內(nèi)科學(xué)全冊(cè)配套完整教學(xué)課件

內(nèi)科學(xué)全冊(cè)配套完整教學(xué)課件內(nèi)科學(xué)緒論

內(nèi)科學(xué)的重要性內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)各科的基礎(chǔ)內(nèi)科學(xué)范疇：呼吸系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病泌尿系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病代謝疾病結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病理化因素所致疾病內(nèi)科學(xué)的核心

臨床思維的培養(yǎng)：獲得確實(shí)可靠和詳細(xì)的病情材料詳細(xì)的病史采集系統(tǒng)的體格檢查必要的實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查橫向聯(lián)系、綜合分析獲得的材料邏輯的思考，鑒別診斷提出診斷和治療決策如何學(xué)好內(nèi)科學(xué)要掌握疾病的病理生理知識(shí)，從疾病病理生理的角度來(lái)理解其臨床表現(xiàn)，從疾病病理生理的角度來(lái)鑒別、診斷和治療疾病。要善于應(yīng)用先進(jìn)的科技手段與診療技術(shù)來(lái)鑒別、診斷和治療疾病要掌握相關(guān)領(lǐng)域、相關(guān)疾病國(guó)內(nèi)、外最新的學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)和學(xué)術(shù)成果病例2XX，男，27歲。就診日期2014-01-04主訴：突發(fā)上腹痛5小時(shí)。查體：左上肢血壓145/105mmHg，急性病容，雙肺呼吸音清，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，全腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。病人就診后18小時(shí)突然死亡胸腹CT（放射號(hào)10280604）CT（放射號(hào)10280604）病例3女，36歲，因“左上牙齦腫痛2天”于2014-02-04就診，診斷“牙周膿腫”，切開(kāi)排膿并予甲硝唑100ml(500mg)ivdrip幾分鐘后病人嚴(yán)重呼吸困難，之后呼吸心跳停止，復(fù)蘇后深昏迷，機(jī)械通氣輔助呼吸，于2014-02-20凌晨死亡。有支氣管哮喘病史5年，近6月反復(fù)急診靜脈途徑使用糖皮質(zhì)激素、氨茶堿及短效β受體激動(dòng)劑治療Component5:SpecialConsiderations

哮喘患者如果在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)曾全身應(yīng)用激素，圍手術(shù)期亦應(yīng)予以全身激素（用法：氫化可的松100mg，每8小時(shí)一次，靜脈滴注），并且在術(shù)后快速減量，避免影響傷口愈合。病例4趙某某，男，55歲。病案號(hào)：688984入院主訴：咳嗽、胸悶、呼吸困難18月，加重3周曾多次因呼吸困難急性加重在省內(nèi)多家三甲醫(yī)院住院治療，出院診斷均為“支氣管哮喘”患者多次住院外周血嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值（1.2—3.7）×109/L骨髓增殖性腫瘤：克隆性嗜酸粒細(xì)胞增多癥格列衛(wèi)（伊馬替尼），口服，100mg/周。隨訪18月:外周血嗜酸性粒細(xì)胞水平正常范圍，不需要使用任何哮喘控制藥物

學(xué)習(xí)是行醫(yī)生涯中一輩子都要堅(jiān)持的青出于藍(lán)而勝于藍(lán)！謝謝！肺膿腫(Lungabscess)[概述]1、定義：是由于多種病原菌（細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)）引起的肺部化膿性感染，早期為肺組織的感染性炎癥，繼而壞死、液化、外周有肉芽組織包圍形成膿腫。2、臨床特征：高熱、咳嗽、胸痛、氣急、咯血、大量臭膿痰3、X線特征：含氣液平的空腔

(如多個(gè)直徑小于2cm的空洞則稱為壞死性肺炎)4、易發(fā)人群：壯年、男多于女特別易見(jiàn)于糖尿病患者、吸毒者。［病原菌］：吸入性：主要為厭氧菌血源性：主要為金黃色葡萄球菌

右中葉肺膿腫［分類］一、吸入性：①口腔上呼吸道感染灶的存在

+機(jī)體抵抗力的消弱；

②常為單發(fā)，發(fā)生部位與解部結(jié)構(gòu)及體位有關(guān)。二、繼發(fā)性：①某些細(xì)菌性肺炎的發(fā)展：葡萄球菌，銅綠假單胞菌,克雷白桿菌

