內科醫(yī)學完整教學課件

內科醫(yī)學完整教學課件目錄內科學緒論醫(yī)學(8個一級學科，54個二級學科)基礎醫(yī)學：7個二級學科臨床醫(yī)學：18個二級學科

口腔醫(yī)學：2個二級學科公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學:6個二級學科中醫(yī)學：13個二級學科中西醫(yī)結合：2個二級學科藥學：6個二級學科中藥學：不分設二級學科臨床醫(yī)學：18個二級學科內科學；外科學；婦產(chǎn)科學；兒科學神經(jīng)病學；急診醫(yī)學

；老年醫(yī)學；腫瘤學影像醫(yī)學與核醫(yī)學；臨床檢驗診斷學

精神病與精神衛(wèi)生學；皮膚病與性病學眼科學；耳鼻咽喉科學；麻醉學康復醫(yī)學與理療學；運動醫(yī)學護理學

什么是內科學？內科學的重要性？如何學好內科學？內科學進展什么是內科學？內科學是研究非手術治療疾病的病因、發(fā)病機理、病理改變、臨床表現(xiàn)、診斷方法與治療措施的科學內科學是研究人體各系統(tǒng)、各臟器疾病的學科，涉及面廣，整體性強在治療目的上要求消除病因，使機體及其組織功能恢復，在治療方法上一般不損害機體的完整性

內科學與外科學的范疇是相對的是否需要手術，如化膿性感染的治療（藥物、引流）一部分內科疾病，發(fā)展到一定程度或階段需要手術（十二指腸潰瘍穿孔、大出血）原來應手術的疾病，現(xiàn)在可改為非手術如大部分尿路結石可以應用體外震波，使結石排出介入放射學和內鏡診療技術的迅速發(fā)展，使外科與內科以及其它專科交叉（冠心?。﹥瓤茖W的重要性？內科學是臨床醫(yī)學的一個學科也是臨床醫(yī)學其他學科的基礎（骨科案例）對以后能否成為一名合格的醫(yī)生，有重要的影響

仁心仁術最危險的醫(yī)師是很慈祥地握著病人的手卻一再的為他做錯誤決定的人

如何學好內科學聯(lián)系基礎學科知識重視臨床技能的訓練理論與臨床實踐相結合勤于思考、善于總結如何學好內科學治好疾病的先決條件－－正確的診斷！！核心內容

以患者的主訴為中心通過問診和體格檢查獲取與其主訴相關的基本資料有的放矢地進行化驗、影像學等輔助檢查綜合各項結果，提出診斷和治療決策如何做好臨床診療決策診斷思維應掌握的原則

選擇實驗室和特殊檢查要遵循的原則治療思維上應掌握的原則

診斷思維應掌握的原則先用一元論解釋先考慮常見病先考慮器質性疾病排除法作鑒別診斷

選擇實驗室和特殊檢查要遵循的原則

有效性安全性經(jīng)濟■排除診斷選擇敏感性高的診斷試驗

■明確診斷選擇特異性高的診斷試驗

■無創(chuàng)傷有創(chuàng)傷性的檢查

■切忌無目的或撒網(wǎng)式地開一大堆化驗單和特殊檢查治療思維上應掌握的原則一般是先明確診斷、再作治療計劃一時難以診斷，應抓住良性和可治性疾病的治療機會危重病例應緊急治療、搶救重視藥物的毒副作用和交互作用、用藥盡可能單一臨床病例郭某，41歲2002年12月22日入院癥狀：高熱（39.6℃）、肌痛、頭痛→呼吸困難體征：呼吸頻率30/分，輕度紫紺，心率112次/分，無雜音，肺部檢查正常Dec23,2002RR:38/minSpO2(2l/min)89%AM,Dec27,2002RR:55/minSpO292%pH7.448,pCO23.82kPapO27.5kPaOI137Evening,Dec28,2002RR:20/minSpO2100%pH7.424,pCO24.07kPapO29.87kPaOI123阿齊霉素克林霉素插管機械通氣PRVC+PEEP(8cmH2O)FiO20.65克林霉素氟康唑甲強龍160mg/d機械通氣PRVC+PEEP(8cmH2O)FiO20.6氟康唑泰能甲強龍160mg/d胸部照片：雙肺中下野陰影，進行性加重實驗室檢查：白血球計數(shù)5.8×109/L

分類中性分葉核粒細胞（60％）淋巴細胞（18％）紅細胞計數(shù)4.3×1012/L血紅蛋白132g/L痰培養(yǎng)：無細菌生長

總體印象－－與一般細菌等常見病原體感染肺炎不太相符!!肺功能檢查：基本正常CT檢查：雙中下肺（背、基底段）廣泛斑片浸潤影經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢:炎癥細胞不多肺泡出血、上皮細胞脫落肺泡壁透明膜形成纖維細胞增生初步診斷肺炎（病因未明）?急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS)?

追問病史 患者出現(xiàn)癥狀后一周，7名密切接觸者（家屬、醫(yī)務人員）出現(xiàn)類似癥狀——診為肺炎——本病具有傳染性廣東“非典”（嚴重急性呼吸綜合癥——SARS)疫情出現(xiàn)有密切接觸史疾病具有傳染性（家庭、醫(yī)院聚集性）流感樣癥狀胸片出現(xiàn)肺炎白血球不高抗生素無效進一步診斷：SARS冠狀病毒患者血清中抗SARS冠狀病毒IgG抗體強陽性，用酶聯(lián)免疫法（ELISA)及間接熒光免疫法（IFA）滴度大于1：1000確診：SARS醫(yī)學的進展醫(yī)學模式的轉變臨床治療策略的演變各種指南漫天飛舞的時代

不僅要注意影響人群健康的生物學因素，同時要注意心理和社會因素，不僅限于防疫措施和藥物使用，更重要是平日身心的保健和治療中的心理治療問題

“今天你抑郁了嗎”成了流行問候語人類疾病的發(fā)生

50％與生活方式和行為有關

20％與生活環(huán)境和社會環(huán)境有關

20％與如遺傳、衰老等生物因素有關

10％與衛(wèi)生服務的缺陷有關臨床治療策略的演變1900’s~~個人經(jīng)驗權威性教學無對照病例報告病例對照研究臨床試驗以科學為本的病因學1970’s~~臨床終點研究+臨床經(jīng)驗以證據(jù)為本的臨床用藥1995~~循證醫(yī)學（evidence-basedmedicine）當代循證醫(yī)學的正式興起

