醫(yī)療經濟學專題知識專家講座

醫(yī)療經濟學396年10月15日醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第1頁醫(yī)師服務市場理論“Captainoftheteam”醫(yī)師治療決策會直接影響到品質與數(shù)量，然後進而影響到整個醫(yī)療體系費用與療效，因而醫(yī)師行為探討是主要醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第2頁廠商理論(Firmtheory)廠商可視為一個契約連結體（nexusofcontracts）。廠商存在目標，是為了降低生產過程中各種交易成本。廠商存在目標，就是為了降低生產活動過程中各種交易成本。經濟學廠商理論，即在說明廠商怎樣進行各種選擇成為，如生產數(shù)量選擇與價格決定。廠商理論基本假設：廠商在市場需求限制下，決定生產數(shù)量與價格，以求最大利潤。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第3頁醫(yī)師角色醫(yī)師在提供醫(yī)療服務過程中，事實上是同時飾演兩種角色：1.醫(yī)師是經營診所企業(yè)家（entrepreneur）2.醫(yī)師是診所在生產「醫(yī)療保健服務」時，所必須使用勞動生產要素。就第一個角色來看，醫(yī)師可視為一個廠商，同樣面臨許多經濟學上選擇問題Phelps（1993)。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第4頁醫(yī)師行為討論醫(yī)師在追求最大利潤嗎？個人利益與病人利益兩難抉擇！醫(yī)師是否會受到市場需求限制？醫(yī)師對病人病況與各種可能治療選擇有較佳知識（superiorknowledge），此一優(yōu)勢讓醫(yī)師含有其它行業(yè)所沒有市場力量：醫(yī)師可控制病人需求，而不被病人需求所限制。醫(yī)師能夠設定價格與數(shù)量嗎？在健保制度下，payer設定部分負擔率或給付條件來決定病患所要付「價格」。同時payer也會嘗試影響醫(yī)師治療決策選擇，比如採取utilizationreview或設定practiceguideline制度。簡言之，在許多健保制度下，醫(yī)師決定「數(shù)量」空間也受到許多限制或干預。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第5頁基於以上理由，我們無法完全用廠商理論討論醫(yī)師行為。

醫(yī)師行為牽涉到許多複雜原因，諸如動機、市場力量、不完全資訊、社會制度、保險與支付制度。這些複雜原因使要提出一個另類模型（alternativemodel）來解釋醫(yī)師行為面臨了許多困難與挑戰(zhàn)。

醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第6頁醫(yī)師服務市場三個制度性特色(Gaynor,1994)資訊為這個市場主要產品由於醫(yī)療保險介入，消費者只負擔部份醫(yī)師服務費用。因醫(yī)療保險制度改革，醫(yī)師服務市場快速變化。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第7頁醫(yī)師服務市場結構特征資訊不對等(AsymmetricInformation)昂貴搜尋成本(CostlySearch)消除風險市場不存在醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第8頁醫(yī)師服務市場特色與市場型態(tài)醫(yī)師服務為一專業(yè)服務，具異質性(heterogeneous)與不能再轉售(nonretradable)特征。醫(yī)師所提供專業(yè)服務異質性與消費者偏好異質性組合，使醫(yī)師在市場上含有某種程度壟斷力量。病患對特定醫(yī)師組合成為賦予醫(yī)師市場力量來源當醫(yī)師市場替換性愈低，此醫(yī)師市場力量便大，此此醫(yī)師需求彈性越低。因資訊不對等，所以病患傾向對所認識醫(yī)師給予較高評價。醫(yī)療經濟文獻普遍認為醫(yī)師服務市場是一壟斷性競爭市場。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第9頁壟斷性競爭市場經濟學文獻認為醫(yī)師擁有某種程度「市場力量」，而描述此一市場力量最慣用市場結構即是獨占性競爭(monopolisticcompetition)模型市場上有許多競爭者醫(yī)師服務不是同質（不一樣醫(yī)師之間不能完全替換），因為地點、科別、品質及其它偏好，醫(yī)師服務是異質。產品不能轉售(nonretradable)---醫(yī)師所提供服務（診斷或治療），皆是針對每一病患需要，服務具異質性，不可轉售給別病人。醫(yī)師所提供服務是異質，而且消費者對這項服務並不具備完全資訊。所以，醫(yī)師面對一個負斜率需求曲線。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第10頁獨占性競爭市場特征市場特征醫(yī)師服務市場廠商數(shù)目很多除了偏遠地區(qū)以外，每個醫(yī)師執(zhí)業(yè)市場皆有許多醫(yī)師與其競爭。廠商進出市場輕易在有醫(yī)師執(zhí)照條件下，醫(yī)師要加入一個市場（比如：搬到宜蘭執(zhí)業(yè)），或退出市場相對上很輕易。產品為異質1.醫(yī)師所提供服務是「異質」，也就是在病患眼中，甲醫(yī)師與乙醫(yī)師不能完全替換。比如：許多人仍保有長期醫(yī)療關係，固定看某一位醫(yī)師，顯示消費者所選擇特定醫(yī)師不是其它普通醫(yī)師能夠替換。2.病人偏好異質性：病人根據(jù)其所認知醫(yī)師能力差異，會偏好看一些特定醫(yī)師。廠商有決定價格能力醫(yī)師服務異質性與病人偏好異質性，造成醫(yī)師能夠提升價格（或降低一些品質），而不會完全失去病人。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第11頁影響醫(yī)師服務量與品質