②某些肺部疾病繼發(fā)細(xì)菌感染：支擴(kuò)、肺囊腫、肺癌、結(jié)核空洞。

③鄰近器官化膿性病變穿破至肺形成肺膿腫:膈下膿腫、腎周膿腫、脊柱膿腫、食管穿孔波及肺,阿米巴肝膿腫。三、血源性：皮膚感染性病變，靜脈注射毒品。

兩肺多發(fā)極少數(shù)女性病人可由泌尿生殖道入侵。［病理］

臨床上對(duì)3月以上不能愈合的肺膿腫稱之為慢性肺膿腫。［臨床表現(xiàn)］1、絕大部分急性起病、少數(shù)緩慢發(fā)病；2、多有誘發(fā)因素；3、畏寒高熱、咳嗽、胸痛、氣急、大量臭膿痰、咯血等；4、可合并膿氣胸；5、血源性肺膿腫者多先有原發(fā)病灶引起的全身膿毒血癥表現(xiàn)，數(shù)日或數(shù)周后出現(xiàn)肺膿腫表現(xiàn)。6、體征與肺膿腫的大小、部位有關(guān)。慢性肺膿腫者常有杵狀指。［實(shí)驗(yàn)室檢查］1、血常規(guī)：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞在90%以上，核左移。2、細(xì)菌學(xué)檢查痰深部痰、新鮮痰需氧、厭氧培養(yǎng)膿胸液：需氧、厭氧培養(yǎng)血：需氧、厭氧培養(yǎng)［X線檢查］[CT]

早期：大片濃密模糊浸潤(rùn)陰影膿腫形成時(shí)：出現(xiàn)園形透亮區(qū)及液平面四周為炎性浸潤(rùn)陰影。吸收恢復(fù)期：膿腫周圍組織炎癥先吸收，后膿腔逐漸縮小至消失，最后殘留少許纖維條素影［纖支鏡檢查］：診斷、治療

［診斷］

臨床表現(xiàn)+血常規(guī)+X線檢查

+痰、胸液、血細(xì)菌學(xué)檢查［鑒別診斷］

1、肺炎球菌性肺炎：無(wú)空洞形成

2、空洞性肺TB繼發(fā)感染：病史、既往胸片、痰TB菌檢查

3、支氣管肺癌：阻塞性肺炎：毒性癥狀不明顯抗生素療效差。腫瘤本身壞死液化致癌性空洞：厚壁、偏心、其內(nèi)凹凸不平。

4、肺囊腫繼發(fā)感染：周圍炎癥反應(yīng)輕、毒性癥狀不明顯，繼往X線胸片。［治療］原則抗菌和膿液引流。

吸入性多為厭氧菌感染：首選PG，可加用甲硝唑

PG過(guò)敏者可用林可霉素或克林霉素。

療程6~8周。或直至×線胸片示膿腔和炎癥消失，僅有少量的殘留纖維化

血源性肺膿腫多為葡萄球菌和鏈球菌感染；對(duì)PG敏感的葡萄球菌和鏈球菌感染者首選ＰG

產(chǎn)?-內(nèi)酰胺酶的葡萄球菌和鏈球菌感染者可選用耐?-內(nèi)酰胺酶的青霉素類或頭孢菌素。如為耐甲氧西林的葡萄球菌(MRSA)，應(yīng)選用萬(wàn)古霉素或替考拉寧或利奈唑胺。

血源性肺膿腫在抗菌治療的同時(shí)尚需處理原發(fā)病灶及肺外化膿性病灶。G陰性桿菌選用二、三代頭孢菌素，氟喹諾酮類，可聯(lián)用氨基糖苷類抗生素

阿米巴原蟲(chóng)感染則用甲硝唑有條件時(shí)局部給藥(支纖鏡導(dǎo)管注入)，合并膿胸者胸腔切開(kāi)引流，反復(fù)無(wú)菌鹽水沖洗后給藥。

手術(shù)治療適應(yīng)證為：①肺膿腫病程超過(guò)3個(gè)月，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小，或膿腔過(guò)大(5cm以上)估計(jì)不易閉合者；②大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效或危及生命；③伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸沖洗療效不佳者；④支氣管阻塞限制了氣道引流，如肺癌。［預(yù)防］支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥:

大多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管堵塞后，反復(fù)發(fā)生支氣管炎癥，致使支氣管壁的結(jié)構(gòu)破壞，引起支氣管異常和持久性擴(kuò)張。臨床上表現(xiàn)主要為慢性咳嗽、咯大量膿痰和（或）反復(fù)咯血。病因及發(fā)病機(jī)制（1）支氣管—肺組織的感染和阻塞。（1）支氣管—肺組織的感染引起管腔粘膜的充血、水腫，使管腔狹小，分泌物易阻塞管腔，導(dǎo)致引流不暢而加重感染。（2）支氣管阻塞引流不暢而誘發(fā)肺部感染。

A嬰幼兒麻疹、百日咳、支氣管肺炎等感染，是支擴(kuò)最常見(jiàn)的原因。因?yàn)閶胗變褐夤鼙诒∪?、管腔較細(xì)狹，易阻塞，反復(fù)感染破壞支氣管壁各層組織；或細(xì)支氣管周圍肺組織纖維化，牽拉管壁，致使支氣管變形擴(kuò)張。病變常累及雙肺下部支氣管，以左側(cè)更為明顯。病因及發(fā)病機(jī)制（2）B肺結(jié)核纖維組織增生和收縮牽引，或因支氣管結(jié)核引起管腔狹窄、阻塞（伴或不伴肺不張）均可引起支擴(kuò)。好發(fā)部位于上葉尖后段或下葉背段。C支氣管曲菌感染損傷支氣管壁。D腫瘤、異物吸入，或因管外腫大淋巴結(jié)壓迫引起支氣管阻塞，可以導(dǎo)致遠(yuǎn)端支氣管-肺組織感染；支氣管阻塞致肺不張，失去肺泡彈性組織的緩沖，使胸腔內(nèi)負(fù)壓直接牽拉支氣管壁，致使支氣管擴(kuò)張。病因及發(fā)病機(jī)制（3）