指醫(yī)療決策行為必須應用最近、最好的證據(jù)，或者說醫(yī)療決策的制定必須基于（依賴于）最新最好的證據(jù)國內于1996年引進循證醫(yī)學1997年衛(wèi)生部批準正式成立中國循證醫(yī)學中心

慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合制定出病人的治療措施

DavidSackett:“怎樣實踐和講授循證醫(yī)學”,2000何謂循證醫(yī)學？“積極而小心應用已有的最佳證據(jù)為個別患者制定治療決策"Sackettetal.,1997.隨機對照研究以往臨床經(jīng)驗臨床決策1.臨床經(jīng)驗2.過往病者資料1.科學證據(jù)2.普遍患者數(shù)據(jù)個別患者隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrial,RCT):

按隨機化方法將研究對象分為研究組和對照組，同時分別給他們規(guī)定的治療措施和安慰劑或不給予任何措施。前瞻性地隨訪觀察一定期限后，比較和分析兩組的變量或指標.進一步評價并得出試驗的結論循證醫(yī)學美國預防醫(yī)學工作組(U.S.PreventiveServicesTaskForce)的分級方法，可以用于評價治療或篩查的證據(jù)質量

I級證據(jù)：至少一個設計良好的隨機對照臨床試驗中獲得的證據(jù)Ⅱ-1級證據(jù)：來設計良好的非隨機對照試驗中獲得的證據(jù)Ⅱ-2級證據(jù)：來自設計良好的隊列研究或病例對照研究(最好是多中心研究)的證據(jù)Ⅱ-3級證據(jù)：來多個帶有或不帶有干預的時間序列研究得出的證據(jù)。非對照試驗中得出的差異極為明顯的結果有時也可作為這一等級的證據(jù)Ⅲ級證據(jù)：來自臨床經(jīng)驗、描述性研究或專家委員會報告的權威意見牛津循證醫(yī)學中心(OxfordCentreforEvidence-basedMedicine)證據(jù)評價體系，可用于預防、診斷、預后、治療和危害研究等領域的研究評價：

A級證據(jù)：具有一致性的、在不同群體中得到驗證的隨機對照臨床研究、隊列研究、全或無結論式研究、臨床決策規(guī)則B級證據(jù)：具有一致性的回顧性隊列研究、前瞻性隊列研究、生態(tài)性研究、結果研究、病例對照研究，或是A級證據(jù)的外推得出的結論C級證據(jù)：病例序列研究或B級證據(jù)外推得出的結論D級證據(jù)：沒有關鍵性評價的專家意見，或是基于基礎醫(yī)學研究得出的證據(jù)

循證方法1)循證醫(yī)學的理論基礎(Rational)：

-收集、復習研究結果(Review)-傳統(tǒng)性復習(Traditionalreview)-系統(tǒng)性復習(Systemicreview)

2)循證醫(yī)學實踐(Practice)：步驟

-提出可回答的問題

-尋找最佳證據(jù)回答問題

-評價證據(jù)的意義與價值

-評價證據(jù)是否適用到病人的可行性

-指導醫(yī)療實踐

循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學傳統(tǒng)醫(yī)學是以經(jīng)驗醫(yī)學為主，即根據(jù)非實驗性的臨床經(jīng)驗、臨床資料和對疾病基礎知識的理解來診治病人循證醫(yī)學并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗、臨床資料和醫(yī)學專業(yè)知識，它只是強調任何醫(yī)療決策應建立在最佳科學研究證據(jù)基礎上內科學的進展病因方面：隨著遺傳學、免疫學的快速發(fā)展，使得許多疾病的病因和發(fā)病機制得以明確，如支氣管哮喘、白血病、代謝性疾病等。診斷方面隨著診斷技術的飛躍發(fā)展，內科疾病診斷水平得到不斷提高，如高精密螺旋電子計算機X線體層攝影不僅提高支氣管擴張的診斷率而且大大地減輕患者痛苦治療方面

新的有效藥物不斷增加、先進的心肺復蘇技術、介入療法不斷發(fā)展、器官移植普遍開展、基因治療應用于臨床，不僅縮短內科疾病的病程及提高治愈率，而且使以往不能治療的疾病變得可治可防謝謝E-mail:gyeynk@163.com練習題1、DIC患者最初的臨床癥狀是：A．出血B．休克C．MOFD．貧血E．以上都不對2．嚴重創(chuàng)傷引起DIC的直接原因是：

A．交感神經(jīng)興奮,血漿兒茶酚胺水平增高B．大量RBC和血小板受損C．繼發(fā)于創(chuàng)傷性休克D．組織因子大量入血E．活化凝血因子的清除功能受損3、典型DIC的血液凝固性障礙過程常表現(xiàn)為：A．持續(xù)高凝狀態(tài)B．先高凝后轉為低凝C．先低凝后轉為高凝D．原發(fā)性低凝狀態(tài)E．以上都不對4、DIC晚期發(fā)生明顯出血時，其主要的原因是：

A．凝血系統(tǒng)被激活B．補體系統(tǒng)被激活C．激肽系統(tǒng)被激活D．血管的嚴重損傷E．纖溶系統(tǒng)激活，并遠大于凝血活性ADBE練習題5、繼發(fā)性纖溶增強的主要實驗室檢測指標是：A．血漿中PA活性增高B．血漿中纖溶酶活性增高C．血漿中纖維蛋白原含量明顯降低D．血漿中出現(xiàn)大量的FDP和D-二聚體E．以上都不對6．DIC患者出血與下列哪種因素關系最為密切？A．肝合成凝血因子障礙B．凝血因子大量消耗、破壞C．白細胞激活和血管受損D．抗凝血酶物質增多E．血管通透性增高。7、DIC產(chǎn)生的貧血屬于：A．溶血性貧血B．失血性貧血C．中毒性貧血

D．再生障礙性貧血E．缺鐵性貧血8、微血管病性溶血性貧血，其發(fā)生機制主要是：

A．微血管內皮細胞大量受損B．小血管內血流淤滯C．纖維蛋白細絲在微血管內形成細網(wǎng)

D．微血管內形成了大量微血栓E．小血管強烈收縮DBAC典型病例

男性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴出血1周

3周前無明顯誘因咽痛，服增效聯(lián)磺片后稍好轉，1周前又加重，發(fā)熱39℃，伴鼻出血（量不多）和皮膚出血點，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗血Hb94g/L，WBC2.4×109/L，血小板38×109/L，診斷未明轉來診。病后無尿血和便血，進食少，睡眠差。既往健康，無肝腎疾病和結核病史。查體：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，Bp80/50mmHg，皮膚散在出血點和瘀斑，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，咽充血（+），扁桃體Ⅰ°大，無分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無雜音，肺叩清，右下肺可聞及少量濕羅音，腹平軟，肝脾未觸及。化驗：Hb90g/L，WBC2.8×109/L，分類：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴40%，單核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系1.5%，全片見一個巨核細胞，過氧化酶染色強陽性。凝血檢查：PT19.9"，對照15.3"，纖維蛋白原1.5g/L，F(xiàn)DP180ug/ml（對照5ug/ml），3P試驗陽性。大便隱血（-），尿蛋白微量，RBC多數(shù)，胸片（-）。分析一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷

1.急性早幼粒細胞白血病

2.合并彌散性血管內凝血（DIC）

3.右肺感染（二）診斷依據(jù)

1.急性早幼粒細胞白血?。孩侔l(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、出血；②查體：皮膚散在出血點和瘀斑，胸骨有壓痛；③血化驗呈全血細胞減少，白細胞分類見幼稚粒細胞，以早幼粒細胞為主；④骨髓檢查支持急性早幼粒細胞白血?。?/p>

2.DIC依據(jù)：①早幼粒細胞白血病易發(fā)生DIC；②全身多部位出血，休克③化驗PLT<50×109/L,PT延長，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP增高、3P試驗陽性

3.肺部感染：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕羅音治療原則

1.維甲酸或亞砷酸治療

2.DIC治療：小劑量肝素和補充凝血因子及血小板

3.支持對癥治療：包括抗生素控制感染典型病例

患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。妊娠8個多月，昏迷，牙關緊閉，手足強直；消化道出血，血尿；尿少。

PE:血壓10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，眼球結膜有出血斑，身體多處有瘀點、瘀斑，脈搏95次/分、細速；

實驗室檢查：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.01012/L），血小板85109/L（100~300109/L），外周血見裂體細胞；尿蛋白+++，RBC++。纖維蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原時間20.9秒（12~14），魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）陽性（陰性）。

4h后復查血小板75109/L，纖維蛋白原1.6g/L。

提問：該病例診斷及診斷依據(jù)？

白血病概述急性白血病慢性粒細胞白血病學習內容慢性淋巴細胞白血病

學習要求白血病的概念分類、病因、及發(fā)病機制急性白血病臨床表現(xiàn)、實驗室檢查急性白血病診斷、治療原則慢性粒細胞白血病的診治要點概述白血病定義

造血干細胞的一種惡性克隆性疾病。

機理：自我更新增強、增殖失控、分化障礙、凋亡受阻。

結果：細胞停滯在發(fā)育各階段，在骨髓和其他造血組織中大量增生，浸潤臟器和組織，正常造血受抑。

發(fā)病情況發(fā)病率：3~4/10萬成人急性髓性白血病（AML）多見，

兒童急性淋巴細胞白血病（ALL）多見兒童及青少年因惡性腫瘤死亡：占第1位

分類(1):病程、成熟度骨髓象起病病情病程急性白血病acuteleukemia，AL多為原始細胞、早期幼稚細胞急發(fā)展迅速短數(shù)月慢性白血病chronicleukemia,CL

多為成熟、較成熟細胞緩慢發(fā)展緩慢數(shù)年分類(2):根據(jù)細胞系列急性白血病(AL)：

急性髓性白血病

（acutemyelomidleukemia,AML）

急性淋巴細胞白血?。╝cutelymphoblastleukemia,ALL）慢性白血病(CL)

：慢性髓性白血病

（chronicmyelomidleukemia,CML)

慢性淋巴細胞白血?。╟hroniclymphoblastleukemia,CLL)其他:毛細胞白血病病因(1)生物因素T淋巴細胞病毒-Ⅰ可導致成人T細胞淋巴瘤/白血病。(2)理化因素電離輻射、苯及其衍生物、烷化劑等化學物質(3)遺傳因素家族性白血病，21三體綜合癥(4)其它

繼發(fā)性白血病病毒感染

電離輻射

化學物質

遺傳因素其他血液病機體免疫功能低下癌基因突變遺傳學改變白血病急性白血病分類臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療急性白血病分類1.FAB分型(形態(tài)學)分類

法(France)、美(America)、英(Britain)三國協(xié)作組1985年修訂。

世界公認，我國的分類標準與之基本一致。FAB分類：急性白血病急性淋巴細胞白血病急性髓細胞白血病M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3L1型：小細胞型（直徑≤12μm）L2型：混合細胞型，以大細胞為主，大小不均，（直徑＞12μm）L3型：以大細胞為主，大小較一致，細胞內有明顯空泡，胞漿染色深。L1L2L3急性淋巴細胞白血病

Mo：急性髓細胞白血病微分化型M1：急性粒細胞白血病未分化型M2：急性粒細胞白血病部分分化型M3：急性早幼粒細胞白血病M4：急性?！獑魏思毎籽5：急性單核細胞白血病M6：急性紅白血病M7：急性巨核細胞白血病M1急性髓細胞白血病M3M2急性髓細胞白血病(acutemyeloid

leukemia，AML)M5－單核M6－紅白血病M7－巨核M4－粒單核2.目前WHO的MICM分型:

morphology（M）——形態(tài)學immunology（I）——免疫學cytogenetics（C）——細胞遺傳molecularbiology（M）——分子生物學1、正常造血受抑貧血：發(fā)熱：腫瘤發(fā)熱、感染出血：急性白血病臨床表現(xiàn)貧血◆常為首發(fā)癥狀◆特點：呈進行性加重貧血病原菌：細菌G－：最常見，

G＋：近年來發(fā)生率有所上升真菌：糖皮質激素和廣譜抗生素的應用，二重感染病毒：帶狀皰疹感染原因：

◆血小板減少（最主要）

◆血小板功能異常

◆凝血異常

◆白血病細胞的浸潤幾乎所有的急性白血病人在整個病程中都有不同程度的出血。出血表現(xiàn)：出血可發(fā)生在全身皮膚、粘膜出血多見女性病人月經(jīng)過多嚴重時顱內出血死亡

＊急性早幼粒細胞白血病易并發(fā)DIC，出血傾向最明顯出血出血2、器官浸潤肝、脾、淋巴結腫大，胸骨壓痛牙齦、皮膚、生殖系統(tǒng)浸潤，中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤：CNSL急性白血病臨床表現(xiàn)肝、脾腫大：淋巴結腫大：包括淺表淋巴結、深部淋巴結，多見于急淋

