病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全課件

病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全焦建軍病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1病歷、病案定義病歷是醫(yī)務人員在診療病人活動中形成的文字、符號、圖表、影像、病理報告等資料的總和，包括門診病歷和住院病歷。國外稱“醫(yī)學記錄Medicalrecord”或

“健康記錄Healthrecord”)電子病歷EMR（ElectronicMedicalRecord)電子健康記錄HER（ElectronicHealthRecord)病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范法律侵權責任法制度14項核心制度病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1執(zhí)行醫(yī)療核心制度

的現(xiàn)實意義病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1規(guī)范診療行為，依法依規(guī)開展診療活動的準則保證各醫(yī)療環(huán)節(jié)順暢、有序提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風險的必要條件病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1首診負責制度三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度死亡病例討論制度會診制度急?；颊邠尵戎贫仁中g分級制度病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1手術前病例討論制度分級護理制度查對制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度交接班制度新技術準入制度患者知情同意告知制度病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1病歷書寫基本要求(一)病歷書寫人員的資格要求

1實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員[1]書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

2進修醫(yī)務人員需要由進修所在醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況進行認證后才能夠書寫病歷并簽名。

3入院記錄、首次病程記錄及術后首次病程記錄由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師書寫，不能由實習醫(yī)師書寫病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1病歷書寫基本要求

4日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師[2]書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽字。5手術記錄應由手術者書寫；特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。6上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫時的病歷的責任。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1病歷書寫基本要求[1]試用期醫(yī)務人員：包括尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務人員和已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資冬但仍處于試用期的醫(yī)務人員。[2]經(jīng)治醫(yī)師：系指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并注冊登記，在本醫(yī)療機構具有合法執(zhí)業(yè)權利的，對特定患者診斷、治療負有主管責任的病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1病歷書寫基本要求（二）病歷書寫的時限要求1入院記錄、接班記錄、轉入記錄、手術記錄、出院記錄、死亡記錄應分別在入院后、接班后、轉入后、手術后、出院后、死亡后24小時內(nèi)完成。2首次病程記錄應當在入院后8小時內(nèi)完成。3主治醫(yī)師首次查房記錄應當于入院48小時內(nèi)完成4病程記錄的要求：對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘。手術后應連續(xù)三天記錄病程記錄。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1病歷書寫基本要求5因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。6死亡病例討論應在患者死亡1周內(nèi)完成。7患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄，應在出院后24小時內(nèi)完成。8患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄，應在死亡后24小時內(nèi)完成。9患者住院時間超過1個月的應該每月寫一次階段小結。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1病歷書寫基本要求(三)病歷書寫的一般要求1客觀真實：病歷必須客觀真實地反映疾病的發(fā)生發(fā)展及演變過程，不得偽造或篡改病歷。內(nèi)容的真實性來源于認真仔細的問診、全面細致的查體、邏輯客觀地分析以及真實準確的記錄。

2表達準確：應規(guī)范使用醫(yī)學術語，嚴禁使用非通用的中英文縮寫。要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，無錯別字。如不能寫“拉肚子”、“心口疼”、“心跳”等，而改用“腹泄”、“心前區(qū)疼痛”、“心悸”代替。應避免語句不完整、錯別字、漏字等情況發(fā)生。病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1病歷書寫基本要求

3書寫規(guī)范：病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水。需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。(《病歷書寫基本規(guī)范》2010版)

病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線“====”劃在錯字上，注明修改日期、簽名，不得采用刮、粘、涂等方式掩蓋或除去原來的字跡。上級醫(yī)師修改病歷時，應當注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辨。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。任何記錄均應注明“年、月、日”，如“2002-11-6”。危重息者的病程記錄、搶救記錄及死亡記錄應注明時、分，按24小時計時書寫，如“2002-11-6。18：45”。病歷中每張用紙均須填寫患者姓名、住院號及用紙次序頁數(shù)。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1病歷書寫基本要求

(四)病歷管理的要求在診療的過程中，進行的各種檢查和治療(特別是輸血)，都應該有原始記錄和各種報告單。其他各種記錄、知情同意書等也必須完整無缺。醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有責任妥善保管患者的病歷資料。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1病歷書寫基本要求

(五)知情同意書的簽署1對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署知清同意書。2患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字。3為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1病歷書寫基本要求

4因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。5患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關系人簽署同意書。