右肺中葉支氣管支氣管細(xì)長(zhǎng)，周圍有多族淋巴結(jié)，常因非特異性或結(jié)核性淋巴結(jié)炎而腫大壓迫支氣管、引起肺不張，并發(fā)支氣管擴(kuò)張所致的中葉綜合征。E刺激的腐蝕性氣體（如氨氣）吸入，直接損傷氣管、支氣管管壁和反復(fù)繼發(fā)感染也可導(dǎo)致支擴(kuò)。2.支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素（較少見(jiàn)）。3.機(jī)體免疫功能失調(diào)。病理部位：多見(jiàn)于下葉，左下葉尤甚（細(xì)長(zhǎng)，又受心臟血管的壓迫，與主氣管的夾角大）；左舌葉（其開(kāi)口接近左下葉背段，常因下葉感染而受累及）。分型：柱狀擴(kuò)張，管壁損害較輕；囊狀擴(kuò)張，管壁破壞嚴(yán)重。支擴(kuò)常伴毛細(xì)血管擴(kuò)張，或支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的終末支擴(kuò)張與吻合，形成血管瘤，可出現(xiàn)反復(fù)大咯血。

典型的病理改變?yōu)椋褐夤鼙诮M織的破壞所致的管腔變形擴(kuò)大，并可凹陷，腔內(nèi)含有多量分泌物。病理生理早期病變輕又局限，肺的儲(chǔ)備能力大，呼吸功能可正常。病變范圍較大時(shí)，可出現(xiàn)輕度阻塞性通氣改變。當(dāng)病變嚴(yán)重而廣泛時(shí)，使支氣管周圍肺纖維化，且累及胸膜或心包時(shí)，發(fā)生以阻塞性為主的混合性通氣功能障礙。臨床表現(xiàn)（1）

典型的癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血。慢性咳嗽伴大量膿痰：分四層，上層為泡沫；下層懸膿性成分，中為混合粘液，底層為壞死組織沉淀物?？┭嚎煞磸?fù)發(fā)生，程度不等，從小量痰血至大量咯血，咯血量與病情嚴(yán)重程度有時(shí)不一致。（干性支氣管擴(kuò)張：因反復(fù)咯血，而平時(shí)無(wú)咳嗽、膿痰等呼吸道癥狀等；其擴(kuò)張的支氣管多位于引流良好的部位如上葉支氣管，且不易感染。）臨床表現(xiàn)（2）反復(fù)繼發(fā)感染時(shí)，引流不暢，痰不易咯出，可能會(huì)出現(xiàn)高熱、納差、盜汗、消瘦、貧血等；一但引流通暢，癥狀改善。肺功能嚴(yán)重障礙時(shí)，勞動(dòng)力下降，稍活動(dòng)即氣促、紫紺，伴有杵狀指（趾）。體征：早期或干性支擴(kuò)可無(wú)異常肺部體征；病變嚴(yán)重或繼發(fā)感染時(shí)，可有濕羅音。（注意若結(jié)核引起的支擴(kuò)多見(jiàn)于肩胛間區(qū)）。診斷反復(fù)咳嗽、咯血、大量膿性痰；有童年誘發(fā)支氣管擴(kuò)張的呼吸道感染史；影像學(xué)證據(jù)：X光胸片；高分辨CT（HRCT）檢查；支氣管碘脂質(zhì)造影等。支纖鏡檢查：作局部支氣管造影，可以確定出血、擴(kuò)張或阻塞的部位。鑒別診斷慢性支氣管炎；肺膿腫；肺結(jié)核；先天性肺囊腫；支氣管肺癌；彌漫性泛細(xì)支氣管炎。治療治療基礎(chǔ)病控制感染：全身用藥、局部用藥、環(huán)甲膜穿刺、支纖鏡局部灌洗等。改善氣流受限：支氣管擴(kuò)張劑有利改善氣流受限并幫助清除分泌物。清除氣道分泌物：可通過(guò)祛痰劑（和霧化治療）稀釋膿痰，再經(jīng)振動(dòng)、拍背和體位引流清除分泌物，以減少繼發(fā)感染和減輕全身中毒癥狀。手術(shù)治療?？┭奶幚?。慢性阻塞性肺病