決定原因之市場資訊結構特色醫(yī)師服務市場供給面與需求面皆存在不確定性在醫(yī)療保險給付下，病患只負擔一小部分醫(yī)療費用，大多數(shù)費用由保險人支付(此一情形使並病患對醫(yī)師服務價格變動緩慢，需求彈性較小)。醫(yī)師服務沒有標準產品規(guī)格(醫(yī)師在一療服務過程中飾演雙重角色：諮詢者與供給者)。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第12頁資訊結構問題對醫(yī)師服務市場產生之影響病患搜尋醫(yī)師行為(consumersearch)醫(yī)師與病患間資訊不對等(asymmetricinformation)醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第13頁病患搜尋醫(yī)師行為(consumersearch)醫(yī)師服務為聲譽財(reputationgood)搜尋方式常以向親戚朋友或同事打聽(Pauly,Satterthwaite,1981)。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第14頁病患搜尋醫(yī)師行為---搜尋成本在醫(yī)師服務市場，病患通常要經過一翻搜尋過程來選擇心目中理想醫(yī)師。在不確定性與醫(yī)師服務不具規(guī)格情形下，品質不易搜尋。相關資訊缺乏，造成病人要搜尋一個「好醫(yī)師」，要付出昂貴搜尋成本（時間成本與貨幣成本）。成本越高，越不會選擇換醫(yī)師，病患對原有醫(yī)師需求沒有彈性。昂貴搜尋成本會造成二個影響：1.降低市場上平均品質水準（好醫(yī)師不輕易得到報償）；2.醫(yī)師與醫(yī)療服務提供者無法得到清楚訊息去瞭解whatpatientvalues（病人終究想要什麼）。資訊缺乏可能造成醫(yī)師過度重視病患方便或醫(yī)院診所美觀，而忽略了臨床品質與價格競爭。保險介入下，病患搜尋醫(yī)師可能依品質為重點。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第15頁資訊不對稱(Asymmetricinformation)指市場交易雙方，所擁有資訊不對等。消費者醫(yī)療服務需求，除了受到消費者個人健康狀態(tài)影響外，也受到醫(yī)師對消費者健康狀態(tài)認知與解釋影響。病患對醫(yī)療服務需求會受到醫(yī)師醫(yī)學知識之影響，同時病患或保險人也往往無法直接評估醫(yī)師建議有用性。上述現(xiàn)象可能會造成醫(yī)師會濫用（abuse）其資訊優(yōu)勢，進而誘使病患有系統(tǒng)地過度與低度使用其醫(yī)療服務。在資訊不對等情況下，病患因缺乏必要資訊，所以必須委託醫(yī)師為代理人(agent)，來幫忙做決策。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第16頁Principal-agentrelationship在資訊不對等情況下，病患因缺乏必要資訊，所以必須委託醫(yī)師為代理人(agent)，來幫忙做決策。病患期待一醫(yī)師能為他們做出最適合利益醫(yī)療決策(完全代理人)。但在醫(yī)療行為中醫(yī)師同時是服務提供者，亦同時飾演代理人。所以易面臨病患利益與醫(yī)師利益衝突現(xiàn)象(agencyproblem)，此問題也可能緣起於較雙方偏好不一致，常見agencyproblem包含*醫(yī)師可能會飾演不完全代理人角色，藉著資訊上優(yōu)勢，來誘發(fā)病患需求(PhysicianInducedDemand,SID)。*醫(yī)師可能在品質上馬虎眼(Skimponquality)，因為品質通常會隨著醫(yī)師努力程度增加而增加，但努力有其成本。因並患無法直接觀察到醫(yī)師努力程度下，醫(yī)師在維持醫(yī)療品質所做努力有可能不足。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第17頁醫(yī)師服務市場中

資訊不對等產生之問題醫(yī)師服務產出努力有成本，在成本極小化下，醫(yī)師努力可能不足。有誘因誇張不情不確定性，誘使病患使用更多服務。劣幣逐良幣。因病患缺乏資訊所以無法區(qū)分醫(yī)師好壞，只願意根據(jù)市場平均價格來付費，而真正好醫(yī)師只能得到市場平均價格報酬。醫(yī)療服務不確定性與醫(yī)師努力無法觀察，所以病患不知道真正醫(yī)療傷害原因，往往導致醫(yī)療糾紛。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第18頁因應資訊不對等之競爭對策訊息執(zhí)照制度與?？漆t(yī)師檢定建立長期醫(yī)病關係充分資訊消費者醫(yī)療傷害責任制度醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第19頁消除風險市場不存在健康保險無法依個人健康狀況受損程度來「理賠」。只能依實際就醫(yī)費用或成本來決定給付標準。此一特征造成消費者就醫(yī)時不用承擔全部邊際成本，因而導致醫(yī)療服務過度消費，也就是「道德危險」問題。