患者病情評估新規(guī)制度圍手術(shù)期管理新規(guī)制度

患者病情評定制度一、經(jīng)過對患者評定全方面把握患者基礎(chǔ)現(xiàn)實(shí)狀況和診療服務(wù)需求,為制訂適宜于患者診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持二、患者病情評定關(guān)鍵范圍包含：住院患者評定、手術(shù)前評定、麻醉評定、危重病人評定、住院患者再評定,包含手術(shù)后評定、出院前評定等三、患者病情評定工作應(yīng)由含有主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱人員完成四、一般患者病情綜合評定應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)完成,急診患者在1小時(shí)內(nèi)完成,ICU患者應(yīng)在15分鐘完成,特殊情況除外五、各科室依據(jù)具體情況制訂3-5種疾病或項(xiàng)目標(biāo)評定操作規(guī)范和程序,包含有具體評定內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)、評定時(shí)限等六、評定結(jié)果應(yīng)在病程統(tǒng)計(jì)中明確統(tǒng)計(jì),有條件科室能夠制訂專門評定表格統(tǒng)計(jì)七、各科室制訂評定操作規(guī)范和程序報(bào)醫(yī)務(wù)科審核立案八、醫(yī)務(wù)科將定時(shí)檢驗(yàn)督導(dǎo),并作為一項(xiàng)關(guān)鍵科室醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)墜床和跌倒匯報(bào)制度及防范方法一、對于有意識不清并躁動(dòng)不安患者,應(yīng)加床檔,并有家眷陪同二、對于極度躁動(dòng)患者,可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束,但要注意動(dòng)作輕柔,常常檢驗(yàn)局部皮膚,避免對患者造成損傷三、在床上活動(dòng)患者,囑其活動(dòng)時(shí)要小心,做力所能及事情,如有需要能夠讓護(hù)士幫助四、對于有可能發(fā)生病情改變患者,要認(rèn)真做好,健康教育,告訴患者不做體位忽然改變動(dòng)作,以免引發(fā)血壓快速改變,造成一過性腦供血不足,引發(fā)暈厥等癥狀,易于發(fā)生危險(xiǎn)五、教會(huì)患者一旦出現(xiàn)不適癥狀,最好先不要活動(dòng),應(yīng)用信號燈告訴醫(yī)護(hù)人員,給必需處理方法六、一旦患者不慎墜床時(shí),護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊,通知醫(yī)生檢驗(yàn)患者墜床時(shí)著力點(diǎn),快速查看全身情況和局部受傷情況,初步判定有沒有危及生命癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況七、配合醫(yī)生對患者進(jìn)行檢驗(yàn),依據(jù)傷情采取必需搶救方法八、加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定巡視中嚴(yán)密觀察病情改變,發(fā)覺病情改變,立即向醫(yī)生匯報(bào)九、立即、正確統(tǒng)計(jì)病情改變,認(rèn)真做好交接班【程序】做好安全防范→發(fā)生墜床時(shí)→護(hù)士立即趕到→通知醫(yī)生→查看受傷情況→判定病情→采取搶救方法→加強(qiáng)巡視→嚴(yán)密觀察病情改變→正確統(tǒng)計(jì)→做好交接圍手術(shù)期管理制度（一）術(shù)前管理：1.凡需手術(shù)診療病人,各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥,立即完成手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需檢驗(yàn)血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）2.手術(shù)前術(shù)者及麻醉醫(yī)師必需親自查看病人,向病人及家眷或病人授權(quán)代理人推行通知義務(wù),包含：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容,取得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字如遇緊急手術(shù)或搶救病人不能簽字,病人家眷或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能立即簽字時(shí),標(biāo)準(zhǔn)上由科主任負(fù)責(zé)簽字,同時(shí)經(jīng)治醫(yī)師簽字,科主任無法立即趕到時(shí),為搶救患者依次由科室副主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師或住院醫(yī)師簽字,最少2名醫(yī)師簽字,同時(shí)院總值班或醫(yī)務(wù)科簽字寫明當(dāng)初患者病情需要緊急搶救,無法聯(lián)絡(luò)到患者家眷具體情況搶救結(jié)束后書面匯報(bào)醫(yī)務(wù)科或院總值班,由醫(yī)務(wù)科立案3.主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)統(tǒng)計(jì)中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案,討論內(nèi)容須寫在病案中4.手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度實(shí)施重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者5.手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室,檢驗(yàn)術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況全部醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有統(tǒng)計(jì)如有不利于手術(shù)疾患必需立即請相關(guān)科室會(huì)診6.手術(shù)前患者應(yīng)依據(jù)醫(yī)院手術(shù)確定制度,做好患者身份識別工作,同時(shí)完成手術(shù)部位標(biāo)識,邀請患者及患者家眷參與手術(shù)部位標(biāo)識工作（二）手術(shù)當(dāng)日管理：1.醫(yī)護(hù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開始前要認(rèn)真根據(jù)醫(yī)院手術(shù)確定制度及工作步驟,做好患者身份、手術(shù)部位及手術(shù)方法確實(shí)定及核查工作,認(rèn)真填寫《手術(shù)安全查對表》2.