COPD

CHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE慢性阻塞性肺病

COPD

CHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE是一種具有氣流受限特征的肺部疾病,氣流受限不完全可逆,呈進(jìn)行性發(fā)展。慢性支氣管炎指氣管、支氣管粘膜及周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽，咳痰為主要癥狀，或有喘息，每年咳嗽，咳痰達(dá)3個(gè)月以上，連續(xù)2年或更長(zhǎng)，并可排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病。慢性阻塞性肺氣腫肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。病因和發(fā)病機(jī)制吸煙：為重要的發(fā)病因素，造成（1）纖毛變短、不規(guī)則，運(yùn)動(dòng)受抑制；（2）杯狀細(xì)胞增生，分泌增多，凈化功能減低；（3）肺泡吞噬細(xì)胞功能減弱；（4）支氣管痙攣；（5）氧自由基的增多等。職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：大氣污染：造成支氣管粘膜的損傷。感染：是COPD發(fā)生、發(fā)展的重要因素。主要是病毒和細(xì)菌感染。蛋白酶-抗蛋白酶失衡：其他：（1）自主神經(jīng)功能失調(diào)，副交感功能亢進(jìn)。（2）老年人呼吸道防御功能下降。（3）營(yíng)養(yǎng)因素：如VITC、VITA的缺乏。（4）遺傳因素。病理改變COPD的病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化病理生理通氣/血流（V/Q）的比例失調(diào)問(wèn)題臨床表現(xiàn)癥狀：慢性咳嗽；咳痰；氣短或呼吸困難；喘息和胸悶；其他。體癥：實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：肺功能檢查、胸部X光、CT、血?dú)夥治?、血液分析等?/p>

肺功能檢查：是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)COPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。

FEV1/FVC（敏感指標(biāo)）＜0.70提示已有COPD；

FEV1%預(yù)計(jì)值（嚴(yán)重程度）；

鑒別診斷支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核肺癌其他原因所致的呼吸氣腔擴(kuò)大并發(fā)癥慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病3）甲基黃嘌呤類藥物：包括短效和長(zhǎng)效劑型。短效劑型如氨茶堿（Aminophylline），常用劑量為每次100-200mg，每日3次；長(zhǎng)效劑型如緩釋茶堿（Theophylline

SR），常用劑量為每次200-300mg，每12小時(shí)1次。（二）急性加重期治療。

確定COPD急性加重的原因。

引起COPD急性加重的最常見(jiàn)原因是呼吸道感染，以病毒和細(xì)菌感染最為多見(jiàn)。部分患者急性加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變亦可能參與其中。對(duì)引發(fā)COPD急性加重的因素應(yīng)盡可能加以避免、去除或控制。（1）支氣管舒張劑：COPD急性加重患者的門診治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及次數(shù)。若未曾使用抗膽堿能藥物，可以加用。對(duì)更嚴(yán)重的病例，可以給予數(shù)天較大劑量的霧化治療，如沙丁胺醇、異丙托溴銨，或沙丁胺醇聯(lián)合異丙托溴銨霧化吸入。支氣管舒張劑亦可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合霧化吸入治療（ICS加LABA,或LAMA）。（2）糖皮質(zhì)激素：全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)急性加重期患者病情緩解和肺功能改善有益。如患者的基礎(chǔ)FEV1＜50％預(yù)計(jì)值，除應(yīng)用支氣管舒張劑外，可考慮口服糖皮質(zhì)激素，如潑尼松龍每日30-40mg，連用7-10d。（3）抗菌藥物：COPD癥狀加重、痰量增加特別是呈膿性時(shí)應(yīng)給予抗菌藥物治療。應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度，結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)致病菌類型、耐藥趨勢(shì)和藥敏情況盡早選擇敏感抗菌藥物。肺炎

肺炎(Pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由多種致病因子引起。[發(fā)病機(jī)理]病原體引起肺炎的途徑:1.空氣吸入2.血行播散3.鄰近感染部位蔓延4.上呼吸道定植菌的誤吸［分類］一、解剖分類(一)大葉性(肺泡性)肺炎(二)小葉性(支氣管性)肺炎(三)間質(zhì)性肺炎二、病因分類1、細(xì)菌性肺炎2、非典型病原體所致肺炎如軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等。3、病毒性肺炎4、真菌性肺炎5、其他病原體所致的肺炎如立克次體(如Q熱立克次體)、弓形蟲(chóng)(如鼠弓形蟲(chóng))、原蟲(chóng)(如卡氏肺囊蟲(chóng))、寄生蟲(chóng)(如肺包蟲(chóng)、肺吸蟲(chóng)、肺血吸蟲(chóng))等。6、理化因素所致的肺炎三、患病環(huán)境分類(一)社區(qū)獲得性肺炎(CAP)

是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP臨床診斷依據(jù)：

①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。

②發(fā)熱。

③肺實(shí)變體征和（或）濕性羅音。

④WBC＞10×109/L或<4×109／L，伴或不伴核左移。

⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上l～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。

CAP常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。(二)醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（NP）是指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。

還包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎（HCAP）。臨床診斷依據(jù)：

①發(fā)熱超過(guò)38℃。

②血白細(xì)胞增多或減少。

③膿性氣道分泌物。

④X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)影①②③中任何兩項(xiàng)+④可診斷HAP

但其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查對(duì)HAP的診斷特異性低，尤其應(yīng)注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等鑒別。

