壓瘡的分期與評估課件

壓瘡的分期與評估壓瘡的分期與評估2015-8壓瘡的定義壓瘡的分期及一般處理壓瘡的評估主要內(nèi)容壓瘡的分期與評估2015-8皮膚的基本結(jié)構(gòu)皮膚的功能：1、保護(hù)機(jī)體；2、調(diào)節(jié)體溫；3、吸收、分泌、排泄及感覺等功能。壓瘡的分期與評估2015-8壓瘡的定義是局部組織長期受壓，血液循環(huán)礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致的組織潰爛、壞死。2007NPUAP（美國國家壓瘡專家組）壓瘡的新定義：指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。壓瘡的分期與評估2015-8發(fā)病機(jī)理沒有負(fù)荷壓力作用剪力作用壓瘡的分期與評估2015-8壓瘡發(fā)生的原因（一）力學(xué)因素（二）營養(yǎng)狀況（三）潮濕（四）年齡壓瘡的分期與評估2015-8力學(xué)因素垂直壓力（pressure):

超過30～35mmHg,2～4h。摩擦力(friction)：作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層。剪切力(shearingforce)

兩層組織相鄰表面間的滑行,產(chǎn)生相對性的移位所引起的。壓瘡的分期與評估2015-8壓瘡的易患部位壓瘡的分期與評估2015-8壓瘡的易患人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病、昏迷、癱瘓者；老年人；肥胖者；體衰弱者、營養(yǎng)不佳；水腫病人，增加了對持重部位的壓力；壓瘡的分期與評估2015-8壓瘡的分期美國國家壓瘡專家組（NPUAP）2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）（淤血紅潤期）Ⅱ期（StageⅡ）（炎性浸潤期）Ⅲ期（StageⅢ）（淺度潰瘍期）Ⅳ期（StageⅣ）（深度潰瘍期）不明確分期Unstageable壓瘡的分期與評估2015-8可疑的深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)

局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色或有血皰。伴疼痛、局部硬結(jié)、涼或熱等表現(xiàn)，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋。壓瘡的分期與評估2015-8可疑的深部組織損傷的一般處理1、完全減壓。2、無血皰、黑硬者，選擇大于病變面積2-3cm的水膠體敷料，促進(jìn)淤血吸收、軟化硬結(jié)。3、有血皰、黑軟者，無菌操作剪開皰皮，徹底引流；使用泡沫敷料覆蓋，促進(jìn)愈合。4、密切觀察發(fā)展趨勢，好轉(zhuǎn)者可2-3天更換敷料；惡化者依據(jù)Ⅲ-IV期治療原則處理。壓瘡的分期與評估2015-8Ⅰ期（StageⅠ）淤血紅潤期皮膚是完整的，在骨隆突的局部區(qū)域有紅色，壓之不退色，顏色與周圍組織不同。壓瘡的分期與評估2015-8淤血紅潤期的一般處理此期為可逆性改變，及時去除致病原因，可阻止壓瘡的發(fā)展。1、使用透明薄膜保護(hù)。2、使用泡沫敷料或水膠體敷料減輕壓力。3、通常約1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應(yīng)及時更換。壓瘡的分期與評估2015-8Ⅱ期（StageⅡ）炎性浸潤期表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍。壓瘡的分期與評估2015-8炎性浸潤期的一般處理1、完全減壓。2、如有水皰，剪開皰皮充分引流。3、生理鹽水清洗傷口或皰皮下創(chuàng)面，蘸干傷口周圍皮膚4、滲出液較少時，使用水膠體敷料覆蓋傷口；如果滲出液較多，則使用泡沫敷料覆蓋。壓瘡的分期與評估2015-8Ⅲ期（StageⅢ）淺度潰瘍期全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下脂肪組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確?？赡苡袧撔泻透]道。