肝脾、淋巴結浸潤肝脾腫大頸部淋巴結腫大骨骼、關節(jié)疼痛：白血病常見的癥狀胸骨中下段壓痛：白血病特異性體征粒細胞肉瘤（綠色瘤chloroma）：由于骨膜受累，可在眼眶、肋骨等扁平骨的骨面形成，其中以眼眶部位最常見。骨骼、關節(jié)浸潤胸骨壓痛可有牙齦增生、腫脹皮膚藍灰色斑丘疹多見于M4和M5。牙齦、皮膚浸潤牙齦浸潤皮膚浸潤表現(xiàn)：頭痛、頭暈，頸項強直、面癱、昏迷等。原因：化學藥物難以通過血腦屏障是髓外復發(fā)的根源急淋最常見，其次M4、M5、M3、M2CNSL面癱頸項強直表現(xiàn)：睪丸無痛性腫大，多為一側性。多見于緩解后的幼兒和青年是僅次于CNSL髓外復發(fā)的根源。睪丸浸潤急性白血病實驗室檢查1、血象：白細胞改變、貧血、血小板減少2.骨髓象——確診依據(jù)原始細胞≥20％骨髓穿刺術低倍鏡油鏡3.細胞化學染色：協(xié)助鑒別各類急性白血病

急淋白血病急粒白血病急單白血病過氧化物酶（—）分化差的原始細胞（—）~（+）(POX)（—）~（+）分化好的（+）~（+++）糖原PAS反應（+）成塊或（—）或（+），（—）或（+）

顆粒狀彌漫性淡紅色呈彌漫性淡紅色或顆粒狀非特異性酯酶（—）（—）~（+），NaF

（+）,能被NaF（NAE）抑制不敏感

抑制POXPAS4.ICM檢查morphology（M）——形態(tài)學immunology（I）——免疫學cytogenetics（C）——細胞遺傳molecularbiology（M）——分子生物學免疫學檢查根據(jù)白血病細胞表達的系列相關抗原區(qū)分急淋與急非淋，T細胞急淋與B細胞急淋。

流式細胞儀方法檢測CD45(REDCD10(GREEN)Flowcytometry染色體檢查

APLwitht(15;17)(q22;q21)

PML-RAR

白血病常伴有染色體異常和基因改變常見染色體異常、融合基因與白血病關系1.t(8；21):AML1-ETO

M22.t(15；17):PML/RARαM3inv/del(16):CBFB-MYH11M4E0t(9：22):BCR/ABL

25%成人ALL遺傳學、分子生物學與預后關系預后良好：

t(8;21) AML1-ETOM2t(15;17)PML/RARaM3

inv(16)CBFB-MYH11M4E

預后中等

正常、t（9，11）、+8、+11預后不良：

復雜、inv（3）、t（9，22）急性白血病診斷臨床表現(xiàn)：貧血、出血、發(fā)熱、組織浸潤實驗室檢查血象、骨髓：BM原始細胞≥20％MICM:評價預后、指導治療、MRD檢測

診斷：急性髓性白血病-M2伴t(8;21)

急性白血病鑒別診斷MDS類白血病反應巨幼貧、缺鐵貧粒缺恢復期急性白血病的治療一、一般治療:感染防止：護理、層流病房、抗生素、G-SCF

成分輸血：Hb<80g/L,血小板<20×109/L營養(yǎng)、支持高尿酸腎病的防治：堿化、水化高白細胞血癥：需緊急處理白細胞淤滯:WBC>200×109/L血細胞分離機、化療血細胞分離機二、抗白血病治療

1.分層治療（強化治療的個體化）

2.誘導緩解的標準化

3.難治復發(fā)病例耐藥逆轉的手段

4.干細胞移植的地位

5.靶點藥物的使用

抗白血病治療

第一階段：誘導緩解第二階段：緩解后治療:鞏固強化及維持治療AML第一階段：誘導緩解

目標：迅速達到CR

方法：聯(lián)合化療

1、成年人、增生活躍的白血病DA（柔紅霉素DNR45mg/m2/d，d1—3，

阿糖胞苷Ara-c200mg/d，d1—7）

IA、HA、MA

2、APL的誘導緩解治療全反式維甲酸＋化療、砷劑誘導緩解DIC及原發(fā)纖溶的防治

＊維甲酸綜合征：發(fā)熱、水腫、呼吸困難

ALL第一階段：誘導緩解分層治療：分高危組、中危、低危組（2006年）年齡，白細胞數(shù)，染色體核型，T細胞，髓外浸潤ALL誘導緩解方案基本方案：VP—長春新堿(VCR)+潑尼松(Pred)DVP:VP+柔紅霉素（DNR）

DVLP：VDP＋左旋門冬酰胺酶（L-ASP）低危、中危組治療:DVLP(28天）

高危組治療:DVLP

+環(huán)磷酰胺（CTX）、Ara-c

、甲氨喋呤(MTX)第一階段的療效判斷：

完全緩解(CR):

癥狀、體征完全消失,血象正常、

骨髓原始細胞<5%。

部分緩解(PR):

血象基本正常、原始細胞5-20%

未緩解（NR）：原始大于20%

1010~12108～9104～5臨床表現(xiàn)

CR

鞏固、強化（MRD）第二階段：鞏固強化、維持治療方法：化療、HSCTAML以中、大劑量Ara-C為主常規(guī)劑量化療HSCT

M3:砷劑/維甲酸與化療交替。ALL強化治療:多種化療藥物車輪戰(zhàn)維持治療：2~3年髓外白血病的防治主要見于ALL、M3、急單CNSL：鞘注，放療睪丸白血病：放療、化療治療目標：原來：臨床緩解、血液學緩解現(xiàn)在：遺傳學、分子生物學治愈

慢性粒細胞白血病起病緩慢,高代謝癥狀，主要特征是脾大,晚期有貧血、出血表現(xiàn)。慢性期加速期急變期1～

4年左右數(shù)月～數(shù)年半年慢性粒細胞白血病

一、病因及機制Ph染色體與BCR/ABL融合基因ph染色體t(9;22)(q34;q11)：

bcr/abl融合基因:9號染色體長臂原癌基因c-abl

易位至22號染色體長臂斷裂點集中區(qū)bcr

蛋白p210:酪氨酸激酶活性，刺激粒細胞轉化、增殖。Translocationoft(9;22)inCML二、實驗室檢查:血象

WBC20～400×109/L,各階段粒細胞，成熟嗜酸、嗜堿粒細胞增多,NAP↓/0,PLT↑,晚期↓。骨髓象

增生極度活躍,以中、晚幼粒細胞為主,

原粒<10％（慢性期）,早期巨核細胞↑,晚期↓,骨髓纖維化組織增多。慢粒骨髓增生極度活躍三、診斷(慢性期)臨床表現(xiàn)：脾大：高代謝：低熱、乏力、多汗、體重減輕、(2)血象：WBC↑

