疼痛的抗抑郁治療策略教材

疼痛抗抑郁治療策略疼痛的抗抑郁治療策略教材第1頁目錄抑郁與疼痛概述抑郁與疼痛病理生理相關機制抗抑郁藥品治療疼痛相關機制及循證證據(jù)疼痛的抗抑郁治療策略教材第2頁疼痛定義疼痛是一個由急性或潛在組織損傷引發(fā)或以這些損傷來描述不愉快感覺及情感體驗這一定義強調了疼痛不但僅是一個感覺現(xiàn)象，而且是一個多維度現(xiàn)象，包含感覺、情感、動機、環(huán)境及認知成份羅秋華,等.國外醫(yī)學精神病學分冊.;27(4):219-222.疼痛的抗抑郁治療策略教材第3頁疼痛流行病學慢性疼痛是人群中比較常見問題，是人們就醫(yī)最常見原因之一慢性疼痛發(fā)生率羅秋華,等.國外醫(yī)學精神病學分冊.;27(4):219-222.疼痛的抗抑郁治療策略教材第4頁疼痛病因及發(fā)病機制羅秋華,等.國外醫(yī)學精神病學分冊.;27(4):219-222.疼痛作為一個癥狀綜合征，其病因非常復雜，既能夠是軀體疾病所致，也能夠由精神疾病引發(fā)疼痛病理機制包含心理機制和生理機制大多數(shù)疼痛研究者一致認為心理原因或精神原因在慢性疼痛發(fā)生、發(fā)展、連續(xù)或加重中起著關鍵性作用疼痛的抗抑郁治療策略教材第5頁疼痛和抑郁被認為是人類痛苦最嚴重形式臨床經(jīng)驗表明，軀體性疼痛和抑郁癥時情感上痛苦常交織在一起，相互作用羅秋華,等.國外醫(yī)學精神病學分冊.;27(4):219-222.疼痛的抗抑郁治療策略教材第6頁疼痛→抑郁抑郁→疼痛疼痛?抑郁疼痛→抑郁→更多疼痛羅秋華,等.國外醫(yī)學精神病學分冊.;27(4):219-222.疼痛與抑郁之間關系疼痛的抗抑郁治療策略教材第7頁抑郁癥在慢性疼痛人群中發(fā)生率非常高，比在慢性內(nèi)科疾病患者中高，是普通人群3倍以上疼痛患者抑郁癥發(fā)病率高慢性疼痛患者臨床上可診療為抑郁癥發(fā)生率是30-60%若僅考慮重性抑郁癥時，其發(fā)生率為8-50%慢性疼痛抑郁發(fā)生率30-60%羅秋華,等.國外醫(yī)學精神病學分冊.;27(4):219-222.疼痛的抗抑郁治療策略教材第8頁抑郁癥患者中35%患者不伴有疼痛65%患者伴有疼痛研究表明抑郁伴有疼痛癥狀包含：頭痛背痛頸痛四肢/關節(jié)痛胸痛骨盆疼痛腹痛全身痛14項相關抑郁癥伴發(fā)疼痛研究平均發(fā)生率發(fā)生率不受精神科專業(yè)機構、初級保健機構影響抑郁癥患者疼痛發(fā)生率高BairMJ,etal.ArchInternMed.;163:2433-45.疼痛的抗抑郁治療策略教材第9頁存在相關癥狀患者百分比62例抑郁癥患者訪談評定結果季建林,王虹.中國心理衛(wèi)生雜志.;16(9):605-608.疼痛是抑郁癥患者常見軀體癥狀疼痛的抗抑郁治療策略教材第10頁疼痛影響抑郁癥治療結局55-85歲人群三年縱向調查取得臨床治愈抑郁癥患者(%)疼痛與抑郁癥親密相關，需要加強治療辦法GeerlingsSW.etal.SocPsychiairEpidemiol.;37:23-30單純抑郁癥抑郁癥伴疼痛癥狀n=102n=11911疼痛的抗抑郁治療策略教材第11頁抑郁相關疼痛特點疼痛常與其基礎病變不相符或沒有可解釋器質性病變其發(fā)生、發(fā)展、連續(xù)或加重與心理原因如焦慮、抑郁、情緒應激等親密相關疼痛部位經(jīng)常不只限于一處，能夠是多個部位，最常見部位是頭部其表現(xiàn)形式多為連續(xù)性鈍性疼痛，可有不規(guī)則波動羅秋華,等.國外醫(yī)學精神病學分冊.;27(4):219-222.疼痛的抗抑郁治療策略教材第12頁疼痛是伴有實質性或潛在性組織損傷而引發(fā)一個不愉快感覺或精神體驗疼痛與抑郁癥高度相關抑郁癥患者疼痛發(fā)生率高疼痛是抑郁癥常見軀體癥狀小結疼痛的抗抑郁治療策略教材第13頁目錄抑郁與疼痛概述抑郁與疼痛病理生理相關機制抗抑郁藥品治療疼痛相關機制及循證證據(jù)疼痛的抗抑郁治療策略教材第14頁疼痛和抑郁存在共同致病基礎羅秋華,等.國外醫(yī)學.精神病學分冊.;27(4):219-222.血清及尿中褪黑素水平低腦脊液中5-HIAA低血小板單胺氧化酶低皮質醇分泌亢進睡眠腦電圖中快眼動睡眠潛僅期縮短腦脊液中內(nèi)啡肽因子I水平正?；蛟龈摺弁吹目挂钟糁委煵呗越滩牡?5頁StahlSM.JClinPsychiatry.;63:382-3835-HT和NE缺乏是抑郁焦慮障礙生化基礎，