治療投入與療效之間關係無法完全預測，使消費者面臨一種無法保險不當治療風險（riskforinappropriatecare）。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第20頁契約問題經濟學文獻強調醫(yī)療市場有兩個失落市場（missingmarket）*缺乏一個以療效（healthoutcomes）做為付費標準市場。理論上，我們可設計一依消費者健康來給付保險：消費者假如生病，保險企業(yè)會付一筆錢，病人再決定怎樣求醫(yī)，如此可解決moralhazard問題（事前保消費者免於生病財務風險，事後則可確保病人使用醫(yī)療服務效率）。但實際上，這種以「健康狀況」來做為支付標準保單並不存在，因為不輕易驗證「健康狀況」受損程度。*醫(yī)師努力或品質（治療病人心力投入）無法用契約規(guī)範（notcontractible），醫(yī)療給付必須建立在可觀察指標上（如門診次數(shù)與住院日數(shù)），以醫(yī)師努力程度來做為支付標準市場亦不存在。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第21頁SID現(xiàn)象之觀察醫(yī)師誘發(fā)需求理論在文獻上有相當爭議性研究。一個地區(qū)醫(yī)院得病床數(shù)增加後，在其它原因不變情形下，病床利用率隨之增加。Abuiltbedisafilledbed(Roemer,1961)一個地區(qū)外科醫(yī)師增加後，手術次數(shù)亦增加。Supplycreatesitsowndemand(Fuchs,1978)。醫(yī)師人數(shù)增加後，醫(yī)療服務價格反而上升(美國在1960年至1970年觀察)。誘發(fā)需求動機與限制力量。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第22頁誘發(fā)需求動機與限制理論失衡模型---價格僵固性(pricerigidities)：在價格僵化情形下，市場上供給增加，有部分醫(yī)師無法在現(xiàn)行價格下，銷售其所希望提供醫(yī)療服務，故醫(yī)師有誘因，利用資訊上優(yōu)點來誘發(fā)需求。目標所得(Targetincome)：假設醫(yī)師有一個想要達到目標所得當外在環(huán)境變化時，醫(yī)師可利用資訊優(yōu)勢來誘發(fā)需求，或透舵市場上壟斷力量直接提升價格，以委持其目標所得水準。負效用模式(DisutilityofDiscretionModel)：主要醫(yī)師將權衡誘發(fā)需求邊際利益與邊際成本來決定最適誘發(fā)需求量。其中Evans以醫(yī)師滿足程度效用函數(shù)來說明U=U(Y,W,D)醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第23頁醫(yī)師服務市場實證研究醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第24頁實證研究重點資訊不對等醫(yī)師誘發(fā)需求醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點選擇醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第25頁資訊對醫(yī)師服務價格影響之研究(PaulyandSatterthwaite)每平方公里醫(yī)師人數(shù)越多醫(yī)師服務價格就愈高?！盒逻w居家庭百分比』與『女性家長家庭百分比』對醫(yī)師服務價格有顯著正影響(以上兩項變項為研究用來代表搜尋資訊困難程度替換變數(shù))。以上研究也顯示當搜尋困難程度增加，會增加個別醫(yī)師市場壟斷力量、進而使市場價格提升。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第26頁資訊對醫(yī)師服務價格影響之研究

(Gaynor,Polachek,1994)以市場價格分散度來衡量資訊不完整性，同時估計買方與賣方資訊不完全程度。在市場不完整情況下消費者在購買任何物品前會比較搜尋預期效益與成本已決定最適搜尋水準。賣方願意提供最低價格，與消費者實際購買價格差距，為買方資訊不對等。利用聯(lián)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資料。各種醫(yī)師服務中，病患資訊不對等程度大於醫(yī)師資訊不完全程度。病患資訊不對等程度比醫(yī)師資訊不對等程度高出約50%。普通服務門診中，病患因為資訊不對等，多付30%至40%。資訊不對等在病患使用率較低，疾病嚴重程度較高及保險及付百分比較高服務項目中較為顯著。所得越高地區(qū)，病患資訊不完全程度程度越大。轉診病患悅高病患資訊不對等程度越大。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第27頁醫(yī)師誘發(fā)需求實證研究醫(yī)師及其家屬較其它消費者使用更多醫(yī)療服務之結果(否定SID,但此研究未控制醫(yī)師及其家屬在就醫(yī)時可能享受同行給予專業(yè)禮遇影響)(HayandLeahy,1982)。研究健康資訊與就醫(yī)次數(shù)，但結果不顯著(Kenkel,1990)醫(yī)師人數(shù)增加時會增加門診服務量，但影響強度不大，此研究同時強調影響醫(yī)師誘發(fā)需求原因主要原因為病患健康狀況，而非財務誘因。(RossitterandWilensky,1984)以試驗方式，發(fā)現(xiàn)論量計酬醫(yī)師組病患就醫(yī)次數(shù)高於領固定薪水醫(yī)師組病患就醫(yī)次數(shù)。