藥歷支氣管哮喘伴感染

呼吸科藥歷建立日期：2015年06月17日建立人：姓名性別男年齡（歲）47住院號住院時間：2015年06月17日出院時間2015籍貫：四川民族：漢工作單位：鹽源聯(lián)系方式身高(cm)163體重(kg)68血壓mmHg120/80mmHg不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）無既往病史：否認肝炎、結核、傷寒、瘧疾等傳染病史。否認重大外傷、手術、輸血史。否認高血壓、糖尿病、冠心病等病史，否認長期腹瀉、腹痛等病史。既往用藥史：頭孢硫脒家族史：無家族遺傳病史。過敏史：否認藥物、食物過敏史。藥物不良反應及處置史：無入院診斷：1.支氣管哮喘伴感染；2.慢性阻塞性肺氣腫。出院診斷：1.支氣管哮喘伴感染；2.慢性阻塞性肺氣腫；3.慢性淺表性胃炎伴糜爛；4.食管多發(fā)息肉樣粘膜隆起。臨床診斷要點：1.入院前20+年，患者無明顯誘因出現(xiàn)喘息、咳嗽，初為干咳為主，偶出現(xiàn)白色泡沫痰，易咳出，發(fā)作時雙肺聞及哮鳴音，初可自行緩解，逐漸加重，患者多次住院治療，診斷考慮“支氣管哮喘”，給予患者平喘、祛痰（具體不詳）等治療，患者癥狀稍緩解，但多次反復發(fā)作或加重。均在當?shù)蒯t(yī)院給予平喘（具體不詳）等治療后緩解。入院1-月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咯白色泡沫痰，伴胸悶、心累、氣緊，在當?shù)蒯t(yī)院給予“頭孢硫脒（具體用法及用量不詳）”等對癥治療，上述癥狀無明顯好轉。2.輔助檢查：入院隨機血糖：8.0mmol/L.。治療原則：1.呼吸內科護理常規(guī)：一級護理。2.完善輔助檢查（①三大常規(guī)、生化全套、肝腎功、降鈣素、D-二聚體；②腹部B超、心臟彩超、胸片、心電圖；③查結核、真菌痰培養(yǎng)、一般細菌培養(yǎng)及藥敏）。3.治療方面：①吸氧；②解痙、平喘：鹽酸班布特羅、復方異丙托溴銨、多索茶堿；③止咳：福多司坦；抗炎：頭孢西?。桓鶕?jù)相關檢查結果及病情變化調整診療方案。主要治療藥物：藥物名稱用法用量起止時間用藥目的頭孢西丁2givgttbid2015.06.17－2015.06.30抗感染福多司坦膠囊0.4gpotid2015.06.17－2015.06.30祛痰多索茶堿注射液0.2givgttqd2015.06.17－2015.06.30解痙平喘多索茶堿片2gpobid2015.06.17－2015.06.30解痙平喘鹽酸班布特羅膠囊10mgpoqd2015.06.17－2015.06.30解痙平喘吸入用復方異丙托溴銨溶液2.5ml霧化吸入tid2015.06.17－2015.06.30解痙平喘甲潑尼龍琥珀酸鈉40mgivgttqd2015.06.17－2015.06.25抗炎多潘立酮片10mgpotid2015.06.17－2015.06.30促進胃動力布地奈德福莫特羅粉吸入劑吸入2015.06.18臨時醫(yī)囑解痙平喘吸入用硫酸沙丁胺醇溶液1ml霧化吸入2015.06.1806.19臨囑解痙平喘奧美拉唑腸溶膠囊20mgpoqd2015.06.18－2015.06.30抑酸孟魯司特鈉片10mgpoqn2015.06.18－2015.06.30抗炎吸入用布地奈德混懸液1mg霧化吸入bid2015.06.25－2015.06.30抗炎藥物治療日志2015-06-1.首次病程記反復發(fā)作性喘息、咳嗽、咳痰20+年，復發(fā)加重1-月主訴：入院前20+年，患者無明顯誘因出現(xiàn)喘息、咳嗽，初為干咳為主，偶出現(xiàn)白色泡沫痰，易咳出，發(fā)作時雙肺聞及哮鳴音，初可自行緩解，逐漸加重，患者多次住院治療，診斷考慮“支氣管哮喘”，給予患者平喘、祛痰（具體不詳）等治療，患者癥狀稍緩解，但多次反復發(fā)作或加重。均在當?shù)蒯t(yī)院給予平喘（具體不詳）等治療后緩解。