缺點(diǎn);遇鈉石灰不穩(wěn)定地氟烷(Desflurane)

弱.快.神經(jīng)肌肉阻滯作用強(qiáng)昂貴.需特殊揮發(fā)器氟烷(Halothane)強(qiáng)效.擴(kuò)支氣管.可用于冠心病腐蝕金屬.增加對(duì)兒茶酚胺敏感性.肝.損害麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第62頁(yè)INTRAVENOUSANESTHESIA

靜脈麻醉靜脈麻醉實(shí)施

誘導(dǎo)：速度快維持靜脈麻醉藥優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：①誘導(dǎo)速度快、平穩(wěn)，無(wú)氣道刺激；②無(wú)環(huán)境污染，不需特殊設(shè)備；③不抑制HPV,適于單側(cè)肺通氣。缺點(diǎn)：麻醉可控性差，無(wú)鎮(zhèn)痛作用（氯胺酮除外）。麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第63頁(yè)INTRAVENOUSANESTHETICS㈠藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)⒈入血后與血漿蛋白結(jié)合，游離狀態(tài)有藥理活性；⒉經(jīng)肝臟代謝，腎臟排出；⒊有些代謝物含有藥理活性，影響清醒；⒋可控性較吸入麻醉藥差㈡分類⒈巴比妥類：硫噴妥鈉，甲己炔巴比妥鈉等⒉非巴比妥類：氯胺酮，依靠咪酯，異丙酚等麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第64頁(yè)Intravenousanestheticsincommonused硫噴妥鈉（thiopentalsodium)藥理特點(diǎn)：⒈慣用濃度2.5%，水溶液為強(qiáng)堿性ph10~11,易析出結(jié)晶⒉起效快速（30s),作用連續(xù)時(shí)間短（15～20min）⒊降低腦氧耗、腦血流及顱內(nèi)壓，具腦保護(hù)作用⒋心血管抑制作用較強(qiáng)⒌呼吸抑制較強(qiáng)，增加咽喉及支氣管敏感性⒍重復(fù)用藥可致清醒延遲.由腦組織向脂肪轉(zhuǎn)移.在脂肪中蓄積.后期再入血.麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第65頁(yè)ThiopentalSodium臨床應(yīng)用：⒈全麻誘導(dǎo)，成人劑量4～6mg/kg,iv⒉小兒基礎(chǔ)麻醉：2%溶液15～20mg/kg⒊短小手術(shù)2.5%6~~10ml.iv4.控制驚厥2.5%2~~3ml.iv并發(fā)癥：1.靜脈炎2.過(guò)敏反應(yīng)

3.誤注血管外，腫痛、硬結(jié)、潰瘍、皮膚壞死

4.誤注動(dòng)脈致嚴(yán)重動(dòng)脈痙攣，治療經(jīng)原動(dòng)脈注射普魯卡因、罌粟堿或妥拉佐林麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第66頁(yè)氯胺酮（ketamine)藥理特點(diǎn)：⒈起效快，作用時(shí)間短，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)⒉增加腦血流，顱內(nèi)壓和腦代謝⒊興奮交感神經(jīng)，但對(duì)心肌直接抑制⒋對(duì)呼吸影響輕，大劑量抑制，刺激唾液分泌⒌分離麻醉（dissociativeanesthesia)：氯胺酮選擇性地興奮延髓和邊緣系統(tǒng)，抑制丘腦作用。表現(xiàn)為感覺(jué)與環(huán)境分離；情緒活動(dòng)與意識(shí)消失不符；外觀似淺麻醉于深鎮(zhèn)痛不一現(xiàn)象。

麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第67頁(yè)Ketamine臨床應(yīng)用：⒈全麻誘導(dǎo)，1～2mg/kgiv⒉與其它靜脈麻醉復(fù)適用于麻醉維持⒊小兒基礎(chǔ)麻醉及成人短小手術(shù)麻醉⒋神經(jīng)阻滯輔助用藥5.支氣管平滑肌松弛.不良反應(yīng)：一過(guò)性呼吸暫停，幻覺(jué)，噩夢(mèng)，精神癥狀及眼內(nèi)壓升高。注意事項(xiàng)：1,高血壓,顱內(nèi)壓升高,心肌供血不全,癲癇不宜應(yīng)用。2.術(shù)前需用安定和阿托品。

