內(nèi)分泌科臨床藥師專(zhuān)家講座

目錄

工作模式

詳細(xì)工作介紹內(nèi)分泌科臨床藥師專(zhuān)家講座第1頁(yè)內(nèi)分泌科臨床藥師當(dāng)前工作——衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地——美國(guó)太平洋大學(xué)合作帶教基地——衛(wèi)生部臨床藥師師資培訓(xùn)基地成立全院糖皮質(zhì)激素管理小組多科合作開(kāi)展甲狀腺激素使用管理內(nèi)分泌科臨床藥師專(zhuān)家講座第2頁(yè)一、內(nèi)分泌科臨床藥師工作模式時(shí)間星期一星期二星期三星期四星期五早晨早交班、查房；查看醫(yī)囑監(jiān)測(cè)早交班、查房；查看醫(yī)囑監(jiān)測(cè)大交班、查房/藥學(xué)咨詢(xún)門(mén)診參加主任門(mén)診；患者教育早交班；主任大查房；查看醫(yī)囑監(jiān)測(cè)下午藥師門(mén)診、醫(yī)囑審核藥學(xué)查房，用藥分析，建藥歷；醫(yī)囑審核藥學(xué)查房，病區(qū)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；病例討論；病區(qū)ADR調(diào)查；醫(yī)囑審核藥學(xué)查房；醫(yī)囑審核；糖尿病知識(shí)大課堂備注藥師在日常工作中，需要依據(jù)詳細(xì)情況參加科外會(huì)診；隨時(shí)接收咨詢(xún)；對(duì)于新入院和出院教育進(jìn)行關(guān)注，對(duì)其進(jìn)行評(píng)定、教育。內(nèi)分泌科臨床藥師專(zhuān)家講座第3頁(yè)二、詳細(xì)工作介紹

患者教育

醫(yī)囑審核

藥師門(mén)診內(nèi)分泌科臨床藥師專(zhuān)家講座第4頁(yè)一、患者教育糖尿病患者健康教育與評(píng)定流程內(nèi)分泌科臨床藥師專(zhuān)家講座第5頁(yè)患者教育（1）入院評(píng)定①天天了解新入院患者，統(tǒng)計(jì)患者普通情況；②對(duì)于非初診糖尿病患者，除統(tǒng)計(jì)普通情況外，并對(duì)其進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)評(píng)定。（2）入院教育①告之患者病房常見(jiàn)藥品，并詳細(xì)說(shuō)明其作用及注意事項(xiàng)；而且發(fā)放教育資料。內(nèi)分泌科臨床藥師專(zhuān)家講座第6頁(yè)糖尿病患者用藥依從率影響原因多原因分析自變量

BS.E.WaldpOR95.0%C.I.forEXP(B)

LowerUpper收入﹣2.1340.60512.4270.0000.1180.0360.388用藥種數(shù)﹣0.6050.2914.3240.0380.5460.3080.966對(duì)用藥不依從﹣1.1810.4387.2810.0070.3070.1300.724危害性認(rèn)識(shí)對(duì)藥品作用1.4210.6235.2030.0234.1431.22214.052認(rèn)識(shí)程度健康教育﹣1.5630.41514.1600.0000.2090.0930.473家庭關(guān)心﹣1.4570.5207.8390.0050.2330.0840.646對(duì)醫(yī)生信任程度﹣1.3040.4697.7340.0050.2710.1080.680計(jì)成，葛衛(wèi)紅.糖尿病患者用藥依從性多原因分析[J]

