高新技術(shù)企業(yè)高管人員和關(guān)鍵研發(fā)人員團(tuán)體健康保險(xiǎn)（2022版）

中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司高新技術(shù)企業(yè)高管人員和關(guān)鍵研發(fā)人員團(tuán)體健康保險(xiǎn)（2022版）條款第一部分基本條款第一條保險(xiǎn)合同構(gòu)成本保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)條款、投保單、保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)憑證以及批單等組成。凡涉及本保險(xiǎn)合同的約定，均應(yīng)采用書面形式。第二條被保險(xiǎn)人和投保人一、被保險(xiǎn)人除另有約定外，16周歲（含）至75周歲（含身體健康、能正常工作的高新技術(shù)企業(yè)高管人員、關(guān)鍵研發(fā)人員（或企業(yè)認(rèn)可的其他骨干人員）及其他在職員工，以及可作為本保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人。二、投保人在中華人民共和國境內(nèi)（不含港、澳、臺(tái)地區(qū)，下同）、經(jīng)國家主管部門認(rèn)定的從事高新技術(shù)開發(fā)、生產(chǎn)的企業(yè)或機(jī)構(gòu)可作為投保人。除另有約定外，其投保的人數(shù)必須滿足監(jiān)管要求的最低投保人數(shù)或投保比例。第三條受益人本保險(xiǎn)合同的受益人包括：訂立本保險(xiǎn)合同時(shí)，被保險(xiǎn)人或投保人可指定一人或數(shù)人為身故保險(xiǎn)金受益人。身故保險(xiǎn)金受益人為數(shù)人時(shí)，應(yīng)確定其受益順序和受益份額；未確定受益份額的，各身故保險(xiǎn)金受益人按照相等份額享有受益權(quán)。投保人指定受益人時(shí)須經(jīng)被保險(xiǎn)人同意。被保險(xiǎn)人死亡后，有下列情形之一的，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，由保險(xiǎn)人依照《中華人民共和國民法典》的規(guī)定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)：（1）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的；（2）受益人先于被保險(xiǎn)人死亡，沒有其他受益人的；（3）受益人依法喪失受益權(quán)或者放棄受益權(quán)，沒有其他受益人的。受益人與被保險(xiǎn)人在同一事件中死亡，且不能確定死亡先后順序的，推定受益人死亡在投保人為與其有勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者投保人身保險(xiǎn)，不得指定被保險(xiǎn)人及其近親屬以外的人為受益人。被保險(xiǎn)人或投保人可以變更身故保險(xiǎn)金受益人，但需書面通知保險(xiǎn)人，由保險(xiǎn)人在本保險(xiǎn)合同上批注。對因身故保險(xiǎn)金受益人變更發(fā)生的法律糾紛，保險(xiǎn)人不承擔(dān)任何責(zé)任。除另有約定外，本保險(xiǎn)合同的醫(yī)療保險(xiǎn)金受益人為被保險(xiǎn)人本人。第四條如實(shí)告知訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除本保險(xiǎn)合同。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)人依據(jù)本條所述取得的保險(xiǎn)合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。第五條被保險(xiǎn)人人數(shù)變更一、投保人因其人員變動(dòng)，需增加、減少被保險(xiǎn)人時(shí)，應(yīng)以書面形式向保險(xiǎn)人提出申請。保險(xiǎn)人同意后出具批單，并在本保險(xiǎn)合同中批注。二、被保險(xiǎn)人人數(shù)增加時(shí)，保險(xiǎn)人在審核同意后，于收到申請之日的次日零時(shí)開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，并按約定增收未滿期保險(xiǎn)費(fèi)。三、被保險(xiǎn)人人數(shù)減少時(shí)，保險(xiǎn)人在審核同意后，于收到申請之日的次日零時(shí)起，對減少的被保險(xiǎn)人終止保險(xiǎn)責(zé)任（如減少的被保險(xiǎn)人屬于已離職的，保險(xiǎn)人對其所負(fù)的保險(xiǎn)責(zé)任自其離職之日起終止并按約定退還未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)，但減少的被保險(xiǎn)人本人或其保險(xiǎn)金申請人已領(lǐng)取過任何保險(xiǎn)金的，保險(xiǎn)人不退還未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)。減少后的被保險(xiǎn)人人數(shù)不足合同約定或監(jiān)管要求的最低投保人數(shù)或投保比例時(shí)，保險(xiǎn)人有權(quán)解除本保險(xiǎn)合同，并按約定退還未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)。四、投保人申請減少被保險(xiǎn)人的同時(shí)申請?jiān)黾颖槐ｋU(xiǎn)人，且增加的被保險(xiǎn)人人數(shù)、未滿期保險(xiǎn)費(fèi)與減少的被保險(xiǎn)人相同，保險(xiǎn)人不另行收取或返還保險(xiǎn)費(fèi)。第六條年齡計(jì)算與錯(cuò)誤處理一、被保險(xiǎn)人的年齡以周歲計(jì)算。二、投保人在申請投保時(shí)，應(yīng)將被保險(xiǎn)人的真實(shí)年齡在投保單上填明，如果發(fā)生錯(cuò)誤應(yīng)按照下列規(guī)定辦理：（一）投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，并且其真實(shí)年齡不符合本保險(xiǎn)合同約定年齡限制的，保險(xiǎn)人可以解除本保險(xiǎn)合同或取消該被保險(xiǎn)人資格，并在扣除手續(xù)費(fèi)后向投保人退還保險(xiǎn)費(fèi)或該被保險(xiǎn)人的未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)；（二）投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，致使投保人的實(shí)交保險(xiǎn)費(fèi)少于應(yīng)交保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)人有權(quán)更正并要求投保人補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)。若已經(jīng)發(fā)生保險(xiǎn)事故，在給付保險(xiǎn)金時(shí)按實(shí)交保險(xiǎn)費(fèi)和應(yīng)交保險(xiǎn)費(fèi)的比例給付；（三）投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，致使投保人實(shí)交保險(xiǎn)費(fèi)多于應(yīng)交保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)人應(yīng)將多收的保險(xiǎn)費(fèi)無息退還投保人。第七條合同變更一、在本保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)，經(jīng)投保人和保險(xiǎn)人協(xié)商，可以變更本保險(xiǎn)合同的有關(guān)內(nèi)容。變更時(shí)應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上予以批注或附貼批單，或由投保人和保險(xiǎn)人訂立變更的書面協(xié)議。二、投保人住所或通訊地址變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)以書面形式通知保險(xiǎn)人。