中性粒細胞堿性磷酸酶積分降低。(3)骨髓象：增生Ⅱ-Ⅰ級，粒系增生(原始細胞﹤10%)。(4)ph染色體陽性和/或bcr/abl融合基因陽性。病程演變加速期具有下列二項及以上，可考慮為本期：(1)不明原因的發(fā)熱、貧血、出血傾向，和/或骨疼。(2)脾臟進行性腫大。(3)血小板進行性增高或下降。(4)原粒細胞(I+II型)在血或骨髓中>10%，但<20%。(5)外周血嗜堿粒細胞>20%。(6)骨髓中有顯著的膠原纖維增生。(7)出現(xiàn)ph以外的其他染色體異常。(8)對常用的治療藥物無反應。(9)集簇增加，集落減少急變期具有下列一項者可診斷為本期：骨髓中原單+幼單或原淋+幼淋﹥20%，或原粒+早幼粒在骨髓中50%。(2)外周血中原始粒+早幼粒細胞﹥20%。(3)有髓外原始細胞浸潤。此期臨床癥狀，體征比加速期更惡化，出現(xiàn)ph以外的其他染色體異常。

急粒變、急淋變、急單變慢粒急變（ANLL-M5）慢粒鑒別診斷脾大類白血病反應骨髓纖維化治療原則:白細胞淤滯癥的緊急處理靶向治療：伊馬替尼干擾素：化療藥物：羥基脲異基因造血干細胞移植緩解標準：血液學緩解細胞遺傳學緩解分子學緩解小結白血病的分類急性白血病臨床表現(xiàn)：正常造血抑制、浸潤急性白血病診斷：MICM急性白血病治療:AML、ALL慢性粒細胞白血病的診治出血性疾病概述

0verviewofHemorrhagicDisorders內科學Outline概要WhatisHemorrhagicDisorders什么是出血性疾病Classification

分類RegulatoryMechanismsinHemostasis正常止血機制TheBloodVesselWall血管Platelet血小板

BloodCoagulation凝血系統(tǒng)Anticoagulation抗凝系統(tǒng)Fibrinolysis纖溶系統(tǒng)Diagnosis

診斷ClinicalManifestation臨床表現(xiàn)LaboratoryEvaluation

實驗室評估Therapy

治療Summary課堂總結什么是出血性疾?。?/p>

WhatisHemorrhagicDisorders?

止血功能缺陷自發(fā)性出血或出血不止

血管壁損傷

血管

收縮膠原

釋放組織因子

內源性凝血途徑

X

外源性凝血途徑

血小板

粘附、聚集

Xa

凝血酶原(II)

凝血

酶(IIa)

初期止血血栓二期止血血栓（白色血栓）（紅色血栓）問題一？血管內皮細胞受損后在止血過程中發(fā)揮什么作用？vonWillebrandFactor,vWF血管性血友病因子

血小板粘附TissueFactor,TF組織因子啟動外源性凝血系統(tǒng)Collagen膠原啟動內源性凝血系統(tǒng)Thrombomoduline,TM血栓調節(jié)蛋白

啟動蛋白C抗凝系統(tǒng)一氧化氮(NO)、內皮素(ET)

問題二？血小板在止血過程中發(fā)揮什么作用？PlateletmembraneglycoproteinIb(GPIb)血小板膜糖蛋白Ib

血小板粘附Plateletmembraneglycoprotein

(GpIIb/IIIa)血小板膜糖蛋白IIb/IIIa

血小板聚集Thrombozane

A2(TXA2)血栓素A2

釋放反應使血管收縮、血小板誘聚PlateletFactor3(PF3)

血小板3因子提供凝血反應界面

直接啟動內源系統(tǒng)問題三？凝血因子的激活(種類、合成部位、與維生素K的關系、穩(wěn)定性)凝血反應(瀑布學說、系列性酶促反應過程、最終產(chǎn)物）凝血系統(tǒng)在止血中如何發(fā)揮作用？凝血瀑布血管損傷組織因子因子VIIa因子VIIa/TFCa2+FactorX因子Xa凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白交聯(lián)的纖維蛋白因子XIIIa因子XIIIFactorIXa因子VIIIaCa2+PL因子VIII因子VaCa2+PLFactorV因子XIa因子XICa2+FactorIXFactorX因子XII凝血酶凝血酶原Ca2+纖維蛋白因子IX內源性途徑

外源性途徑因子VIIFactorIXa因子Xa問題四？

抗凝與纖維蛋白溶解機制在生理狀態(tài)下如何發(fā)揮作用？抗凝系統(tǒng)的組成及作用AntithrombinⅢ(AT-Ⅲ)抗凝血酶ⅢProteinC﹠ProteinS蛋白C、蛋白S系統(tǒng)TissueFactorPathwayInhibitor（TFPI）

組織因子途徑抑制物Heparin肝素IIVIIaIIICa2+XaXIa內源性途徑外源性途徑XIXXIIIaXIXIIXIIa可溶性纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白凝塊XaVaPLCa2+凝血酶IIaIXaVIIIaCa2+PL凝血與抗凝系統(tǒng)組織因子途徑抑制物（TFPI）抗凝血酶IIIIIaIXaXaXIaXIIa蛋白C蛋白STMVVIIIXaAT（抗凝血酶）主要抗凝作用

AT為主要的生理性抗凝劑（約占血漿生理性抗凝活性物質的75％），Mr60000，主要功能是滅活絲氨酸蛋白酶。

FXIIFXIATFXaFIXaFIIa

XIIXIIaXIXIaIXIXa-Ca2+VIIICa2+磷脂

XXa

V-Ca2+

凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白

肝素的抗凝作用機制抗凝血酶肝素賴氨酸結合點47,125,136活化的絲氨酸結合點活化的精氨酸結合點Arg393-Ser394戊聚糖區(qū)凝血酶抗凝與纖維蛋白溶解機制纖維蛋白溶解系統(tǒng)組成與激活纖溶酶原與纖溶酶纖溶酶原激活物與抑制物纖維蛋白原與纖維蛋白降解產(chǎn)物原發(fā)性纖溶與繼發(fā)性纖溶

纖溶系統(tǒng)的組成與作用纖維蛋白原凝血酶(IIa)纖維蛋白單體纖維蛋白肽A、B纖維蛋白多聚體XIIIXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白多聚體纖溶酶纖溶酶原纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）

D-二聚體a2-抗纖溶酶(-)tPA,uPA(+)PAI(-)血栓纖溶酶纖溶酶tPAtPAtPA纖溶酶原激活抑制物抑制物

血管內皮交聯(lián)纖維蛋白釋放可溶性

FDP

降解

肝代謝PAI纖維蛋白溶解(示意圖)