.中國(guó)藥房,

,21(45).內(nèi)分泌科臨床藥師專(zhuān)家講座第7頁(yè)（3）住院期間教育①對(duì)患者進(jìn)行藥品知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)（使用幻燈），比如：口服降糖藥、胰島素分類(lèi)、選擇及注意事項(xiàng)等,血糖自我監(jiān)測(cè)等。②對(duì)患者進(jìn)行床邊藥學(xué)查房，有針對(duì)性教育，內(nèi)容包含：患者住院期間病情、使用藥品、監(jiān)測(cè)計(jì)劃。內(nèi)分泌科臨床藥師專(zhuān)家講座第8頁(yè)計(jì)成.臨床藥師對(duì)提升藥學(xué)服務(wù)滿意度研究.中國(guó)藥房，,02內(nèi)分泌科臨床藥師專(zhuān)家講座第9頁(yè)糖尿病患者出現(xiàn)低血糖影響原因多原因分析自變量回歸系數(shù)r標(biāo)準(zhǔn)誤卡方值P值OR值血糖監(jiān)測(cè)2.3821.1584.2350.04010.830用藥種類(lèi)-0.9240.5153.2210.0730.397用藥頻次5.3232.7543.7360.053205.065對(duì)疾病重視程度-3.6350.87517.2620.0000.026對(duì)用藥主要性認(rèn)知程度0.8560.5522.4100.0212.354健康教育-1.0130.5333.6080.0570.363計(jì)成,葛衛(wèi)紅.臨床藥學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì),二等獎(jiǎng)內(nèi)分泌科臨床藥師專(zhuān)家講座第10頁(yè)

（4）出院教育：①出院時(shí)，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行一次教育效果評(píng)價(jià)。②在對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定后，進(jìn)行個(gè)體化出院教育，內(nèi)容包含：患者出院后藥品作用、使用方法、注意事項(xiàng)等；血糖自我監(jiān)測(cè)；糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)；糖尿病控制目標(biāo)等。內(nèi)分泌科臨床藥師專(zhuān)家講座第11頁(yè)工作效果舉例：糖尿病知識(shí)大課堂

患者，有“1型糖尿病”8年，一直應(yīng)用胰島素治療。1年前出現(xiàn)視物含糊，血糖波動(dòng)較大，時(shí)有低血糖發(fā)生。1月前測(cè)血糖空腹血糖16.2mmol/L，餐后血糖13.0mmol/L，且屢次在夜間出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，進(jìn)食后好轉(zhuǎn)。為深入控制血糖入院。該患者入院后1周參加病區(qū)“糖尿病大課堂”，接收糖尿病教育。課中，臨床藥師介紹胰島素治療誤區(qū)，胰島素種類(lèi)、使用方法和注意事項(xiàng)等。內(nèi)分泌科臨床藥師專(zhuān)家講座第12頁(yè)

患者在課上明白“諾和靈R”皮下注射后，需分離成單體后才能吸收入血，起效約30分鐘；為了使胰島素作用與血糖高峰同時(shí)，需在餐前30分注射。于是通知藥師：近1年來(lái)，自行將“諾和靈R”改為餐前即刻注射；住院期間，注射胰島素后也即刻進(jìn)食。

內(nèi)分泌科臨床藥師專(zhuān)家講座第13頁(yè)

