構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義

孰能無(wú)錯(cuò)：構(gòu)建更安全醫(yī)療系統(tǒng)

李勤個(gè)舊市人民醫(yī)院患者安全目標(biāo)培訓(xùn)構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第1頁(yè)1999年《跨越質(zhì)量裂痕：21世紀(jì)新醫(yī)療保健系統(tǒng)》一文指出：1997年美國(guó)住院患者：4.4～98萬(wàn)死于可預(yù)防不良事件，花費(fèi)170～290億美元；中國(guó)500萬(wàn)住院患者中，每年因不良事件造成19.2萬(wàn)死亡。

構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第2頁(yè)20世紀(jì)美國(guó)三大醫(yī)療事故：BetsyLehman事件：1994年11月兩位乳腺癌患者因注射正常4倍量抗癌藥品環(huán)磷酰胺造成心跳停頓，其中一位不幸喪生；WillieKing事件：WillieKing因糖尿病引發(fā)閉鎖性動(dòng)脈硬化癥需截除左下肢，因秘書(shū)在用電腦填寫(xiě)手術(shù)通知單時(shí)，誤將左側(cè)輸為右側(cè)，造成右側(cè)下肢被誤截悲??；Benkolb事件：7歲患者Benkolb在耳鼻喉小手術(shù)進(jìn)行局麻時(shí)，誤將腎上腺素當(dāng)成局麻藥利多卡因，造成病人死亡。構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第3頁(yè)醫(yī)療安全科學(xué)研究進(jìn)展：醫(yī)療安全科學(xué)最終目標(biāo)：將應(yīng)用當(dāng)代技術(shù)所產(chǎn)生任何損害后果控制在絕正確最低程度內(nèi)，或者最少使其保持在可允許程度內(nèi)。美國(guó)國(guó)家病人安全基金會(huì)（NPSF）：病人安全是防止、預(yù)防及降低在健康照護(hù)過(guò)程中所產(chǎn)生之不良反應(yīng)與傷害。美國(guó)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)（IOM）：免去意外傷害，即由操作系統(tǒng)之建立，以降低失誤發(fā)生，并降低交接失誤發(fā)生可能性，以確保病人安全。構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第4頁(yè)醫(yī)療安全界定：病人在醫(yī)院醫(yī)療過(guò)程中不發(fā)生允許范圍以外心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功效上障礙、缺點(diǎn)或死亡。醫(yī)療不安全界定：病人在醫(yī)院醫(yī)療過(guò)程中，凡是因?yàn)獒t(yī)療系統(tǒng)低能狀態(tài)、醫(yī)療管理過(guò)失或醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療不妥等原因，而給病人造成允許范圍以外心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功效上障礙、缺點(diǎn)或死亡，均屬醫(yī)療不安全范圍。構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第5頁(yè)醫(yī)療不安全后果：病人：使輕病變重病，重病變殘廢或死亡；一病變多病，簡(jiǎn)單病變復(fù)雜?。辉黾硬∪送纯?，延長(zhǎng)病人治療時(shí)間；增加醫(yī)療費(fèi)用，加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；醫(yī)院：增加醫(yī)療成本，加大醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；降低病人滿(mǎn)意度，有損醫(yī)務(wù)人員形象；降低醫(yī)患誠(chéng)信度，有損醫(yī)患關(guān)系友好；降低醫(yī)院信譽(yù)，造成不良社會(huì)影響。構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第6頁(yè)年WHO大會(huì)號(hào)召：親密關(guān)注患者安全。年9月首屆世界患者安全聯(lián)盟日大會(huì)在上海舉行年10月WHO宣告成立世界患者安全聯(lián)盟；構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第7頁(yè)美國(guó)：國(guó)家和國(guó)際病人安全目標(biāo)1.要改進(jìn)病人確實(shí)認(rèn)準(zhǔn)確性。2.每個(gè)病人要有2個(gè)識(shí)別標(biāo)志，所以醫(yī)院給每個(gè)病人要戴腕帶，腕帶上有病人姓名、年紀(jì)、病床號(hào)。3.在照護(hù)者之中改進(jìn)溝通效力，要讓病人聽(tīng)懂醫(yī)護(hù)在照護(hù)中通知含義是什么。4.口述/電話(huà)命令復(fù)述藥品治療和危急值測(cè)試結(jié)果，防止接聽(tīng)錯(cuò)誤。5.藥品和用具名稱(chēng)不使用縮寫(xiě)，以免判讀錯(cuò)誤。構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第8頁(yè)美國(guó)：國(guó)家和國(guó)際病人安全目標(biāo)6.測(cè)量而且估定匯報(bào)危機(jī)值測(cè)試結(jié)果/價(jià)值時(shí)限。