(Hickson,1987)碩士育率對醫(yī)師選擇生產方式影響探討，研究結果顯示SID存在，但誘發(fā)程度並不大。(GruberandOwings,1996)。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第28頁醫(yī)師誘發(fā)需求實證研究(續(xù))Medicare標準支付標準改變對醫(yī)師影響醫(yī)療需求研究顯示：醫(yī)療服務密度隨者支付標準下降而上升；手術服務量隨著支付標準下降而上升，但複診沒有影響；輔助性醫(yī)療服務量方面，檢驗量隨支付標準下降而增加，但放射線服務則無明證。(以上為Rice研究,1983)研究Medicare降低CABG支付標準後，結果顯示胸腔外科醫(yī)師對Medicare與購買私人保險病患CABG量。(Yip,1998)醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第29頁有關SID實證研究四個結論醫(yī)師人數(shù)越多，醫(yī)師服務價格越高現(xiàn)象，未必為SID所造成。該現(xiàn)象能夠醫(yī)療服務為醫(yī)聲譽財，或就醫(yī)時間成本來解釋。部分研究證實SID對一些特定服務存在，但幅度不大。市場競爭力量，代理人關係，與消費者搜尋行為會節(jié)制醫(yī)師誘發(fā)需求能力與意願。在資訊不對等情況下，醫(yī)師某種程度偏離完全代理人角色，有誘發(fā)SID，但幅度不大。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第30頁醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點選擇醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點選擇會之皆影響到醫(yī)療資源分佈。選擇行為兩種理論：(1)新醫(yī)師能夠選擇最喜歡地點職業(yè)，然後再透過誘發(fā)需求來維持足夠資源，達到其目標。(2)新醫(yī)師會選擇每萬人口醫(yī)師數(shù)較少地區(qū)執(zhí)業(yè)(空間競爭理論)。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第31頁醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點選擇實證研究當都會地區(qū)醫(yī)師人口增加到一定程度後，人口較少城市才會成會醫(yī)師考慮職業(yè)地點選擇(Newhouseetal,1982;phelps,1997)。市場經濟力量對醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點選擇有顯著影響(Newhouse,1982)影響每一地區(qū)所能承載能力差距是影響每一地區(qū)醫(yī)師成長率原因，而非人口數(shù)(江東亮,1995)。承載能力能力與實際醫(yī)師人力差距愈大鄉(xiāng)鎮(zhèn)，醫(yī)師成長數(shù)度越快。承載能力為在長期穩(wěn)定環(huán)境下，一個地區(qū)最終所能支持醫(yī)師人數(shù)。因為地區(qū)資源有限，所以承載醫(yī)師人數(shù)有限。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第32頁從醫(yī)師選擇職業(yè)地點

看醫(yī)療資源分配不均問題有效需求(effectdemand)差異：所得越高地區(qū)，越能吸引更多醫(yī)師前往開業(yè)。而新醫(yī)師在都會地區(qū)在大醫(yī)師仍能執(zhí)業(yè)市場空間。醫(yī)師有誘發(fā)需求能力：醫(yī)師依喜好選擇執(zhí)業(yè)地點，再透過誘發(fā)需求來維持自己目標所得。

以上所指是兩個不一樣且對立理論，在實證研究中空間競爭理論較能獲支持，在空間競爭觀點下，政府增加醫(yī)師供給，可透過空間競爭所產生市場擴散效果，解決部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)師人力不足問題。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第33頁醫(yī)院產業(yè)經濟分析理論分析：醫(yī)院產業(yè)特征及其影響實證發(fā)現(xiàn)：醫(yī)院權屬別與醫(yī)院經營行為醫(yī)院市場競爭行為醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第34頁產業(yè)經濟學分析市場結構(S)行為(C)市場表現(xiàn)(P)廠商家數(shù)與規(guī)模廠商全部權型態(tài)政府管制加入市場障礙資訊不對稱程度價格競爭非價格競爭效率(Cost)品質(Quality)醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第35頁醫(yī)院產業(yè)特征醫(yī)院服務特殊性資訊不對稱政府高度管制產業(yè)加入市場障礙(EntryBarrier)有許多公營(GO)與非營利(NPO-NGO)廠商醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第36頁醫(yī)院服務特殊性醫(yī)院服務是一種「異質」產品產品不能轉售病患偏好異質性第三方付費（大部分醫(yī)院服務皆有保險給付）醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第37頁醫(yī)院服務特殊性影響前述第一到第三項特征讓醫(yī)院能擁有市場力量：醫(yī)院市場結構近似異質寡佔市場。