6醫(yī)療機構根據(jù)需要，可要求簽名的近親屬或者法定代理人事先必須獲得患者的授權委托書。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1首診負責制度患者首先就診的科室為首診科室第一個接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1首診負責制基本要求：（一）第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。（二）對門診掛號的患者,首診醫(yī)師必須詳細詢問病史,認真進行體格檢查和必要的輔助檢查,并及時規(guī)范書寫病歷。（三）經(jīng)檢診后,如認為屬于本專業(yè)的疾病,首診醫(yī)師應對患者進行診治處理。如診斷治療有困難時,應及時請上級醫(yī)師會診。（四）經(jīng)檢診后,如認為不屬本專業(yè)的疾病,首診醫(yī)師應將掛號憑證交還患者,并建議患者到相應科室就診。（五）首診醫(yī)師下班前,如未完成診治過程，應將患者移交給接班醫(yī)師,并當面交接清楚病情,做好記錄后方可離去。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1首診負責制（六）經(jīng)檢診或搶救后,需住院治療的患者,首診醫(yī)師應負責向病房聯(lián)系收入院治療，或與急診科聯(lián)系入急診觀察室留院觀察。并由首診醫(yī)師負責將患者護送至病房或觀察室，同時向接收科室詳細交代病情，做好病情記錄。（七）對疑難疾病需要多學科會診時，首診醫(yī)師應及時向科室負責人提出，由科室負責人向醫(yī)務處門診辦（門診部）提出會診申請。（八）對特殊疾病需要轉院的患者，由首診醫(yī)師向醫(yī)務處門診辦（門診部）、醫(yī)務處或總值班報告。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1首診負責制責任界定（一）凡非本專業(yè)疾病，首診醫(yī)師未能建議患者到相應科室就診或對急重癥患者未及時請其他?？漆t(yī)師會診而延誤診治者，由首診醫(yī)師承擔相應責任。（二）對危急重癥患者，首診醫(yī)師邀請其他?？茣\，因受邀?？漆t(yī)師未能按規(guī)定時間前來會診而造成延誤診治者，由受邀會診醫(yī)師或科室負責人承擔責任。（三）對經(jīng)檢診或搶救后需住院治療的患者，首診醫(yī)師未向上級匯報，便以病房無床等理由拒絕將患者收入院而造成延誤診治或引起糾紛者，由首診醫(yī)師承擔相應責任。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1三級醫(yī)師查房制度基本要求：臨床查房要求三級醫(yī)師完成。（一）一級醫(yī)師查房：由住院醫(yī)師完成，上、下午至少各一次。（二）二級醫(yī)師查房：由主治醫(yī)師和主管住院醫(yī)師共同完成，每周至少2次。（三）三級醫(yī)師查房：由副主任醫(yī)師（含）以上醫(yī)師或科主任帶領主治醫(yī)師、住院醫(yī)師共同完成，每周至少1次。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1三級醫(yī)師查房制度臨床查房內(nèi)容：（一）住院醫(yī)師查房：要求每天對所管患者進行查房，重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者；查房時應詳細詢問患者病情，做好體格檢查，并認真查閱患者各種化驗檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；開具當天醫(yī)囑并檢查執(zhí)行情況；詢問患者飲食起居等情況；主動征求患者對醫(yī)療等方面的意見，向患者或家屬解答病情。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1三級醫(yī)師查房制度（二）主治醫(yī)師查房：要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等方面的意見；檢查病歷記錄，核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1三級醫(yī)師查房制度（三）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房：重點解決疑難病例及問題；審查對新入院、危重患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者會診、出院、轉院等。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1三級醫(yī)師查房制度新入院病例住院醫(yī)師在新患者入院原則上2小時內(nèi)進行接診查房，詳細詢問病史，做好體格檢查，開具相關檢查申請單及醫(yī)囑，做好病程記錄；主治醫(yī)師必須在新患者入院24小時內(nèi)進行查房；主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）必須在新患者入院72小時內(nèi)進行查房。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1三級醫(yī)師查房制度查房記錄要求（一）入院記錄或住院病歷應在患者入院24小時內(nèi)完成，首次病程記錄應當在患者入院8小時內(nèi)完成。（二）急診手術病例或搶救病例，可在手術或搶救完成后6小時內(nèi)進行病程記錄。（三）病危病例必須隨時記病程記錄；病重病例須每天有病程記錄。