7.規(guī)范與制訂標(biāo)準(zhǔn)化溝通手冊(cè)。8.改進(jìn)使用藥品治療安全。9.除去來(lái)自病人區(qū)域電解物。10.在組織中實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理。11.在一個(gè)最小劑量上進(jìn)行識(shí)別，一年一次檢驗(yàn)----看上去相同/聽(tīng)上去相同藥。12.標(biāo)簽與容器分類(lèi)，即區(qū)分消毒與沒(méi)消毒。13.降低與保健相關(guān)傳染危險(xiǎn)。構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第9頁(yè)美國(guó)：國(guó)家和國(guó)際病人安全目標(biāo)14.遵從手衛(wèi)生保健指導(dǎo)方針。15.妥善處理全部與感染相關(guān)未預(yù)料到死亡或嚴(yán)重殘疾。16.正確完善藥品治療與全方面連續(xù)性醫(yī)療照料。17.準(zhǔn)確地給予藥品治療時(shí)間、準(zhǔn)確停頓藥品治療時(shí)間。18.降低病人傷害起因與跌倒。19.落實(shí)管理計(jì)劃。構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第10頁(yè)美國(guó)：國(guó)家和國(guó)際病人安全目標(biāo)20.防止錯(cuò)誤位置、錯(cuò)誤程序、錯(cuò)誤人，外科手術(shù)全方面統(tǒng)計(jì)、手術(shù)前確實(shí)認(rèn)程序、標(biāo)識(shí)手術(shù)位置、術(shù)前暫?；蛐g(shù)前再確認(rèn)。21.病人方面，開(kāi)展病人安全策略，是在他們自己照料方面勉勵(lì)病人活動(dòng)、識(shí)別安全危險(xiǎn)、在病人中組織增強(qiáng)識(shí)別安全風(fēng)險(xiǎn)。構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第11頁(yè)年10月中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)制訂了《患者安全目標(biāo)》：《患者安全目標(biāo)》《年患者安全目標(biāo)手冊(cè)》。構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第12頁(yè)《年患者安全目標(biāo)》（一）嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別準(zhǔn)確性。（二）提升用藥安全。（三）建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。（四）建立臨床試驗(yàn)室“危急值”匯報(bào)制度。（五）嚴(yán)格預(yù)防手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第13頁(yè)《年患者安全目標(biāo)》（六）嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制基本要求。（七）防范與降低患者跌倒事件發(fā)生。（八）防范與降低患者壓瘡發(fā)生。（九）勉勵(lì)主動(dòng)匯報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。（十）勉勵(lì)患者參加醫(yī)療安全。構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第14頁(yè)《年患者安全目標(biāo)》㈠確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。㈡確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程度。㈢確立手術(shù)安全核查制度，預(yù)防手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。㈣執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制基本要求。㈤特殊藥品管理，提升用藥安全。構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第15頁(yè)《年患者安全目標(biāo)》㈥臨床“危急值”匯報(bào)制度。㈦防范與降低患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。㈧防范與降低患者壓瘡發(fā)生。㈨妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。㈩患者參加醫(yī)療安全。構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第16頁(yè)醫(yī)療安全價(jià)值表達(dá)：安全是一個(gè)仁愛(ài)之心；安全以人為本；安全是一個(gè)尊嚴(yán)，尊嚴(yán)是生命價(jià)值所在；安全是一個(gè)友好，失去安全就是丟掉友好；安全是一個(gè)權(quán)利，是生命基本需求；安全是一個(gè)文化，重視安全、尊重生命，是先進(jìn)文化表達(dá)。構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第17頁(yè)構(gòu)建患者安全文化（開(kāi)放、公平、非責(zé)備）1.在為患者實(shí)施任何診療活動(dòng)時(shí)，都必須把患者安全放在首位。2.