第四項特征讓醫(yī)院展現(xiàn)市場力量方式，與其它寡佔市場產業(yè)有很大不一樣： 普通寡佔廠商展現(xiàn)市場力量方式：價格競爭；醫(yī)院展現(xiàn)市場力量方式：非價格競爭?！t(yī)院產業(yè)競爭形態(tài)，與健康保險支付制度設計有親密關係。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第38頁資訊不對稱現(xiàn)象及其影響GaynorandVogt()分析指出，有二種資訊不對稱現(xiàn)象，會對醫(yī)院服務市場產生深遠影響：保險人與消費者之間資訊不對稱：保險人缺乏足夠資訊驗證消費者所罹患疾病性質與適當治療方式，因而形成消費者道德危險?！M者缺乏搜尋市場上最低服務價格經濟誘因→醫(yī)院之間競爭傾向以非價格形式展現(xiàn)。病患與醫(yī)療服務提供者之間資訊不對稱→病患缺乏搜尋品質能力→供給者誘發(fā)需求(supplier-induceddemand)→政府管制醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第39頁政府對醫(yī)院產業(yè)管制辦法及其影響管制形態(tài)價格管制資本支出管制 新醫(yī)院加入與舊醫(yī)院擴建管制新增醫(yī)療儀器設備管制影響價格管制使醫(yī)院之間競爭更朝向非價格方向發(fā)展資本支出管制，形成醫(yī)院市場加入障礙，進而強化醫(yī)院市場力量。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第40頁醫(yī)院權屬別多元性普通廠商存在目標，即是以追求最大利潤為主。但在醫(yī)院市場上，「營利」廠商只佔很小百分比，非營利廠商與公立醫(yī)院佔有顯著比重。從經濟學觀點看，非營利廠商與營利廠商不一樣地方，主要有三項：不能分配盈餘限制；沒有股東，組織運作必須藉助董事會等其它機制；通?？上硎芨鞣N類型免稅優(yōu)惠。為何醫(yī)院市場上有許多公立醫(yī)院與非營利醫(yī)院？醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第41頁WhyNot-forprofit(NPO)?非營利醫(yī)院「契約成本」較營利醫(yī)院低→Arrow(1963)認為非營利性醫(yī)院普遍存在，可視為對醫(yī)療市場不確定性一種制度反應：非營利醫(yī)院並非純粹利潤追求者，不會充分運用其所享受市場力量，剝削正遭受健康衝擊病患。非營利醫(yī)院可使醫(yī)師集體財務利益達到最大→Bays(1983)認為非營利性組織，能夠讓醫(yī)師對醫(yī)院發(fā)揮較大影響力，而藉著對醫(yī)院各項決策掌控，醫(yī)師能夠藉此增加自己所得。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第42頁有許多公立醫(yī)院(GO)？醫(yī)院服務品質含有noncontractible特征，較適合公營→Hartetal.(1997)認為在比較公營與民營何者較有效率時，能夠從比較全部權形式對「成本」與「品質」影響著手?！驗槠跫s不完全，民營企業(yè)降低成本努力可能會對noncontractiblequality產生不利影響。公立醫(yī)院體系存在可確保醫(yī)療服務可近性 Gertler(1998)分析指出：在未實施全民健保國家，公立醫(yī)院存在可確保全民就醫(yī)機會平等。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第43頁醫(yī)院權屬別不一樣影響對經營效率影響 根據(jù)財產權理論，非營利醫(yī)院因為受到不能分配盈餘限制，經營效率較營利醫(yī)院差。但PaulyandRedisch(1973)分析則認為兩者沒有差別。對財務誘因反應 Duggan()研究認為，非營利醫(yī)院與公立醫(yī)院因受到盈餘分配限制，追求利潤動機並沒有營利醫(yī)院強，所以在面對財務誘因改變反應程度會比營利醫(yī)院低。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第44頁主要實證發(fā)現(xiàn)醫(yī)院權屬別與醫(yī)院經營行為醫(yī)院市場競爭行為政府管制政策效果支付制度對醫(yī)院行為影響醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第45頁醫(yī)院權屬別與醫(yī)院經營行為1.營利醫(yī)院與非營利醫(yī)院經營效率與品質水準，並無明顯差異。2.非營利醫(yī)院會計利潤水準變動程度會較營利醫(yī)院低(Hoeger,1991)。3.非營利醫(yī)院在合併之後會降低價格，將合併後所獲致效率改進回饋給社區(qū)居民；而營利醫(yī)院在合併後，則會運用其市場壟斷力量來提升價格(Lynk,1995)。4.營利醫(yī)院與非營利醫(yī)院在面對政府鼓勵醫(yī)院多治療低收入病患財務誘因時，反應程度遠比公立醫(yī)院熱烈(Duggan,)。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第46頁醫(yī)院權屬別彙總不一樣權屬別醫(yī)院行為，相同之處遠多過相異處。不一樣全部權醫(yī)院行為差異日趨縮小主要原因，即是市場競爭力量興起。簡言之，市場競爭力量對醫(yī)院經營績效影響，遠較全部權形態(tài)差異更為主要。