投保人未通知的，中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司保險(xiǎn)人按本保險(xiǎn)合同所載的最后住所或通訊地址發(fā)送的有關(guān)通知，均視為已發(fā)送給投保人。第八條合同解除與終止一、在本保險(xiǎn)合同成立后，投保人可以書面形式通知保險(xiǎn)人解除合同，但保險(xiǎn)人已根據(jù)本保險(xiǎn)合同約定給付保險(xiǎn)金的除外。投保人解除本保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)提供下列證明文件和資料：（一）保險(xiǎn)合同解除申請書；（二）保險(xiǎn)單原件；（三）保險(xiǎn)費(fèi)交付憑證；（四）投保人身份證明或投保單位證明。投保人要求解除本保險(xiǎn)合同，自保險(xiǎn)人接到保險(xiǎn)合同解除申請書之時(shí)起，本保險(xiǎn)合同的效力終止。保險(xiǎn)人收到上述證明文件和資料之日起30日內(nèi)退還保險(xiǎn)單的未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)。二、本保險(xiǎn)合同發(fā)生下列情況之一時(shí)自動(dòng)終止：（一）保險(xiǎn)期間屆滿，投保人未續(xù)保或者保險(xiǎn)人不接受續(xù)保；（二）本保險(xiǎn)合同因其他所列條款或者保單約定的情況而終止。第九條爭議處理一、因履行本保險(xiǎn)合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險(xiǎn)單載明的仲裁機(jī)構(gòu)仲裁；保險(xiǎn)單未載明仲裁機(jī)構(gòu)且爭議發(fā)生后未達(dá)成仲裁協(xié)議的，依法向中華人民共和國法院（不含港、澳、臺(tái)地區(qū)法院，下同）起訴。二、與本保險(xiǎn)合同有關(guān)的以及履行本保險(xiǎn)合同產(chǎn)生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律。三、保險(xiǎn)金申請人向保險(xiǎn)人請求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。第二部分保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除第十條保險(xiǎn)責(zé)任在本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)單的約定承擔(dān)下列保險(xiǎn)責(zé)任：一、重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任被保險(xiǎn)人經(jīng)中華人民共和國境內(nèi)（不含港、澳、臺(tái)地區(qū)，下同）二級(jí)（含）以上或保險(xiǎn)人認(rèn)可的其他醫(yī)院診斷，于其保險(xiǎn)責(zé)任生效日起30日（或保險(xiǎn)單約定的等待期）后（續(xù)保從續(xù)保生效日起）初次罹患本保險(xiǎn)合同所附重大疾病，保險(xiǎn)人按重大疾病保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金，對該被保險(xiǎn)人該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害被確診初次罹患本保險(xiǎn)合同所附重大疾病的，不受等待期的限制。被保險(xiǎn)人經(jīng)中華人民共和國境內(nèi)二級(jí)（含）以上或保險(xiǎn)人認(rèn)可的其他醫(yī)院診斷于其保險(xiǎn)責(zé)任生效日起30日（含或保險(xiǎn)單約定的等待期）內(nèi)（續(xù)保除外）初次患本保險(xiǎn)合同所附重大疾病，保險(xiǎn)人對投保人無息返還該被保險(xiǎn)人對應(yīng)的所交保險(xiǎn)費(fèi)，對該被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司二、疾病身故保險(xiǎn)責(zé)任被保險(xiǎn)人自本保險(xiǎn)合同生效起30天（含或根據(jù)保險(xiǎn)單約定的等待期）后（續(xù)保從續(xù)保生效日起）因保險(xiǎn)期間內(nèi)初次罹患的疾病導(dǎo)致身故，保險(xiǎn)人按疾病身故保險(xiǎn)金額給付疾病身故保險(xiǎn)金。本項(xiàng)責(zé)任不可單獨(dú)投保，投保人需在投保其他任意一項(xiàng)責(zé)任的前提下投保本責(zé)任。三、一般輕度疾病保險(xiǎn)責(zé)任被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)遭受意外傷害，或于本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任生效日起30日（不含）(或保單約定的等待期)后（續(xù)保從續(xù)保生效日起）因意外傷害以外的原因，經(jīng)中華人民共和國境內(nèi)（不含港、澳、臺(tái)地區(qū)，下同）二級(jí)（含）以上或保險(xiǎn)人認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷初次罹患本保險(xiǎn)合同所列之基本輕度疾病，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)金額給付一般輕度疾病保險(xiǎn)金，對該被保險(xiǎn)人的一般輕度疾病保險(xiǎn)責(zé)任終止。只有在投保責(zé)任一的前提下，投保人才可以選擇投保責(zé)任三，若同時(shí)投保責(zé)任一和責(zé)任三，且所患疾病同時(shí)符合合同所列的“重大疾病”定義和“一般輕度疾病”定義的，本公司僅承擔(dān)給付重大疾病保險(xiǎn)金的責(zé)任。若被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)因意外傷害以外的原因被確診初次發(fā)生保險(xiǎn)合同列明的一般輕度疾病，則保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但返還該被保險(xiǎn)人對應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)，本公司對該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。四、原位癌保險(xiǎn)責(zé)任被保險(xiǎn)人于本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任生效日起30日（不含）(或保單約定的等待期)后（續(xù)保從續(xù)保生效日起）初次罹患并經(jīng)中華人民共和國境內(nèi)二級(jí)（含）以上或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)院診斷為原位癌。保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)金額給付原位癌保險(xiǎn)金，對該被保險(xiǎn)人的原位癌保險(xiǎn)責(zé)任終止。只有在投保責(zé)任一的前提下，投保人才可以選擇投保責(zé)任四。若被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)因意外傷害以外的原因被確診初次發(fā)生原位癌，則保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但返還該被保險(xiǎn)人對應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)，本公司對該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。五、一般醫(yī)療保險(xiǎn)金1、住院醫(yī)療費(fèi)用被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故或在合同約定的等待期后因罹患疾病，經(jīng)中華人民共和國境內(nèi)二級(jí)（含）以上醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的其他醫(yī)院診斷必須住院治療發(fā)生的合理且必需的醫(yī)療費(fèi)用，包括床位費(fèi)、膳食費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、重癥監(jiān)護(hù)室床位費(fèi)、診療費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。