《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險醫(yī)用耗材支付目錄》

附件

《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險醫(yī)用耗材支付目錄》

醫(yī)用器材醫(yī)保是

序列號級別類別碼醫(yī)用器材分類醫(yī)用器材名稱限定內(nèi)容

編碼否支付

1CM一、手術(shù)器材

2CMA(一)基礎器材

3CMAA基礎用針

15CMAA基礎用針醫(yī)用縫合針CMAAZ001是

3CMAB基礎用刀

25CMAB基礎用刀電刀CMABZ003限定醫(yī)保最高支付標準20元/把

3CMAC基礎用剪

3CMAD基礎用鉗

35CMAD基礎用鉗荷包鉗CMADZ009是

45CMAD基礎用鉗活檢鉗CMADZ012是

3CMAE基礎用鑷

3CMAF基礎用鉤、擴張器

3CMAG基礎用夾

55CMAG基礎用夾臍帶夾CMAGZ002是

3CMAH基礎用吸引器

3CMAJ基礎用吻合器

3CMAK基礎用閉合器

3CMAL基礎用縫合器

65CMAL基礎用縫合器皮膚縫合器CMALZ003限定待定

75CMAL基礎用縫合器醫(yī)用拉鏈CMALZ004是

3CMAM基礎用其它器材

2CMB(二)專用器材

3CMBA神經(jīng)系統(tǒng)器材

85CMBA神經(jīng)系統(tǒng)器材風動開顱器CMBAZ027是

3CMBB眼部器材

95CMBB眼部器材眼用鑷CMBBZ005是

105CMBB眼部器材眼用結(jié)扎鑷CMBBZ006是

醫(yī)用器材醫(yī)保是

序列號級別類別碼醫(yī)用器材分類醫(yī)用器材名稱限定內(nèi)容

編碼否支付

115CMBB眼部器材青光眼閥CMBBZ026是

3CMBC耳鼻喉部器材

4CMBCA耳鼻喉部用刀

4CMBCB耳鼻喉部用剪

4CMBCC耳鼻喉部用鉗

4CMBCD耳鼻喉部用鑷

4CMBCE耳鼻喉部用拉鉤、探針

4CMBCF耳鼻喉部用骨鑿、刮匙、

4CMBCG耳剝鼻離喉子用其他器材

3CMBD胸心器材

125CMBD胸心器材三角肺葉鉗CMBDZ013是

3CMBE腹部器材

3CMBF泌尿系統(tǒng)器材

3CMBG生殖系統(tǒng)器材

4CMBGA婦產(chǎn)用器材

135CMBGA婦產(chǎn)用器材膨?qū)m介質(zhì)CMBGA028是

145CMBGA婦產(chǎn)用器材熱球CMBGA030是

4CMBGB生殖用器材

4CMBGC計劃生育用器材

155CMBGC計劃生育用器材宮內(nèi)節(jié)育器CMBGC005限定限生育

3CMBH肌肉骨骼系統(tǒng)器材

4CMBHA肌肉骨骼系統(tǒng)用刀、錐

4CMBHB肌肉骨骼系統(tǒng)用剪

4CMBHC肌肉骨骼系統(tǒng)用鉗

4CMBHD肌肉骨骼系統(tǒng)用剝離器、

4CMBHE肌刮肉匙骨骼系統(tǒng)用鋸、鑿、

4CMBHF肌銼肉骨骼系統(tǒng)用鉤、針

4CMBHG肌肉骨骼系統(tǒng)用其它器材

165CMBHG肌肉骨骼系統(tǒng)用其它器材鋼針螺釘定位架CMBHG001是

175CMBHG肌肉骨骼系統(tǒng)用其它器材融合器CMBHG014是

4CMBHH關(guān)節(jié)器材

4CMBHJ外固定材料

185CMBHJ外固定材料固定架CMBHJ001是

195CMBHJ外固定材料支具CMBHJ002限定限工傷

醫(yī)用器材醫(yī)保是

序列號級別類別碼醫(yī)用器材分類醫(yī)用器材名稱限定內(nèi)容

編碼否支付

205CMBHJ外固定材料夾板CMBHJ005限定限工傷

215CMBHJ外固定材料高分子夾板CMBHJ006是

225CMBHJ外固定材料吊帶CMBHJ011是

3CMBJ體被系統(tǒng)器材

2CMC(三)顯微手術(shù)器材

2CMD(四)動力系統(tǒng)