（四）新入院（或轉入）病例及外科系統(tǒng)手術后病例至少應連續(xù)三天記病程記錄。（五）病情穩(wěn)定的住院病例至少每周二次病程記錄；病程記錄每周必須反映出上級醫(yī)師的查房意見。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1疑難病例討論制度疑難病例范圍（一）入院5天內(nèi)不能明確診斷者。（二）疾病診斷明確，但療效不好者。（三）病房主管醫(yī)師根據(jù)病情認為應屬于疑難病例者。（四）有出現(xiàn)醫(yī)療糾紛可能或診治意見有較大分歧者。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1疑難病例討論制度討論時限（一）專業(yè)科室原則上每周舉行一次，至少每兩周一次。（二）各科室應根據(jù)自身情況，明確固定的時間，并上報醫(yī)務處，無正當理由不得更改討論時間。（三）每次討論時間不少于2小時。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1疑難病例討論制度參加人員（一）科主任、科副主任；（二）主管病房的高級職稱醫(yī)師；（三）被討論病例的主管醫(yī)師（住院醫(yī)師及主治醫(yī)師）；（四）護士長或負責病房管理的主管護士；（五）除出門診及科室或醫(yī)院安排的工作不能參加的醫(yī)生外，科室所有的醫(yī)師均須參加。不能參加者應說明理由并得到科主任同意。（六）必要時可邀請病例涉及的相關專業(yè)科室或輔助科室的專家（高級職稱醫(yī)師）參加。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1疑難病例討論制度討論程序（一）由負責病房管理的高級職稱醫(yī)師(主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師)主持討論，向參加討論者說明進行本次病例討論的目的和意義；（二）主管醫(yī)師（直接負責患者的一線醫(yī)師）報告病例；（三）上級醫(yī)師做必要的補充與解釋；（四）參加討論的人員發(fā)表個人意見和建議；（五）科室指派專人負責病例討論記錄（具體記錄的內(nèi)容見下述），一線主管醫(yī)師應在整理記錄后，將討論意見記入《疑難病例討論記錄本》和病歷中。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1疑難病例討論制度記錄內(nèi)容所有疑難病例討論均須記入醫(yī)院統(tǒng)一制訂的《疑難病例討論記錄本》中，記錄內(nèi)容須包括以下內(nèi)容：（一）討論的時間；（二）討論的地點；（三）參加人員姓名；無正當理由未參加者姓名;（四）記錄員姓名；（五）討論病例患者的姓名、性別、年齡、入院時間、主要病史及診治經(jīng)過；（六）提出討論的問題；（七）各位討論人員發(fā)表的意見；（八）科主任或討論主持人的總結發(fā)言；（九）科主任在記錄的最后簽字。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1死亡病例討論制度討論范疇與時限（一）所有死亡病例均須進行討論；（二）一般死亡病例，應在患者死亡一周內(nèi)進行病例討論；（三）意外死亡病例、有醫(yī)療糾紛的死亡病例、診斷不清的死亡病例及其它特殊死亡病例應及時討論（24小時以內(nèi)）；（四）尸檢病例，須在病理報告做出后的一周內(nèi)進行討論。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1死亡病例討論制度參加人員（一）死亡病例討論由科主任或科副主任組織全科醫(yī)生進行，其中主管醫(yī)師、上級主治醫(yī)師及護士長必須參加。（二）對涉及到多學科及生前診斷不明等特殊死亡病例討論可邀請相關科室參加，必要時可請醫(yī)務處協(xié)調(diào)，指派專人參加。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1死亡病例討論制度討論程序（一）主管醫(yī)師詳細介紹患者的主要病史、診斷及治療過程、搶救經(jīng)過，提出死亡原因及可能存在的經(jīng)驗教訓等；（二）參加人員發(fā)表個人對死亡病例診治過程的看法和意見；（三）科主任歸納總結其它醫(yī)師意見，評價診斷、治療和搶救經(jīng)過，提出確診意見、死因及可能存在的經(jīng)驗教訓。（四）對于意外死亡病例或有醫(yī)療糾紛的死亡病例的討論應提前通知醫(yī)務處備案。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1死亡病例討論制度記錄內(nèi)容：（一）討論的時間;（二）討論地點;（三）參加人員姓名;（四）主持人姓名;（五）記錄者姓名;（六）患者姓名、性別、年齡、住院號、死亡時間，主要病史及診治經(jīng)過；（七）參加討論人員的發(fā)言內(nèi)容；（八）科主任或主持人的總結發(fā)言。死亡病例討論完成后，由主管醫(yī)師將討論的主要內(nèi)容歸納整理并經(jīng)上級醫(yī)師審查簽字后，歸入病案。記錄主要內(nèi)容包括死亡原因、救治情況、死亡診斷等。不準以死亡小結代替死亡病例討論記錄。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1會診管理制度會診范圍（一）疑難病例。（二）需其他科室協(xié)助檢查、診斷、治療者。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1會診管理制度會診種類（一）院內(nèi)會診：1、普通會診：患者病情尚平穩(wěn)，需其它科室協(xié)助診斷、檢查、治療者。