在每一保單年度內(nèi)，因疾病或意外住院的最高給付日數(shù)為180日（含免賠額所在住院日累計(jì)疾病或意外住院超過180日發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范對疾病等待期后本合同到期日前發(fā)生的且延續(xù)至本合同到期日后30日內(nèi)的住院治療，對于合理且必要的住院醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人仍然按照約定的方法計(jì)算并在一般醫(yī)療保險(xiǎn)金范圍內(nèi)給付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金(免賠額在保險(xiǎn)事故發(fā)生日所在保單年度內(nèi)扣除)。2、指定門診醫(yī)療費(fèi)用被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害在醫(yī)院進(jìn)行如下治療發(fā)生的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用：（1）門診腎透析費(fèi)；（2）門診惡性腫瘤治療費(fèi)，包括化學(xué)療法、放射療法、腫瘤免疫療法、腫瘤內(nèi)分泌療中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司法、腫瘤靶向療法治療費(fèi)用；（3）器官移植后的門診抗排異治療費(fèi)；（4）門診手術(shù)費(fèi)。3、住院前后門急診費(fèi)用被保險(xiǎn)人在住院前后各7日內(nèi)，與該次住院相同原因而發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)用，不包括門診腎透析費(fèi)、門診惡性腫瘤治療費(fèi)、器官移植后的門診抗排異治療費(fèi)和門診手術(shù)費(fèi)。對于因上述各類治療發(fā)生的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，扣除被保險(xiǎn)人從基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、政府主辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、以及任何第三方或商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得獲得的補(bǔ)償金額后，保險(xiǎn)人對剩余金額在扣除約定的免賠額后，按照約定的給付比例進(jìn)行給付一般醫(yī)療保險(xiǎn)金，且各項(xiàng)保險(xiǎn)金的累計(jì)給付金額不超過年度一般醫(yī)療保險(xiǎn)金額。六、住院津貼1.被保險(xiǎn)人遭受意外傷害或自本保險(xiǎn)合同生效之日起30天（或保單約定的天數(shù)）后（續(xù)保者自續(xù)保生效日后）出現(xiàn)典型癥狀、體征并被醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷罹患疾病，經(jīng)中華人民共和國境內(nèi)（不含港、澳、臺(tái)地區(qū)，下同）二級(jí)（含）以上或保險(xiǎn)人認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷必須住院治療，保險(xiǎn)人對被保險(xiǎn)人每次住院的實(shí)際住院天數(shù)減去保險(xiǎn)單載明的免賠天數(shù)，按照投保時(shí)雙方約定的日補(bǔ)貼金額給付住院補(bǔ)貼金。2.被保險(xiǎn)人住院治療，到保險(xiǎn)期滿仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人繼續(xù)給付住院補(bǔ)貼金，除另有約定外最長可至本保險(xiǎn)合同期滿之日起第30日止。3.被保險(xiǎn)人每次住院治療的住院補(bǔ)貼金的給付天數(shù)以保單約定的每次給付天數(shù)為限；若被保險(xiǎn)人多次住院，保險(xiǎn)人對被保險(xiǎn)人給付住院補(bǔ)貼金的，以保單約定的累計(jì)給付天數(shù)為限。實(shí)際給付天數(shù)達(dá)到保單約定的累計(jì)給付天數(shù)，保險(xiǎn)人對該被保險(xiǎn)人的本款保險(xiǎn)責(zé)任終止。上述責(zé)任均為可選，如未在保險(xiǎn)單中列明，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任。第十一條責(zé)任免除因下列情形之一，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病、達(dá)到疾病狀態(tài)或進(jìn)行手術(shù)的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)重大疾病、一般輕度疾病以及原位癌的保險(xiǎn)責(zé)任：（一）投保人對被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；（二）被保險(xiǎn)人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；（三）被保險(xiǎn)人故意自傷或自殺，但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無民事行為能力人的除外；（四）被保險(xiǎn)人服用、吸食或注射毒品；（五）被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無合法有效行駛證的機(jī)動(dòng)（六）被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋??；（七）戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；（八）核爆炸、核輻射或核污染；（九）遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司因下列情形之一，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)疾病身故保險(xiǎn)責(zé)任：（一）被保險(xiǎn)人在本保險(xiǎn)合同生效前所患或出現(xiàn)的疾?。ɑ蚱洳l(fā)癥）、癥狀、體征、生理缺陷、殘疾所導(dǎo)致的身故。（二）被保險(xiǎn)人因意外傷害導(dǎo)致的身故。因以下期間或原因?qū)е卤槐ｋU(xiǎn)人住院治療的，保險(xiǎn)人均不承擔(dān)給付醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任：（一）投保人對被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；（二）被保險(xiǎn)人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；（三）被保險(xiǎn)人自殺，但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無民事行為能力人的除外；（四）被保險(xiǎn)人酗酒、毆斗、主動(dòng)吸食或注射毒品，或未遵醫(yī)囑私自服用、涂用、注射藥物；（五）被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證照的機(jī)動(dòng)車；（六）戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；（七）核爆炸、核輻射或核污染；（八）被保險(xiǎn)人從事高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)、參加任何職業(yè)或半職業(yè)體育運(yùn)動(dòng)；（九）被保險(xiǎn)人分娩、流產(chǎn)、宮外孕、不孕不育治療、人工受精、懷孕、墮胎、節(jié)育（含絕育）、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及由以上原因引起的并發(fā)癥；（十）被保險(xiǎn)人患精神和行為障礙（以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關(guān)健康問題的（十一）被保險(xiǎn)人接受矯形、視力矯正手術(shù)、美容、變性手術(shù)、牙科保健及非意外傷害事故所致的整容手術(shù)；（十二）被保險(xiǎn)人在投保前罹患的、投保時(shí)尚未治愈的疾??