無(wú)感染高危因素患者的常見(jiàn)病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌等；有感染高危因素患者的常見(jiàn)病原體為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷白桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等。HAP常見(jiàn)病原體［臨床表現(xiàn)］

發(fā)熱、咳嗽、咳痰，可出現(xiàn)膿性痰或血痰，累及胸膜者有胸痛。病變范圍廣泛者有呼吸困難，呼吸窘迫，重癥患者可有呼吸頻率增快、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺。肺實(shí)變時(shí)有典型的肺實(shí)變體征，可聞及濕性羅音。［診斷與鑒別診斷］一、確定肺炎診斷

★首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開(kāi)來(lái)?！锖粑栏腥倦m然有咳嗽、咳痰和發(fā)熱等癥狀，但各有其特點(diǎn)，上下呼吸道感染無(wú)肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，胸部X線檢查可鑒別。

★其次，必須把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開(kāi)來(lái)。

★(一)肺結(jié)核(二)肺癌(三)急性肺膿腫(四)肺血栓栓塞癥(五)非感染性肺部浸潤(rùn)

肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：局部炎癥程度、肺部炎癥的播散全身炎癥反應(yīng)程度。美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)制定的重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下：主要標(biāo)準(zhǔn)：

①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；

②感染性休克需要血管收縮劑治療；次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/分；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙/定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dL）；⑥白細(xì)胞減少（WBC＜4.0×109/L）；⑦血小板減少（血小板＜10.0×109/L；⑧低體溫（T＜36℃

）;⑨低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可以診斷為重癥肺炎

二、評(píng)估嚴(yán)重程度除此之外，患者如有下列危險(xiǎn)因素會(huì)增加肺炎的嚴(yán)重程度和死亡危險(xiǎn)：年齡＞65歲；存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素，如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝病、一年內(nèi)住過(guò)院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術(shù)后狀態(tài)、長(zhǎng)期嗜酒或營(yíng)養(yǎng)不良。三、確定病原體

㈠痰室溫下采集后應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)送檢。先直接涂片，光鏡下觀察細(xì)胞數(shù)量，如每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胸<10個(gè)，白細(xì)胞>25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞<1：2.5，可作為污染相對(duì)較少的“合格”標(biāo)本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度≥107cfu/ml,可認(rèn)為是肺炎的致病菌；≤104cfu/ml，則為污染菌；介于兩者之間，建議重復(fù)痰培養(yǎng)；如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度105~106cfu/ml,兩次以上，也可認(rèn)為是致病菌。㈡經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引如吸引物細(xì)菌培養(yǎng)濃度≥105cfu/ml可認(rèn)為是感染病原菌，低于此濃度者則多為污染菌。㈢防污染樣本毛刷(PSB)如細(xì)菌濃度≥103cfu/ml，可認(rèn)為是感染的病原體。㈣支氣管肺泡灌洗(BAL)如細(xì)菌濃度≥104cfu/ml，防污染BAL標(biāo)本細(xì)菌濃度≥103cfu/ml，可認(rèn)為是致病菌。㈤經(jīng)皮細(xì)針抽吸㈥血和胸腔積液培養(yǎng)肺炎患者血和痰培養(yǎng)分離到相同細(xì)菌，可確定為肺炎的病原菌。胸腔積液培養(yǎng)的細(xì)菌可認(rèn)為是肺炎的致病菌。由于血或胸腔積液標(biāo)本的采集均經(jīng)過(guò)皮膚，故其結(jié)果需排除操作過(guò)程中皮膚細(xì)菌的污染。(七)尿抗原試驗(yàn):包括軍團(tuán)菌尿抗原和肺炎鏈球菌尿抗原（八）血清學(xué)檢查特異性IgM抗體滴度：急性期和恢復(fù)期之間抗體滴度有4倍增高可診斷。［治療］

★經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)本地區(qū)本單位肺炎病原體的流行病資料結(jié)合患者具體情況選藥★根據(jù)呼吸道病原體培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥①青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者，常用青霉素類、第一代頭孢菌素等，對(duì)耐藥肺炎鏈球菌可使用氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。②老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎，常用氟喹諾酮類、第二、三代頭孢菌素、?-內(nèi)酰胺類／?-內(nèi)酰胺酶抑制劑或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。③醫(yī)院獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、?-

內(nèi)酰胺類／?-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類。④重癥肺炎的治療首先應(yīng)選擇廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用藥。

重癥社區(qū)獲得性肺炎常用?-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類；青霉素過(guò)敏者用氟喹諾酮類和氨曲南。醫(yī)院獲得性肺炎可用抗假單胞菌的?-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種聯(lián)合呼吸氟喹諾酮類或氨基糖苷類，必要時(shí)可聯(lián)合萬(wàn)古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。