辦法

首先：藥師向患者說(shuō)明“諾和靈R”餐前即刻注射，輕易造成胰島素作用時(shí)間延遲，從而使餐后血糖偏低，血糖控制不平穩(wěn)，提議其餐前30分鐘皮下注射；首先：與其床位醫(yī)生溝通，通知患者真實(shí)病情。患者接收藥師提議，將“諾和靈R”改為餐前30分注射，今后患者血糖逐步平穩(wěn)，未再出現(xiàn)低血糖癥狀，出院繼續(xù)使用胰島素治療。內(nèi)分泌科臨床藥師專(zhuān)家講座第14頁(yè)患者接收藥學(xué)服務(wù)前后評(píng)分2服務(wù)前服務(wù)后*p<0.01內(nèi)分泌科臨床藥師專(zhuān)家講座第15頁(yè)臨床藥學(xué)科研課題“紫禁城藥師國(guó)際論壇”科研課題糖尿病信息管理系統(tǒng)基本信息既往病史檢驗(yàn)數(shù)據(jù)治療方案隨訪方案初診信息相關(guān)病史檢驗(yàn)數(shù)據(jù)治療方案檢驗(yàn)方案復(fù)診信息達(dá)標(biāo)評(píng)定初診評(píng)定出院評(píng)定隨訪評(píng)定評(píng)定系統(tǒng)患者聯(lián)絡(luò)隨訪提醒隨訪系統(tǒng)階段血糖歷史病程藥品治療數(shù)據(jù)管理科研用藥檢索統(tǒng)計(jì)內(nèi)分泌科臨床藥師專(zhuān)家講座第16頁(yè)二、醫(yī)囑審核內(nèi)分泌科臨床藥師專(zhuān)家講座第17頁(yè)醫(yī)囑審核舉例（1）患者有2型糖尿病、糖尿病腎病、低鉀血癥、高血壓病、高尿酸血癥。入院后給予胰島素泵、馬來(lái)酸羅格列酮降糖；復(fù)方鹽酸阿米洛利（武都力）、氯沙坦鉀保鉀降壓治療。臨床藥師審核提醒：武都力與ARB藥品聯(lián)用，二者均可造成血鉀升高，尤其對(duì)于糖尿病腎病患者，會(huì)造成血鉀急劇升高，故提議嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血鉀。1日后血鉀示6.4mmol/L，急予停用武都力和氯沙坦鉀，并給予排鉀治療后，血鉀情況好轉(zhuǎn)。內(nèi)分泌科臨床藥師專(zhuān)家講座第18頁(yè)醫(yī)囑審核舉例（2）發(fā)覺(jué)和處理存在或潛在藥品不良反應(yīng)

病例：患者，男，80歲，有2型糖尿病、房顫、高脂血癥病史。入院后予鹽酸胺碘酮改進(jìn)心律；阿托伐他汀鈣調(diào)脂等綜合處理。臨床藥師分析：①患者同時(shí)使用了阿托伐他汀和胺碘酮，阿托伐他汀屬于親脂性他汀藥品，主要在肝臟經(jīng)細(xì)胞色素P4503A4代謝，與CYP3A4抑制劑（胺碘酮）適用時(shí)，造成血漿濃度升高，增加ADR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；②普伐他汀是親水性他汀類(lèi)藥品，可經(jīng)肝、腎雙通道代謝，不主要由P450同工酶代謝，極少引發(fā)藥品在體內(nèi)蓄積，故用普伐他汀代替阿托伐他汀，降低ADR發(fā)生率。內(nèi)分泌科臨床藥師專(zhuān)家講座第19頁(yè)

臨床藥師提議：將調(diào)脂治療方案改為：普伐他汀20mgqn。此方案用藥二周后，患者血脂控制很好，未訴有特殊不適，給予出院。計(jì)成,葛衛(wèi)紅,高山.內(nèi)分泌科臨床藥師參加臨床治療實(shí)踐和體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，,28（19）.內(nèi)分泌科臨床藥師專(zhuān)家講座第20頁(yè)針對(duì)辦法