；被保險(xiǎn)人在投保時(shí)未如實(shí)告知的既往癥；（十三）被保險(xiǎn)人在非本合同約定的醫(yī)院就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（十四）被保險(xiǎn)人患遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常（依據(jù)世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD10（十五）被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋??；（十六）康復(fù)治療或訓(xùn)練、修養(yǎng)或療養(yǎng)、健康體檢、隔離治療（定義醫(yī)院內(nèi)的除外）、非處方藥物、保健食品及用品、體外或植入的醫(yī)療輔助裝置或用具（義肢、輪椅、拐杖、助聽器、眼鏡或隱形眼鏡、義眼等等）及其安裝；（十七）預(yù)防性治療、實(shí)驗(yàn)性或試驗(yàn)性治療。因下列原因之一，直接或間接造成被保險(xiǎn)人發(fā)生治療或支出費(fèi)用的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付疾病住院津貼責(zé)任：（一）投保人的故意行為；（二）被保險(xiǎn)人自致的疾病或傷害，但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無民事行為能力人的除外；（三）被保險(xiǎn)人投保前已有的殘疾、未告知的既往癥；中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司（四）被保險(xiǎn)人違法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；（五）因被保險(xiǎn)人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺；（六）被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；（七）保險(xiǎn)單特別約定除外的疾??；（八）被保險(xiǎn)人懷孕、流產(chǎn)、墮胎、分娩（含剖腹產(chǎn)）、避孕、節(jié)育絕育手術(shù)、治療不孕不育癥、人工受孕，或由前述情形導(dǎo)致的并發(fā)癥；（九）被保險(xiǎn)人進(jìn)行一般健康檢查、療養(yǎng)、康復(fù)治療、心理咨詢或治療，或進(jìn)行以捐獻(xiàn)身體器官為目的的醫(yī)療行為；（十）被保險(xiǎn)人從事高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)、參加任何職業(yè)或半職業(yè)體育運(yùn)動(dòng)；（十一）被保險(xiǎn)人先天性畸形、變形和染色體異常（以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類（ICD－10）》為準(zhǔn)）；（十二）被保險(xiǎn)人患性病、精神和行為障礙（以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類（ICD－10）》為準(zhǔn)（十三）被保險(xiǎn)人患職業(yè)??；（十四）被保險(xiǎn)人患椎間盤突出癥（包括椎間盤膨出、椎間盤突出、椎間盤脫出、游離型椎間盤等類型）、地方?。唬ㄊ澹┍槐ｋU(xiǎn)人進(jìn)行牙科治療、整容、美容、矯形、外科整形手術(shù)、變性手術(shù)、預(yù)防性手術(shù)（如預(yù)防性闌尾切除）；（十六）恐怖襲擊；（十七）任何生物、化學(xué)、原子能武器，原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污染或輻射。被保險(xiǎn)人在下列期間遭受傷害或罹患疾病導(dǎo)致發(fā)生治療或支出費(fèi)用的，保險(xiǎn)人也不承擔(dān)給付住院住院津貼責(zé)任：（一）被保險(xiǎn)人精神失?；蚓皴e(cuò)亂期間；（二）戰(zhàn)爭、軍事行動(dòng)、暴動(dòng)或武裝叛亂期間；（三）被保險(xiǎn)人醉酒或受毒品、管制藥物的影響期間；（四）被保險(xiǎn)人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車期間。第三部分保險(xiǎn)期間、保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)費(fèi)第十二條保險(xiǎn)期間除另有約定外，本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間為一年，自保險(xiǎn)單載明的起始日零時(shí)開始，至約定的終止日24時(shí)止。第十三條保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)費(fèi)一、本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)金額由投保人與保險(xiǎn)人在投保時(shí)約定。中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司二、投保人應(yīng)該按照合同約定向保險(xiǎn)人交納保險(xiǎn)費(fèi)。本保險(xiǎn)合同約定一次性交付保險(xiǎn)費(fèi)或?qū)ΡｋU(xiǎn)費(fèi)交付方式、交付時(shí)間沒有約定的，投保人應(yīng)在保險(xiǎn)責(zé)任起始日前一次性交付保險(xiǎn)費(fèi)；約定以分期付款方式交付保險(xiǎn)費(fèi)的，投保人應(yīng)按期交付第一期保險(xiǎn)費(fèi)。投保人未按本款約定交付保險(xiǎn)費(fèi)的，本保險(xiǎn)合同不生效，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。如果發(fā)生投保人未按期足額交付保險(xiǎn)費(fèi)或不按約定日期交付第二期或以后任何一期保險(xiǎn)費(fèi)的情形,從違約之日起，保險(xiǎn)人有權(quán)解除本保險(xiǎn)合同并追收已經(jīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任期間的保險(xiǎn)費(fèi)和利息，本保險(xiǎn)合同自解除通知送達(dá)投保人時(shí)解除。第四部分保險(xiǎn)金的申請和給付第十四條保險(xiǎn)事故通知投保人、被保險(xiǎn)人或者保險(xiǎn)金受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，但保險(xiǎn)人通過其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。上述約定，不包括因不可抗力而導(dǎo)致的遲延。第十五條保險(xiǎn)金的申請一、保險(xiǎn)金申請人向保險(xiǎn)人申請給付保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)提交以下材料。保險(xiǎn)金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應(yīng)提供其他合法有效的材料。保險(xiǎn)金申請人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險(xiǎn)人無法核實(shí)該申請的真實(shí)性的，保險(xiǎn)人對無法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。（一）保險(xiǎn)金給付申請書；（二）保險(xiǎn)單原件；（三）保險(xiǎn)金申請人的身份證明；（四）中華人民共和國境內(nèi)二級(jí)以上（含二級(jí)）或保險(xiǎn)人認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的附有病理檢查、化驗(yàn)檢查、血液檢查及其它診斷報(bào)告的疾病診斷證明書、病歷、住院證明、出院小結(jié)等；（五）如被保險(xiǎn)人因意外傷害進(jìn)行住院治療，須提供事發(fā)當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門出具的意外傷害事故證明或者中華人民共和國駐該國的使、領(lǐng)館出具的意外傷害事故證明；（六）轉(zhuǎn)院治療者須提供轉(zhuǎn)出醫(yī)院的轉(zhuǎn)院證明；（七）保險(xiǎn)金申請人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料；（八）若保險(xiǎn)金申請人委托他人申請的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。