2、急會診：住院患者病情危急、生命已受到嚴重威脅，急需相關科室提出診治意見者。3、急診科會診：經(jīng)急診科醫(yī)師診治，認為該急診患者需要專業(yè)科室協(xié)助診治者。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1會診管理制度（二）院外會診：經(jīng)院內(nèi)會診仍不能確診或需院外專家協(xié)助治療的疑難病例。（三）多學科聯(lián)合會診：病情涉及多系統(tǒng)且本科室難以明確診斷或需多學科協(xié)作制定治療方案的疑難病例以及其他特殊患者。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1會診管理制度會診醫(yī)師資格（一）院內(nèi)會診由各科住院總醫(yī)師或具有主治醫(yī)師及以上職稱的本院醫(yī)師擔任，進修醫(yī)師不具備獨立會診資格。（二）多學科聯(lián)合會診必須由副高或副高以上職稱人員承擔。（三）高保患者會診必須由副高或副高以上職稱人員承擔。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1會診管理制度會診程序（一）院內(nèi)會診

1、由病房主治醫(yī)師決定、主管醫(yī)師開具會診醫(yī)囑并填寫《約請會診單》及《會診記錄單》中的相應部分。急診科會診、病房急會診可先電話邀請，會診時補齊手續(xù)。2、由申請會診科室指派專人將《約請會診單》送達應邀科室護士站，由主班護士簽收，并及時通知會診醫(yī)師。3、會診醫(yī)師接到通知后，必須在規(guī)定時間內(nèi)前往。急診科會診不超過10分鐘；病房急會診不超過30分鐘；普通會診不應超過48小時。4、申請會診科室主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師）應事先將有關資料備齊，介紹病情，并陪同會診醫(yī)師查看患者。5、會診完畢后，由會診醫(yī)師認真填寫《會診記錄單》，并將其放入病案內(nèi)，妥善保存。同時，主管醫(yī)師應將會診醫(yī)師的意見記入病程中。6、大內(nèi)科以外的科室如需內(nèi)科會診，先請大內(nèi)科住院總醫(yī)師會診，如住院總醫(yī)師難以解決，再請專科醫(yī)師會診。7、內(nèi)科系統(tǒng)各專業(yè)科室之間會診，可直接請主治或以上?？漆t(yī)師會診。8、院內(nèi)會診原則上不能直接點名會診，如經(jīng)專科會診醫(yī)師會診后，仍需更高資歷醫(yī)師會診，須經(jīng)申請會診科室科主任簽字同意后，再行邀請。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1會診管理制度院外會診：1、由科主任提出，主管醫(yī)師填寫《院外會診商請單》，科主任簽字，報醫(yī)務處；2、由醫(yī)務處與應邀醫(yī)院聯(lián)系，確定會診醫(yī)師、會診時間；3、會診時須有科主任陪同，主管醫(yī)師介紹病情，并由主管醫(yī)師做好會診記錄。4、如遇緊急情況，可由醫(yī)務處或院總值班先行電話邀請，其余手續(xù)可待會診后補齊。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1會診管理制度多學科聯(lián)合會診1、由病房專業(yè)組長提出多學科聯(lián)合會診的要求，經(jīng)全科討論，科主任同意后，方可申請多學科聯(lián)合會診。2、申請多學科聯(lián)合會診之前科室應完善相關檢查。3、主管醫(yī)師寫出病歷摘要和約請會診單，并將病歷摘要與約請會診單一同送到應邀科室護士站，主班護士簽收后，及時通知會診醫(yī)師，并將相關資料交會診醫(yī)師。4、主管醫(yī)師將會診的時間、地點、擬請醫(yī)師名單報醫(yī)務處。5、醫(yī)務處負責電話通知會診醫(yī)師，必要時派人參加會診。6、進行多學科聯(lián)合會診時，由申請科室的科主任（科副主任）主持。7、主管醫(yī)師應將討論內(nèi)容記入《疑難病例討論記錄本》，并將各專家主要意見及結論記入病歷。8、如病情緊急，需緊急多學科聯(lián)合會診，可電話報醫(yī)務處，由醫(yī)務處電話通知會診醫(yī)師。會診時，申請會診科室再將病歷摘要和約請會診單交會診醫(yī)師。9、如需請院外專家參加，按院外會診程序邀請。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1會診管理制度注意事項（一）會診目的要明確。（二）認真、規(guī)范填寫《約請會診單》，字跡清晰。（三）各科室須認真安排每日會診值班醫(yī)師，制定相應制度，并將每月會診值班醫(yī)師安排表于前一個月底報醫(yī)務處備案。（四）如應邀科室負責會診的醫(yī)師不在，或忙于其他公務（如參加手術），科主任應及時指定臨時會診醫(yī)師；手術科室如遇值班人員參加手術，會診安排由各手術科室自行制定相應辦法，特殊情況可報告醫(yī)務處或總值班。（五）急診留觀患者會診與住院患者相同。（六）住院患者約請口腔科、眼科、耳鼻喉科等科室會診時，如需在受邀科室門診或病房診療，可由申請會診科室派專人與患者同往。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1門診疑難病會診管理制度會診范圍（一）在我院門診同一科室因同種疾病連續(xù)就診三次未能確診者。（二）需要其他科室協(xié)助檢查、診斷和治療者。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1門診疑難病會診管理制度會診程序（一）由經(jīng)治醫(yī)師向科室負責人提出會診申請，由科室負責人組織科內(nèi)專家會診。（二）如涉及多科疾病情況，需要多學科會診時，由科室負責人向醫(yī)務處門診辦（門診部）提出會診申請。（三）經(jīng)治醫(yī)師填寫會診申請單，并提供病歷摘要，提出會診目的，科主任簽字后交醫(yī)務處門診辦（門診部）。（四）申請會診的患者應向醫(yī)務處門診辦（門診部）提供病歷號或門診病歷本，及時提供其他檢查資料，并留下聯(lián)系電話。（五）醫(yī)務處門診辦（門診部）根據(jù)會診要求，組織相關學科專家會診。（六）會診時由申請會診醫(yī)師或科室負責人報告病史，并做好會診記錄。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1門診疑難病會診管理制度會診要求（一）會診申請者在會診前要準備好會診相關資料。