3休克病人在充分準(zhǔn)備后使用。麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第68頁(yè)依靠咪酯（etomidate)藥理特點(diǎn)：⒈起效快，作用時(shí)間短⒉降低腦血流，顱內(nèi)壓及代謝率⒊對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，輕度擴(kuò)冠作用⒋呼吸抑制作用不強(qiáng)臨床應(yīng)用：全麻誘導(dǎo)，尤其是冠心病，心功效差和年老體弱病人。不良反應(yīng)：肌震攣，腎上腺皮質(zhì)功效減退，惡心嘔吐麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第69頁(yè)異丙酚（丙泊酚，propofol)藥理特點(diǎn)：⒈起效快速（30s),作用時(shí)間短（3～10min)⒉降低腦血流、顱內(nèi)壓和腦代謝率，有腦保護(hù)作用⒊循環(huán)抑制顯著⒋呼吸抑制作用顯著臨床應(yīng)用：⒈全麻誘導(dǎo)與維持.2.其它麻醉輔助藥(1-2mg/kg.v)3.門診短小手術(shù)（如人流.131分鐘可離院)不良反應(yīng)：注射部位疼痛，呼吸抑制注意事項(xiàng)：休克、老年體弱病人慎用麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第70頁(yè)肌肉松弛藥（MUSCLERELAXANTS)㈠作用機(jī)制⒈神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)肌肉接頭處傳導(dǎo)過(guò)程：

沖動(dòng)→突觸前膜釋放乙酰膽堿→與突觸后膜受體結(jié)合→突觸后膜去極化→肌肉收縮⒉肌松藥作用機(jī)制干擾神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)肌肉結(jié)合處傳導(dǎo)依據(jù)干擾方式分為：

去極化肌松藥（depolarizingmuscularrelaxant)

非去極化肌松藥(non-depolarizingmuscularrelaxant)麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第71頁(yè)神經(jīng)肌肉解剖和生理運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)

皮質(zhì)脊髓纖維皮質(zhì)脊髓束脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元突觸連接神經(jīng)肌肉接頭NMJ骨骼肌麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第72頁(yè)非去極化阻滯特征①阻滯前無(wú)肌震顫現(xiàn)象；強(qiáng)直刺激及“四個(gè)成串”刺激時(shí)出現(xiàn)衰減(fade)；②強(qiáng)直刺激后出現(xiàn)增強(qiáng)現(xiàn)象；③抗膽堿酯酶藥可拮抗阻滯；④其它非去極化肌松藥可增強(qiáng)作用。麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第73頁(yè)去極化阻滯特征：①肌震顫后才出現(xiàn)肌松；②強(qiáng)直刺激或“四個(gè)成串”刺激不出現(xiàn)衰減；③不出現(xiàn)強(qiáng)直后增強(qiáng)現(xiàn)象；④抗膽堿酯酶藥增強(qiáng)阻滯；非去極化肌松藥有拮抗阻滯性質(zhì)。麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第74頁(yè)II相阻滯①呼吸抑制延長(zhǎng)(超出30分鐘)。②肌肉強(qiáng)刺激時(shí)肌張力維持較差，強(qiáng)直刺激后有易化現(xiàn)象(facilitation)③易化現(xiàn)象稍弱及肌膜通透性下降，膜電位靠近靜止?fàn)顟B(tài)④II型阻滯用抗膽堿酯酶藥拮抗，當(dāng)前還有異議麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第75頁(yè)DepolarizingMuscularRelaxants作用機(jī)制：

這類藥分子結(jié)構(gòu)與乙酰膽堿相同，但與突觸后受體親和力更強(qiáng)，且不易被膽堿酯酶降解，所以造成突觸后膜連續(xù)去極化而不能復(fù)極，產(chǎn)生肌肉松弛。特點(diǎn)：⑴使突觸后膜呈連續(xù)去極化狀態(tài)⑵首次用藥有肌顫（fasciculation）現(xiàn)象⑶膽堿酯每抑制劑不能拮抗其效果⑷重復(fù)用藥有脫敏感現(xiàn)象（Ⅱ相阻滯）代表藥：琥珀膽堿（succinylcholine,scoline)

麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第76頁(yè)Non-depolarizingMuscularRelaxants作用機(jī)理：這類藥能與突觸后受體結(jié)合，但缺乏藥理活性，妨礙乙酰膽堿與受體結(jié)合，產(chǎn)生肌肉松弛。特點(diǎn)：⑴可與乙酰膽堿受體結(jié)合但無(wú)活性⑵不影響突出前膜乙酰膽堿釋放，但使其不能發(fā)揮作用⑶首次用藥后無(wú)肌顫現(xiàn)象⑷其作用可被膽堿酯酶抑制劑所拮抗

(5)劑量依賴性.代表藥：筒箭毒堿、潘庫(kù)溴胺、維庫(kù)溴胺等麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第77頁(yè)ComparisonofindividualmuscularrelaxantsRelaxantED95(mg/kg)Intubationdose(mg/kg)Maintenance(mg/kg)Onsettime(min)Maintenancetime(min)clearancehalftime(min)Succinylcholine0.21～210.5～13～8—Turbocurarine0.50.60.154～630～40231Pancuronium0.06～0.070.10.023～630～60120Atracurium0.2～0.250.60.13～515～35Hofmann20Vecuronium0.050.10.01～0.022～325～3062～80麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第78頁(yè)應(yīng)用劑松肌注意事項(xiàng)

⒈禁止單獨(dú)使用，須行氣管插管，施行扶助或控制呼吸⒉琥珀膽堿可引發(fā)短暫血K+升高，眼壓和顱內(nèi)壓升高。心動(dòng)過(guò)緩,心菉不齊.肌肉痛.所以，嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁用⒊合并神經(jīng)-肌肉接頭疾患者，如重癥肌無(wú)力，禁用非去極化肌松藥⒋一些肌松藥有釋放組胺作用（筒箭毒堿、潘庫(kù)溴胺），哮喘和過(guò)敏體質(zhì)者慎用⒌非去極化肌松藥殘余肌松用新斯明拮抗（新斯明：阿托品2；1）

6.體溫過(guò)低可延長(zhǎng)其作用時(shí)間,抗生素(鏈霉素.慶大霉素.多粘菌素)及硫酸鎂增強(qiáng)起作用.麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第79頁(yè)

麻醉機(jī)械

The

sketchmapofanestheticmachine麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第80頁(yè)麻醉機(jī)基本結(jié)構(gòu)㈠氣源（gassupply)：鋼瓶、中心供氣。㈡蒸發(fā)器（vaporizer)㈢麻醉呼吸回路（anestheticbreathingcircle)

⒈開(kāi)放回路⒉半緊閉或半開(kāi)放回路⒊緊閉回路㈣呼吸器（ventilator)：定容型、定壓型麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第81頁(yè)氣管內(nèi)插管術(shù)（ENDOTRACHEALINTUBATION)目標(biāo)：⒈麻醉期間維持病人呼吸道通暢,預(yù)防異物進(jìn)入,便于吸痰和積血⒉便于進(jìn)行人工和機(jī)械通氣.用于呼衰.復(fù)蘇,中毒.新生兒窒息.⒊便于吸入全身麻醉藥氣管內(nèi)插管器械與方法：麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第82頁(yè)

Laryngoscopes麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第83頁(yè)

Trachealtubes麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第84頁(yè)

Anatomyofthroat麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第85頁(yè)Anatomyofbronchus麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第86頁(yè)

Themaneuoverofliftingmandible麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第87頁(yè)

Vocalgateexposurebycurvedlaryngoscope麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第88頁(yè)

Vocalgateexposurebystraightlaryngoscope麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第89頁(yè)