受益人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，由其監(jiān)護(hù)人代為申領(lǐng)保險(xiǎn)金，并需要提供監(jiān)護(hù)人的身份證明等資料。二、保險(xiǎn)人認(rèn)為保險(xiǎn)金申請人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，將及時(shí)一次性通知補(bǔ)充提供。中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司第十六條保險(xiǎn)金的給付一、保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人的給付保險(xiǎn)金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任的核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但保險(xiǎn)合同另有約定的除外。二、保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人；對屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。保險(xiǎn)人依照前款約定作出核定后，對不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險(xiǎn)人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書，并說明理由。三、保險(xiǎn)人自收到給付保險(xiǎn)金的請求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其給付的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險(xiǎn)人最終確定給付的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。第五部分其他事項(xiàng)第十七條醫(yī)療注意事項(xiàng)一、被保險(xiǎn)人須在中華人民共和國境內(nèi)二級(jí)以上（含二級(jí)）或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門急診治療。意外傷害、急救不受此醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的限制，但經(jīng)急救情況穩(wěn)定后，須轉(zhuǎn)至規(guī)定級(jí)別或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診治療。二、被保險(xiǎn)人因醫(yī)療條件限制，確需轉(zhuǎn)院治療，必須有轉(zhuǎn)出醫(yī)院主治醫(yī)師以上級(jí)別人員簽署的診療報(bào)告及轉(zhuǎn)院證明。第十八條釋義除另有約定外，本保險(xiǎn)合同中的下列詞語具有如下含義：周歲：指以法定身份證明文件中記載的出生日期為基礎(chǔ)計(jì)算的實(shí)足年齡。保險(xiǎn)人：指與投保人簽訂本保險(xiǎn)合同的中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司。意外傷害：指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。續(xù)保：投保人在合同終止日后30日內(nèi)提出繼續(xù)投保申請且經(jīng)保險(xiǎn)人同意的，為續(xù)保；投保人在合同終止日后第31日起提出繼續(xù)投保申請的，視作首次投保。政府主辦的補(bǔ)充醫(yī)療：是指包括城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等。重大疾?。褐副槐ｋU(xiǎn)人初次罹患的下列疾病，以及經(jīng)雙方書面同意擴(kuò)展承保并在保單中列明的其他重大疾病。（一）惡性腫瘤——重度指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查（涵蓋骨髓病理學(xué)檢查）結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司下列疾病不屬于“惡性腫瘤——重度”，不在保障范圍內(nèi)：（1）ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動(dòng)態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細(xì)胞未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細(xì)胞不典型性增生等；b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等；（2）TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌；（3）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；（4）黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤；（5）相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血??；（6）相當(dāng)于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏??；（7）未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且WHO分級(jí)為G1級(jí)別（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）或更輕分級(jí)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。（二）較重急性心肌梗死急性心肌梗死指由于冠狀動(dòng)脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴(yán)重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據(jù)國際國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合（1）檢測到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動(dòng)態(tài)變化，至少一次達(dá)到或超過心肌梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）同時(shí)存在下列之一的證據(jù)，包括：缺血性胸痛癥狀、新發(fā)生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性Q波、影像學(xué)證據(jù)顯示有新出現(xiàn)的心肌活性喪失或新出現(xiàn)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常、冠脈造影證實(shí)存在冠狀動(dòng)脈血栓。較重急性心肌梗死指依照上述標(biāo)準(zhǔn)被明確診斷為急性心肌梗死，并且必須同時(shí)滿足下列至少一項(xiàng)條件：（1）心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白（cTn）升高，至少一次檢測結(jié)果達(dá)到該檢驗(yàn)正常參考值上限的15倍（含）以上；（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次檢測結(jié)果達(dá)到該檢驗(yàn)正常參考值上限的2倍（含）以上；（3）出現(xiàn)左心室收縮功能下降，在確診6周以后，檢測左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低于50%（不含）；（4）影像學(xué)檢查證實(shí)存在新發(fā)的乳頭肌功能失調(diào)或斷裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；（5）影像學(xué)檢查證實(shí)存在新出現(xiàn)的室壁瘤；（6）出現(xiàn)室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)或心源性休克。