慢阻肺幻燈片

慢性阻塞性肺疾病

護(hù)理查房

慢阻肺責(zé)任護(hù)士匯報(bào)簡(jiǎn)要病史

責(zé)任護(hù)士

患者鄧美香女81歲患者因“反復(fù)咳嗽咳痰氣促30余年，再發(fā)伴發(fā)熱10天”擬“AECOPD”收住，于2013.12.911：50收住入院。入院時(shí)測(cè)T37.5℃，R22次/分，P90次/分，Bp157/87mmHg。入院體征：神志清，呼吸稍促，活動(dòng)后明顯，口唇稍發(fā)紺，氣管居中，桶狀胸，胸肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，兩肺呼吸音減弱，可聞及較多濕性啰音及痰鳴音。腹平軟，中上腹壓痛，無反跳痛?？人躁嚢l(fā)性，咳較多白色粘痰，易咳出。主訴中上腹疼痛，偶感胸悶。查CT示“膽囊結(jié)石，左腎囊腫，肝左葉低密度影”，心電圖示“竇性心動(dòng)過速、肺性P波”。慢阻肺病史基本資料：鄧美香女81歲

出生地：溫州職業(yè)：家庭主婦民族：漢既往史：慢性阻塞性肺疾病病史30余年；2012.6.15本院住院診斷：膽囊多發(fā)結(jié)石，左腎囊腫，陳舊性肺結(jié)核；否認(rèn)肝炎，結(jié)核傳染病史，無抽煙、喝酒嗜好，否認(rèn)其它不良嗜好

家族健康史：否認(rèn)家族遺傳性病史

心理社會(huì)史：心理社會(huì)狀態(tài)良好慢阻肺日常生活形態(tài)健康感知-健康管理形態(tài)：健康管理形態(tài)：溫州本地人，對(duì)健康如何維護(hù)認(rèn)知不夠。營(yíng)養(yǎng)代謝形態(tài)：患者身高146CM，體重45Kg。排泄形態(tài)：平時(shí)排便偶有秘結(jié)，小便清長(zhǎng)。活動(dòng)運(yùn)動(dòng)形態(tài)：住院前在家休息，無其他活動(dòng)，現(xiàn)在生活需要他人照顧。睡眠休息形態(tài)：清醒，夜寐欠佳。價(jià)值-信念形態(tài)：信仰基督教。慢阻肺日常生活形態(tài)認(rèn)知-感知形態(tài)：家屬缺乏對(duì)疾病的了解不夠。自我感知形態(tài)：患者神志清醒，精神疲軟。角色感知形態(tài)：患者家庭主婦，角色適應(yīng)可性-生殖形態(tài)：已婚，育4子3女應(yīng)對(duì)應(yīng)激形態(tài)：家屬能適應(yīng)醫(yī)院病區(qū)環(huán)境，應(yīng)對(duì)、應(yīng)激有效。慢阻肺病情治療經(jīng)過2013.12.09入院醫(yī)囑予內(nèi)科2級(jí)，普食，監(jiān)測(cè)血壓，抗感染、止咳化痰、必要時(shí)吸氧、制酸保胃等對(duì)癥支持治療2013.12.10至21日

患者偶有訴上腹部疼痛難忍，大便硬結(jié)，醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因止痛、通便等對(duì)癥支持治療。2013.12.22至今患者精神較前好轉(zhuǎn)，咳嗽咳少許白色黏痰，活動(dòng)后有氣喘，上腹部偶有疼痛不適慢阻肺實(shí)驗(yàn)室檢查（2013.12.10本院）血常規(guī)：白細(xì)胞7.99×10*12/L

中性粒細(xì)胞5.64×10*9/L

中性粒細(xì)胞比率70.6%

紅細(xì)胞4.27×10*12/L

血紅蛋白：132g/L

紅細(xì)胞壓積39.4%超敏C反應(yīng)蛋白：84mg/L

（2013.11.20本院）梅毒螺旋體特異性抗體：陽性慢阻肺影像學(xué)檢查CT（2013.12.9本院）：1.膽囊結(jié)石2.左腎囊腫3.肝左葉低密度影心電圖：（2013.12.9本院）:1.竇性心動(dòng)過速2.肺性P波慢阻肺存在的護(hù)理問題及措施