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第47頁醫(yī)院產業(yè)競爭型態(tài)醫(yī)院市場競爭行為本質病患主導競爭(patient-drivencompetition)：非價格競爭付費者主導競爭(payer-drivencompetition)：價格競爭醫(yī)院市場競爭行為影響效果醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第48頁Patient-DrivenCompetition醫(yī)療服務購買決策與其它物品最大不一樣，在於消費者既沒有動機也沒有能力成為“goodshoppers”。因為：1.消費者大部份皆有保險，缺乏搜尋最低價格誘因。2.消費者缺乏醫(yī)療服務品質相關資訊。對消費者而言，解決上述問題一個較佳方案，即是靠他醫(yī)師(在國外為primarycarephysicians)飾演代理人(agent)角色，幫助他作各項購買決策。在此一環(huán)境下，醫(yī)院及?？漆t(yī)師之間競爭，主要是透過有保險但資訊不足病人及其(基層)醫(yī)師代理人來驅動。Dranove等人(1993)將此一現(xiàn)象稱為“病人主導競爭”(patient-drivencompetition)。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第49頁Patient-drivenCompetition表現(xiàn)方式病人主導競爭環(huán)境下，因為病人缺乏搜尋最低價格意願與能力，醫(yī)院之間競爭形態(tài)展現(xiàn)，以非價格方式為主。非價格競爭最顯著方式即是醫(yī)武競賽(medicalarmsrace)。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第50頁TheMedicalArmsRace(MAR)醫(yī)師作為病人代理人，會影響病人對醫(yī)院選擇。醫(yī)院為了提升住院率，必須想辦法吸引醫(yī)師。由於醫(yī)院直接付費給轉介病人住院醫(yī)師不符合專業(yè)倫理，同時也為Medicare及Medicaid明文禁止。醫(yī)院吸引醫(yī)師方式就傾向於多提供能夠提升醫(yī)師生產力各項設備。而醫(yī)院多提供設備所增加成本，在以成本為支付基礎制度下，則轉嫁給保險人負擔。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第51頁MAR影響在文獻上，MAR常被視為一種「非價格競爭」，使醫(yī)院所選擇品質超過社會最適值：“IntheMAR,hospitalscompeteforphysiciansandtheirpatientsbyprovidingthelatesttechnology,excessivestaffing,andlavishamenities.”Enthoven(1978)研究明確指出：MAR造成醫(yī)院成本上升，而且此一上升可能超過“socialoptimum”。假如醫(yī)院所提供「服務量」與「品質」之間有一正相關(practicemakesperfect)，則MAR所導致高科技醫(yī)療服務擴散，最後可能造成品質降低。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第52頁估計MAR影響實證方法實證文獻大部份是估計以下縮減式(reducedform)：Y=f(H,X)Y是成本或服務密集度；H代表市場集中度，通常以賀氏指數(shù)代表X則是其它控制變數(shù)。

醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第53頁市場集中度經濟學家以市場集中度（concentrationratio）來衡量市場競爭程度。市場集中度兩種衡量指標：1.四大廠售額指標：前四大廠商所佔市場銷售2.賀氏指標（Herfindahl-HirschmanIndex)：市場上前50家廠商或全部廠商銷售份額平方和市場集中度指數(shù)愈低，表示市場競爭程度愈高；市場集中度愈高，則表示市場愈缺乏競爭。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第54頁賀氏指數(shù)計算實例完全壟斷市場：HHI＝100×100＝10,000完全競爭市場：HHI＝0.12×50＝0.5→0

（最大50家廠商，每家市場佔有率為0.1％）所以，賀氏指數(shù)通常大於0，但小於10,000美國司法部判定標準：高度競爭：HHI＜1,000中度競爭：1,000＜HHI＜1,800低度競爭：HHI＞1,800醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第55頁MAR實證研究文獻Robinson&Luft(1985)：市場上潛在競爭者愈多，醫(yī)院平均成本就愈高，印證MAR假說Zwanziger&Melnick(1988)：指出美國加州醫(yī)院支付制度改革，改變了醫(yī)院競爭型態(tài)：1983年資料仍發(fā)現(xiàn)有支持MAR證據(jù)，1985年以後資料就沒有了。Dranoveetal.(1992)：控制醫(yī)院供給內生性及規(guī)模經濟問題後，發(fā)現(xiàn)支持MAR證據(jù)很微弱。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第56頁Patient-drivencompetition總結Arrow(1963)分析指出，醫(yī)療市場存在有兩種不確定性：需求面：消費者對自己健康狀況不確定性；供給面：治療效果不確定性。