其他非冠狀動(dòng)脈阻塞性疾病所引起的肌鈣蛋白（cTn）升高不在保障范圍內(nèi)。（三）嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列至少一種障礙：（1）一肢（含）以上肢體2級(jí)（含）以下；（2）語言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以（四）重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟、肺臟或小腸的異體移植手術(shù)。造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實(shí)施了造血干細(xì)胞（包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞）的移植手術(shù)。（五）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了切開心包進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。所有未切開心包的冠狀動(dòng)脈介入治療不在保障范圍內(nèi)。（六）嚴(yán)重慢性腎衰竭指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，依據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（K/DOQI）制定的指南，分期達(dá)到慢性腎臟病5期，且經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療。規(guī)律性透析是指每周進(jìn)行血液透析或每天進(jìn)行腹膜透析。（七）多個(gè)肢體缺失指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。（八）急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導(dǎo)致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列全部條件：（1）重度黃疸或黃疸迅速加重；（2）肝性腦??；（3）B超或其它影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮；（4）肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。（九）嚴(yán)重非惡性顱內(nèi)腫瘤1（動(dòng)態(tài)未定性腫瘤）范疇，并已經(jīng)引起顱內(nèi)壓升高或神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，出現(xiàn)視乳頭水腫或視覺受損、聽覺受損、面部或肢體癱瘓、癲癇等，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，且須滿足下列至少一項(xiàng)條件：中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司（1）已經(jīng)實(shí)施了開顱進(jìn)行的顱內(nèi)腫瘤完全或部分切除手術(shù)；（2）已經(jīng)實(shí)施了對顱內(nèi)腫瘤的放射治療，如γ刀、質(zhì)子重離子治療等。。下列疾病不在保障范圍內(nèi)：（1）腦垂體瘤；（2）腦囊腫；（3）顱內(nèi)血管性疾病（如腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（十）嚴(yán)重慢性肝衰竭指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致的肝衰竭，且須滿足下列全部條件：（1）持續(xù)性黃疸；（2）腹水；（3）肝性腦??；（4）充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的肝衰竭不在保障范圍內(nèi)。（十一）嚴(yán)重腦炎后遺癥或嚴(yán)重腦膜炎后遺癥指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生確診疾病180天后，仍遺留下列至少一種障礙：（1）一肢（含）以上肢體肌力2級(jí)（含）以下；（2）語言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；（3）由具有評(píng)估資格的?？漆t(yī)生根據(jù)臨床癡呆評(píng)定量表（CDR，ClinicalDementiaRating）評(píng)估結(jié)果為3分；（4）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以（十二）深度昏迷指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識(shí)喪失，對外界刺激和體內(nèi)需求均無反應(yīng)，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(jí)（GCS，GlasgowComaScale）結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其他生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上。因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。（十三）雙耳失聰指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于等于91分貝，且經(jīng)純音聽力測試、聲導(dǎo)抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證實(shí)。中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司（十四）雙目失明指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項(xiàng)條件：（1）眼球缺失或摘除；（2）矯正視力低于0.02（采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其它視力表應(yīng)進(jìn)行換算）；（3）視野半徑小于5度。（十五）癱瘓指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體隨意運(yùn)動(dòng)功能永久完全喪失。肢體隨意運(yùn)動(dòng)功能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或肢體肌力在2級(jí)（含）以下。。（十六）心臟瓣膜手術(shù)指為治療心臟瓣膜疾病，實(shí)際實(shí)施了切開心臟進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)。所有未切開心臟的心臟瓣膜介入手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。（十七）嚴(yán)重阿爾茨海默病指因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙、精神行為異常和社交能力減退等，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生確診，且須滿足下列至少一項(xiàng)條件：（1）由具有評(píng)估資格的?？漆t(yī)生根據(jù)臨床癡呆評(píng)定量表（CDR，ClinicalDementiaRating）評(píng)估結(jié)果為3分；（2）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以阿爾茨海默病之外的其他類型癡呆不在保障范圍內(nèi)。