肺炎的抗菌藥物治療應(yīng)盡早進(jìn)行，一旦懷疑為肺炎即馬上給予首劑抗菌藥物。病情穩(wěn)定后可從靜脈途徑轉(zhuǎn)為口服治療。肺炎抗菌藥物療程7~10天或更長(zhǎng)療程，如體溫正常48~72小時(shí)，肺炎臨床穩(wěn)定可停用抗菌藥物。肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)為：①T≤37.8℃；②心率≤100次/分；③呼吸頻率≤24次/分；④血壓：收縮壓≥90mmHg；⑤呼吸室內(nèi)空氣條件下動(dòng)脈血氧飽和度≥90％或PaO2≥60mmHg；⑥能夠口服進(jìn)食；⑦精神狀態(tài)正常。任何一項(xiàng)未達(dá)到則繼續(xù)使用。

抗生素治療后48～72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療有效表現(xiàn)為體溫下降、癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定，白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原逐漸降低或恢復(fù)正常，而X線胸片病灶吸收較遲。如用藥72小時(shí)后癥狀無(wú)改善，主要原因可能為：①藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥；②特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等；③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）；④非感染性疾病誤診為肺炎；⑤藥物熱。［預(yù)防］

年齡大于65歲者可注射流感疫苗。對(duì)年齡大于65歲或不足65歲但有心血管病、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者可注射肺炎疫苗。肺炎球菌肺炎［病因、發(fā)病機(jī)理、病理］1、致病菌：肺炎球菌、G+、鏡下成對(duì)或成鏈排列，菌體外有莢膜，根據(jù)莢膜多糖體的免疫血清試驗(yàn)分86個(gè)亞型，以第3型毒力最強(qiáng).

★★2、致病作用：含有高分子多糖體的莢膜對(duì)組織的侵襲作用。不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞，故肺炎球菌肺炎沒(méi)有肺泡壁和其它結(jié)構(gòu)的損傷。

★★3、病理：充血期、紅色肝樣變期、灰色肝樣變期、消散期。［臨床表現(xiàn)］1、季節(jié)性：冬季和初春2、常見(jiàn)人群：原先健康的青壯年(12~40歲占60%)

男：女=2~4：13、誘發(fā)因素：上呼吸道病毒感染、受寒、淋雨、醉酒、全麻等使呼吸道防御機(jī)能受損。4、癥狀：①寒戰(zhàn)、發(fā)熱呈稽留熱伴全身肌肉酸痛

②胸痛；③咳嗽、咳痰(鐵銹色痰)④氣急紫紺；⑤消化道癥狀；

⑥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

5、體征：①急性病容；②口角、鼻周單純性皰疹

③皮膚粘膜出血點(diǎn)；④鞏膜黃染；

⑤頸抵抗；⑥肺實(shí)變體征。［并發(fā)癥］1、胸膜炎2、心包炎、心肌炎3、延遲消散或機(jī)化性肺炎4、肺炎球菌敗血癥及細(xì)菌血行播散引起的化膿病灶5、肺炎伴未稍循環(huán)衰竭。(休克型肺炎)a.多見(jiàn)于老年慢性阻塞性肺病、心臟病患者，但青壯年亦可發(fā)病。

b.起病急驟、高熱、但亦有體溫不升者。

c.BP下降至80/50mmHg以下，四肢冷、多汗、唇指紫紺，少尿，無(wú)尿。

d.V/Q失調(diào)，雖有過(guò)度通氣，仍有缺氧，常伴有呼堿，并有乳酸代謝性酸中毒。

e.嚴(yán)重者可出現(xiàn)DIC、腎功能不全。［實(shí)驗(yàn)室檢查］1、WBC計(jì)數(shù)↑↑，中性分葉比例↑↑。2、痰、血細(xì)菌學(xué)檢查：肺炎球菌3、X線：按段、葉分布的大片均勻致密陰影。

右肺上葉大葉性肺炎［診斷］癥狀、體征、X線檢查、痰血細(xì)菌學(xué)檢查［鑒別診斷］

1、干酪性肺炎

2、其它病菌引起的肺炎

3、急性肺膿腫

4、肺癌

5、胸膜炎、肺梗塞、膈下膿腫、膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎等。[治療]1、抗菌治療

a.

首選：PG。根據(jù)病情輕重及有無(wú)并發(fā)癥決定給藥劑量和途徑。

b.對(duì)PG過(guò)敏者，或耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用呼吸氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺。2、支持治療

a.供能；b.補(bǔ)液；c.吸氧；

d.慎用退熱劑，禁用抑制呼吸鎮(zhèn)靜劑3、并發(fā)癥的處理約5%患者可發(fā)生膿胸，需穿刺引流并局部應(yīng)用PG，或切開(kāi)引流(慢性)。

［休克型肺炎的治療］1、糾正休克a.擴(kuò)容(補(bǔ)液)b.糾酸c.血管活性藥物2、控制感染：大劑量PG，病因不明者可用三代頭孢3、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用4、防止心功能不全5、防止腎功能不全6、防治呼吸衰竭7、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂［本病的預(yù)后、預(yù)防］

有下列因素存在時(shí)預(yù)后不良1、年老、原有慢性心、肺、腎、肝病者2、體溫、WBC計(jì)數(shù)不升者3、病變廣泛，多葉受累者4、并發(fā)癥嚴(yán)重有未稍循環(huán)衰竭及免疫缺損者