責(zé)任護(hù)士1.清理呼吸道無效

與痰液粘稠、排痰不暢、不會(huì)有效咳嗽有關(guān)。2.氣體交換受損

與肺組織彈性降低、通氣功能障礙、殘氣量增加有關(guān)。3.自理能力缺陷與病人臥床、不能自主活動(dòng)有關(guān)4.焦慮與長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作有關(guān)

慢阻肺

6.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與病人臥床有關(guān)7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲降低、攝入減少、呼吸困難、痰液增多有關(guān)8.活動(dòng)無耐力

與小氣道阻塞、慢性肺功能受損有關(guān)。9.知識(shí)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)10.潛在并發(fā)癥低氧血癥、酸堿平衡失調(diào)、慢性肺源性心臟病、自發(fā)性氣胸慢阻肺

一、清理呼吸道無效協(xié)助病人取舒適的體位，如半臥位。(半臥位的意義)給予化痰平喘藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)保持氣道通暢，加強(qiáng)氣道濕化，及時(shí)吸痰（血氧飽和度下降；聽診肺部有痰鳴音；呼吸機(jī)報(bào)警；咳嗽）指導(dǎo)病人深呼吸有效咳嗽和正確排痰 給病人進(jìn)行胸部叩擊進(jìn)行病情觀察:咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、肺部體征的變化慢阻肺深呼吸、有效咳嗽和正確排痰①坐位，身體稍前傾②進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣末屏氣3~5秒③連續(xù)2~3次短促有力的咳嗽，使痰液排出。④用手按壓上腹部，也可幫助拍痰

慢阻肺

吸痰方法嚴(yán)格無菌操作負(fù)壓調(diào)整將吸痰管伸入氣管插管內(nèi)，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，動(dòng)作輕柔，時(shí)間不得超過15S先吸氣管，后吸口鼻腔分泌物，若需氣囊放氣，應(yīng)先行氣管吸引，再行口咽部吸引，再放氣，換另一根吸痰管再次吸引氣管內(nèi)痰液吸引氣管時(shí)，鼓勵(lì)病人咳嗽，以吸出深部分泌物，痰液粘稠時(shí)，向氣管內(nèi)注入3-5ml濕化液后再吸引細(xì)談是嚴(yán)密觀察病人神志、面色、生命體征的變化慢阻肺

呼吸功能鍛煉:

縮唇呼吸：病人閉嘴經(jīng)鼻吸氣，呼氣時(shí)將口唇縮成吹笛狀，同時(shí)收縮腹部，將氣體緩慢從口呼出深吸緩呼，吸氣和呼氣時(shí)間比為1：2或1：3，每次10～20min，每日2次，爭(zhēng)取成為自然呼吸習(xí)慣膈式或腹式呼吸①經(jīng)鼻腔緩慢吸氣，腹部隆起②呼氣時(shí)，腹部下陷慢阻肺胸部叩擊方法：(一)病人側(cè)臥位，叩擊者手呈覆碗狀，肩部放松，以手腕力量叩擊，自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地叩擊，每次叩擊1～3分鐘，每分鐘120～180次。注意事項(xiàng)：叩擊過程中密切觀察患者生命體征及意識(shí)的變化;餐后兩小時(shí)內(nèi)禁止叩擊；叩擊時(shí)避開乳房、心臟和胸骨脊椎等部位；叩擊完畢鼓勵(lì)患者咳嗽，有氣管插管或氣切患者，需在執(zhí)行胸部叩擊后，立即吸痰。慢阻肺二、氣體交換受損