Blindintubationthroughnasalcavity麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第90頁(yè)經(jīng)鼻盲插管圖麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第91頁(yè)麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第92頁(yè)麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第93頁(yè)麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第94頁(yè)麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第95頁(yè)麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第96頁(yè)ENDOTRACHEALINTUBATION氣管內(nèi)插管并發(fā)癥（Complications)⒈齒、舌、咽喉部等損傷⒉心血管反射⒊呼吸道梗阻．⒋誤入一側(cè)支氣管或?qū)Ч苊摮觯?長(zhǎng)時(shí)間充氣壓迫，局部粘膜和纖毛缺血.粘膜脫落．纖毛活動(dòng)停頓３－５天,局部潰瘍．軟骨軟化．壞死．麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第97頁(yè)全身麻醉并發(fā)癥及其處理（1）㈠返流與誤吸（RegurgitationandAspiration）原因：誘導(dǎo)時(shí)氣道梗阻，飽胃、上消化道出血、腸梗阻表現(xiàn)：急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不張?zhí)幚恚侯A(yù)防為主，標(biāo)準(zhǔn)為⑴降低胃內(nèi)容物和提升胃液PH

值；⑵降低胃壓；⑶保護(hù)氣道;(4)麻醉方法)㈡呼吸道梗阻（AirwayObstruction⒈上呼吸道梗阻（upperairwayobstruction)原因：舌后墜、分泌物或異物阻塞、喉痙攣、喉水腫表現(xiàn)：不全梗阻:呼吸困難.鼾聲、完全梗阻:三凹征

麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第98頁(yè)全身麻醉并發(fā)癥及其處理（2）處理：托下頜、吸痰.口咽通氣道.加壓給氧、環(huán)甲膜穿刺.氣管插管、氣管切開(kāi).皮質(zhì)激素⒉下氣道梗阻（lowerairwayobstruction)原因：導(dǎo)管扭折、堵塞或支氣管痙攣表現(xiàn)：肺部啰音、呼吸困難、氣道壓力高、缺氧處理：選擇適當(dāng)導(dǎo)管、插管后檢驗(yàn)導(dǎo)管位置、維持適當(dāng)麻醉深度、解痙藥（氨茶堿或氫考）麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第99頁(yè)全身麻醉并發(fā)癥及其處理（3）㈢通氣量不足（Hypoventilation)原因：顱腦損傷、麻醉藥、肌松藥殘留、疼痛表現(xiàn)：CO2潴流，低氧血癥處理：機(jī)械通氣、拮抗藥、鎮(zhèn)痛㈣低氧血癥（Hypoxemia)原因：⑴機(jī)械故障、吸入氧濃度過(guò)低、單側(cè)肺通氣、呼吸道梗阻；⑵彌散性缺氧；⑶肺不張；⑷誤吸；⑸肺水腫診療：吸空氣時(shí)，SpO2＜90%,PaO2

＜8kPa

吸純氧時(shí)，PaO2

＜12kPa麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第100頁(yè)全身麻醉并發(fā)癥及其處理（4）表現(xiàn)：呼吸急促、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、心率紊亂、血壓升高處理：針對(duì)病因，采取對(duì)應(yīng)治療方法㈤低血壓（Hypotension)原因：麻醉過(guò)深、血容量不足診療：收縮壓下降超出基礎(chǔ)值30%或絕對(duì)值低于80mmHg表現(xiàn)：少尿，代謝性酸中毒處理：補(bǔ)充血容量、應(yīng)用血管活性藥品及病因治療㈥高血壓原因：⑴并存疾病，如原發(fā)性高血壓，甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤⑵麻醉手術(shù)操作，如氣管插管、壓迫腹主動(dòng)脈麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第101頁(yè)全身麻醉并發(fā)癥及其處理（5）

⑶CO2蓄積⑷藥品，如潘庫(kù)溴胺、氯胺酮診療：舒張壓高于100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值30%處理：減輕插管反應(yīng)、維持一定麻醉深度、適當(dāng)應(yīng)用降壓藥㈦心律失常（arrhythmia)原因：麻醉過(guò)淺、低血容量、缺氧、手術(shù)牽拉、CO2蓄積表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、房早或室早處理：病因治療麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第102頁(yè)全身麻醉并發(fā)癥及其處理（6）㈧高熱、抽搐和驚厥原因：小兒、藥品（琥珀膽堿、氟烷）引發(fā)惡性高熱表現(xiàn)：惡性高熱表現(xiàn)為肌肉連續(xù)收縮，體溫急劇升高，