入院1-月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咯白色泡沫痰，伴胸悶、心累、氣緊，在當?shù)蒯t(yī)院給予“頭孢硫脒（具體用法及用量不詳）”等對癥治療，上述癥狀無明顯好轉。今日為求進一步入院就診，急診以“支氣管哮喘急性發(fā)作”收入院檢查：入院隨機血糖：8.0mmol/L.。入院查體：T.36.0℃，P.124次/分，R.21次/分，B.P.120/80mmHg，SPO291%，神清，急性病容面容，肺部叩診呈清音，呼吸音粗，左下肺聞及干羅音，胸膜摩擦音無。心腹未見異常。2.入院治療：類型醫(yī)囑內容用法用量作用護理內科護理常規(guī)一級護理膳食普通飲食處置吸氧藥療頭孢西丁2givgttbid抗感染福多司坦膠囊0.4gpotid祛痰多索茶堿注射液0.2givgttqd解痙平喘多索茶堿片2gpobid解痙平喘鹽酸班布特羅膠囊10mgpoqd解痙平喘吸入用復方異丙托溴銨溶液2.5ml霧化吸入tid解痙平喘甲潑尼龍琥珀酸鈉40mgivgttqd抗炎多潘立酮片10mgpotid促進胃動力3.用藥分析：支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經治療緩解。發(fā)病機制目前不完全清楚，多認為哮喘與變態(tài)反應、氣道炎癥、氣道反應性增高及神經等因素相互作用有關。近十余年來，美國、英國、澳大利亞、新西蘭等國家哮喘患病率和死亡率有上升趨勢，全世界約有一億哮喘患者，已成為嚴重威脅公眾健康的一種主要慢性疾病。我國哮喘的患病率約為1％，兒童可達3％，據(jù)測算全國約有1千萬以上哮喘患者。根據(jù)《2013版中國支氣管哮喘防治指南》，支氣管哮喘以盡快解除氣流受限，緩解癥狀，改善缺氧狀態(tài)為主，并積極去除誘因。治療原則為解痙平喘，糾正缺氧，適時、足量全身使用糖皮質激素。抗感染治療：支氣管哮喘患者的誘因常為感染所致，患者主因“反復發(fā)作性喘息、咳嗽、咳痰20+年，復發(fā)加重1-月”入院。查體：肺部叩診呈清音，呼吸音粗，左下肺聞及干羅音。結合患者病情、體征提示感染，故經驗用藥給予頭孢西丁鈉抗感染，積極行痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏及時調整用藥。止咳化痰：根據(jù)《2013版中國支氣管哮喘防治指南》，在糾正缺氧的同時，針對患者的臨床表現(xiàn)，可適當給予對癥處理，包括止咳化痰、免疫調節(jié)等?；颊呷朐汉罂人钥忍得黠@，故給予福多司坦膠囊進行化痰。擴張氣道：支氣管哮喘患者，最終的病因是因為支氣管痙攣，導致氣道狹窄，出現(xiàn)呼吸困難，胸悶氣短的現(xiàn)象。主要治療手段均以擴張氣道為主，改善患者的呼吸循環(huán)。故給予該患者注射用多索茶堿、鹽酸丙卡特羅膠囊以及異丙托溴銨溶液進行治療。鹽酸丙卡特羅膠囊以及異丙托溴銨溶液霧化吸入聯(lián)合靜脈注射多索茶堿，可增強療效。茶堿類藥物：茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，低濃度茶堿具有抗炎和免疫調節(jié)作用，適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內未用過茶堿類藥物的病人。多索茶堿松弛支氣管平滑肌痙攣的作用較氨茶堿強10-15倍，并具有茶堿沒有的鎮(zhèn)咳作用，多索茶堿無腺苷受體阻斷作用，故與茶堿相比，較少引起中樞、胃腸道及心血管等肺外的不良反應?，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)血漿茶堿濃度尚未達到擴張支氣管所需要的水平時就可以出現(xiàn)顯著的抗哮喘作用，因此推薦治療哮喘的血漿茶堿濃度設置在5～10mg/L，而不在10～20mg/L，由此可明顯減少其副作用。