（二）會診醫(yī)師接到會診通知后必須在規(guī)定時間參加會診。（三）會診后由會診醫(yī)師填寫會診記錄單并簽字。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1醫(yī)師值班與交接班制度值班醫(yī)師資質(zhì)（一）在職醫(yī)師凡我院獨立承擔病房各級值班工作的醫(yī)師，必須同時具備《醫(yī)師資格證書》和注冊地點在我院的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。各級醫(yī)師必須嚴格按照其注冊的執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍從事醫(yī)療活動。試用期醫(yī)師不得獨立承擔病房各級值班工作。（二）進修醫(yī)師進修醫(yī)師必須同時具備《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，必須于進修前在我院辦理正式進修手續(xù)。進修期為半年以上者（含半年），在進修學習2個月后，由科主任組織考核小組對其進行考核，經(jīng)認定可以勝任本科室值班工作并在醫(yī)務處備案者，可在二線值班醫(yī)師帶領下，承擔病房一線值班工作。進修醫(yī)師在臨床過程中產(chǎn)生的有關診療的文字材料必須經(jīng)指導醫(yī)師或上級醫(yī)師審核簽字后才能作為正式醫(yī)療文件。（三）在讀研究生等人員在讀碩士研究生、博士研究生、實習醫(yī)師及基地輪轉醫(yī)師等不具備《醫(yī)師資格證書》或注冊地點不在我院的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》者，不得獨立承擔病房各級值班工作。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1醫(yī)師值班與交接班制度值班工作要求（一）一線值班醫(yī)師原則上由住院醫(yī)師擔任，值班期間必須堅守崗位，履行職責，不得同時兼做其他任何工作。二線值班醫(yī)師由住院總醫(yī)師或主治醫(yī)師（含）以上職稱的醫(yī)師擔任，二線醫(yī)師值班可兼急診及院內(nèi)會診等醫(yī)療工作。科室可根據(jù)本專業(yè)工作需要安排副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師擔任三線值班。（二）前一班醫(yī)師在下班前應寫好交班記錄。值班醫(yī)師要提前半小時到崗接班，接受前一班各級醫(yī)師交辦的各項醫(yī)療任務。交接班時，要巡視病房，重點患者要在床旁交接班。（三）值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作，對患者的病情做好處理。尤其對危重、術后等患者必須密切觀察病情，及時處理，做好病程記錄和交接班記錄。（四）值班醫(yī)師負責接收值班期間入院的患者，做好必要的處置，并及時書寫病歷及各項醫(yī)療文件。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1醫(yī)師值班與交接班制度（五）值班醫(yī)師應嚴格執(zhí)行逐級請示報告負責制，對危重患者及時請示上級醫(yī)師，必要時請相關科室會診。對不能自行解決的醫(yī)療問題必須及時報告上級醫(yī)師或科主任。（六）值班醫(yī)師對除重點交班的患者進行觀察、處置外，還應對病房全體患者進行巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離崗，當患者一方來反映病情時，應及時予以解答或處理，必要時查看患者。（七）值班醫(yī)師在下班前應認真完成書面交接班記錄，并對接班醫(yī)師做必要的說明。病區(qū)每日晨會集體交班一次，值班醫(yī)師應向全科詳細報告急診入院、手術、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉歸等情況，重點情況要向上級醫(yī)師特別說明。危重患者、一級護理和特級護理患者及術后患者等還應與經(jīng)治醫(yī)師做到床旁交接班。接班醫(yī)師要詳細閱讀交班記錄，并把需處理患者的病情及處理記入醫(yī)師交接班本或病歷中。（八）各科室必須由專人妥善安排本科室晝夜值班人員，并按照醫(yī)師排班表輪流值班。如確有特殊情況需要調(diào)換值班者，調(diào)換雙方必須協(xié)調(diào)清楚，并報科主任同意后方可換班。各科室必須于每月月底前將下一個月的醫(yī)師排班表抄報醫(yī)務處備案。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1查對制度手術查對制度（一）接患者入手術室前，由手術室接患者護士查對患者病案的姓名、病案號、科室是否與腕帶一致，查對科室、患者姓名、性別、病案號、手術名稱、手術部位及其標志、手術時間、手術房號與通知單是否相符；查對按手術醫(yī)囑所帶的物品（CT、X光片）、藥品是否齊全，藥品用法是否明確；查對血型單和配血報告。（二）患者到手術室后，由麻醉醫(yī)師按《中日友好醫(yī)院手術安全核查表》中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等，手術醫(yī)師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答，做好相關記錄。（三）手術開始前，嚴格執(zhí)行“術前暫停一分鐘”要求，由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術部位等內(nèi)容。（四）患者術后離開手術室前，由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、引流管、患者去向等。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1查對制度輸血查對制度（一）醫(yī)師開具輸血醫(yī)囑前要詢問患者有無輸血反應史等相關問題。（二）輸血科做血型鑒定和交叉配血試驗，必須嚴格執(zhí)行查對制度，兩人操作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（三）輸血科發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、儲血編號、采血日期、血液質(zhì)量等，并由取血人簽字確認。