消化性潰瘍護(hù)理查房

消化內(nèi)科王丹消化性潰瘍護(hù)理查房消化性潰瘍護(hù)理查房第1頁患者男18床李鳳義，56歲，診療：胃潰瘍?；颊咭颉胺此?月”為行深入行腸檢驗(yàn)治療于年2月23日11：50入院，步入病房，查T:36.4℃P：74次/分R:19次/分BP136/93mmHg，遵醫(yī)囑予制酸、保護(hù)胃粘膜、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、根除幽門螺桿菌等對癥治療?；颊呔窨?，飲食睡眠可，大小便正常，體重?zé)o顯著改變。既往體健。過敏史：無食物、藥品過敏史?，F(xiàn)患者病情平穩(wěn)，無腹痛及黑便，治療后已出院。消化性潰瘍護(hù)理查房第2頁概念

指發(fā)生于胃和十二指腸慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍流行病學(xué)DU多見于青壯年，而GU多見于中老年，后者發(fā)病高峰約比前者遲10年。男性患病比女性多見，男女百分比在DU為4.4~6.8：1，GU為3.6~4.7：1。臨床上DU比GU多見二者之比為3：1。

消化性潰瘍護(hù)理查房第3頁

病因及發(fā)病機(jī)制：

㈠胃酸分泌過多：鹽酸是胃液主要成份，壁細(xì)胞分泌胃酸受神經(jīng)、體液調(diào)整受體配體→組胺受體組胺壁細(xì)胞膽堿能受體乙酰膽堿H+-K+-ATP泵胃泌素受體胃泌素←G細(xì)胞

消化性潰瘍護(hù)理查房第4頁DU患者胃酸分泌增多影響原因①壁細(xì)胞數(shù)量增多②壁細(xì)胞對刺激物質(zhì)敏感性增強(qiáng)③胃酸分泌正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺點(diǎn)④迷走神經(jīng)張力增高消化性潰瘍護(hù)理查房第5頁

㈡幽門螺桿菌感染一個(gè)微需氧革蘭陰性桿菌，呈螺旋狀定植因子：鞭毛、黏附素、尿素酶損傷因子：空泡毒素A（VacA）、細(xì)胞毒素相關(guān)基因（cagA）蛋白、尿素酶尿素酶保護(hù)細(xì)胞周圍中性環(huán)境尿素NH3損傷上皮細(xì)胞VacA蛋白→上皮受損；cagA蛋白→引發(fā)強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)消化性潰瘍護(hù)理查房第6頁消化性潰瘍護(hù)理查房第7頁消化性潰瘍護(hù)理查房第8頁㈢黏膜保護(hù)作用⒈黏液-HCO3-屏障⒉胃黏膜屏障完整性⒊豐富黏膜血供⒋上皮細(xì)胞再生⒌內(nèi)生性前列腺素消化性潰瘍護(hù)理查房第9頁㈣藥品性原因：NSAID⒈局部作用：NSAID在胃酸性環(huán)境下呈非離子狀態(tài)，可彌散入上皮細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)高PH環(huán)境使藥品離子化而聚集，產(chǎn)生細(xì)胞毒性而損傷黏膜屏障⒉系統(tǒng)作用花生四烯酸PGE、PGI2→擴(kuò)血管酯氧化酶環(huán)氧化酶（COX）↓PGF2α→縮血管白三烯COX-1COX-2↓↓↓收縮血管生理性前列腺素參加炎癥反應(yīng)↓調(diào)整機(jī)體生理功效

消化性潰瘍護(hù)理查房第10頁㈤胃排空延遲和膽汁返流㈥遺傳原因㈦環(huán)境原因：本病有顯著季節(jié)性，好發(fā)于秋冬、冬春交界，吸煙、食物刺激、咖啡、濃茶等㈧精神原因：應(yīng)激性潰瘍消化性潰瘍護(hù)理查房第11頁病理潰瘍形態(tài)特征部位：DU多發(fā)生在球部，GU多在胃角和胃竇小彎數(shù)量：普通為單個(gè)，也可多個(gè)外形：圓形或橢圓形大?。篋U直徑多<10mm,GU比DU稍大普通<2.5cm直徑大于2.5~4cm巨大潰瘍。邊緣和底部：邊緣光整，底部潔凈，由肉芽組織組成上面覆蓋有灰白色或灰黃色纖維滲出物消化性潰瘍護(hù)理查房第12頁臨床表現(xiàn)