Arrow認為人類社會為解決（或減輕）這兩種不確定性，對應發(fā)展出兩種制度：需求面：保險供給面：醫(yī)師代理人制度（醫(yī)病信任關係）。但醫(yī)師代理人解決方式也隱含病人沒有動機也沒有能力從事價格搜尋。此一情形讓醫(yī)療服務提供者收費(價格)常遠高於邊際成本，進而提供provider擴充各項硬體設備經濟誘因，形成設備閒置與浪費，造成醫(yī)療體系資源配置無效率，也因而使醫(yī)療成本不斷上升。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第57頁Payer-drivencompetition興起背景1美國政府提供Medicare與Medicaidprograms是美國醫(yī)療市場主要payers，為了因應日益上升成本，此一payer展現(xiàn)其市場bargainingpower，進行了兩項支付制度改革：1.在1983年對醫(yī)院實施PPS；2.在1992年對醫(yī)師費用實施RBRVS。私部門保險市場並無美國政府“公權力”，所以無法採取類似支付制度改革，但市場力量也促使一個新組織體興起，來解決醫(yī)療成本日益上漲問題，其中最有名新組織體即是：PreferredProviderOrganizations(PPOs)。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第58頁Payer-drivencompetition興起背景2PPOs即是指payer與特定醫(yī)院簽約，以獲取優(yōu)惠折扣價格(discountedprice)，而payer則以鼓勵病人選擇特定簽約特惠醫(yī)院(preferredproviders)作為回報。Payer鼓勵病人選擇特惠醫(yī)院方式即是：若病人選擇其它醫(yī)院，要付較高部分負擔或甚至不予給付。PPO關鍵基礎即是選擇性契約(selectivecontracting)，醫(yī)院若不給payer價格折扣，將被排除在PPO之外。HMO採取做法也類似。病人加入PPO或HMO之後，即是相當於將搜尋價格責任委託給payers。Payer有誘因搜尋最低價格，因為如此做能夠節(jié)省其成本；payer也比個別病人有能力搜尋最低價格，因為其代表數(shù)十萬個消費者搜尋，可透過組織力量建制各種資訊系統(tǒng)，降低搜尋品質與成本資訊成本。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第59頁Payer-drivencompetition興起背景3PPO為何可獲取價格折扣？1.Largerpurchasersobtainbiggerdiscounts.(Melnicketal.,1992)2.但醫(yī)院能夠給予PPO折扣，並不是因為其有超額產能(比如很多空病床)，而是病人將搜尋最低價格責任委託給HMO和PPO之後，病人放棄了「自由就醫(yī)」權利。3.在patient-drivencompetition之下，病人「自由就醫(yī)」權利常只是一種幻覺，因為基層醫(yī)師將病人轉診，常只是將病人轉診給熟識同行或醫(yī)院，而PPO則是根據(jù)對病人「價值」來建立轉診網絡，而不是只靠專業(yè)關係。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第60頁Payer-drivencompetition興起背景4在PPO制度下，基層醫(yī)師能夠不再搜尋最低價格，而只專注於病人醫(yī)療需要上。PPO興起之後，美國醫(yī)療市場第一次有了一個「業(yè)者」(player)，同時含有能力與誘因，幫助消費者尋找最有價值醫(yī)療服務。Dranove等人(1993)將其稱之為payer-drivencompetition。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第61頁Payer-drivencompetition理論基礎醫(yī)院平均價格並無明確定義，但通常是指每日住院價格(priceperday)或每次住院價格(priceperdischarge)。在獨占性競爭市場結構下，每次住院價格主要受到以下四個原因影響：1.醫(yī)院平均成本2.醫(yī)院所醫(yī)治病人疾病嚴重程度3.相對於其它醫(yī)院品質與服務密集度4.Thehospital’sprice/costmargin醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第62頁PPO之下醫(yī)院短期均衡在短期，醫(yī)院品質水準固定不變。因以前三項原因決定醫(yī)院邊際成本，而第四項原因則決定價格與邊際成本差距(簡稱價差)，此一價差則取決於醫(yī)院認知需求價格彈性(

p)。從PPO與醫(yī)院協(xié)商性質可知，

p主要取決於醫(yī)院offer(報價)被PPO接收機率。PPO主要是透過「若醫(yī)院不給低價，則將該醫(yī)院排除在PPO名單之外」威脅，來壓低醫(yī)院服務價格。特定醫(yī)院一旦加入PPO之後，其病人數(shù)主要取決於病人對其相對品質水準認知。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第63頁PPO之下醫(yī)院長期均衡長期時，醫(yī)院品質水準並不是固定。所以，在長期，醫(yī)院均衡價格與品質水準是同時決定。假定在短期，PPO成功地透過提升每一醫(yī)院所面對需求價格彈性來壓低醫(yī)院價格。在醫(yī)院價格與成本差距縮小之下，醫(yī)院所選擇最適品質會降低。所以PPO壓低價格長期效果是會使醫(yī)院品質水準降低。