（四）科室輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，及時做好觀察記錄，保證安全。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1查對制度檢驗查對制度（一）醫(yī)師開具檢驗申請時必須詳細填寫申請單，要求字跡清楚，不得空項。（二）科室采取標本時，應查對患者科別、床號、姓名、檢驗目的等。（三）檢驗科收集標本時，應查對科別、姓名、性別、病案號、床號、標本數(shù)量和質(zhì)量。（四）進行檢驗操作時，應查對試劑、檢驗項目，化驗單與標本是否相符，以及標本質(zhì)量。（五）檢驗完成后，檢驗人員要按規(guī)定對結果進行復核。（六）檢驗科發(fā)報告時，應查對患者姓名、性別、年齡、科別、病房和床號。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1查對制度病理查對制度（一）醫(yī)師采取標本后必須詳細填寫“病理檢查申請單”，要求字跡清楚，不得空項。（二）病理科收集標本時，必須查對患者姓名、性別、病案號、標本、固定液等。（三）病理科制片時，應查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（四）病理科出具診斷時，應再次查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷及相關診療建議。（五）病理科發(fā)報告時，必須查對科別、患者姓名等內(nèi)容，并由接收者簽字。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1危重患者管理制度危重患者標準生命體征不穩(wěn)定，有一個或一個以上器官的功能不全，病情嚴重、多變、隨時有生命危險的患者。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1危重患者管理制度報告制度（一）科內(nèi)報告：主管醫(yī)師應將病情及時向上級醫(yī)師匯報，認真聽取并執(zhí)行上級醫(yī)師對危重患者的診療意見，同時向科主任匯報。（二）院內(nèi)報告：主管醫(yī)師下病危、病重醫(yī)囑的同時，應填寫“病?；虿≈赝ㄖ獑巍保皇饺?，其中兩聯(lián)分別報送醫(yī)務處、統(tǒng)計室。（三）通知家屬：主管醫(yī)師把“病危或病重通知單”其中一聯(lián)交與患者家屬簽字后粘貼于病歷中，同時向家屬通報患者病情及治療情況。（四）解除危重：患者經(jīng)診療后，生命體征平穩(wěn)，解除病危、病重醫(yī)囑時，主管醫(yī)師須及時填寫“解除危重通知單”，一式三份，分別報送醫(yī)務處、統(tǒng)計室。余下一聯(lián)交與患者家屬簽字后粘貼于病歷中，同時向家屬通報下一步治療方案。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1危重患者管理制度醫(yī)療流程（一）對病?；虿≈氐幕颊?，科室要及時組織病例討論，認真全面分析患者的病情，及時制定有效治療方案并記入病程，具體病例討論內(nèi)容視情況記入《疑難病例討論記錄本》或《科主任查房記錄本》。（二）主管醫(yī)師須隨時觀察患者病情變化、做好病程記錄，對于病?；颊吒Р∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少記錄一次，記錄時間應當具體到分鐘。如病情發(fā)生變化，須及時向上級醫(yī)師匯報，確定診療方案并做好記錄。（三）主管醫(yī)師下班前須以書面及床旁兩種形式向值班醫(yī)師交班，并做好交接班記錄。（四）值班醫(yī)師應密切觀察危重患者，一旦出現(xiàn)病情變化應及時處理并做好記錄，必要時向上級醫(yī)師請示診療意見，并及時與患者家屬進行溝通。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1危重患者管理制度（五）如患者有非本?？撇∏闀r，須及時請相關專業(yè)的院內(nèi)外資深醫(yī)師（副主任醫(yī)師以上）會診，具體程序參照《會診管理規(guī)定》。（六）在采取手術等重大或有創(chuàng)診療措施前，要經(jīng)過科內(nèi)集體討論，并與患者或其家屬簽署知情同意書，同時詳細介紹有關風險、預后與注意事項。（七）危重患者搶救時，由主管醫(yī)師及上級醫(yī)師或值班醫(yī)師負責及時救治，并及時做好搶救記錄，來不及記錄者可在搶救后6小時內(nèi)補記。搶救時，如需其它臨床科室、醫(yī)技科室協(xié)助時，協(xié)助科室必須充分配合，不得拒絕、延誤。（八）經(jīng)搶救患者病情仍不穩(wěn)定，上級醫(yī)師認為有必要轉入重癥監(jiān)護病房（ICU）治療時，按《重癥監(jiān)護病房患者收治和轉出的管理規(guī)定（試行）》執(zhí)行。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1搶救制度一、搶救是指緊急危險情況下進行的醫(yī)療行為?；颊卟∏樵谳^短時間內(nèi)重要生命器官和重要生命指標急劇惡化直接威脅到患者的生命，此時醫(yī)師和護士須在可能的條件下，盡全力挽救患者的生命。參加搶救的醫(yī)護人員，必須做到分秒必爭、診斷準確及時、治療果斷無誤，嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1搶救制度二、危重癥搶救除一線醫(yī)師外，須有二線醫(yī)師組織搶救，必要時須有副主任醫(yī)師（工作日）以上或三線（晚間、周末或節(jié)假日）人員在場指揮搶救，直至患者死亡均須有醫(yī)師在場。搶救時患者家屬不應在場，家屬可在指定的地點等候，以便隨時向患者家屬交代病情，告知內(nèi)容須記錄在病歷上，需簽字時履行家屬簽字手續(xù)。臨終前可讓家屬代表看望患者，但不能夠影響搶救。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1搶救制度三、搶救過程中需其他科室參加的，須立即邀請有關科室參加搶救，被請科室接到邀請后，需立即派出副主任醫(yī)師以上（工作日）或三線（晚間、周末或節(jié)假日）參加搶救，無副主任醫(yī)師以上人員在場時，科內(nèi)最高職稱醫(yī)師須參加搶救，任何醫(yī)師均不得以任何借口拒絕參加搶救，會診科室醫(yī)師須共同參加搶救，不得離開，擅自離開或拒絕參加搶救的醫(yī)師對其行為引起的相應后果承擔責任。