當(dāng)日參與手術(shù)團(tuán)體組員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上和巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室,由手術(shù)者講述關(guān)鍵步驟、可能意外及對應(yīng)對策、嚴(yán)格根據(jù)術(shù)前討論制訂手術(shù)方案和手術(shù)安全核正確要求實(shí)施3.手術(shù)過程中術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任,助手須根據(jù)術(shù)者要求幫助手術(shù)手術(shù)中發(fā)覺疑難問題,必需時(shí)須請示上級醫(yī)師4.手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)一直監(jiān)護(hù)病人,不得私自離崗5.手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案,術(shù)者在決定術(shù)前未確定臟器切除,使用珍貴耗材等情況時(shí),要立即請示上級醫(yī)師,必需時(shí)向醫(yī)務(wù)處或主管院長匯報(bào)；并須再次取得患者或家眷同意并簽字后實(shí)施6.核查術(shù)中植入假體材料、器材標(biāo)示上信息及效期,條形碼應(yīng)貼在手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單后面7.術(shù)中切除病理標(biāo)本須向患者或家眷展示并在病案中統(tǒng)計(jì)手術(shù)中切取標(biāo)本立即按要求處理,在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號、標(biāo)本名稱由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢驗(yàn)申請單手術(shù)中需做冰凍切片時(shí),切除標(biāo)本由手術(shù)室專員立即送病理科,專員取回病理匯報(bào)8.凡參與手術(shù)工作人員,要嚴(yán)厲認(rèn)真地實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī),注意實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療制度,術(shù)中不談?wù)摵褪中g(shù)無關(guān)事情術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí),嚴(yán)格實(shí)施《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》8.嚴(yán)格實(shí)施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評定制度,認(rèn)真填寫《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評定表》（三）術(shù)后管理：1.手術(shù)結(jié)束后,術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察項(xiàng)目及處理（多種引流管和填塞物處理）要有明確書面交待（手術(shù)統(tǒng)計(jì)或病程統(tǒng)計(jì)）手術(shù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)在要求時(shí)限內(nèi)立即、正確、真實(shí)、全方面地完成2.麻醉科醫(yī)師要對實(shí)施麻醉全部病人進(jìn)行麻醉后評定,尤其對全麻術(shù)后病人,麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)全麻病人恢復(fù)標(biāo)正確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）并對關(guān)鍵病人實(shí)施術(shù)后二十四小時(shí)隨訪且有統(tǒng)計(jì)3.凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接收手術(shù)病情復(fù)雜高危患者時(shí),手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)查看病人如有特殊情況必需做好書面交接工作重大手術(shù)匯報(bào)審批制度一、對于重大手術(shù)、疑難手術(shù)、截肢手術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)大手術(shù),經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)該采取慎重態(tài)度,填寫《重大手術(shù)匯報(bào)審批單》后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批,立案二、對于重大手術(shù)、疑難手術(shù)、截肢手術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)大手術(shù),必需在科室內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論（情況特殊時(shí)可請?jiān)簝?nèi)外教授會(huì)診）,由科主任或（副）主任醫(yī)師主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士長及相關(guān)人員參與三、討論決定手術(shù)方案,充足評定手術(shù)中可能發(fā)生情況,并確定出具體搶救方法四、討論情況要記入患者病歷中,協(xié)同患者或委托人簽寫手術(shù)同意書,報(bào)醫(yī)務(wù)科審批,立案患者家眷、經(jīng)治醫(yī)師和律師在場,簽字見證后方可進(jìn)行手術(shù)必需時(shí)醫(yī)務(wù)科派人參與術(shù)前討論患者身份識別制度和程序依據(jù)《患者安全目標(biāo)》考評要求,為完善護(hù)理安全管理制度,深入提升對患者識別正確性,嚴(yán)格實(shí)施三查七對制度,最少同時(shí)使用二種患者識別方法,不得僅以床號作為識別依據(jù)護(hù)理部制訂腕帶標(biāo)識管理制度,各科室應(yīng)不停完善腕帶管理步驟和操作程序,嚴(yán)格按制度實(shí)施腕帶標(biāo)識管理制度和操作程序1.對于手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力重癥患者和兒童等使用腕帶標(biāo)識,作為各項(xiàng)診療操作前辨識患者一個(gè)方法2.在重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、急診搶救室等患者使用腕帶標(biāo)識,作為各項(xiàng)診療操作前辨識患者一個(gè)方法