壓瘡的分期與評估2015-8淺度潰瘍期的一般處理1、完全減壓2、生理鹽水清洗傷口3、刮去或剪除腐肉，使用水凝膠敷料+泡沫敷料或銀離子敷料4、經(jīng)過以上處理，傷口床變?yōu)榧t色后，使用藻酸鹽敷料填充，外層覆蓋泡沫敷料或銀離子敷料壓瘡的分期與評估2015-8Ⅳ期（StageⅣ）深度潰瘍期全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。壓瘡的分期與評估2015-8深度潰瘍期的一般處理1、完全減壓。2、生理鹽水清洗傷口。3、外科清創(chuàng)：在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用水凝膠敷料保濕。4、無感染但有焦痂、滲液少的，外層覆蓋水膠體敷料；無感染但滲液多的外層覆蓋滲液吸收貼；有感染的外層覆蓋銀離子敷料。5、肉芽組織生長良好，包圍骨骼、肌腱后，按照III期第4步處理傷口壓瘡的分期與評估2015-8不明確分期(Unstageable)全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋。壓瘡的分期與評估2015-8不明確分期的一般處理1、完全減壓。2、生理鹽水清洗傷口。3、外科清創(chuàng)。4、難切除的焦痂和腐肉，可用無菌刀片在表面劃痕后，使用水凝膠敷料+水膠體敷料溶解。壓瘡的分期與評估2015-8潛行、竇道竇道：一端通向體外，一端通向腔體為盲狀的管狀通道。潛行：傷口皮膚邊緣與傷口床之間的用肉眼見到的袋狀空穴。壓瘡的分期與評估2015-8潛行、竇道的一般處理1、完全減壓。2、生理鹽水清洗傷口。3、藻酸鹽填充條+泡沫敷料填塞竇道與潛行時，藻酸鹽敷料一定要放在最里面壓瘡的分期與評估2015-8滿足傷口各期不同階段的護(hù)理需求清創(chuàng)膠潰瘍貼泡沫敷料泡沫敷料藻酸鹽敷料潰瘍貼透明貼藻酸鹽銀拜爾坦銀壓瘡的分期與評估2015-8壞死期清創(chuàng)期肉芽期表皮形成期壓瘡的分期與評估2015-8傷口濕性愈合理論1962年創(chuàng)面在濕性環(huán)境下愈合速度比干性環(huán)境快一倍（濕性愈合理論和閉合性敷料）Lock(1979)證實保持創(chuàng)面局部溫度接近或者恒定在正常的37℃時，細(xì)胞的有絲分裂速度增加108%。傷口濕性愈合=適度濕潤的環(huán)境+密閉環(huán)境壓瘡的分期與評估2015-8壓瘡的分期與評估2015-8壓瘡的評估1.壓瘡的大小、潛行2.分期3.形狀4.部位5.滲出液的量6.感染？7.疼痛？壓瘡的分期與評估2015-8壓瘡傷口的描述使用測量尺二維：長cm×寬cm三維：長cm×寬cm×深cm傷口的部位、形狀、顏色、范圍及深度，如骶尾部、不規(guī)則形、黑黃紅混合型傷口、范圍15cm×15cm×4cm拍照長寬深腳頭壓瘡的分期與評估2015-8竇道及潛行的描述用鐘表式描述及記錄（1）測量方法：同深度測量方法。沿傷口四周邊緣逐一測量。（2）記錄方法：用順時針方向記錄，如3～6點間2cm潛行。壓瘡的分期與評估2015-8壓瘡的滲出液評估（一）量的評估無滲出：24小時更換的紗布是干燥的。少量滲出：24小時滲出量＜5ml,每日更換紗布＜1塊。中等量滲出：24小時滲出量5～10ml,每日更換紗布1～3塊。大量滲出：24小時滲出量＞10ml，每日更換紗布＞

3塊。壓瘡的分期與評估2015-8壓瘡的滲出液評估（二）滲液顏色澄清：通常被認(rèn)為是正常渾濁、粘稠：提示炎癥反應(yīng)或感染粉紅色或紅色：提示毛細(xì)血管損傷綠色：提示細(xì)菌感染，如綠膿桿菌，應(yīng)用水凝膠例外黃色或褐色：傷口出現(xiàn)腐肉或由泌尿道/腸瘺的流出物灰色或藍(lán)色：應(yīng)用銀離子敷料有關(guān)壓瘡的分期與評估2015-8壓瘡基底組織的評估1、肉芽：肉芽組織是指小血管及結(jié)締組織增生逐漸填滿傷口。健康：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮；血流不足：淡紅色、淡白或白灰色。過長：高出皮膚平面壓瘡的分期與評估2015-8壓瘡基底組織的評估2腐肉：松散，呈黃色，失去活力3壞死：棕色或黑色，失去活力4上皮化：出現(xiàn)上皮細(xì)胞，呈粉紅色記錄：百分比25%、50%、75%、