也是各種軀體癥狀生化基礎額葉皮層下丘腦小腦基底節(jié)邊緣區(qū)睡眠中樞中縫核藍斑5-HTNE5-HT能神經(jīng)元主要集中在中腦中縫核NE能神經(jīng)元主要集中在藍斑5-HT和NE能神經(jīng)元上行神經(jīng)纖維多相伴投射腦部共同區(qū)域有些投射部位卻不一樣，如5-HT能神經(jīng)纖維投射到基底節(jié)（調整運動）和睡眠中樞（調整睡眠-覺醒節(jié)律）

，NE能神經(jīng)纖維投射到額葉皮層（調整認知功效和注意力）和小腦（調整精細運動）

5-HT能神經(jīng)元和NE能神經(jīng)元下行神經(jīng)纖維抑制消化器官和骨骼肌肉系統(tǒng)感覺上行傳遞，調整痛覺產(chǎn)生疼痛的抗抑郁治療策略教材第16頁5-HT和/或NE耗竭是疼痛產(chǎn)生主要原因FieldsHL,etal.AnnRevNeuro.1991;14:219–245ACC：前扣帶回；

PAG：導水管周圍灰質

(5-HT);DLPT：腦橋被蓋背外側(NE);RVM：延髓頭端內(nèi)側區(qū)；T:丘腦;H:下丘腦延髓頭端腹內(nèi)側區(qū)(RVM)有兩種細胞：“oncells”,易化痛覺“offcells”，抑制痛覺，這些細胞正常情況下抑制對周圍刺激感知；當5-HT和/或NE耗竭時這種抑制作用減弱導水管周圍灰質(PAG)