PaCO2快速升高處理：物理降溫，丹曲洛林㈨清醒延遲或不醒（unconciousness)原因：藥品過(guò)量、循環(huán)呼吸功效衰竭或水、電解質(zhì)、糖代謝紊亂。低溫。表現(xiàn)：全麻后超出2小時(shí)意識(shí)仍不恢復(fù)。麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第103頁(yè)

靶控輸注系統(tǒng)

TargetControlledCnfusion,TCI）【定義】是以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)原理為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室藥品濃度為指標(biāo)，由計(jì)算機(jī)控制給藥輸注速率改變，按臨床需要調(diào)整麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度麻醉方法。麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第104頁(yè)局部麻醉

（LOCALANESTHESIA)概念：麻醉藥是一類能可逆地阻滯神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)生和傳導(dǎo)，在意識(shí)清醒條件下，使相關(guān)神經(jīng)支配部位出現(xiàn)暫時(shí)性感覺(jué)喪失藥品。用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷一些周圍神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配對(duì)應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。特點(diǎn)：病人清醒，操作方便，并發(fā)癥少，費(fèi)用低廉。麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第105頁(yè)(一)局部麻醉作用

effectoflocalanesthesia局麻藥對(duì)神經(jīng)沖動(dòng)產(chǎn)生和傳導(dǎo)有阻滯作用麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第106頁(yè)

局麻藥阻滯程度與藥品劑量、濃度、神經(jīng)纖維類別以及刺激強(qiáng)度等原因相關(guān)

局麻藥最低麻醉濃度（Cm）：該濃度下局麻藥能在最短時(shí)間內(nèi)以最短距離阻滯三個(gè)以上神經(jīng)結(jié)。神經(jīng)纖維可分為A、B、C三型。A型和B型為有髓鞘神經(jīng)，C型為無(wú)髓鞘神經(jīng)刺激強(qiáng)度：活動(dòng)依賴性麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第107頁(yè)局麻藥必須與神經(jīng)組織直接接觸后才發(fā)生作用

因?yàn)榕咛グl(fā)育原因局麻藥阻滯神經(jīng)時(shí)先阻滯近端再阻滯遠(yuǎn)端麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第108頁(yè)濃度自低而高，痛覺(jué)最先消失，依次為溫覺(jué)、觸覺(jué)和深部感覺(jué)，最終是運(yùn)動(dòng)覺(jué)

麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第109頁(yè)要取得滿意神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)具備三個(gè)條件:conditionofblocking局麻藥必須抵達(dá)足夠濃度（Cm）必須有充分時(shí)間，使局麻藥分子抵達(dá)神經(jīng)膜上受體部位有足夠神經(jīng)長(zhǎng)軸與局麻藥直接接觸。局麻藥應(yīng)最少接觸1cm神經(jīng)，以確保傳導(dǎo)阻滯因?yàn)橛星噬窠?jīng)沖動(dòng)能2-3個(gè)Ranvier節(jié)。麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第110頁(yè)局麻藥藥理（PHARMACOLOGY)㈠化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類⒈結(jié)構(gòu)（如圖）：含芳香族環(huán)、胺基團(tuán)和中間鏈⒉分類：依據(jù)中間鏈分為酯類（esters)和酰胺類(amides)麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第111頁(yè)P(yáng)HARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS㈡理化性質(zhì)和麻醉性能⒈解離常數(shù)（pKa)：①pKa越大，起效時(shí)間越長(zhǎng)；②pKa越大，彌散性能越差⒉脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越強(qiáng)⒊蛋白結(jié)合率：血漿蛋白結(jié)合率越高，作用時(shí)間越長(zhǎng)㈢吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和去除⒈影響藥品吸收原因：①藥品劑量②作用部位③藥品性能④血管收縮藥⒉分布：血→肺→血供豐富器官→血供差器官⒊生物轉(zhuǎn)化和清楚：酰胺類在肝中降解，酯類被假性膽堿脂酶降解，少許原型經(jīng)腎排出麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第112頁(yè)P(yáng)HARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS㈣局麻藥不良反應(yīng)⒈毒性反應(yīng)原因：①一次劑量超出病人耐量②誤注入血管③作用部位血管豐富而未減量或未加付腎素④病人體質(zhì)差，耐受力差，用少許也中毒—高敏反應(yīng)表現(xiàn)：主要表現(xiàn)在中樞NS和心血管系統(tǒng)