（十八）嚴(yán)重腦損傷指因頭部遭受機(jī)械性外力，引起腦重要部位損傷，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列至少一種障礙：（1）一肢（含）以上肢體2級(jí)（含）以下；（2）語言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以（十九）嚴(yán)重原發(fā)性帕金森病中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫或肌強(qiáng)直等，經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生確診，且須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。繼發(fā)性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征不在保障范圍內(nèi)。（二十）嚴(yán)重Ⅲ度燒傷指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的20％或20％以上。體表面積根據(jù)《中國新九分法》計(jì)算。（二十一）嚴(yán)重特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓指不明原因的肺動(dòng)脈壓力持續(xù)性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，達(dá)到美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能狀態(tài)分級(jí)IV級(jí)，且靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓在36mmHg（含）以上。（二十二）嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病，包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥,經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生確診，且須滿足下列至少一項(xiàng)條件：（1）嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；（2）呼吸肌麻痹導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)7天（含）以上；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以（二十三）語言能力喪失指因疾病或意外傷害導(dǎo)致語言能力完全喪失，經(jīng)過積極治療至少12個(gè)月（聲帶完全切除不受此時(shí)間限制），仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。（二十四）重型再生障礙性貧血指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少，且須滿足下列全部條件：（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷：骨髓細(xì)胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，則殘存的造血細(xì)胞應(yīng)<30%；（2）外周血象須具備以下三項(xiàng)條件中的兩項(xiàng)：①中性粒細(xì)胞絕對值＜0.5×109/L；②網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＜20×109/L；③血小板絕對值＜20×109/L。（二十五）主動(dòng)脈手術(shù)中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司指為治療主動(dòng)脈疾病或主動(dòng)脈創(chuàng)傷，已經(jīng)實(shí)施了開胸（含胸腔鏡下）或開腹（含腹腔鏡下）進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管、主動(dòng)脈創(chuàng)傷后修復(fù)的手術(shù)。主動(dòng)脈指升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈（含胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈），不包括升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈的分支血管。所有未實(shí)施開胸或開腹的動(dòng)脈內(nèi)介入治療不在保障范圍內(nèi)。（二十六）嚴(yán)重慢性呼吸衰竭指因慢性呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致永久不可逆性的呼吸衰竭，經(jīng)過積極治療180天后滿足以下所有條件：（1）靜息時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；（2）肺功能第一秒用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計(jì)值的百分比＜30%；（3）在靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜50mmHg。（二十七）嚴(yán)重克羅恩病指一種慢性肉芽腫性腸炎，具有特征性的克羅恩?。–rohn?。┎±斫M織學(xué)變化，須根據(jù)組織病理學(xué)特點(diǎn)診斷，且已經(jīng)造成瘺管形成并伴有腸梗阻或腸穿孔。（二十八）嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎指伴有致命性電解質(zhì)紊亂的急性暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎，病變已經(jīng)累及全結(jié)腸，表現(xiàn)為嚴(yán)重的血便和系統(tǒng)性癥狀體征，須根據(jù)組織病理學(xué)特點(diǎn)診斷，且已經(jīng)實(shí)施了結(jié)腸切除或回腸造瘺術(shù)。（二十九）多發(fā)性硬化指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘而導(dǎo)致的不可逆的身體部位的功能障礙，需由神經(jīng)科醫(yī)師提供明確診斷，并有CT或核磁共振檢查結(jié)果診斷報(bào)告。所謂不可逆的身體部位功能障礙指診斷為功能障礙后需持續(xù)一百八十天以上。由神經(jīng)科醫(yī)師提供的明確診斷必須包含下列內(nèi)容：1．明確出現(xiàn)因視神經(jīng)、腦干和脊髓損傷而導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)；2．散在的身體損害的多樣性；3．有明確的上述癥狀及神經(jīng)損傷反復(fù)惡化、減輕的病史紀(jì)錄。一般輕度疾?。褐副槐ｋU(xiǎn)人初次患的下列疾病，以及經(jīng)雙方書面同意并在保單中列明擴(kuò)展承保的疾病。（一）惡性腫瘤——輕度指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查（涵蓋骨髓病理學(xué)檢查）結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHOWorldHealthOrganization《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版ICD10的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版ICDO3的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9惡性腫瘤范疇，但不在“惡性腫瘤重度”保障范圍的疾病。且特指下列六項(xiàng)之一：（1）TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌；中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司（2）TNM分期為T1N0M0期的前列腺癌；（3）黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤；（4）相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病5）相當(dāng)于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病6）未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且WHO分級(jí)為G1級(jí)別（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。