下行調整機制---間接控制脊髓后角疼痛傳導杏仁核疼痛易化疼痛抑制ACCTHPAGDLPT后角RVM疼痛的抗抑郁治療策略教材第17頁增強NE和5-HT功效可抑制疼痛BlierP,AbbotFV.JPsychiatryNeurosci.;26:37–43.前額葉皮質邊緣系統(tǒng)5-羥色胺通路去甲腎上腺素通路藍斑中縫核神經(jīng)病理性疼痛與痛覺上行通路興奮增強和抑制降低相關下行通路調整上傳信號NE和5-HT是痛覺下行抑制通路主要神經(jīng)遞質增強NE和5-HT功效能夠加強中樞疼痛抑制疼痛的抗抑郁治療策略教材第18頁疼痛與抑郁有共同神經(jīng)生物學基礎5-HT和NE缺乏是抑郁焦慮障礙生化基礎，也是疼痛產(chǎn)生主要原因增強NE和5-HT功效可抑制疼痛小結疼痛的抗抑郁治療策略教材第19頁目錄抑郁與疼痛概述抑郁與疼痛病理生理相關機制抗抑郁藥品治療疼痛相關機制及循證證據(jù)疼痛的抗抑郁治療策略教材第20頁抗抑郁藥品作用Textinhere抗抑郁作用抗焦慮作用抗抑郁藥品止痛作用羅秋華,等.國外醫(yī)學精神病學分冊.;27(4):219-222.疼痛的抗抑郁治療策略教材第21頁疼痛性軀體癥狀對SSRIs治療反應差ARTIST=ARandomizedTrialInvestigatingSSRITreatment主動情緒抑郁情緒ARTIST研究顯示：抑郁情緒障礙和軀體癥狀對SSRI類抗抑郁藥品反應不一樣，伴疼痛性軀體癥狀患者對治療反應差Datafrom:GrecoT,etal.JGenInternMed.;19(8):813-818疼痛的抗抑郁治療策略教材第22頁文拉法辛經(jīng)過抑制NE和5-HT再攝取作用機制改進疼痛癥狀NE和5-HT下行纖維投射到痛覺傳入神經(jīng)元，直接或間接抑制痛覺傳入抑郁焦慮障礙患者NE和5-HT遞質降低，對痛覺上行傳導抑制作用減弱，所以軀體疼痛癥狀較多文拉法辛經(jīng)過抑制NE和5-HT再攝取，提升其濃度，從而改進疼痛癥狀司天梅,主譯.《Stahl精神藥理學精要—神經(jīng)科學基礎與臨床應用》第3版.北京大學醫(yī)學出版社.北京.;679-680疼痛的抗抑郁治療策略教材第23頁文拉法辛是EFNS推薦神經(jīng)病理性疼痛用藥EFNS（歐洲神經(jīng)學會聯(lián)盟）指南（）：SNRIs（如文拉法辛）被推薦用于治療痛性多發(fā)性神經(jīng)?。ò葱蕴悄虿≈車窠?jīng)病變）AttalN,etal.EuropeanJournalofNeurology,17:1113–1123疼痛的抗抑郁治療策略教材第24頁文拉法辛是IASP推薦神經(jīng)病理性疼痛用藥IASP(國際疼痛研究協(xié)會)NeP藥品治療教授共識()：SSNRIs(如文拉法辛)是治療NeP一線用藥