若在patient-drivencompetition環(huán)境下，醫(yī)院所提供品質超過最適值，則由PPO所導致品質下降並不構成問題；但若原本品質水準是適當，則PPO介入後所造成品質水準下降就是值得關注問題。理論上，PPO可同時搜尋「價格」與「品質」來防止醫(yī)院因為價格競爭而過度壓低品質。PPO搜尋「品質」可提升醫(yī)院所面對需求「品質」彈性，從而提升醫(yī)院所決定最適品質水準。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第64頁PPO影響效果彙總在短期，PPO可解決普通「醫(yī)師代理人」所常碰到問題：基層醫(yī)師不是一個好價格搜尋者。PPO取代primarycarephysicians，成為病人使用醫(yī)療服務搜尋者。但在長期，PPO可能會產生一個嚴重新問題：醫(yī)院及其它醫(yī)療服務提供者所提供品質可能低於最適值。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第65頁Payer-drivencompetition

實證分析1.影響PPO(或managedcare)市場擴展原因2.醫(yī)院市場集中度與價格關係醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第66頁影響PPO市場擴展原因Dranove等人(1998)研究指出：PPO所採用「選擇性契約」在醫(yī)院家數(shù)愈多及有excesscapacity市場愈輕易成功。同時，Dranove等人也指出：取得醫(yī)院資訊成本與契約成本愈低市場，「選擇性契約」策略愈輕易成功。實證結果證實上述假說，研究結果發(fā)現(xiàn)：「選擇性契約」盛行率高市場含有以下特色：1.醫(yī)院家數(shù)多2.佔床率低3.有組織醫(yī)師多。從上述研究顯示：在Patient-drivencompetition之下，因為MAR現(xiàn)象，導致價格與市場集中度之間有負向關係(市場集中度愈低市場，醫(yī)武競爭愈激烈，價格愈高)；但在Payer-drivencompetition之下，市場集中度與價格之間則呈現(xiàn)正相關：市場競爭愈激烈(集中度愈低)，selectivecontracting愈盛行，價格愈低。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第67頁Dranoveetal.(1993)研究利用加州醫(yī)院在1980年代資料，探討價格與市場集中度關係。1983年資料顯示，價格與市場集中度有顯著負相關，但1988年資料則發(fā)現(xiàn)兩者之間有顯著正相關。上述結果印證，美國醫(yī)院市場在1980年代早期為patient-drivencompetition，但到1980年代末期在managedcare發(fā)展趨勢下，已轉變?yōu)閜ayer-drivencompetition。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第68頁品質問題1Payer-drivingcompetition導致價格下降，使醫(yī)院價差縮小。假如消費者無法明確衡量品質，則醫(yī)院會以降低品質來回應。品質不輕易衡量，因為：1.品質是多面向，對不一樣人有不一樣意義2.科學證據(jù)不輕易取得，同時也不易向普通消費者解釋。儘管有這些困難，美國近年興起一股衡量品質風潮。不過為了改進品質資訊所做努力可能對消費者沒有多大益處，因為：1.研究實證發(fā)現(xiàn)，假如消費者不了解品質資料，就不會去用它。2.醫(yī)療服務提供者與payer通常只注意到輕易衡量品質面向，忽略了不輕易衡量品質面向。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第69頁品質問題2假如PPO在選醫(yī)院時，也加重臨床品質權數(shù)，則醫(yī)院會有誘因來提升品質。DranoveandSatterthwaite()指出：專責衡量醫(yī)療品質組織，在未來可能飾演類似PPO透過「選擇性契約」壓低價格功效，藉著監(jiān)控「醫(yī)療品質」來改變醫(yī)療服務提供者誘因，成為提升醫(yī)療品質推手。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第70頁醫(yī)院之間競爭行為影響結果醫(yī)院市場競爭所產生影響，相關文獻研究有兩種不一樣觀點：第一種觀點：醫(yī)院市場與其它市場差異，使醫(yī)院競爭會導致社會福利降低。第二種觀點：競爭可降低成本，改進品質，增加醫(yī)院服務市場生產效率。這是普通經濟理論觀點。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第71頁醫(yī)院競爭會減少社會福利觀點價格訊號扭曲與缺乏價格競爭：保險使消費者對價格不敏感，使醫(yī)院之間從事「醫(yī)武競賽」，同時提供過多醫(yī)療服務。假如競爭所導致多提供醫(yī)療服務，從病人病況改進與生產社會成本相比較是過多，則醫(yī)院之間競爭是一種社會浪費。資訊不完全之下，競爭將減少社會福利。醫(yī)院市場不是完全競爭市場，競爭將會導致「超額產能」。醫(yī)院市場以非營利性廠商居多，根據(jù)追求最大利潤假設所得出競爭模型不一定能說明競爭對社會福利影響。醫(yī)療經濟學專題知識專家講座第72頁醫(yī)院競爭會增加社會福利觀點MAR之下，假如政府能設定適當管制價格，競爭也可能導致社會福利增加。MAR模型現(xiàn)在看來已過時，因為managedcare發(fā)展已使醫(yī)院之間日益趨向「價格競爭」，而不再是早期MAR環(huán)境之下「非價格競爭