1CN二、口腔頜面器材

2CNA(一)口腔頜面器械

3CNAA口腔頜面用刀

3CNAB口腔頜面用鑿

3CNAC口腔頜面用剪

3CNAD口腔頜面用鉗

3CNAE口腔頜面用鑷

3CNAF口腔頜面用鉤、針

3CNAG口腔頜面用其它器材

235CNAG口腔頜面用其它器材印模托盤CNAGZ020限定限工傷

245CNAG口腔頜面用其它器材成形片夾CNAGZ045限定限工傷

2CNB(二)口腔頜面材料

3CNBA口腔正畸材料

4CNBAA正畸材料

255CNBAA正畸材料牽引釘CNBAA021限定限工傷

265CNBAA正畸材料結(jié)扎絲CNBAA034限定限工傷

4CNBAB矯治器

275CNBAB矯治器矯治器CNBAB001限定限工傷

285CNBAB矯治器活動矯治器CNBAB002限定限工傷

295CNBAB矯治器功能矯治器CNBAB003限定限工傷

305CNBAB矯治器舌側(cè)矯治器CNBAB004限定限工傷

315CNBAB矯治器隱形矯治器CNBAB005限定限工傷

325CNBAB矯治器局部矯治器CNBAB006限定限工傷

335CNBAB矯治器固定矯治器CNBAB007限定限工傷

345CNBAB矯治器方絲弓矯治器CNBAB008限定限工傷

355CNBAB矯治器細絲弓矯治器CNBAB009限定限工傷

365CNBAB矯治器片切CNBAB010限定限工傷

睡眠呼吸暫停綜合癥矯

375CNBAB矯治器CNBAB011限定限工傷

治器

醫(yī)用器材醫(yī)保是

序列號級別類別碼醫(yī)用器材分類醫(yī)用器材名稱限定內(nèi)容

編碼否支付

4CNBAC保持器

385CNBAC保持器缺隙保持器CNBAC001限定限工傷

395CNBAC保持器活動保持器CNBAC002限定限工傷

405CNBAC保持器壓膜保持器CNBAC003限定限工傷

415CNBAC保持器固定保持器CNBAC004限定限工傷

425CNBAC保持器下頜前移器CNBAC005限定限工傷

3CNBB口腔種植材料

4CNBBA種植材料

435CNBBA種植材料種植基臺CNBBA001限定限工傷

445CNBBA種植材料桿CNBBA002限定限工傷

455CNBBA種植材料卡CNBBA003限定限工傷

465CNBBA種植材料種植體CNBBA005限定限工傷

475CNBBA種植材料固定螺絲CNBBA009限定限工傷

485CNBBA種植材料種植支抗釘CNBBA010限定限工傷

495CNBBA種植材料愈合基臺CNBBA011限定限工傷

505CNBBA種植材料覆蓋螺絲CNBBA013限定限工傷

4CNBBB植入材料

515CNBBB植入材料齒科金屬及合金植入材CNBBB001限定限工傷

3CNBC修復及技工加工材料料

4CNBCA印模材料

4CNBCB模型材料

Ⅴ型高強度高膨脹牙科

525CNBCB模型材料CNBCB012限定限工傷

人造石模型材料

535CNBCB模型材料Ⅰ型印模石膏CNBCB013限定限工傷

4CNBCC義齒材料

545CNBCC義齒材料鈦CNBCC001限定限工傷

555CNBCC義齒材料貴金屬網(wǎng)CNBCC011限定限工傷

565CNBCC義齒材料熱凝塑料CNBCC039限定限工傷

575CNBCC義齒材料義齒CNBCC091限定限工傷

4CNBCD鑄造包埋材料

4CNBCE頜面創(chuàng)傷修復材料

585CNBCE頜面創(chuàng)傷修復材料腭護板CNBCE011限定限工傷

3CNBD牙體治療材料

4CNBDA充填材料

595CNBDA充填材料纖維樁釘CNBDA012限定限工傷

醫(yī)用器材醫(yī)保是