葡萄球菌肺炎［致病菌］：凝固酶陽(yáng)性金黃色葡萄球菌葡萄球菌甘露醇發(fā)酵白、乳脂、檸檬色

G+凝固酶陰性表皮葡萄球菌甘露醇不發(fā)酵葡萄球菌的致病物質(zhì)主要是毒素與酶，如溶血毒素、殺白細(xì)素、腸毒素等，具有溶血、壞死、殺白細(xì)胞及血管痙攣等作用。［發(fā)病機(jī)理］：原發(fā)吸入性：健康人前鼻道和皮膚表面帶菌率高達(dá)20-40%，正常情況下帶菌并不致病。但當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時(shí)，由呼吸道吸入的金葡菌即可引起肺炎。繼發(fā)血源性：皮膚感染灶中的金葡菌經(jīng)血循環(huán)而產(chǎn)生肺部感染。靜脈濫用成隱藥［病理］1、原發(fā)性：常呈大葉分布，但亦可呈一側(cè)或雙側(cè)的多發(fā)性肺段病變。壞死、化膿傾向大，易形成膿腫，并可破潰至胸膜導(dǎo)致氣胸、膿胸、膿氣胸，可伴發(fā)化腔性心包炎。2、繼發(fā)血源性：兩肺散在多發(fā)性化膿性炎癥，進(jìn)而發(fā)展成多發(fā)性肺膿腫，亦可累及胸膜發(fā)生膿胸或膿氣胸。[臨床表現(xiàn)]1、各種年齡均可發(fā)病，但多見(jiàn)于嬰幼兒及40歲以上成人。2、臨床表現(xiàn)類似肺炎球菌肺炎，但痰量多，為膿痰，帶有血液，混和成粉紅色乳狀。3、中毒癥狀嚴(yán)重，可早期出現(xiàn)未稍循環(huán)衰竭。［實(shí)驗(yàn)室檢查］1、血WBC↑↑，中性比例↑↑2、痰，血細(xì)菌學(xué)檢查：金葡萄3、X線檢查，金葡菌肺炎有四大X線征象：

①肺浸潤(rùn)；②肺膿腫；③肺氣囊；④膿胸、膿氣胸。往往以不同組合方式出現(xiàn)，病變多變，易變、快變是其特征。［診斷］臨床表現(xiàn)+X線檢查+痰、血細(xì)菌學(xué)檢查。［治療］1.強(qiáng)調(diào)應(yīng)早期清除引流原發(fā)病灶；2.選用敏感的抗菌藥物：①耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素，如苯唑西林鈉、氯唑西林、頭孢呋辛鈉等，或聯(lián)合氨基糖甙類如阿米卡星等；②阿莫西林、氨芐西林與酶抑制劑組成的復(fù)方制劑對(duì)產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌有效；③MRSA應(yīng)選用萬(wàn)古霉素、替考拉寧或利奈唑胺等。萬(wàn)古霉素1~2g/d靜滴，或替考拉寧首日0.8g靜滴，以后0.4g/d,或利奈唑胺600mgivdripq12h）。克雷白桿菌肺炎［病因、發(fā)病機(jī)理、病理］1、致病菌：●克雷白桿菌，G-需氧桿菌 ●有報(bào)道：死于院內(nèi)交叉感染的病人中呼吸道感染占40%，而克雷白桿菌是其中最常見(jiàn)的細(xì)菌?！裨摼鷮?duì)多種抗生素耐經(jīng)，治療困難，病死率高。2、發(fā)病機(jī)制：●本菌常存在于人體上呼吸道和腸道，在人體抵抗力降低時(shí)，便經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺而致病?！穹矊?dǎo)致機(jī)體免疫功能受損的情況都可能成為引起感染的誘因。3、病理特點(diǎn)：

a.大葉或小葉融合性實(shí)變，以上葉特別是右上葉最為多見(jiàn)。

b.滲出物粘稠而重，致使葉間裂下墜。

c.可引起組織壞死、液化形成膿腫，且能侵犯胸膜、心包。

d.病灶纖維組織增生活躍，易于機(jī)化；有胸積液者可早期出現(xiàn)粘連。［臨床表現(xiàn)］

1、多見(jiàn)于中老年男性患者。

2、臨床表現(xiàn)類似嚴(yán)重的肺炎球菌肺炎，但痰多呈粘稠膿性，帶血與粘液均勻混合成磚紅色膠胨狀痰，具有特征性。

3、中毒癥狀嚴(yán)重,易早期出現(xiàn)未稍循環(huán)衰竭。

［X線表現(xiàn)］

1、大葉實(shí)變或小葉浸潤(rùn)。

2、多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫。

3、葉間裂下墜、［診斷］確診有賴于痰細(xì)菌學(xué)檢查［治療］●首選氨基甙類抗生素，重癥加用頭孢菌素?！裱踹哙?、苯咪唑青霉素與氨基甙聯(lián)用療程