下列疾病不屬于“惡性腫瘤——輕度”，不在保障范圍內(nèi)：ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動(dòng)態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細(xì)胞未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細(xì)胞不典型性增生等；b.b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等。（二）較輕急性心肌梗死急性心肌梗死指由于冠狀動(dòng)脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴(yán)重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據(jù)國際國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合（1）檢測到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動(dòng)態(tài)變化，至少一次達(dá)到或超過心肌梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)2）同時(shí)存在下列之一的證據(jù)，包括：缺血性胸痛癥狀、新發(fā)生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性Q波、影像學(xué)證據(jù)顯示有新出現(xiàn)的心肌活性喪失或新出現(xiàn)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常、冠脈造影證實(shí)存在冠狀動(dòng)脈血栓。較輕急性心肌梗死指依照上述標(biāo)準(zhǔn)被明確診斷為急性心肌梗死，但未達(dá)到“較重急性心肌梗死”的給付標(biāo)準(zhǔn)。其他非冠狀動(dòng)脈阻塞性疾病引起的肌鈣蛋白（cTn）升高不在保障范圍內(nèi)。（三）輕度腦中風(fēng)后遺癥指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，但未達(dá)到“嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥”的給付標(biāo)準(zhǔn)，在疾病確診180天后，仍遺留下列至少一種障礙：（1）一肢（含）以上肢體肌力為3級(jí)；（2）自主生活能力部分喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的兩項(xiàng)。（四）冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)（非開胸手術(shù)）為了治療明顯的冠狀動(dòng)脈狹窄性疾病，首次實(shí)際實(shí)施了冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、冠狀動(dòng)脈粥腫斑塊切除術(shù)或者激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。（五）中度慢性腎衰竭15%≤GFR≤29%、且持續(xù)至少90天。原位癌：指惡性細(xì)胞局限于上皮內(nèi)但尚未穿破基底膜浸潤周圍正常組織的癌細(xì)胞新生物。經(jīng)組織病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版（ICD-10）的原位癌范疇，并接受了針對原位癌的治療。細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果不能作為確診原位癌的證據(jù)。癌前病變（包括但不僅限于宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變CIN-1，CIN-2，重度不典型增生但非原位癌）不在保障范圍內(nèi)。既往癥：指在本合同生效之前罹患的被保險(xiǎn)人已知或應(yīng)該知道的有關(guān)疾病，通常有以下中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司情況：1、本合同生效前，醫(yī)生已有明確診斷，長期治療未間斷；2、本合同生效前，醫(yī)生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥情況；醫(yī)院：指經(jīng)國家衛(wèi)生行政部門審核的二級(jí)或以上的綜合性或?qū)？漆t(yī)院，但不包括作為診所、康復(fù)、聯(lián)合病房、家庭病床、護(hù)理、休養(yǎng)或戒酒、戒毒等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。該醫(yī)院必須具有系統(tǒng)的、充分的診斷設(shè)備，全套外科手術(shù)設(shè)備及提供二十四小時(shí)的醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)。住院：指被保險(xiǎn)人因意外傷害和疾病，經(jīng)醫(yī)生診斷正式辦理住院手續(xù)，須住醫(yī)院接受治療超過二十四小時(shí)。但不包括下列情況：1、被保險(xiǎn)人在醫(yī)院的（門）急診觀察室、家庭病床（房）入??；2、被保險(xiǎn)人入住康復(fù)科、康復(fù)病床或接受康復(fù)治療；3、被保險(xiǎn)人住院期間一天內(nèi)未接受與入院診斷相關(guān)的檢查和治療，或一天內(nèi)住院不滿二十四小時(shí)；但遵醫(yī)囑到外院接受臨時(shí)治療的除外；4、被保險(xiǎn)人住院體檢；5、掛床住院及其他不合理的住院。掛床住院是指被保險(xiǎn)人住院過程中1日內(nèi)未接受與入院診斷相關(guān)的檢查和治療，或1日內(nèi)住院不滿24小時(shí)，但遵醫(yī)囑到外院接受臨時(shí)診療的不在此限。合理且必需的醫(yī)療費(fèi)用：指符合如下約定條件的醫(yī)療費(fèi)用1、符合通常慣例：指與接受醫(yī)療服務(wù)所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格水平一致的費(fèi)用。對是否符合通常慣例由保險(xiǎn)人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核；如果被保險(xiǎn)人對審核結(jié)果有不同意見，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。2、醫(yī)學(xué)必需：指醫(yī)療費(fèi)用符合下列所有條件：（1）治療意外傷害或者疾病所必需的項(xiàng)目；（2）不超過安全、足量治療原則的項(xiàng)目；（3）由醫(yī)生開具的處方藥；（4）非試驗(yàn)性的、非研究性的項(xiàng)目；（5）與接受治療當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)一致的項(xiàng)目。對是否醫(yī)學(xué)必需由保險(xiǎn)人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核；如果被保險(xiǎn)人對審核結(jié)果有不同意見，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。免賠額：指全年免賠額，按照保險(xiǎn)期間內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用自付和自費(fèi)的部分合計(jì)計(jì)算，本公司在扣除免賠額后給付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。已獲得的住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，除基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)以外，可抵扣年免賠限額。床位費(fèi)：指被保險(xiǎn)人使用的醫(yī)院床