NS

輕度：舌/唇麻木.頭痛.頭暈.耳鳴.視力含糊.嗜睡、眩暈、寒戰(zhàn)、語(yǔ)無(wú)倫次.注視困難、驚慌嚴(yán)重者：出現(xiàn)面部和四肢肌肉震顫造成驚厥.昏迷.呼吸停頓。麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第113頁(yè)P(yáng)HARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS心血管系統(tǒng)：主要是抑制早期BP升高、HR加緊是中樞系統(tǒng)興奮結(jié)果，其對(duì)心肌，傳導(dǎo)系統(tǒng)，血管平滑肌產(chǎn)生直接抑制、心肌收縮力降低，CO降低,血壓下降，房室傳導(dǎo)阻滯，HR下降直至停頓。預(yù)防：1.一次用量不得超出限量.2.注藥前回抽/邊進(jìn)針邊注藥.

3.個(gè)體化用藥/血運(yùn)豐富部位減量.4.無(wú)禁忌者.加腎上腺素

5.術(shù)前用藥用安定/巴比妥類藥品.麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第114頁(yè)局麻藥中毒治療:1.停藥

2吸氧

3.輕度可用安定0.1mg/kg靜住/肌注

4.發(fā)生抽搐,驚厥.靜注硫噴妥鈉1-2mg/kg.或琥珀膽堿1mg/kg5.低血壓用麻黃素.間羥胺

6.心率遲緩;阿托品

7.呼吸心跳停頓;心肺復(fù)蘇麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第115頁(yè)P(yáng)HARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS⒉過(guò)敏反應(yīng)

酯類多見(jiàn)，酰胺類少見(jiàn)

表現(xiàn)：出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、

BP降低。

治療：給激素及抗組胺藥，嚴(yán)重時(shí)靜注腎上腺素0.2-0.5mg麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第116頁(yè)㈤慣用局麻藥普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因理化性質(zhì)pKa脂溶性血降蛋白結(jié)合率（%）9.0低5.88.5高75.67.9中等64.38.1高95.6麻醉性能效能彌散性能起效時(shí)間作用時(shí)間（h)一次限量(mg)表面麻醉局部浸潤(rùn)神經(jīng)阻滯弱弱－快慢0.75～11000強(qiáng)弱慢－慢2～340（表）80（阻）中等強(qiáng)中等快快1～2100（表）400（局、阻）強(qiáng)中等－快中等5～6150麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第117頁(yè)局麻方法作用部位慣用藥品并發(fā)癥表面麻醉粘膜表面1～2%丁卡因2～4%利多卡因局麻藥中毒局部浸潤(rùn)組織內(nèi)神經(jīng)末梢0.5%普魯卡因0.5%利多卡因局麻藥中毒區(qū)域阻滯組織周神經(jīng)纖維0.5%普魯卡因0.5%利多卡因局麻藥中毒神經(jīng)阻滯臂叢阻滯頸叢阻滯肋間神經(jīng)阻滯神經(jīng)干、節(jié)、叢1～1.5%利多卡因0.5%布比卡因局麻藥中毒膈神經(jīng)麻痹Horner綜合征氣胸喉返神經(jīng)麻痹麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第118頁(yè)臂從神經(jīng)組滯解剖：C5~8及T1脊神經(jīng)前支組成，在肌間溝相互合并形成。在鎖骨上方第一肋骨上橫過(guò)進(jìn)入腋窩（形成正中，撓，尺，肌皮神經(jīng)。）被頸前筋膜和斜角肌筋膜所形成筋膜包裹，向遠(yuǎn)延伸為鎖骨下動(dòng)脈筋膜，在腋窩形成腋鞘。（1)肌間溝徑路：1.3%利多卡因25ml(加腎）尺神經(jīng)不全阻滯。誤入蛛網(wǎng)膜下腔可致全脊麻，誤入硬外腔致高位硬外阻滯。（2）鎖骨上路：1.5%利多卡因20ml(加腎）異感（3）腋路：1.3%利多卡因30ml(加腎）針頭搏動(dòng)