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1搶救制度四、搶救過程中，醫(yī)技科室相關人員須全力支持搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。五、搶救時須如實向患者家屬交代病情、治療情況及預后，了解患者家屬意見，發(fā)出病重（危）通知書，醫(yī)師和家屬雙簽字，完成告知義務。六、拒絕搶救的患者，須有詳細記錄及患者直系親屬代表簽字。一定要詳細交代檢查、搶救與治療的必要性、可能的作用、副作用；強調(diào)拒絕搶救的后果。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1搶救制度七、急、危、重癥患者離開病房檢查治療或進入手術室的途中，須有醫(yī)務人員陪同，根據(jù)患者情況，攜帶必要的搶救設備及藥品。八、各病房的搶救設施和器械須有專人負責，處于良好的備用狀態(tài)。設備要求齊全，有效，藥品數(shù)量充足、種類齊全，實行“四定”（定位放置、定量補給、定人管理、定期檢查）制度，搶救的設備和藥品不得挪用和外借。九、搶救過程中遇到特殊情況須及時向上級醫(yī)師、科主任及行政主管部門報告。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1術前討論制度術前討論要求（一）術前討論是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。二級以上（含二級）手術必須進行術前討論。（二）二級手術的術前討論由手術組醫(yī)師完成，原則上由主刀醫(yī)師主持，必要時由科主任組織全科討論；三級以上（含三級）手術、疑難手術、新技術、新項目手術應進行全科討論，并由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持。護士長、床位分管護士或其他科室有關醫(yī)師應參加術前討論。（三）特殊手術包括：被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞或系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人等；手術可能導致毀容或致殘者；涉及刑事、糾紛的手術；患者24小時內(nèi)需再次手術者及外院醫(yī)師來我院參加手術者。高度風險手術是指威脅患者生命或病情危重隨時可能造成患者死亡的任何級別手術。特殊手術、高風險手術需要報請醫(yī)務處，必要時組織全院術前討論。全院術前討論由醫(yī)務處組織，患者所在科室科主任主持，必要時請主管院領導參加。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1術前討論制度術前討論內(nèi)容（一）術前討論時主管醫(yī)師應詳細介紹患者病情，并提供患者充足的病歷資料，包括影像學、實驗室檢查等結果。（二）討論時各級醫(yī)師應充分發(fā)表意見，全面分析，作出明確結論，形成手術方案。（三）術前討論必須對患者術中可能出現(xiàn)的困難及意外，做好充分討論，并作出相應預案及防患措施（包括術后觀察事項以及護理要求）。（四）術前討論由專人記錄，必須填寫參加人員、討論時間、發(fā)言詳細內(nèi)容、結論等，記錄者須簽名并經(jīng)主刀醫(yī)師或科主任簽字確認。（五）術前討論后由主管醫(yī)師與主刀醫(yī)師共同將討論結果向患者或患者家屬進行詳細交待，充分溝通并簽署知情同意書。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1知情同意管理制度常規(guī)告知：即醫(yī)院常規(guī)問題的告知。自患者入院起，科室根據(jù)入院流程及醫(yī)療行為中涉及的相關需求進行告知。如入院患者須知、患者授權委托書、病情告知書、病重病危通知書、出院通知書、死亡通知書、欠費通知書等。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1知情同意管理制度特殊告知：即在醫(yī)療過程中對患者的病情、診斷和治療所造成的創(chuàng)傷或手術方案及風險等必須履行的告知。（一）手術知情同意書，必須由術者填寫并簽字。（二）麻醉知情同意書，應由實施麻醉者與患者交待麻醉知情內(nèi)容并簽字。（三）輸血治療知情同意書，患者需要輸血時，由經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師交待輸血知情內(nèi)容并簽字。（四）介入檢查治療同意書，在介入檢查治療前，由術者向患者交待知情內(nèi)容并簽字。（五）術中出現(xiàn)術式更改或其他意外情況處理，必須由術者或上級醫(yī)師履行告知并簽字。（六）透析治療知情同意書，在患者需要透析時，由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師交待透析知情同意內(nèi)容并簽字。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1知情同意管理制度（七）美容整形外科手術知情同意書，在美容整形前，由術者交待手術方式及術后效果并簽字。（八）有創(chuàng)性診斷、治療操作（包括內(nèi)科、外科、骨科、婦科等）知情同意書，由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師交待知情同意內(nèi)容。（九）在急診或急救等緊急情況下以上相關同意書可由醫(yī)務處或總值班代簽。（十）對新開展的手術或大型手術等，應由科主任交待知情同意內(nèi)容并簽字。（十一）對使用貴重藥物和一次性耗材前必須由經(jīng)管醫(yī)師向患者交待，由患者選擇后雙方簽字。（十二）試用藥品知情同意書，按相關法律法規(guī)執(zhí)行。（十三）在各項知情同意文件的簽署中，患方必須由患者本人或其法定代理人簽字生效。代理人須與患者本人簽訂委托協(xié)議。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1知情同意管理制度特別說明（一）在知情同意制度實施中，普通患者應由一或二級醫(yī)師負責溝通，疑難、危重、糾紛患者應由三級醫(yī)師或(和)科主任負責溝通，履行知情同意制度。外科手術患者要求必須由主刀醫(yī)生或第一助手親自談話并簽字，杜絕下級醫(yī)師談話，上級醫(yī)師代簽字的現(xiàn)象。（二）在實施知情同意制度中，醫(yī)患雙方應該充分溝通，就醫(yī)療活動進行相互交談，以達到患方理解，在此基礎上簽署相關書面文件。