(NeP：神經(jīng)病理性疼痛)DworkinRH.MayoClinProc.;85(3)(suppl):S3-S14疼痛的抗抑郁治療策略教材第25頁英國NICE指南()：文拉法辛治療神經(jīng)病理性疼痛療效顯著，可由?？漆t(yī)生（specialist）處方*依據(jù)英國醫(yī)療體系，患者需先在小區(qū)GP處就診，之后才能前往醫(yī)院由specialist診治文拉法辛是英國NICE推薦神經(jīng)病理性疼痛用藥Neuropathicpain-pharmacologicalmanagement(CG96)疼痛的抗抑郁治療策略教材第26頁文拉法辛預防偏頭痛—回顧性研究一項回顧性、開放性研究,入組56個CTTH病人和114個偏頭痛病人，之前使用過平均5種(0-18種)預防頭痛藥品，均顯示無效。文拉法辛XR劑量從37.5mg/d開始，平都有效劑量為150mg/d.平均每個月發(fā)作次數(shù)頭痛發(fā)作中重度頭痛發(fā)作P<0.0001P<0.001偏頭痛患者LeonC.Headache;40:572-580疼痛的抗抑郁治療策略教材第27頁頭痛發(fā)作中重度頭痛發(fā)作P<0.0001P<0.001擔心型頭痛患者平均每個月發(fā)作次數(shù)LeonC.Headache;40:572-580一項回顧性、開放性研究,入組56個CTTH病人和114個偏頭痛病人，之前使用過平均5種(0-18種)預防頭痛藥品，均顯示無效。文拉法辛XR劑量從37.5mg/d開始，平都有效劑量為150mg/d文拉法辛預防擔心型頭痛—回顧性研究疼痛的抗抑郁治療策略教材第28頁文拉法辛在其它各類疼痛治療中應用文拉法辛治療各種原因造成神經(jīng)性痛（如糖尿病神經(jīng)病變、多發(fā)性神經(jīng)病、乳腺癌治療后、皰疹性神經(jīng)痛和非經(jīng)典面痛）隨機雙盲撫慰劑對照研究，結果顯示疼痛癥狀不一樣程度緩解部分研究報道了文拉法辛用于纖維肌痛、慢性背痛、乳房切除術后疼痛綜合征治療1RowbothamMC,Pain.;113(1-2):248.2SindrupSH,Neurology.;60:1284-1289.3TasmuthT,EuroJPain.;6:17-24.疼痛的抗抑郁治療策略教材第29頁文拉法辛有效改進疼痛癥狀文件患者類型隨訪時間分組、給藥劑量患者例數(shù)結果SindrupSH1痛性多神經(jīng)病變4周三交叉研究撫慰劑文拉法辛225mg/kg丙咪嗪150mg29與撫慰劑組相比，文拉法辛治療后，可顯著降低患者疼痛總和評分（P=0.004）、疼痛發(fā)作評分（P=0.015）、連續(xù)疼痛評分（P=0.0042）以及壓痛評分（P=0.011），全方面改進患者疼痛癥狀RowbothamMC2痛性糖尿病性神經(jīng)病變6周撫慰劑文拉法辛75mg/d文拉法辛150-225mg/d818282與撫慰劑組相比，文拉法辛治療后，可顯著降低VAS疼痛強度評分（P<0.001），顯著降低疼痛強度TasmuthT3乳腺癌治療伴隨神經(jīng)痛10周交叉研究：文拉法辛7.5mg/d其中11例增加劑量至75mg/d撫慰劑13與撫慰劑組相比，文拉法辛治療后，可顯著緩解患者疼痛癥狀（P<0.05），降低患者疼痛強度（P<0.05）以及運動中疼痛強度（P<0.01）ForssellH4非經(jīng)典性面痛4周，洗脫2周后再交叉給藥4周交叉研究文拉法辛（每七天期前兩周37.5mg/d，后兩周75mg/d）撫慰劑1515與撫慰劑組相比，文拉法辛治療后，可顯著緩解患者疼痛癥狀（P<0.010）1.SindrupSH,etal.Neurology,;60:1284-12892.RowbothamMC,etal.Pain,;110:697-7063.TasmuthT,etal.EurJ

Pain,;6(1):17-244.ForssellH,etal.JOrofacPain,;18(2):131-137疼痛的抗抑郁治療策略教材第30頁文拉法辛有效改進疼痛癥狀文件患者類型隨訪時間分組、給藥劑量患者例數(shù)結果SullivanM1骨關節(jié)痛10周文拉法辛150-225mg/d18與給藥前相比，文拉法辛治療可顯著降低BPI評分（P=0.03），提升疼痛緩解30%以上患者百分比達50%LeeH2功效性胸痛4周撫慰劑組文拉法辛75mg/d2122與撫慰劑相比，文拉法辛治療顯著提升癥狀緩解大于50%患者百分比（P<0.001）AmrYM3乳腺切除術后疼痛6個月?lián)嵛縿┘影蛧姸?00mg/d文拉法辛37.5mg/d505050與加巴噴丁和對照組相比，文拉法辛治療可顯著降低疼痛評分（vs加巴噴丁，P<0.0001；vs對照組，P<0.0001）ReubenSS4乳腺切除術后疼痛6個月對照組文拉法辛75mg/d4748與對照組相比，文拉法辛治療后，顯著改進患者胸壁痛（P=0.0002）、手臂痛（P=0.003）和腋痛（P=0.0009）1.SullivanM,etal.PainMed,;10(5):806-8122.LeeH,etal.AmJGastroenterol,;105:1504-15123.AmrYM,Yo