1%利多卡因40ml(加腎）肌皮神經(jīng)阻滯不全（前臂外側(cè)和拇指底部）麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第119頁(yè)頸叢阻滯解剖：C1~4脊神經(jīng)組成。支配頸部肌肉和皮膚。C4支配皮膚與T2支配區(qū)域相鄰。筋膜鞘向下延伸成為臂叢鞘（1）深叢阻滯：C4橫突1.%利多卡因(加腎)10ml(2)淺叢阻滯1%利多卡因（加腎)6~8ML

并發(fā)癥：1.中毒.誤入椎動(dòng)脈少許即可.2.全脊麻.高位硬外麻醉

3.膈神經(jīng)麻痹.喉返神經(jīng)麻痹.4.霍納綜合癥.麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第120頁(yè)指(/趾)神經(jīng)阻滯解刨:每指四根.兩根掌側(cè)和兩根背側(cè)方法:6.5號(hào)針頭由指跟背側(cè)插入.至掌側(cè)皮下后退0.2~0.3cm。注射1%利多卡因1ml.退針至皮下又注0.5ml.另側(cè)如法注射.注意:局麻藥內(nèi)不加負(fù)腎素.注藥量不能太多.麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第121頁(yè)椎管內(nèi)麻醉

（INTRAVERTEBRALANESTHESIA)概念：將局麻藥注入株網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔產(chǎn)生下半身或部位麻醉稱椎管內(nèi)麻醉。特點(diǎn)：⒈病人神志清醒⒉鎮(zhèn)痛效果確切，肌松效果良好⒊不能完全消除內(nèi)臟牽拉反射⒋可能引發(fā)生理紊亂麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第122頁(yè)椎管解剖（1）㈠脊柱和椎管

四個(gè)生理彎曲麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第123頁(yè)椎管解剖（2）㈡韌帶

由外至內(nèi)為：棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第124頁(yè)椎管解剖（3）㈢脊髓、脊膜與腔隙脊髓下端：L1下緣或

L2上緣脊膜：軟膜、株網(wǎng)膜、硬膜腔隙：株網(wǎng)膜下腔、硬膜外腔、硬膜下腔麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第125頁(yè)椎管解剖（4）㈣根硬膜、根部株網(wǎng)膜和根軟膜

即硬膜、株網(wǎng)膜、軟膜延脊神經(jīng)向兩側(cè)延伸包裹脊神經(jīng)根部分，有絨毛結(jié)構(gòu)，作用為引流腦脊液和去除株網(wǎng)膜下腔顆粒物。㈤骶管椎管位于骶骨內(nèi)部分，為行骶管阻滯作用部分。㈥脊神經(jīng)共31對(duì)（頸8，胸12，腰5，骶5，尾1），由前后根合并而成。前根由運(yùn)動(dòng)和交感傳出纖維組成，后跟由感覺(jué)和交感傳入纖維組成。麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第126頁(yè)椎管內(nèi)麻醉生理（1）㈠腦脊液

成人總?cè)萘浚?20～150ml，脊株網(wǎng)膜下腔內(nèi)25～30ml

物理性質(zhì)：透明，pH7.35，比重1.003～1.009㈡藥品作用部位主要作用部位為脊神經(jīng)根，其次為脊髓表面藥品擴(kuò)散路徑：株網(wǎng)膜下腔阻滯為直接作用于脊髓。硬膜外阻滯可能為：①經(jīng)過(guò)蛛網(wǎng)膜絨毛入根部蛛網(wǎng)膜下腔②.藥液滲出椎間孔在椎旁阻滯脊神經(jīng)③.直接透過(guò)硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，作用于神經(jīng)根和脊髓表面麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第127頁(yè)椎管內(nèi)麻醉生理（2）㈢阻滯作用和麻醉平面

各神經(jīng)被阻滯后產(chǎn)生作用：感覺(jué)—鎮(zhèn)痛；交感—減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)；運(yùn)動(dòng)—肌松各神經(jīng)比阻滯次序：交感＞感覺(jué)＞運(yùn)動(dòng)各神經(jīng)比阻滯平面：交感＞感覺(jué)（2～4）＞運(yùn)動(dòng)（1～4）麻醉平面：感覺(jué)神經(jīng)被阻滯后用針刺法測(cè)出皮膚痛覺(jué)消失范圍。麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第128頁(yè)椎管內(nèi)麻醉生理（3）脊神經(jīng)節(jié)段體表分布