序列號級別類別碼醫(yī)用器材分類醫(yī)用器材名稱限定內(nèi)容

編碼否支付

4CNBDB充填輔助材料

4CNBDC根管治療材料

605CNBDC根管治療材料根管樁釘CNBDC009限定限工傷

4CNBDD預防保健材料

615CNBDD預防保健材料氟防齲材料CNBDD001限定限工傷

625CNBDD預防保健材料脫敏凝膠CNBDD002限定限工傷

635CNBDD預防保健材料牙齒脫敏劑CNBDD003限定限工傷

645CNBDD預防保健材料牙科用砂粉CNBDD004限定限工傷

3CNBE粘接材料

655CNBE粘接材料樹脂粘接材料CNBEZ001限定限工傷

665CNBE粘接材料玻璃離子粘接劑CNBEZ002限定限工傷

675CNBE粘接材料粘接材料CNBEZ003限定限工傷

685CNBE粘接材料牙粘接劑CNBEZ004限定限工傷

695CNBE粘接材料牙本質(zhì)粘接劑CNBEZ005限定限工傷

705CNBE粘接材料牙釉質(zhì)粘接劑CNBEZ006限定限工傷

715CNBE粘接材料美白膠CNBEZ007限定限工傷

725CNBE粘接材料齒科樹脂粘接劑CNBEZ008限定限工傷

735CNBE粘接材料自酸蝕粘接劑CNBEZ009限定限工傷

745CNBE粘接材料自粘接樹脂粘接劑CNBEZ010限定限工傷

3CNBF研磨材料

3CNBG其他口腔頜面材料

4CNBGA結(jié)扎固定材料

755CNBGA結(jié)扎固定材料方弓絲CNBGA002限定限工傷

765CNBGA結(jié)扎固定材料熱激活鎳鈦絲CNBGA003限定限工傷

775CNBGA結(jié)扎固定材料含銅鎳鈦絲CNBGA004限定限工傷

785CNBGA結(jié)扎固定材料高強度光纖絲材料CNBGA005限定限工傷

795CNBGA結(jié)扎固定材料牙弓夾板CNBGA006限定限工傷

805CNBGA結(jié)扎固定材料頜間牽引釘CNBGA007限定限工傷

815CNBGA結(jié)扎固定材料膜固定釘CNBGA008限定限工傷

825CNBGA結(jié)扎固定材料強力纖維絲CNBGA009限定限工傷

835CNBGA結(jié)扎固定材料鈦螺釘CNBGA010限定限工傷

845CNBGA結(jié)扎固定材料不銹鋼絲CNBGA011限定限工傷

855CNBGA結(jié)扎固定材料鈦纜CNBGA012限定限工傷

4CNBGB生物膜

醫(yī)用器材醫(yī)保是

序列號級別類別碼醫(yī)用器材分類醫(yī)用器材名稱限定內(nèi)容

編碼否支付

865CNBGB生物膜可吸收生物膜CNBGB001限定限工傷

875CNBGB生物膜醫(yī)用膠原膜CNBGB002限定限工傷

885CNBGB生物膜口腔修復膜CNBGB003限定限工傷

895CNBGB生物膜口腔生物膜CNBGB004限定限工傷

4CNBGC牙周塞治劑

4CNBGD金屬材料

4CNBGE輔助材料

905CNBGE輔助材料咬合紙CNBGE006限定限工傷

1CP三、腔鏡、內(nèi)鏡、窺鏡器

2CPA(材一)腔鏡器材

3CPAA腔鏡器械

915CPAA腔鏡器械彎分離鉗CPAAZ006是

925CPAA腔鏡器械鈦夾鉗CPAAZ012是

3CPAB腔鏡材料

一次住院期間穿刺器醫(yī)保最多支付數(shù)量3套，穿刺器醫(yī)保最

935CPAB腔鏡材料穿刺器CPABZ001限定

高支付標準1200元/套。

945CPAB腔鏡材料腎造瘺套裝CPABZ004是

一次住院期間聚合物結(jié)扎夾醫(yī)保最多支付數(shù)量10個（包括可

955CPAB腔鏡材料聚合物結(jié)扎夾CPABZ006限定

吸收生物夾），聚合物結(jié)扎夾醫(yī)保最高支付標準300元/個。