當(dāng)發(fā)生安全事件時(shí)，先找原因，把危害風(fēng)險(xiǎn)損害降到最低，而不是先找是誰(shuí)造成。3.

患者安全是醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工作中不可缺乏組成部分。4.

安全文化包含了患者和醫(yī)務(wù)人員。5.

構(gòu)建安全文化首先要從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與科主任做起。6.

患者安全是全體醫(yī)務(wù)人員責(zé)任，要重視管理系統(tǒng)、設(shè)備和人為原因。構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第18頁(yè)7.

發(fā)生事件當(dāng)事人（患者、家眷、醫(yī)務(wù)人員）必須支持和參加調(diào)查。8.

醫(yī)院對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有明確處理制度、程序和相關(guān)人員職責(zé)。9.

調(diào)查匯報(bào)能以安全學(xué)習(xí)文化為基準(zhǔn)，不以處罰為目標(biāo)。10.

應(yīng)用適宜調(diào)查方式進(jìn)行調(diào)查。11.

為員工提供開(kāi)放、寬松、安全環(huán)境，放心說(shuō)清楚事件全部過(guò)程。構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第19頁(yè)12.

對(duì)患者安全文化認(rèn)識(shí)程度調(diào)查。13.

發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件一定要匯報(bào)。14.

醫(yī)療安全（不良）事件匯報(bào)系統(tǒng)是開(kāi)放、公平、不責(zé)難、非處罰，并可從中得到學(xué)習(xí)系統(tǒng)。15.

改變當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)文化，必須要有時(shí)間。16.

需要醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)支持，要循序前進(jìn)。構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第20頁(yè)何謂醫(yī)療意外？醫(yī)療意外：指醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者診療治療過(guò)程中，即使是按照常規(guī)操作（并未違反相關(guān)法規(guī)及醫(yī)療操作常規(guī)要求），但因?yàn)閷?duì)疾病認(rèn)識(shí)不完備和疾病本身復(fù)雜性，出現(xiàn)了原來(lái)預(yù)想不到或無(wú)法抗拒特殊情況，并造成了不良后果。構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第21頁(yè)醫(yī)療意外含義：1.患者在診療過(guò)程中，確實(shí)發(fā)生了不良后果，不過(guò)這種后果不是因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員瀆職或違規(guī)行為造成。2.

即使患者出現(xiàn)了不良后果，但并非醫(yī)務(wù)人員因?yàn)榧夹g(shù)不熟練或技術(shù)能力達(dá)不到造成，而完全是因?yàn)榧膊√厥庑院鸵庀氩坏皆蛟斐伞?.

所謂意外是指預(yù)先沒(méi)有想到，醫(yī)患雙方均缺乏應(yīng)有心理準(zhǔn)備，含有突發(fā)性、意想不到性特點(diǎn)。構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第22頁(yè)

4.

意外一旦發(fā)生，大多數(shù)后果比較嚴(yán)重，所以，病人家眷及病人周?chē)艘驗(yàn)槿狈?yīng)有心理準(zhǔn)備，經(jīng)常對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果難以接收和了解，所以比較輕易造成醫(yī)患糾紛。構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第23頁(yè)手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)1.

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)2.術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)3.術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)：出血未及時(shí)發(fā)覺(jué)感染不及時(shí)處理，影響傷口愈合傷口感染甚至裂開(kāi)4.