T2——胸骨柄上緣

T4——兩側(cè)乳頭聯(lián)線

T6——?jiǎng)ν幌?/p>

T10——臍

T12——恥骨聯(lián)合上2～3cmL1～3——大腿前面

L4～5——小腿前面和足背

S1～5——大、小腿后面和會(huì)陰區(qū)

麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第129頁(yè)椎管內(nèi)麻醉生理（4）㈣椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體影響⒈呼吸：主要取決于麻醉平面，尤以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯范圍為主⒉循環(huán)：交感神經(jīng)阻滯→外周血管擴(kuò)張→回心血量降低→血壓下降交感神經(jīng)阻滯→迷走神經(jīng)張力↑→心動(dòng)過(guò)緩⒊其它：惡心嘔吐，尿潴留麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第130頁(yè)椎管內(nèi)麻醉方法㈠株網(wǎng)膜下腔阻滯（Subarachnoidspaceblock)

又稱腰麻（Lumbaranesthesia)或脊麻（Spinalanesthesia)⒈分類

⑴按局麻腰比重：重比重液、等比重液、輕比重液⑵按麻醉平面：高平面＞＞中平面＞T10＞低平面⑶按給藥方式：?jiǎn)未畏ê瓦B續(xù)法⒉腰椎穿刺術(shù)

體位：側(cè)臥屈曲位或坐位（如圖）穿刺間隙：成人—L3～4間隙麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第131頁(yè)麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第132頁(yè)⒊腰麻慣用局麻藥ProcaineTeracaineBupivacaine成人劑量（mg)最高限量（mg)1001220慣用濃度(%)50.330.5～0.75起效時(shí)間(min)1～55～105～10平面固定時(shí)間

(min)52015維持時(shí)間(min)45～90120～180120～150配制方法腦脊液或5%葡萄糖2.7ml＋普魯卡因150mg＋0.3ml0.1%腎上腺素腦脊液1ml＋丁卡因10mg＋10%葡萄糖1ml＋3%麻黃素1ml(1；1：1）麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第133頁(yè)SubarachnoidSpaceBlock⒋影響麻醉平面原因

①局麻藥劑量②藥品容積③藥品比重④穿刺間隙⑤病人體位⑥注藥速度⒌并發(fā)癥（Complications)⒈術(shù)中并發(fā)癥⑴血壓下降⑵呼吸抑制⑶惡心嘔吐⒉術(shù)后并發(fā)癥⑴頭痛⑵尿潴留⑶顱神經(jīng)麻痹⑷粘連性株網(wǎng)膜炎⑸馬尾叢綜合征⑹化膿性腦脊膜炎麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第134頁(yè)SubarachnoidSpaceBlock⒍適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：2～3小時(shí)以內(nèi)下腹部、盆腔、下肢和肛門會(huì)陰區(qū)手術(shù)。

禁忌證：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腦脊膜炎、顱內(nèi)壓增高等②休克③穿刺部位或附近皮膚感染④敗血癥⑤脊柱外傷或結(jié)核⑥急性心力衰竭或冠心病發(fā)作麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第135頁(yè)硬膜外麻醉（Epiduralanesthesia)⒈硬膜外穿刺術(shù)

體位：側(cè)臥屈曲(膝胸位)

穿刺針：16#或18#

穿刺抵達(dá)部位：硬外腔指征：阻力消失(落空感）毛細(xì)管負(fù)壓陽(yáng)性回抽無(wú)腦脊液注氣無(wú)阻力導(dǎo)管留置長(zhǎng)度：3～4cm麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第136頁(yè)

各種手術(shù)選取穿刺間隙手術(shù)部位

手術(shù)名稱穿刺間隙（插管方向）頸部甲狀腺、頸淋巴系手術(shù)C5～6或L6～7(向頭）上肢雙側(cè)手、斷肢再植C7(向頭）胸壁乳房手術(shù)L4～5(向頭）上腹部胃、膽道