2-PI出血性疾病分類

ClassificationofHemorrhagicDisorders

一、血管壁異常先天性或遺傳性遺傳性出血性毛細血管擴張癥獲得性過敏性紫癜結締組織病感染出血性疾病分類

ClassificationofHemorrhagicDisorders

二、血小板異常血小板數(shù)量減少骨髓抑制ITPDIC脾功能亢進血小板質量異常遺傳性血小板無力癥巨大血小板綜合癥獲得性抗血小板藥物出血性疾病分類

ClassificationofHemorrhagicDisorders

三、凝血異常遺傳性血友病A血友病B其它遺傳性凝血因子缺乏癥獲得性

重癥肝病維生素K缺乏癥尿毒癥出血性疾病分類

ClassificationofHemorrhagicDisorders

四、抗凝及纖溶異常主要為獲得性疾病肝素過量華發(fā)林過量獲得性血友病毒蛇咬傷溶栓過量出血性疾病分類

ClassificationofHemorrhagicDisorders

五、復合性止血機制異常先天性或遺傳性血管性血友?。╲onWillebrendDiseases,vWD）獲得性彌散性血管內凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation,DIC）

出血性疾病的診斷病史+體征+實驗室檢測

病史出血史（出血年齡、部位、頻度）誘因（自發(fā)、創(chuàng)傷、手術）手術史（出血、傷口愈合）流產(chǎn)史（習慣性流產(chǎn)、死胎）藥物史（阿司匹林、肝素、華發(fā)林、鼠藥）家族史（出血史、近親結婚）相關病史（肝、腎臟?。┡R床表現(xiàn)出血部位：皮膚、黏膜、肌肉、關節(jié)、內臟特點：出血點、紫斑、血腫相關并發(fā)癥：關節(jié)畸形、肌肉萎縮常見出血性疾病的臨床診斷類別 Ⅰ型Ⅱ型血管性疾病血小板疾病凝血障礙性疾病性別 女性多見女性多見男性相對多見陽性家庭史較少見 罕見 多見 皮膚紫癜 常見 多見 罕見 大塊瘀斑罕見 多見可見關節(jié)腔出血罕見罕見多見內臟出血罕見常見常見月經(jīng)過多少見多見少見手術或外傷少見可見多見后滲血不止 根據(jù)臨床初步疾病分類，選擇初篩試驗；根據(jù)初篩試驗結果，選擇確診試驗；正確解讀凝血功能檢測的結果首先確認是否出血性疾病通過初篩試驗分析是哪個系統(tǒng)異?！?/p>

血管系統(tǒng)？血小板系統(tǒng)？凝血內源途徑？外源途徑？共同途徑？抗凝系統(tǒng)？纖溶系統(tǒng)？通過糾正試驗分析病因——

遺傳缺陷？抗體存在？選擇確診試驗分析哪個環(huán)節(jié)異常？

實驗診斷出血性疾病常用的實驗室檢查篩選試驗－BloodPlateletCount(BPC)血小板計數(shù)－ProthrombinTime(PT)凝血酶原時間－ActivatedPartProthrombinTime(APTT)部分活化的凝血酶原時間－ThrombinTime(TT)凝血酶時間－Fibrinogen(Fg)

纖維蛋白原含量出血性疾病的常用實驗室檢查確診試驗

血管異常：毛細血管鏡、vWF抗原含量血小板異常：血小板功能、血小板相關抗體(PAIg)

凝血異常：糾正試驗、因子檢測抗凝異常：AT－Ⅲ、PC、Ⅷ：C抗體纖溶異常：FDP、D二聚體抗凝功能測定

抗凝血酶AT－III活性和抗原蛋白C、蛋白S活性測定

組織因子途徑抑制物TFPI凝血酶原片段1＋2凝血酶－抗凝血酶復合物TAT

凝血因子活化的標志物

纖溶功能測定

組織型纖溶酶原激活劑（t－PA）測定

尿激酶型纖溶酶原激活劑（u－PA）測定纖溶酶原抑制劑（PAI）檢測

D－二聚體定量測定特殊實驗

蛋白質結構分析氨基酸測序基因分析出凝血篩查試驗初步分析（分類）BPCAPTTPTTTFig

血小板功能異常/血管異常/FXIII缺陷BPC/APTTPTTTFig

血小板數(shù)量/血小板功能異常內源性凝血途徑異常（血友病、肝素抗凝、內凝血途徑的因子抑制物等）BPCAPTT

PTTTFig外源性凝血途徑異常(肝臟疾病早期、維生素K缺乏、口服抗凝劑、FVII缺陷等)BPCAPTTPT

TTFig共同途徑異常（FX缺陷、FV缺陷、存在抗凝物質等）BPCAPTT

PT

TT/Fig復合因素：DIC、嚴重肝臟病等BPC

APTT

PT

TTFig

有出血表現(xiàn)纖維蛋白原缺陷、原發(fā)纖溶等BPCAPTT/

PT/

TT

Fig

防治preventionandtherapy病因預防

原發(fā)病藥物治療止血治療－補充血小板和相關的凝血因子－止血藥物：5類針對毛細血管、VitK、抗纖溶、DDAVP、局部止血劑－局部處理：加壓、結扎其他治療－抗凝及抗血小板藥物治療－血漿置換－手術－基因治療－重組凝血因子FVII制劑（諾其）思考題參與止凝血機制各系統(tǒng)之間的生理作用和相互影響？常用止凝血檢查的臨床價值，以血小板減少和凝血障礙所導致的兩大類型出血性疾病為例，以示意圖顯示實驗室檢查的選擇和診斷思路。肝性腦病（HepaticEncephalopathy）

劉翔，湘雅醫(yī)學院博士畢業(yè)，讀書22年，參加醫(yī)學類大小考試共百余次，波瀾不驚，游刃有余。在死記硬背、考前突擊、猜題押寶、抄書舞弊等應試教育方面均有獨特研究。尤其擅長毀人不倦、誤人子弟。定義肝性腦?。菏菄乐馗尾∫鸬摹⒁源x紊亂為基礎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷,又稱肝性昏迷（hepaticcoma）。門體分流性腦病(porto-systemicencephalopathy，PSE)：強調門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機制亞臨床或輕微肝性腦?。╯ubclinicalorminimalHE）：指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細的心理智能試驗和/或電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病病因和發(fā)病機制基礎病因1.大量肝細胞壞死急性肝?。ú《拘愿窝?、藥物或毒素引起的肝炎）2.大量肝細胞變性妊娠期脂肪肝、Reye綜合癥3.有功能的肝細胞總數(shù)減少和肝血流改變肝硬化、重癥慢活肝、原發(fā)性肝癌、門體分流直接病因腸道和體內的一些有害代謝物