（三）多次（個）反復進行的相同的有創(chuàng)操作或療程等，醫(yī)師須在知情同意文件上書面詳細說明，并取得患者同意和簽字。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1患者合法權益告知制度一、醫(yī)治權：患者有權得到符合有關機構認可標準的醫(yī)療服務。二、知情權：患者有權知道自己的病情，包括診斷、病情發(fā)展、常見后遺癥及治療計劃；有權知道所服藥物的名稱、功效及常見的嚴重副作用；有權在做任何檢驗或手術前，知道其目的、危險程度、費用及有否其他方法可以代替等；有權知道有關病情及治療方面的資料；有權在就診前詢問收費標準。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1患者合法權益告知制度三、決定權（選擇權）：患者有權決定看不同的醫(yī)生，聽取多方面的意見，才決定接受哪一種診治方法；有權接受或拒絕任何藥物、檢驗或治療方法，并應知道所作決定可能引起的后果；有權決定是否參與醫(yī)學計劃。四、保密權：患者資料必須保密；患者的尊嚴、文化、宗教背景應受到尊重五、投訴權：若患者懷疑醫(yī)護人員的診治等方面有誤時，有權向醫(yī)院有關部門投訴，并得到迅速及時的調(diào)查和回復。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1死亡醫(yī)學證明書管理制度一、《北京市居民死亡醫(yī)學證明書》和《外來人口死亡醫(yī)學證明書》由各科室統(tǒng)一在醫(yī)務處登記領取。二、《北京市居民死亡醫(yī)學證明書》和《外來人口死亡醫(yī)學證明書》第一聯(lián)由填寫科室送醫(yī)務處暫存，醫(yī)務處定期匯總后交病案室保管；第二聯(lián)根據(jù)不同情況（住院死亡、急診死亡、社區(qū)死亡）分別由住院處、急診科、預防保健科暫存，每月定期由預防保健科收集后，報朝陽區(qū)衛(wèi)生防疫站。三、嚴格遵照《北京市死亡醫(yī)學證明書填寫指導手冊》及《北京市衛(wèi)生局死亡醫(yī)學證明書中“致死原因診斷”的填寫說明》進行填寫。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1點評1不規(guī)范填寫：其他診斷：無入院病情：4病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1點評1主訴：發(fā)熱一天現(xiàn)病史過于簡單病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1完整病歷及入院記錄書寫主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征)及其持續(xù)時間。如“發(fā)熱伴右上腹痛2天”、“尿頻、尿痛3小時”。要求重點突出，簡明扼要，一般不超過20個字。注意：（1）主訴應用癥狀或體征名詞敘述，避免使用疾病名：（2）當主訴多于一項時，應按發(fā)生的先后次序列出，以體現(xiàn)出病情的發(fā)生、發(fā)展過程。如“上腹痛10年，便血1年，嘔血4小時”；（3）主訴內(nèi)容應與本次疾病密切關聯(lián)，與現(xiàn)病史相呼應，并且能導出第一診斷。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1完整病歷及入院記錄書寫現(xiàn)病史是指本次發(fā)病到入院前疾病的起始、演變、診療等全過程的詳細記錄，應當按時間順序書寫。要求術語準確，條理清晰，客觀準確，圍繞主訴系統(tǒng)記錄疾病的發(fā)展過程。主要內(nèi)容包括：病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1完整病歷及入院記錄書寫（1）發(fā)病情況：發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的病因或誘因。（2）主要癥狀特點及演變情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。（3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系，有助于判斷疾病發(fā)生的部位和性質(zhì)。如：發(fā)熱3天，伴咳嗽、胸痛，應考慮為呼吸系統(tǒng)疾病。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1完整病歷及入院記錄書寫（4)發(fā)病后診療經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。（5）發(fā)病以來精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化情況。

(6)并非直接導致本次疾病發(fā)生發(fā)展，但與本次疾病的診治有密切關系的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1點評1“血生化回報：Fe3.3，余正常”與實際檢驗報告結果不符病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1點評1未能及時變更護理級別病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1點評2主診醫(yī)師查房內(nèi)容共10個字（內(nèi)容過于精簡）病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1點評2錯別字（關鍵部位）病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1點評2上級查房無確認簽字（普遍現(xiàn)象）

病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1點評2機打醫(yī)囑無手工簽字病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1點評3“腹痛部位固定”應在具體寫清楚上腹部的哪個位置病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1點評3“診斷明確”。為什么還在診斷中寫“腹痛原因待查注意主訴描述病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全1點評3病例特點內(nèi)容拷貝過多，應精簡。確定診斷一般應由上級醫(yī)師書寫。