鹽酸班布特羅膠囊：為β2受體激動劑，對支氣管平滑肌的β2腎上腺素受體有較高的選擇性，從而起到舒張支氣管平滑肌的作用；還具有一定的抗過敏作用和促進呼吸道纖毛運動。鹽酸班布特羅膠囊的分子結構中具有較長的側鏈，舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上。本藥在體內轉化為特布他林而發(fā)揮擴張支氣管的作用。推薦起始劑量為10mg，每晚睡前服用。根據(jù)臨床療效，在1-2周后可增至20mg。吸入用復方異丙托溴銨溶液：為抗M膽堿藥，開始作用時間比沙丁胺醇慢，但持續(xù)時間長，30～90min達最大效果，維持6～8h。糖皮質激素：糖皮質激素是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物。急性發(fā)作病情較重的哮喘一般使用半衰期較短的糖皮質激素。該患者入院時主要表現(xiàn)為喘息癥狀，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎，入院第2日夜間胸悶、喘息加重，再次給予甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg靜滴，癥狀有所改善。根據(jù)患者病情及時調整激素劑量，說明該患者對激素有依賴傾向，延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。初始藥物治療監(jiān)護計劃：注射用頭孢西丁：本品主要不良反應為過敏反應，一旦出現(xiàn)過敏性休克應馬上用腎上腺素進行搶救，最常見的不良反應為靜注或肌注后局部反應，靜注后可發(fā)生血栓性靜脈炎，肌注局部疼痛、硬結。一旦出現(xiàn)面紅耳赤、心慌、注射部位疼痛等，應及時停藥，并進行對癥處理。注射用多索茶堿：本品為甲基黃嘌呤的衍生物，且該藥的個體差異大，過量使用會出現(xiàn)嚴重心律不齊，陣發(fā)性痙攣等。此表現(xiàn)為初期中毒癥狀，應暫停用藥，長期使用的患者建議監(jiān)測患者的血藥濃度（在10μg/ml范圍內治療有效，20μg/ml以上為中毒濃度）。同時避免與其他黃嘌呤類藥物合用。對于嚴重血氧供應不足、慢性肺心病患者建議不用。吸入用異丙托溴銨溶液：是一種具有抗膽堿能（副交感）特性的四價銨化合物，霧化吸入時避免入眼，否則會引起眼睛疼痛或不適，視物模糊，結膜和角膜充血所致的紅眼而視物有光暈或有色成像可能是急性狹角性青光眼的征象。如果出現(xiàn)某些上述癥狀，應首先使用縮瞳藥并立即求助醫(yī)生。本品對已有尿道梗阻的病人可能導致尿潴留。使用本品時，應盡量避免入眼，一旦發(fā)生及時用清水沖洗，必要時使用縮瞳藥。應用多索茶堿靜脈給藥應注意以下幾方面：①靜脈滴注速度不宜過快，一般應在45分鐘以上；②使用黃嘌呤衍生物可能引起惡心、嘔吐、上腹部疼痛、頭痛、失眠、易怒、心動過速、期前收縮、呼吸急促、高血糖、蛋白尿。如過量使用還會出現(xiàn)嚴重心律失常、陣發(fā)性痙攣等。此表現(xiàn)為初期中毒癥狀，此時應暫停用藥，請醫(yī)生診斷，監(jiān)測血藥濃度。但在上述中毒跡象和癥狀完全消失后仍可繼續(xù)使用；③本品在低溫放置時會有析出現(xiàn)象，使用前應認真檢查。如發(fā)現(xiàn)藥液混濁切勿使用；④本品不得與其他黃嘌呤類藥物同時服用，建議不要同時飲用含咖啡因的飲料或食品。如使用7天癥狀未緩解，請向醫(yī)師咨詢。班布特羅：腎小球濾過率小于等于50ml/min的患者，建議初始劑量為5mg；肝硬化患者或嚴重肝功能不全者推薦直接使用特布他林。激素類藥物：該患者應用了全身糖皮質激素藥物甲強龍。對于哮喘的急性發(fā)作和嚴重發(fā)作，應及時給予靜脈用糖皮質激素類藥物，一般癥狀好轉后可在短期（3～5天）內停藥。全身激素用藥可有水鈉潴留、高血糖、高血脂等副作用。故應以短期使用為佳，一旦癥狀改善及時停藥。β-內酰胺類抗菌藥物可引起過敏反應，用藥前需詳細詢問過敏史；用藥過程中注意觀察病人，若有不適應停止給藥。