進入體循環(huán)

透過血腦屏障

導致大腦功能紊亂相關機制氨中毒學說γ-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復合體學說胺，硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用學說假神經(jīng)遞質學說氨基酸代謝不平衡學說無誘因有誘因上消化道出血大量排鉀利尿放腹水高蛋白飲食催眠鎮(zhèn)靜藥麻醉藥便秘尿毒癥外科手術感染病因和發(fā)病機制各型肝硬化門體分流手術暴發(fā)性肝衰竭：重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥物性肝病原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌妊娠期急性脂肪肝嚴重膽系感染

病因誘

因上消化道出血大量排鉀利尿、放腹水高蛋白飲食催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥便秘尿毒癥外科手術感染病理生理基礎：肝細胞功能衰竭和門體分流存在氨中毒學說-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復合體學說胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用假性神經(jīng)遞質學說氨基酸代謝不平衡學說發(fā)病機制氨中毒學說一、氨的形成和代謝1、氨的形成胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶分解（4g)，食物中的蛋白質被細菌的氨基酸氧化酶分解腎臟：腎小管上皮細胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨骨骼肌和心肌NH4NH3H+OH－+2、氨的清除肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)形成尿素腦、肝、腎：

-酮戊二酸+NH3→谷氨酸谷氨酸+NH3→谷氨酰胺腎臟排氨：排尿素、排酸的同時也以NH4+形式大量排氨肺：血氨過高時，肺部呼出少量二、肝性腦病時血氨增加的原因生成過多清除減少：肝功能衰竭時清除能力降低門體分流氨繞過肝臟進入體循環(huán)相關誘因對血氨的影響攝入過多的含氮食物低鉀性堿中毒：促使NH3透過血腦屏障低血容量與缺氧：致腎前性氮質血癥，血氨增高，降低腦對氨毒的耐受性消化道出血：腸腔內血液分解成氨便秘：有利于毒性產(chǎn)物吸收感染：增加組織分解產(chǎn)氨，加重氮質血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。肝病患者腸道細菌生長活躍、產(chǎn)氨增多低血糖：腦內去氨活性降低、氨毒性增加其他：鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造成缺氧。麻醉和手術增加肝、腦、腎的負擔三、氨對中樞神經(jīng)的毒性作用干擾腦的能量代謝、引起高能磷酸化合物濃度降低抑制丙酮酸脫氫酶活性，影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦的能量代謝NH3+-酮戊二酸→谷氨酸、谷氨酸+NH3谷胺酰胺合成酶谷胺酰胺，消耗大量ATP、-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可導致星形細胞腫脹、腦水腫-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中重要的中間產(chǎn)物，缺少則腦細胞能量供應不足谷氨酸是大腦重要的興奮性神經(jīng)介質氨還直接干擾神經(jīng)傳導而影響大腦的功能-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復合體學說GABA/BZ復合體GABABZ巴比妥類氯離子進入突觸后神經(jīng)元神經(jīng)傳導抑制胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用肝臭長鏈脂肪蛋氨酸意識障礙肝性腦病細菌甲基硫醇三甲基亞砜短鏈脂肪酸胺細菌假性神經(jīng)遞質學說興奮性神經(jīng)遞質抑制性神經(jīng)遞質去甲腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸-羥酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸

酪胺苯乙胺-羥化酶脫氫酶氨基酸代謝不平衡學說芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支鏈氨基酸（BCAA）：纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸BCAA/AAA：正常>3HE<1胰島素↑→肌肉分解BCAA↑BCAA與AAA競爭通過血腦屏障，AAA↑→腦內5-HT↑→大腦抑制臨床表現(xiàn)取決于：原有肝病的性質肝細胞損害的輕重緩急誘因HE的臨床分類急性HE：見于急性肝功能衰竭，明顯肝功能受損，誘因不明顯，無門體分流，有腦水腫，顱內壓↑。起病數(shù)日即昏迷甚至死亡，可無前驅癥狀慢性HE：門體分流性肝性腦病，由于門體分流和慢性肝功衰所致。肝功能受損、明顯PSS，常見于LC、門體分流手術后、TIPS。以慢性反復發(fā)作性木僵和昏迷為突出表現(xiàn)，常有誘因亞臨床型HE：不同程度的肝功能受損、不同程度PSS、需神經(jīng)心理測試HE的臨床分期

根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變，分四期I期（前驅期）：輕度性格改變和行為失常，撲翼樣震顫，EGG多數(shù)正常II（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主，定向力和理解力均減退，對時、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構圖，言語不清、書寫障礙。多有睡眠倒錯，精神癥狀。此期有明顯的神經(jīng)體征。腱反射亢進、肌張力增高、錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG有特征性改變III期（昏睡期）：昏睡和精神錯亂為主，大部份時間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。肌張力增高、四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG異常IV期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷、深昏迷。撲翼樣震顫無法引出，EGG明顯異常以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊肝性腦病的臨床分期(Westhavengrading)

分期精神改變撲翼樣震顫腦電圖改變

I（前驅期） 輕度神態(tài)模糊，失定向， 思維變慢，情緒或舉止改變。+輕度II（昏迷前期）嗜睡，性格改變，舉止異常， 欣快，騷動。++輕度III(昏睡期）木僵，能說話并聽從簡單命令， 言語不清，明顯神態(tài)模糊，+/-重度 昏睡狀態(tài)，可以喚醒。IV期(昏迷期)神志完全喪失，不能喚醒。-重度急性肝性腦病-急性肝功能衰竭表現(xiàn)慢性肝性腦病-肝硬化或門體分流原發(fā)肝病表現(xiàn)實驗室和其他檢查血氨：慢性HE多↑，急性多正常腦電圖檢查：節(jié)律變慢，4～7次/秒的