室內(nèi)保持適宜的溫濕度根據(jù)病人呼吸情況合理應(yīng)用呼吸機(jī)，做好呼吸機(jī)相關(guān)護(hù)理持續(xù)低流量吸氧（COPD長(zhǎng)期CO2潴留，通過缺氧刺激呼吸中樞，而持續(xù)低流量吸氧，維持PaO2在60mmHg以上，既能改善組織缺氧，也可防因缺氧狀態(tài)解除而抑制呼吸中樞，非控制性高流量吸氧可削弱頸動(dòng)脈竇對(duì)呼吸中樞的反射刺激，從而減少通氣量，加重CO2潴留，引起肺性腦?。┻M(jìn)行病情觀察:咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、肺部體征的變化呼吸功能鍛煉慢阻肺三、自理能力缺陷

加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做到三短六潔與病人多溝通，了解病人的需要消除病人的依賴心理鼓勵(lì)做一些能力范圍允許的活動(dòng)，對(duì)病人的進(jìn)步及時(shí)予以肯定慢阻肺四、焦慮

鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，承認(rèn)病人的感受，對(duì)病人表示理解講解疾病相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)溝通，耐心解釋與疏導(dǎo)，善于觀察，耐心傾聽，加強(qiáng)與病人及家屬的溝通。建立良好，互信的護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)病友與家屬之間的相互支持與幫助。對(duì)病人所提出的問題給予明確，有效，積極的信息慢阻肺五、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)保持病人床單位的干燥，整潔，無渣屑做好皮膚護(hù)理，及時(shí)清理排泄物及分泌物，減少對(duì)皮膚的不良刺激做到六勤：勤觀察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更換。避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。慢阻肺六、活動(dòng)無耐力營(yíng)養(yǎng)失調(diào)知識(shí)缺乏

循序漸進(jìn)的增進(jìn)活動(dòng)，以恢復(fù)體力增加抵抗力慢阻肺病人合理的飲食：①足夠的熱量、蛋白質(zhì)、適宜的水分、纖維素②避免引起便秘的食物③避免引起腹脹的食物④少食多餐，細(xì)嚼慢咽向病人講解慢阻肺的主要臨床表現(xiàn)，發(fā)生發(fā)展過程和原因，并發(fā)癥，治療經(jīng)過慢阻肺生理心理社會(huì)情況分析

病人參加醫(yī)療保險(xiǎn)，經(jīng)濟(jì)上沒有太多負(fù)擔(dān)，病人生活基本家屬照顧，家屬經(jīng)常探望，關(guān)心病人，病人情緒穩(wěn)定，因入院時(shí)測(cè)血壓偏高，病人及家屬表示擔(dān)憂。后來監(jiān)測(cè)血壓基本穩(wěn)定正常。慢阻肺病人病情有關(guān)的問題進(jìn)行提問1.慢性阻塞性肺部疾病的概念2.慢性阻塞性肺部疾病病因和病理3.慢性阻塞性肺部疾病臨床表現(xiàn)癥狀和體征4.慢性阻塞性肺部疾病治療原則5.慢性阻塞性肺部疾病健康宣教慢阻肺病因與發(fā)病機(jī)制

外因吸煙

感染職業(yè)因素理化因素空氣污染過敏

內(nèi)因呼吸道及局部防御功能降低自主神經(jīng)功能紊亂慢阻肺

COPD病理改變慢支炎：支氣管粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成，纖毛倒伏、變短、不齊、粘連、部分脫落，基底膜變厚、壞死，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。以漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主，急性發(fā)作期可見大量中性粒細(xì)胞。主要的病理改變?yōu)槁灾夤苎准胺螝饽[的病理改變肺氣腫：肺過度膨脹，彈性減退，肺泡壁變薄，肺泡腔擴(kuò)大、破裂或形成大泡。

COPD病理生理

早期反應(yīng)大氣道功能的檢查，如第一秒用力呼氣容積（FEV1），最大通氣量多正常，但小氣道功能已發(fā)生異常。隨著病情加重，氣道阻力增加，通氣功能可有不同程度異常，氣流受限成為不可逆，最終可出現(xiàn)呼吸功能衰竭。慢阻肺慢阻肺慢阻肺每分肺泡通氣量與每分肺血流量之比