①匯總：每個(gè)月底將審核問(wèn)題總結(jié)、匯總，在早交班時(shí)通報(bào)，并向醫(yī)療負(fù)責(zé)醫(yī)生及科室主任匯報(bào)，以引發(fā)臨床重視；②講課：將平時(shí)問(wèn)題匯總，并針對(duì)主要問(wèn)題進(jìn)行分析，總結(jié)成幻燈，定時(shí)對(duì)管床醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行講解，并在培訓(xùn)前后對(duì)醫(yī)護(hù)人員知識(shí)掌握程度進(jìn)行評(píng)定，從而促進(jìn)合理用藥概念深化，以確保醫(yī)囑問(wèn)題降低；③培訓(xùn)：定時(shí)就存在難點(diǎn)按藥理分類(lèi)系統(tǒng)進(jìn)行培訓(xùn)，集中講課，并在講課前后對(duì)其知識(shí)掌握程度進(jìn)行評(píng)定。內(nèi)分泌科臨床藥師專(zhuān)家講座第21頁(yè)醫(yī)囑匯總內(nèi)分泌科臨床藥師專(zhuān)家講座第22頁(yè)內(nèi)分泌科臨床藥師專(zhuān)家講座第23頁(yè)內(nèi)分泌科臨床藥師專(zhuān)家講座第24頁(yè)工作效果藥師教育前后不合理用藥醫(yī)囑例數(shù)比較計(jì)成,葛衛(wèi)紅,張海霞.藥學(xué)干預(yù)對(duì)促進(jìn)合理用藥效果分析[J].中國(guó)藥房,,22(26).內(nèi)分泌科臨床藥師專(zhuān)家講座第25頁(yè)藥師干預(yù)接收率Z=3.17，P=0.002（P<0.05）不合理用藥醫(yī)囑數(shù)Z=2.37，P=0.018（P<0.05）計(jì)成,葛衛(wèi)紅,張海霞.內(nèi)分泌科臨床藥師促進(jìn)合理用藥效果分析[J].藥學(xué)與臨床研究,,19(02).內(nèi)分泌科臨床藥師專(zhuān)家講座第26頁(yè)三、內(nèi)分泌藥師門(mén)診工作人員組成：1名醫(yī)生和1名藥師工作任務(wù)：醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病診療、治療方案確實(shí)定等；藥師負(fù)責(zé)藥品選擇、教育、隨訪等。內(nèi)分泌科臨床藥師專(zhuān)家講座第27頁(yè)流程圖了解患者病情，簡(jiǎn)單梳理，便于醫(yī)生順利處理準(zhǔn)備工作參加診療用藥教育用藥隨訪對(duì)特殊患者隨訪，確保用藥安全、有效參加治療方案確實(shí)定，表達(dá)理念與價(jià)值讓患者全方面了解治療方案，增加其治療依從性入診出診計(jì)成,葛衛(wèi)紅,初瑮榮.臨床藥師參加內(nèi)分泌門(mén)診模式探討與體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,,30(3).內(nèi)分泌科臨床藥師專(zhuān)家講座第28頁(yè)參加診療舉例

患者，男，80歲，獨(dú)居，體型偏瘦，查空腹血糖7.0mol/L，餐后血糖12.0mol/L，空腹、餐后C肽514.10、1163.00pmol/L；既往有冠心病、腹股溝疝病史。醫(yī)師咨詢(xún)藥師：該患者怎樣選擇降糖藥品？

內(nèi)分泌科臨床藥師專(zhuān)家講座第29頁(yè)主要口服藥品葡萄糖攝入肝臟葡萄糖過(guò)分合成胰島素分泌受損胰島素抵抗胰腺↓血糖水平肌肉和脂肪肝臟雙胍類(lèi)TZDs雙胍類(lèi)磺脲類(lèi)格列奈類(lèi)TZDsα-糖苷酶抑制劑胃腸道雙胍類(lèi)內(nèi)分泌科臨床藥師專(zhuān)家講座第30頁(yè)西格列汀(DPP-4抑制劑

)活性腸促胰島激素GLP-1和GIP釋放

餐前及餐后葡萄糖水平攝食胰高血糖素(GLP-1)

肝糖生成胃腸道DPP-4酶失活GLP-1XDPP-4inhibitor腸促胰島激素GLP-1和GIP由腸道全天性釋放，其水平在餐后升高胰島素(GLP-1&GIP)

葡萄糖依賴(lài)性

葡萄糖依賴(lài)性胰腺失活GIPGLP-1=glucagon-likepeptide-1;GIP=glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide.DPP-4inhibitor可升高活性腸促胰島激素水平，從而增