一次住院期間可吸收生物夾醫(yī)保最多支付數(shù)量10個（包括聚

965CPAB腔鏡材料可吸收生物夾CPABZ007限定

合物結(jié)扎夾），可吸收生物夾醫(yī)保最高支付標準300元/個。

一次住院期間腔鏡下適用吻合器醫(yī)保最多支付數(shù)量2把，腔

975CPAB腔鏡材料腔鏡下適用吻合器CPABZ009限定

鏡下適用吻合器醫(yī)保最高支付標準5200元/把。

2CPB(二)內(nèi)鏡器材

3CPBA內(nèi)鏡器械

985CPBA內(nèi)鏡器械膠囊內(nèi)鏡CPBAZ029是

3CPBB內(nèi)鏡材料

995CPBB內(nèi)鏡材料電切環(huán)CPBBZ011是

1005CPBB內(nèi)鏡材料取石網(wǎng)籃CPBBZ018是

1015CPBB內(nèi)鏡材料取碎石一體網(wǎng)籃CPBBZ020是

1025CPBB內(nèi)鏡材料取石氣囊CPBBZ022限定待定

醫(yī)用器材醫(yī)保是

序列號級別類別碼醫(yī)用器材分類醫(yī)用器材名稱限定內(nèi)容

編碼否支付

1.適用于經(jīng)十二指腸鏡膽胰疾病的治療。

1035CPBB內(nèi)鏡材料乳頭括約肌切開刀CPBBZ023限定

2.醫(yī)保最高支付標準3800元/把。

1045CPBB內(nèi)鏡材料套扎器CPBBZ026限定醫(yī)保最高支付標準240元/個

1055CPBB內(nèi)鏡材料黏膜圈套器CPBBZ028限定待定

1065CPBB內(nèi)鏡材料息肉勒除器CPBBZ029限定待定

1075CPBB內(nèi)鏡材料生物球囊CPBBZ030限定待定

1085CPBB內(nèi)鏡材料透明帽CPBBZ031限定待定

1095CPBB內(nèi)鏡材料噴灑管CPBBZ034限定醫(yī)保最高支付標準140元/個

2CPC(三)窺鏡器材

2CPD(四)機器人器材

3CPDA機器人器械

1105CPDA機器人器械牽開器CPDAZ009限定待定

3CPDB機器人材料

1115CPDB機器人材料光導纖維CPDBZ009是

1CQ四、植入材料

2CQA(一)內(nèi)固定材料

3CQAA固定釘

1125CQAA固定釘椎弓根釘CQAAZ001是

1135CQAA固定釘椎體釘CQAAZ002是

1145CQAA固定釘胸骨固定釘CQAAZ003是

1155CQAA固定釘肋骨固定釘CQAAZ004是

1165CQAA固定釘螺釘CQAAZ005是

1175CQAA固定釘空心釘CQAAZ006是

1185CQAA固定釘可吸收釘CQAAZ007是

1195CQAA固定釘骨釘CQAAZ008是

1205CQAA固定釘加壓空心螺釘CQAAZ009是

1215CQAA固定釘錨釘CQAAZ010是

1225CQAA固定釘擠壓釘CQAAZ011是

1235CQAA固定釘半月板縫合釘CQAAZ012是

1245CQAA固定釘鈦釘CQAAZ013是

3CQAB固定棒

1255CQAB固定棒金屬矯形用棒CQABZ001是

1265CQAB固定棒骨棒CQABZ002是

1275CQAB固定棒外固定架固定桿CQABZ003是

醫(yī)用器材醫(yī)保是

序列號級別類別碼醫(yī)用器材分類醫(yī)用器材名稱限定內(nèi)容

編碼否支付

3CQAC固定板

1285CQAC固定板鋼板CQACZ001是

1295CQAC固定板鈦板CQACZ002是

1305CQAC固定板可吸收板CQACZ003是

1315CQAC固定板骨板CQACZ005是

1325CQAC固定板懸吊板CQACZ006是

3CQAD固定針