慢阻肺通氣/血流比值，每分鐘肺泡通氣量與每分鐘肺血流量的比值。正常成人安靜狀態(tài)為0.84。無論比值增大還是減小，都妨礙了有效的氣體交換，可導(dǎo)致血液缺O(jiān)2和CO2儲(chǔ)留，但主要是缺氧，其原因?yàn)棰賱?dòng)靜脈血液之間O2分壓遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于CO2分壓差，所以動(dòng)靜脈短路時(shí)，動(dòng)脈血PO2下降的程度大于PO2升高的程度，②CO2的擴(kuò)散系數(shù)是O2的20倍，所以CO2擴(kuò)散較O2為快，不宜儲(chǔ)留，③動(dòng)脈血PO2下降和PCO2升高時(shí)，可以刺激呼吸，增加肺泡通氣量有助于CO2的排出，卻幾乎無助于O2的攝取。

通氣/血流比值慢阻肺COPD的癥狀和體征

慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁和/或焦慮生活質(zhì)量下降，甚至喪失勞動(dòng)能力慢阻肺慢阻肺急性加重期：指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱。穩(wěn)定期：指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。COPD病程分期

并發(fā)癥慢性呼吸衰竭：在急性加重時(shí)發(fā)生，有低氧血癥+高碳酸血癥。自發(fā)性氣胸：突發(fā)加重呼吸困難+鼓音+胸片有氣胸征象。慢性肺源性心臟?。篊OPD→肺動(dòng)脈高壓→右心室肥厚，最終發(fā)生右心衰。慢阻肺肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%），是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值），是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。吸入支氣管舒張藥后：FEV1/FVC<70%FEV1<80%預(yù)計(jì)值可確定為不能完全可逆的氣流受限肺總量（TLC）

肺總量為深吸氣后肺內(nèi)所含的氣體總量，即等于肺活量加殘氣量。

男5.09±0.87L；女4.00±0.83L。異常結(jié)果：

降低：導(dǎo)致限制性通氣障礙的各種情況使肺總量明顯降低。

注意：肺總量正常不一定代表肺功能正常，因肺活量和殘氣量的增減可互相彌補(bǔ)。增加：肺氣腫，老年肺。

功能殘氣量（FRC）

平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量。

FRC在生理上起著穩(wěn)定肺泡氣體分壓的緩沖作用，減少了通氣間歇時(shí)對(duì)肺泡內(nèi)氣體交換的影響。如果沒有FRC，呼氣末期肺泡將完全陷閉。FRC增加提示肺泡擴(kuò)張，F(xiàn)RC減少說明肺泡縮小或陷閉。減少：肺纖維化，肺切除后等。增加：肺氣腫,小氣道過早閉合等.殘氣量明顯增加,提示慢性阻塞性通氣障礙,如肺氣腫,肺心病等.檢查及化驗(yàn)肺活量(VC)減低，表明肺肺總量（TLC）功能殘氣量（FRC）殘氣量(RV)增高，過度充氣，有參考價(jià)值慢阻肺胸部X線檢查早期可無異?！渭y理增粗、紊亂→肺氣腫征象。主要用于確定肺部并發(fā)癥及鑒別其他肺部疾病。其他檢查血常規(guī)有感染時(shí)：白細(xì)胞增高，核左移痰檢痰培養(yǎng)可檢出致病菌（常見的病原菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌）血?dú)夥治雠袛嗟脱酢⒏咛妓嵫Y、酸堿平衡失調(diào)及判斷呼吸衰竭的類型殘氣量(RV)深呼氣后肺內(nèi)剩余的氣量。反映了肺泡靜態(tài)膨脹度，具有穩(wěn)定肺泡氣體分壓的作用，減少了通氣間歇對(duì)肺泡內(nèi)氣體分壓的影響。限制性疾患?xì)垰饬颗c功能殘氣量減少，阻塞性疾病則增高。肺活量(VC)是指在不限時(shí)間的情況下，一次最大吸氣后再盡最大能力所呼出的氣體量，這代表肺一次最大的機(jī)能活動(dòng)量,COPD患者肺活量減低慢阻肺血?dú)夥治?/p>

pH：正常值為7.35～7.45，平均為7.4。動(dòng)脈血氧分壓(PO2)：正常值：80-100mmHg動(dòng)脈血