頭孢菌素類藥物亦容易發(fā)生雙硫侖樣反應，必須告知患者用藥期間和用藥結束一周內切勿喝酒或飲用含酒精飲料和使用酒精外涂。2015-06-1.病程記錄：患者訴咳嗽，咳白色泡沫痰，氣喘癥狀稍緩解。訴腹脹、腹痛。2.檢查回報：尿比重（干化學）:1.030;紅細胞計數(shù):43.00/ul↑;γ-谷氨酰轉肽酶:89U/L↑;前白蛋白:442mg/L↑;尿酸:459umol/L↑;D二聚體定量:3079ng/mL↑;單核細胞比率:10.10%↑;嗜酸性粒細胞比率:12.30%↑3.用藥情況：吸氧，加用布地奈德福莫特羅粉吸入劑、吸入用硫酸沙丁胺醇溶液、吸入用布地奈德混懸液、孟魯司特鈉片溶液及奧美拉唑腸溶膠囊，其余治療方案不變，繼續(xù)觀察病情變化。用藥分析：鑒于患者心累氣喘癥狀緩解不明顯，呼吸急促大汗淋漓，故治療上加用布地奈德福莫特羅粉吸入劑、吸入用硫酸沙丁胺醇溶液及吸入用布地奈德混懸液加強解痙平喘治療、孟魯司特鈉片改善哮喘炎癥，奧美拉唑腸溶膠囊口服預防潰瘍。抑酸：患者腹痛腹脹，且給予激素治療，可能加重潰瘍，為預防患者在治療期間因口服藥物或者霧化吸入激素出現(xiàn)胃部不適，給予奧美拉唑腸溶膠囊口服進行預防。激素+LABA：激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應用等。吸入為首選途徑。吸入激素的局部抗炎作用強；通過吸氣過程給藥,藥物直接作用于呼吸道,所需劑量較小。通過消化道和呼吸道進入血液藥物的大部分被肝臟滅活,因此全身性不良反應較少。研究結果證明吸入激素可以有效減輕哮喘癥狀、提高生命質量、改善肺功能、降低氣道高反應性、控制氣道炎癥，減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作的嚴重程度，降低病死率。當使用不同的吸入裝置時，可能產生不同的治療效果。多數(shù)成人哮喘患者吸入小劑量激素即可較好的控制哮喘。過多增加吸入激素劑量對控制哮喘的獲益較小而不良反應增加。吸入激素的劑量與預防哮喘嚴重急性發(fā)作的作用之間有非常明確的關系，所以，嚴重哮喘患者長期大劑量吸入激素是有益的。一般而言,使用干粉吸入裝置比普通定量氣霧劑方便,吸入下呼吸道的藥物量較多，不良反應較少。布地奈德福莫特羅粉吸入劑是一種干粉吸入裝置。LABA:這類β2-受體激動劑的分子結構中具有較長的側鏈，舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上。福莫特羅,給藥后30min起效,平喘作用維持12h以上。推薦劑量50μg，每天2次吸入。吸入LABA適用于哮喘(尤其是夜間哮喘和運動誘發(fā)哮喘)的預防和治療。近年來推薦聯(lián)合吸入激素和LABA治療哮喘。這兩者具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當于(或優(yōu)于)應用加倍劑量吸入激素時的療效，并可增加患者的依從性、減少較大劑量吸入激素引起的不良反應。尤其適合于中至重度持續(xù)哮喘患者的長期治療。吸入用硫酸沙丁胺醇溶液：為β2受體激動劑，對支氣管平滑肌的β2腎上腺素受體有較高的選擇性，從而起到舒張支氣管平滑肌的作用；還具有一定的抗過敏作用和促進呼吸道纖毛運動。藥物治療監(jiān)護計劃：孟魯司特鈉片：本品是一種能顯著改善哮喘炎癥指標的強效口服制劑。孟魯司特能有效地抑制白三烯與受體結合所產生的生理效應而無任何受體激動活性。應注意患者精神方面的異常，本品長期使用可能導致患者產生自殺傾向，另外本品可導致ALT和AST升高、非常罕見的肝炎(包括膽汁淤積性，肝細胞和混合型肝損害)。用藥期間注意患者肝功能的變化。在接受本品治療的患者減少全身糖皮質激素劑量時，建議應加以注意并作適當?shù)呐R床監(jiān)護。