術(shù)中非事故性風(fēng)險(xiǎn)：藥品副反應(yīng)、創(chuàng)面出血、術(shù)后組織器官粘連、病人凝血機(jī)制障礙、不得已手術(shù)并發(fā)癥。構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第24頁(yè)原因歸類(lèi)分析：手術(shù)前診療有誤、術(shù)前準(zhǔn)備不充分、備皮不嚴(yán)格、未做詳細(xì)內(nèi)科檢驗(yàn)、手術(shù)粗暴、手術(shù)室制度不健全、手術(shù)違章操作、術(shù)后病情觀(guān)察不細(xì)構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第25頁(yè)藥品性風(fēng)險(xiǎn)：一、藥品不良反應(yīng)（ADR）：定義（ＷＨＯ）：在預(yù)防、診療、治療疾病或調(diào)整生理機(jī)能過(guò)程中，給予正常劑量藥品時(shí)出現(xiàn)任何有害和與作用目標(biāo)無(wú)關(guān)反應(yīng)。定義（我國(guó)）：合格藥品在正慣用量下出現(xiàn)與用藥目標(biāo)無(wú)關(guān)或意外有害反應(yīng)。構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第26頁(yè)美國(guó)：１５３家醫(yī)院、３９個(gè)前瞻性研究指出：住院患者中嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%住由此致死者約占３２％，死亡百分比在住院患者死因排序中占第５位。我國(guó)：每年因ＡＤＲ而住院治療患者超出500萬(wàn)人次，每年因ＡＤＲ而住院治療患者超出萬(wàn)人次，約19.2萬(wàn)人死于ADR。組成重度不良反應(yīng)占13％。構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第27頁(yè)從反應(yīng)生理系統(tǒng)而言，其基本次序：1：泌尿系統(tǒng)2：皮膚及附件3：肝膽系統(tǒng)ADR中：奎諾酮類(lèi)占總量13.44％，中成藥占12.8％，循環(huán)系統(tǒng)藥品占10.09％，構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第28頁(yè)二、藥品過(guò)敏反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)）：屬于藥品副作用特殊情況，但從安全角度講，是患者主要不安全原因。在極短時(shí)間內(nèi)引發(fā)整個(gè)機(jī)體生理功效紊亂或組織器官病理性損傷。突發(fā)性不可預(yù)測(cè)性嚴(yán)重性構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第29頁(yè)類(lèi)型：速發(fā)過(guò)敏型：細(xì)胞毒型過(guò)敏反應(yīng)免疫復(fù)合物過(guò)敏反應(yīng)遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)藥品：青霉素破傷風(fēng)抗毒素等對(duì)策安全角度：預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生醫(yī)方角度：提升警覺(jué)性了解過(guò)敏反應(yīng)史按常規(guī)準(zhǔn)備好抗過(guò)敏辦法嚴(yán)密連續(xù)觀(guān)察，及時(shí)發(fā)覺(jué)藥品性風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第30頁(yè)三、藥品毒性反應(yīng)：原因：劑量計(jì)算錯(cuò)誤藥品用量過(guò)大：筆誤，寫(xiě)錯(cuò)劑量記憶了解失誤注射藥品存在問(wèn)題，毒性未被認(rèn)知預(yù)防：隨時(shí)防范藥品毒副反應(yīng)、邊用藥邊觀(guān)察、注意用藥時(shí)間、用藥種類(lèi)要簡(jiǎn)化、熟悉特殊制劑毒副反應(yīng)及藥品性風(fēng)險(xiǎn)。構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第31頁(yè)藥品毒副作用預(yù)防以循證為基礎(chǔ)，循證醫(yī)學(xué)“證”：不是指從病人那里取得主訴、癥狀、體征和各種檢驗(yàn)結(jié)果，而是指最正確科學(xué)證據(jù)，即起源于設(shè)計(jì)合理臨床研究和嚴(yán)格文件評(píng)定藥品毒副作用預(yù)防2.

遵照臨床路徑（CP）：醫(yī)護(hù)人員共同針對(duì)某一病種治療、護(hù)理、康復(fù)、檢測(cè)等所指定一個(gè)最適當(dāng)，能夠被大部分患者所接收照護(hù)計(jì)劃。構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第32頁(yè)3.

用藥漸進(jìn)達(dá)標(biāo)：高血壓：假如一次給予足量降壓藥，即使并未使血壓過(guò)低，也無(wú)藥品本身毒副作用，僅僅因?yàn)橛盟巹┝科?，病人也?huì)因突然血壓降低較多，引發(fā)主要器官血流灌注不足而產(chǎn)生頭暈、無(wú)力等不適，以致不愿繼續(xù)用藥。糖尿?。焊哐窃斐裳獫{滲透壓較高，客觀(guān)上有一定利尿作用，使原本存在而臨床表現(xiàn)不顯著心、腎功效損害得以代償，快速降糖使機(jī)體突然失去這種代償機(jī)制，引發(fā)不良反應(yīng)。消化道出血：出血和凝血是兩種對(duì)立統(tǒng)一復(fù)雜機(jī)制如：醫(yī)生給予止血藥劑量無(wú)誤，但患者在出血停頓后隨即發(fā)生了偏癱、失語(yǔ)等腦血栓形成表現(xiàn)。構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第33頁(yè)4.

連續(xù)嚴(yán)密觀(guān)察5.

正確用藥路徑如：抗生素靜滴2次/日為了防止兩次穿刺，在短時(shí)間內(nèi)輸入一天用量既增加了藥品毒副作用，又難以取得醫(yī)療效果，違反了醫(yī)療常規(guī)6.

控制用藥時(shí)間及復(fù)適用藥構(gòu)建安全的醫(yī)療系統(tǒng)講義第34頁(yè)手衛(wèi)生主要性美國(guó)曾做過(guò)統(tǒng)計(jì)，每年約有200萬(wàn)例醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生，有1/3是能夠預(yù)防，而手部衛(wèi)生在其中至關(guān)主要。年8月中國(guó)疾控中心曾光教授公布一項(xiàng)調(diào)查表明，中國(guó)醫(yī)護(hù)人員洗手消毒頻率和日常工作量不成百分比。醫(yī)生天天要為患者查體、聽(tīng)診、做穿刺性操作等，護(hù)士則負(fù)責(zé)測(cè)體溫、血壓，還要輸液、抽血和吸痰。但他們做這些事情前后，卻不是每次都洗手。一位病房?jī)?nèi)