波或三相波，也有1～3次/秒的

波誘發(fā)電位：有視覺誘發(fā)電位（VEP）、聽覺誘發(fā)電位（AEP）和軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）。SEP價值較大心理智能測驗：對于診斷早期HE包括亞臨床HE最有用，常用數(shù)字連接試驗和符號連接試驗影像學檢查：急性者可發(fā)現(xiàn)腦水腫；慢性者可有腦萎縮腦電圖數(shù)字連接試驗數(shù)字符號試驗劃線試驗診斷和鑒別診斷主要診斷依據(jù)嚴重肝病和/或廣泛門體分流精神錯亂、昏睡或昏迷肝性腦病的誘因明顯的肝功能損害或血氨增高撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。心理智能測驗可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病鑒別診斷：與精神病和其他可引起昏迷的疾病相鑒別治療一、消除誘因禁用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類藥物，必要時可用東莨菪堿、異丙嗪及時控制感染及上消化道出血避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水糾正水、電解質和酸堿平衡失調二、減少腸內有毒物的生成和吸收飲食：開始數(shù)日禁食蛋白質，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白質至1g/kg/d，以植物蛋白最好灌腸或導瀉：清除腸內積食、積血生理鹽水或弱酸性溶液灌腸

25%硫酸鎂30～60ml導瀉乳果糖灌腸：首選抑制細菌生長：抗生素應用：口服新霉素、甲硝唑、利福昔明、萬古霉素乳果糖口服：30～60g/d，分3次益生菌：乳酸桿菌、雙歧桿菌乳果糖乳果糖乳酸＋乙酸降低腸道pH值，促進益生菌生長H+NH3=NH4腸道氨↓引起滲透性腹瀉腸道細菌利用氨↑副作用：腹脹、腹瀉、腹痛及少數(shù)嘔吐腸道細菌三、促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂降氨藥物：鳥氨酸門冬氨酸：20g/d

鳥氨酸-酮戊二酸谷氨酸鉀、谷氨酸鈉鹽酸精氨酸：10～20g支鍵氨基酸制劑GABA/BZ復合體受體拮抗藥：荷包牡丹堿氟馬西尼人工肝：分子吸附劑再循環(huán)系統(tǒng)四、肝移植五、重癥監(jiān)護及其他對癥治療糾正水、電解質和酸堿平衡失調保護腦細胞功能保持呼吸道通暢防治腦水腫預后誘因明確且易消除者預后較好肝功能較好的門體性腦病預后較好肝功能差者預后較差暴發(fā)性肝功衰所致的HE預后最差復習思考題

1.肝性腦病的定義。2.肝性腦病的常見誘因有哪些？3.氨在肝昏迷的發(fā)病中對中樞的毒性作用主要有哪些？4.肝性腦病各期的臨床特點。5.肝性腦病診斷的主要依據(jù)。6.肝性腦病的治療原則。7.使用乳果糖治療肝性腦病的機制是什么？肝硬化（hepaticcirrhosis）概念肝硬化是由一種或多種原因引起的以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)形成為組織學特征的進行性慢性肝病主要臨床表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓世界年發(fā)病率為100(25-400)/10萬，國內占內科住院人數(shù)4.3-14.2%好發(fā)年齡35-50歲男女比例3.6-8:1病因病毒性肝炎(占60-80%)：乙型(HBV)、丙型(HCV)病毒感染酒精(占15%)：乙醇80g/日，>10年膽汁淤積：原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化循環(huán)障礙：瘀血性肝硬化藥物或化學毒物：中毒性肝炎→肝硬化免疫疾?。鹤陨砻庖咝愿窝住斡不纳x感染：血吸蟲?。ㄏx卵沉積門靜脈分支）、肝吸蟲?。纳谀懝軆龋┻z傳和代謝性疾?。焊味範詈俗冃?銅)、血色病(鐵)、α1抗胰蛋白酶缺乏癥營養(yǎng)障礙：非酒精性脂肪性肝病包括單純性脂肪性肝病、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化、肝硬化原因不明(占5-10%)：隱源性肝硬化發(fā)病機制各種病因→肝細胞變性壞死、再生結節(jié)形成肝纖維化→纖維間隔→假小葉炎癥→激活肝星狀細胞→膠原合成增加降解減少→沉積Disse間隙→彌漫性屏障→影響肝細胞內外物質交換→干擾肝細胞功能肝內血循環(huán)紊亂（肝竇變窄、動靜脈交通吻合支）→門靜脈高壓→加重肝細胞營養(yǎng)障礙肝硬化病理分型（1994年國際肝病小組）

小結節(jié)性肝硬化:<3mm大結節(jié)性肝硬化:>3mm大小結節(jié)混合性肝硬化

正常肝臟正常肝臟正常肝臟肝硬化病理肝硬化病理臨床表現(xiàn)代償期失代償期臨床表現(xiàn)（代償期）腹部不適、乏力、食欲減退、消化不良、腹瀉營養(yǎng)狀態(tài)一般，肝大，質偏硬，脾大肝功能檢查正常或輕度異常

臨床表現(xiàn)（失代償期）肝功能減退

門靜脈高壓

肝功能減退消化吸收不良：食欲減退、惡心、厭食、腹脹、腹瀉肝功能減退營養(yǎng)不良：消瘦、乏力、精神不振、皮膚干枯或水腫肝功能減退黃疸：多為肝細胞性黃疸，如持續(xù)性或進行性加深提示預后不良肝功能減退出血：與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進、毛細血管脆性增加有關肝功能減退貧血：與營養(yǎng)不良、腸道吸收障礙、失血和脾功能亢進有關肝功能減退內分泌失調:性激素代謝：雌激素增多、雄激素減少腎上腺皮質激素合成不足、腎上腺皮質功能減退、促黑素細胞激素增加、皮膚色素沉著、面色黑黃（肝病面容）繼發(fā)性醛固酮及抗利尿激素增多：水鈉潴留甲狀腺激素：總T3、游離T3

降低，游離T4正常或升高或降低性激素代謝障礙男性性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落、乳腺發(fā)育女性月經(jīng)失調、閉經(jīng)、不孕皮膚毛細血管擴張、蜘蛛痣及肝掌男性乳房發(fā)育和腹壁靜脈曲張

肝功能減退不規(guī)則發(fā)熱：與致熱因子滅活降低及繼發(fā)感染有關肝功能減退低白蛋白血癥：白蛋白<30g/L時常有下肢水腫、腹水、胸水門靜脈高壓(portalhypertension)機制肝內血循環(huán)紊亂（肝竇變窄、動靜脈交通吻合支）→門靜脈阻力升高→門靜脈高壓肝功能減退→血管活性因子失調→高動力循環(huán)狀態(tài)（高心輸出量、低外周阻力）→內臟充血→門靜脈血流量增加→門靜脈高壓門靜脈高壓分類竇前性竇性竇后性門靜脈高壓表現(xiàn)腹水(ascites)門-腔側支循環(huán)開放脾大及脾功能亢進腹水形成機制門靜脈高壓(>300mmH2O)、腹腔內臟血管床靜水壓增高、組織液回吸收減少漏入腹腔有效循環(huán)血容量不足、腎血流減