1335CQAD固定針克氏針CQADZ001是

1345CQAD固定針斯氏針CQADZ002是

1355CQAD固定針髓內(nèi)針CQADZ003是

1365CQAD固定針骨針CQADZ004是

1375CQAD固定針韌帶固定針CQADZ005是

1385CQAD固定針螺紋針CQADZ006是

3CQAE其他固定材料

1395CQAE其他固定材料鋼絲CQAEZ001是

1405CQAE其他固定材料動脈瘤夾CQAEZ004是

1415CQAE其他固定材料鈦夾CQAEZ005是

1425CQAE其他固定材料銀夾CQAEZ006是

1435CQAE其他固定材料骨錨CQAEZ007是

2CQB(二)人工材料

3CQBA人工關(guān)節(jié)及器官

1445CQBA人工關(guān)節(jié)及器官人工椎體CQBAZ001是

1455CQBA人工關(guān)節(jié)及器官人工椎間盤及配件CQBAZ002是

1.骨腫瘤患者病灶切除骨缺損重建使用；2.脊柱融合類手術(shù)

使用；3.關(guān)節(jié)周圍骨折軟骨塌陷、骨壞死的支撐材料使用；

4.關(guān)節(jié)置換骨缺損重建使用；5.粉碎性骨折（大于4個骨

1465CQBA人工關(guān)節(jié)及器官人工骨CQBAZ005限定

塊）使用；6.骨不連患者使用；7.原則上取內(nèi)固定患者不得

使用；8.每位患者使用量不建議超過兩個規(guī)格量（骨腫瘤患

者除外）。

醫(yī)用器材醫(yī)保是

序列號級別類別碼醫(yī)用器材分類醫(yī)用器材名稱限定內(nèi)容

編碼否支付

1.重度骨性關(guān)節(jié)炎患者可選擇膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)；2.重度類風

濕性關(guān)節(jié)炎患者可選擇膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)；3.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患

者可選擇膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)；4.強直性脊柱炎膝關(guān)節(jié)病變的患

者可選擇膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)；5.血友病性關(guān)節(jié)炎患者可選擇膝

關(guān)節(jié)置換手術(shù)；6.嚴重的膝內(nèi)、外翻畸形患者可選擇特殊假

體（墊塊、袖套、半限制性或限制性膝關(guān)節(jié)假體）；7.累及

1475CQBA人工關(guān)節(jié)及器官人工膝關(guān)節(jié)及配件CQBAZ007限定膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者可選擇保膝關(guān)節(jié)治

療（單髁置換或脛骨高位截骨術(shù)）；8.膝關(guān)節(jié)翻修患者可選

擇特殊類翻修假體；9.膝關(guān)節(jié)周圍骨腫瘤切除重建患者可選

擇定制類或組配式假體；10.不明原因?qū)е碌南リP(guān)節(jié)嚴重病

變致關(guān)節(jié)功能障礙的患者可選擇膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)；11.70周

歲以上膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者推薦使用普通性膝關(guān)節(jié)假體；