經(jīng)典消化性潰瘍臨床特征：①

慢性過程；②

周期性發(fā)作；③發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性消化性潰瘍護(hù)理查房第13頁一、癥狀：上腹痛性質(zhì)：可為鈍痛、灼痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不適感。部位：多位于中上腹，可偏右或偏左，普通為輕至中度連續(xù)性痛。節(jié)律性：DU為饑餓痛、夜間痛，疼痛→進(jìn)餐→緩解；GU為餐后痛，進(jìn)餐→疼痛→緩解。二、體征潰瘍活動(dòng)時(shí)可有上腹部不足輕壓痛。消化性潰瘍護(hù)理查房第14頁試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)一、胃鏡檢驗(yàn)及胃粘膜活組織檢驗(yàn)是確診消化性潰瘍首選檢驗(yàn)方法，內(nèi)鏡下潰瘍分期：活動(dòng)期（A）；愈合期（H）；瘢痕期（S）消化性潰瘍護(hù)理查房第15頁十二指腸球部潰瘍消化性潰瘍護(hù)理查房第16頁胃潰瘍消化性潰瘍護(hù)理查房第17頁三、幽門螺桿菌檢測侵入性：快速尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢驗(yàn)、幽門螺桿菌培養(yǎng)（經(jīng)過胃鏡取胃粘膜活組織檢驗(yàn)）非侵入性：13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)、糞便幽門螺桿菌抗原檢測、血清學(xué)檢測（定性檢測血清抗幽門螺桿菌IgG抗體）消化性潰瘍護(hù)理查房第18頁診療：