奧美拉唑腸溶膠囊：為質子泵抑制劑，主要不良反應為惡心、便秘、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀；皮疹、瘙癢、水腫等過敏反應；該藥還可引起氨基轉移酶的升高。在使用該藥治療時應定期監(jiān)測肝功能，如出現(xiàn)轉移酶的升高，考慮是由于該藥物引起，應及時停藥，并進行對癥治療。吸入糖皮質激素：長期過量使用可能會出現(xiàn)腎上腺皮質激素的全身作用，如腎上腺皮質功能亢進和腎上腺皮質功能抑制。霧化吸入后易引起口咽部真菌感染，為了減少口咽部念珠菌感染的風險，應告知病人在每次用藥后用水漱口，若發(fā)現(xiàn)真菌感染，可用制霉菌素溶于500ml水中，漱口。目前有證據(jù)表明成人哮喘患者每天吸入低至中劑量激素，不會出現(xiàn)明顯的全身不良反應。2015-06-1.病程記錄：患者突發(fā)心累氣緊、呼吸困難，查體：T.36.0℃，P.124次/分，R.21次/分，B.P.120/80mmHg，神志清醒，喘息容，口唇發(fā)紺。胸廓對稱，心雙側呼吸運動對稱語顫對稱，肺部叩診呈清音，呼吸音粗，雙下肺聞及干羅音。2.檢查回報：尿比重（干化學）:1.030;紅細胞計數(shù):43.00/ul↑;γ-谷氨酰轉肽酶:89U/L↑;前白蛋白:442mg/L↑;尿酸:459umol/L↑;D二聚體定量:3079ng/mL↑;單核細胞比率:10.10%↑;嗜酸性粒細胞比率:12.30%↑。3.用藥情況：吸氧，繼續(xù)目前治療方案，觀察患者病情變化。2015-06-221.病程記錄：者一般情況可，訴心累氣緊較前好轉，無明顯胸悶、胸痛，無惡心、嘔吐。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清醒，強迫體位，喘息容?？诖桨l(fā)紺，雙側呼吸運動對稱，肋間隙正常，語顫對稱，肺部叩診呈清音，呼吸音粗，雙下肺聞及干羅音，胸膜摩擦音無。2.檢查回報：無。3.用藥情況：吸氧，繼續(xù)目前治療方案，觀察患者病情變化。2015-06-241.病程記錄：患者訴心累氣緊較前好轉，無明顯胸悶、胸痛，訴腹脹、腹痛，隱痛不適，神志清醒，強迫體位，喘息容。口唇發(fā)紺。肺部叩診呈清音，呼吸音粗，雙下肺聞及干羅音。2.檢查回報：無。患者腹部不適，建議完善胃鏡檢查。3.用藥情況：吸氧，繼續(xù)目前治療方案，觀察患者病情變化。201.病程記錄：患者訴心累氣緊較前好轉，無明顯胸悶、胸痛，訴腹脹、腹痛，隱痛不適，神志清醒，強迫體位，喘息容?？诖桨l(fā)紺。肺部叩診呈清音，呼吸音粗，雙下肺聞及干羅音。2.檢查回報：胃鏡檢查結果：1.慢性淺表性胃炎伴糜爛；2.食管多發(fā)息肉樣粘膜隆起。3.用藥情況：停用甲潑尼龍琥珀酸鈉，繼續(xù)目前治療方案，觀察患者病情變化。2015-06-29目患者一般情況可，心累氣緊較前明顯好轉，無明顯胸悶、胸痛，訴腹脹、腹痛，隱痛不適，生命體征平穩(wěn)，患者病情好轉，安排出院，繼續(xù)院外治療。出院帶藥及用藥指導：藥名用法用量注意事項多索茶堿片0.2g*12#口服，每天兩次，每次一片飲食前或飯后3小時服用班布特羅膠囊10mg*10#口服，每天一次，每次一片每晚睡前服用奧美拉唑腸溶膠囊20mg*20#口服，每天一次，每次一片每日晨起吞服孟魯司特片10mg*5#口服，每晚一片睡前服用多潘立酮片10mg*20#口服，每天三次，每次一片飯前15-30分鐘服用藥物治療總結患者，男，47歲，因“反復發(fā)作性喘息、咳嗽、咳痰20+年，復發(fā)加重1-月”，診斷為“支氣管哮喘伴感染；慢性阻塞性肺氣腫；慢性淺表性胃炎伴糜爛；食管多發(fā)息肉樣粘膜隆起?！比朐褐委煛?/p>

住院后予頭孢西丁按，多索茶堿片，多索茶堿注射液、孟魯司特片、班布特羅膠囊、復方異丙托溴銨溶液、布地奈德混懸液霧化解痙平喘，甲潑尼龍琥珀酸鈉抗氧，福多司坦膠囊止咳化痰治療，奧美拉唑腸溶膠囊抑酸護胃治療，，經過治療患者咳嗽、咳痰、喘息較前明顯緩解，患者病情明顯好轉，2015.08.26日予以帶藥出院，囑如有