12.醫(yī)保最高支付標準23500/套。

1.65周歲以下髖關(guān)節(jié)骨病類患者可選擇高品質(zhì)全髖假體；

2.65周歲以下股骨頸骨折患者不建議髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；3.65

周歲以上股骨頸骨折患者可選擇髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；4.骨腫瘤

類疾病患者可選擇特制類假體（定制、組配式假體）；5.髖

1485CQBA人工關(guān)節(jié)及器官人工髖關(guān)節(jié)及配件CQBAZ008限定關(guān)節(jié)翻修患者可選擇特制類假體（定制、組配式假體；間隔

器；異體骨板；鈦纜）；6.合并髖關(guān)節(jié)骨病類疾病及內(nèi)固定

失效的股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折可選擇髖關(guān)節(jié)置換手

術(shù)；7.不明原因?qū)е碌捏y關(guān)節(jié)嚴重病變致關(guān)節(jié)功能障礙的患

者可選擇髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。8.醫(yī)保最高支標準15000元/套。

1495CQBA人工關(guān)節(jié)及器官人工肩關(guān)節(jié)CQBAZ009是

1505CQBA人工關(guān)節(jié)及器官人工肘關(guān)節(jié)CQBAZ010是

1515CQBA人工關(guān)節(jié)及器官人工掌指關(guān)節(jié)CQBAZ012是

1525CQBA人工關(guān)節(jié)及器官人工指間關(guān)節(jié)CQBAZ013是

1535CQBA人工關(guān)節(jié)及器官人工跖趾關(guān)節(jié)CQBAZ014是

1545CQBA人工關(guān)節(jié)及器官人工韌帶CQBAZ018是

1.生物膜醫(yī)保最高支付標準15000元/套。

1555CQBA人工關(guān)節(jié)及器官心臟瓣膜CQBAZ021限定

2.機械膜醫(yī)保最高支付標準17500元/套。

一次住院期間人工血管醫(yī)保最多支付數(shù)量3個，人工血管醫(yī)

1565CQBA人工關(guān)節(jié)及器官人工血管CQBAZ024限定

保最高支付標準9700元/把。

1575CQBA人工關(guān)節(jié)及器官義眼CQBAZ026限定限工傷

1585CQBA人工關(guān)節(jié)及器官人工角膜CQBAZ028限定醫(yī)保最高支付標準900元/個。

1595CQBA人工關(guān)節(jié)及器官人工虹膜隔CQBAZ030限定待定

醫(yī)用器材醫(yī)保是

序列號級別類別碼醫(yī)用器材分類醫(yī)用器材名稱限定內(nèi)容

編碼否支付

1605CQBA人工關(guān)節(jié)及器官人工晶體CQBAZ031限定醫(yī)保最高支付標準3000元/支。

1615CQBA人工關(guān)節(jié)及器官人工鼻CQBAZ036限定醫(yī)保最高支付標準100元/個。

3CQBB假體

2CQC(三)修復材料

3CQCA填充材料

1625CQCA填充材料骨水泥CQCAZ002是

1635CQCA填充材料骨腔充填材料CQCAZ004是

1645CQCA填充材料面部填充種植體CQCAZ010限定限工傷

膨體聚四氟乙烯面部植

1655CQCA填充材料CQCAZ011限定限工傷

入物

3CQCB修補材料

1665CQCB修補材料血管補片CQCBZ004限定待定

1675CQCB修補材料人工補片CQCBZ006限定醫(yī)保最高支付標準1500元/個。

1685CQCB修補材料網(wǎng)片CQCBZ007限定待定

1695CQCB修補材料鈦網(wǎng)CQCBZ008限定待定

1705CQCB修補材料帶齒墊片CQCBZ011限定待定

1715CQCB修補材料粘彈劑CQCBZ013限定醫(yī)保最高支付標準130元/個。

可吸收性聚乙醇酸修補

1725CQCB修補材料CQCBZ015限定待定

材料

2CQD(四)異體組織/異種組織

1735CQD(四)異體組織/異種組織異體骨CQDZZ005是

1745CQD(四)異體組織/異種組織羊膜CQDZZ009是

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