100%壓瘡的分期與評估2015-8傷口周圍皮膚情況1.水腫2.傷口表皮增生指紅或粉紅的表皮在傷口內(nèi)或由傷口邊緣增生。3.傷口周圍的組織硬度4.周圍皮膚感染、過敏、浸漬或色素沉著壓瘡的分期與評估2015-8疼痛疼痛可能提示感染、血管問題或異物。給予適當(dāng)?shù)闹雇?。長期，偶爾，換藥時，從不。壓瘡的分期與評估2015-8傷口感染局部癥狀：紅、腫、熱、痛?肉芽易破碎、流血?肉芽組織停止生長?滲液增加?氣味惡臭?皮膚周圍可有濕疹?傷口細(xì)菌培養(yǎng)陽性全身癥狀：發(fā)熱、血白細(xì)胞數(shù)升高壓瘡的分期與評估2015-8傷口記錄傷口護(hù)理記錄單相機(jī)測量尺建立傷口處理檔案照片庫壓瘡的分期與評估2015-8入院病人壓瘡危險因素評估流程用BRADENSCALE進(jìn)行評分是否新病人入院低危15-16分高危12分中危13-14分是否壓瘡高危病人填寫壓瘡報表并在護(hù)理記錄單上記錄存在的問題活動方式和活動能力感覺潮濕營養(yǎng)摩擦和剪切力上報科護(hù)士長護(hù)理部組織院壓瘡小組會診壓瘡的分期與評估2015-8BradenScale評分簡表項目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受限潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動力完全無法行動嚴(yán)重受限輕度受限未受限營養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題——分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險。輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：10-12分；極度危險：9分以下。70歲以上可上調(diào)至17分。壓瘡的分期與評估2015-8ICU患者皮膚護(hù)理規(guī)程①評估壓瘡危險因素（必評）。②評估皮膚是否完整及其皮膚動態(tài)變化（班班交接）。③嚴(yán)格Q2h翻身1次。④合理規(guī)范使用翻身枕、氣墊床、翻身床、水晶枕等。⑤保持床單元整潔、無渣屑。⑥及時清理大便尿漬滲液等，減少局部皮膚刺激。⑦避免骨突出處受壓。⑧做好冰毯等特殊治療的皮膚保護(hù)措施。⑨正確使用傷口敷料。⑩傷口皮膚及時換藥，做好登記與家屬溝通工作。壓瘡的分期與評估2015-8建立最佳的壓瘡護(hù)理方案壓瘡的分期與評估2015-8壓瘡的分期與評估2015-8壓瘡預(yù)防的幾個誤區(qū)壓瘡的分期與評估2015-8

1.按摩的誤區(qū)

在壓瘡護(hù)理活動中，按摩這一措施持續(xù)使用至今，但在70年代后期有人懷疑其可靠性。Tyler的研究結(jié)果表明，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護(hù)性反應(yīng)，解除壓力后一般30～40min退色，不會形成壓瘡，無需按摩；如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷的程度，尸檢證明，凡經(jīng)按摩的局部組織常顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的組織卻無撕裂現(xiàn)象。壓瘡的分期與評估2015-8Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級褥瘡的處理措施。2.預(yù)防壓力的誤區(qū)壓瘡的分期與評估2015-8應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間，危重病人是不可行的！3.預(yù)防剪切力的誤區(qū)壓瘡的分期與評估2015-8獨自搬動危重患者頻繁、過度清潔皮膚。熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚?4.預(yù)防摩擦力的誤區(qū)壓瘡的分期與評估2015-8使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。涂抹凡士林等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。5.預(yù)防潮濕的誤區(qū)壓瘡的分期與評估2015-8發(fā)生壓瘡的后果1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院費用。3.延長患者的住院天數(shù)。4.增加護(hù)理難度。5.嚴(yán)重并發(fā)癥：感染、敗血癥等。壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后外用治療更為重要壓瘡的分期與評估2015-8現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向—