慢性病程、周期性發(fā)作節(jié)律性上腹痛是診療消化性潰瘍主要線索判別診療：一、胃癌：胃鏡下惡性潰瘍內(nèi)鏡特點(diǎn)：①潰瘍形狀不規(guī)則、普通較大；②底凹凸不平、苔污穢；③邊緣呈結(jié)節(jié)狀突起；④周圍皺襞中止；⑤胃壁僵硬、蠕動(dòng)減弱消化性潰瘍護(hù)理查房第19頁二、胃泌素瘤：判別關(guān)鍵點(diǎn)：①該病潰瘍發(fā)生于不經(jīng)典部位②具難治性特點(diǎn)③有過高胃酸分泌（BAO和MAO均顯著增高，且BAO/MAO＞60%）及高空腹血清胃泌素（＞200pg/ml，常＞500pg/ml）。三、慢性膽囊炎和膽石癥：疼痛與進(jìn)油膩飲食相關(guān)，伴發(fā)燒、黃疸，疼痛位于右上腹、并向背部放散，可行B超檢驗(yàn)。四、功效性消化不良消化性潰瘍護(hù)理查房第20頁并發(fā)癥⒈出血；⒉穿孔：A急性穿孔：好發(fā)于十二指腸或胃前壁，又稱游離性穿孔，穿入游離腹腔引發(fā)急性腹膜炎。B慢性穿孔：好發(fā)于十二指腸或胃后壁，又稱穿透性潰瘍，與鄰近組織、器官發(fā)生粘連。C亞急性穿孔：鄰近后壁穿孔或游離穿孔較小時(shí)，只引發(fā)不足腹膜炎。消化性潰瘍護(hù)理查房第21頁⒊幽門梗阻：主要是DC或幽門管潰瘍引發(fā)，分為暫時(shí)性梗阻和持久性梗阻。主要表現(xiàn)為上腹脹滿不適，疼痛于餐后加重，常伴蠕動(dòng)波，并有惡性、嘔吐，大量嘔吐后癥狀緩解，嘔吐物為含發(fā)酵酸性素食。⒋癌變：少數(shù)GU可見消化性潰瘍護(hù)理查房第22頁治療目標(biāo)：⒈緩解臨床癥狀⒉促進(jìn)潰瘍愈合⒊預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)⒋降低并發(fā)癥消化性潰瘍護(hù)理查房第23頁二、藥品治療（一）根除HP治療。1、根除HP治療方案（三聯(lián)療法）三聯(lián)療法即一個(gè)質(zhì)子泵抑制劑（PPI)或一個(gè)膠體鉍劑加上克拉霉素（甲紅霉素）、阿莫西林（或四環(huán)素）、甲硝唑（或替硝唑）三種抗菌藥品中兩種組成三聯(lián)療法。2、根除HP治療結(jié)束后是否需要繼續(xù)抗?jié)冎委熯€未統(tǒng)一意見3、抗HP治療后復(fù)查應(yīng)在治療完成后不少于4周時(shí)進(jìn)行。消化性潰瘍護(hù)理查房第24頁P(yáng)PI常規(guī)劑量倍量/日克拉霉素500~1000mg/d如奧美拉唑40mg/d阿莫西林mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d甲硝唑800mg/d上述劑量分兩次服，療程7天比如：CBS+阿莫西林+甲硝唑消化性潰瘍護(hù)理查房第25頁①組胺H2受體拮抗劑西咪替丁800mgqN或400mgbid雷尼替丁300mgqN或150mgbid法莫替丁40mgqN或20mgbid尼扎替丁300mgqN或150mgbid（二）抑制胃酸分泌藥品消化性潰瘍護(hù)理查房第26頁②質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑20mgqN蘭索拉唑30mgqN泮托拉唑40mgqN雷貝拉唑10mgqN埃索美拉唑20mgqN消化性潰瘍護(hù)理查房第27頁（三）保護(hù)胃粘膜治療主要有三種，即硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素藥品米索前列醇主要副作用：硫糖鋁－－－便秘枸櫞酸鉍鉀－－－舌苔發(fā)黑；長久應(yīng)用造成鉍體內(nèi)過量積蓄。米索前列醇－－－腹瀉，子宮收縮（孕婦忌服）消化性潰瘍護(hù)理查房第28頁（四）NSAID潰瘍治療與預(yù)防盡可能暫?；蚪档蚇SAID劑量，并檢測HP感染和進(jìn)行根除治療。如未能中止NSAID治療時(shí)，選取PPI進(jìn)行治療。預(yù)防NSAID誘發(fā)潰瘍時(shí)可選取米索前列醇或PPI消化性潰瘍護(hù)理查房第29頁（五）潰瘍復(fù)發(fā)預(yù)防HP感染、服用NSAID、吸煙等是影響潰瘍復(fù)發(fā)可除去危險(xiǎn)原因，應(yīng)盡可能除去。潰瘍復(fù)發(fā)頻繁時(shí)，不要忘記排除促胃液素瘤；根除HP治療與維持治療互補(bǔ)才能最有效地降低潰瘍復(fù)發(fā)和并發(fā)癥維持治療方案：奧美拉唑10mg/d或20mg每七天2－3次口服，治療時(shí)間長短由詳細(xì)病情決定，短者3-6月，長者1-2年，甚至更長時(shí)間。消化性潰瘍護(hù)理查房第30頁三、消化性潰瘍治療策略1、經(jīng)胃鏡或X線檢驗(yàn)診療明確DU或GU2、區(qū)分清楚HP陽性或陰性3、陽性者首先行HP根除治療（必要時(shí)抗HP治療結(jié)束后再給予2-4周抑制胃酸分泌治療）。4、HP陰性者，常規(guī)治療（服用任何一個(gè)H2RA或PPI),DU療程為4-6周，GU為6-8周。也能夠用粘膜保護(hù)劑替換抑制胃酸分泌藥治療GU。消化性潰瘍護(hù)理查房第31頁上消化道出血治療一、臨床表現(xiàn)⒈嘔血與黑便⒉失血性周圍循環(huán)衰竭⒊貧血⒋發(fā)燒，多為低熱，不超出38.5℃⒌氮質(zhì)血癥：腸源性或腎衰竭消化性潰瘍護(hù)理查房第32頁治療一、普通治療⒈臥床休息；⒉活動(dòng)性出血期間禁食；⒊監(jiān)測生命體征（心率、脈搏、血壓、呼吸、尿量、神志改變）；⒋查血象；⒌必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)消化性潰瘍護(hù)理查房第33頁二、主動(dòng)補(bǔ)充血容量⒈輸平衡鹽溶液或葡萄糖鹽水⒉緊急輸血指針：⑴患者改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率增快；⑵收縮壓低于90mmHg（或較基礎(chǔ)血壓下降25%）；⑶血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%消化性潰瘍護(hù)理查房第34頁三、止