3~4W或更長(zhǎng)。肺炎支原體肺炎

［病因］●致病因子：肺炎支原體●約占非細(xì)菌性肺炎的1/3以上是各種原因引起的肺炎的10%［發(fā)病機(jī)理］病原體由口、鼻分泌物經(jīng)空氣傳拌，感染從上呼吸道開(kāi)始向支氣管及肺蔓延。［病理］間質(zhì)性肺炎或斑片融合性支氣管肺炎，可伴有度胸膜炎或少量滲液。［臨床表現(xiàn)］●季節(jié)性：秋季較多●常見(jiàn)人群：多見(jiàn)于兒童和青年人。嬰兒有間質(zhì)性肺炎時(shí)要考慮本病●半數(shù)無(wú)癥狀：僅在X線上表現(xiàn)出肺炎有癥狀者起病緩、有乏力、咽痛、咳嗽、發(fā)熱、納差、肌痛，其中以咳嗽為最突出的癥狀，初為干咳，以后咳少量粘液痰與粘液膿性痰，痰中可帶血絲。熱退后咳嗽可持續(xù)存在?！駜和颊呖砂榘l(fā)鼓膜炎、中耳炎。

●極少數(shù)患者可伴有肺外其它系統(tǒng)的病變血液：急性溶血，血小板減少性紫癜神經(jīng)：周圍N炎、腦膜炎、小腦共濟(jì)失調(diào)消化：肝炎、胃腸炎心血管：心肌炎、心包炎、雷諾氏現(xiàn)象。●病程有自限性可在3~4周內(nèi)自行消散。［實(shí)驗(yàn)室檢查］

1、血WBC正?；蛏远?。

2、冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性。

3、支原體抗體測(cè)定(+)4、病原體分離

5、X線：肺部多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布,以肺下野多見(jiàn),有些從肺門附近向外伸展.［診斷］

1、流行病史學(xué)

2、明顯的呼吸道癥狀

3、以間質(zhì)性肺炎為主的胸部X表現(xiàn)

4、特異性抗體測(cè)定或病(支)原體分離。［治療］

1首選大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素。

2亦可選用氟喹諾酮類如左氧氟沙星、莫西沙星等。

3亦可選用四環(huán)素類.

療程一般2~3周

軍團(tuán)菌肺炎發(fā)熱但相對(duì)緩脈呼吸系統(tǒng)癥狀體征不明顯，但消化神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)突出治療首選紅霉素或者呼吸氟喹諾酮病毒性肺炎由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致的肺部炎癥常見(jiàn)病毒為甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠狀病毒等．免疫抑制宿主為皰疹病毒和麻疹病毒的易感者；骨髓移植和器官移植受者易患皰疹病毒和巨細(xì)胞病毒性肺炎。呼吸道癥狀較輕，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛突出，重癥患者可致呼吸窘迫X線病變形態(tài)各異，但壞死空洞及胸腔積液少見(jiàn)治療藥物：利巴韋林（呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒）、阿昔洛韋（皰疹病毒、水痘病毒）、更昔洛韋（巨細(xì)胞病毒）、奧司他韋（甲、乙型流感病毒）、阿糖腺苷（皰疹病毒與水痘病毒）謝謝!我們對(duì)任何一個(gè)病人在使用抗生素之前

都必須回答三個(gè)問(wèn)題是否感染？是哪一個(gè)部位感染？可能是什么病原菌感染？

審慎回答這三個(gè)問(wèn)題是制定合理抗感染治療方案的基石入院前診療經(jīng)過(guò)2013-9-22直腸癌手術(shù)，術(shù)前胸片正常。2013-9-27寒戰(zhàn)高熱，WBC:13.7×109/L2013-09-282013-10-169.22-9.28頭孢哌酮舒巴坦3.0bid9.29-10.3美羅培南1g

q8h10.3-10.8泰能0.5g

q6h10.8-10.21萬(wàn)古霉素1g

bid

+舒普深3.0g

bid10.21-10.22伏立康唑0.2g

bid

+哌拉西林舒巴坦5.0g

q8h

+莫西沙星片0.4g

qd10-2310-23診斷：急性纖維素性機(jī)化性肺炎

(AcuteFibrinousandOrganizingPneumonia,AFOP)住院期間及出院后用藥情況10.23-10.27甲強(qiáng)龍

80mgiv.dripq12h10.28-11.28甲強(qiáng)龍

40mgiv.dripqm11.29-12.11甲強(qiáng)龍

40mgpoqm12.12甲強(qiáng)龍

20mgpoqm12.25甲強(qiáng)龍

16mgpoqm10-2310-2310-2310-2310-2310-2311-1811-1811-1810-2310-2310-2311-1811-1811-1811-1811-1811-1810-2310-2310-2310-2310-2310-23國(guó)外最早報(bào)道：2002年

對(duì)17例急性/亞急性肺損傷患者行開(kāi)胸活檢或尸檢

一種新的急性彌漫性肺損傷類型

病理特征：肺泡腔內(nèi)纖維蛋白球形成，肺泡管和細(xì)支氣管內(nèi)可見(jiàn)到隱源性機(jī)化性肺炎時(shí)出現(xiàn)的疏松結(jié)締組織，而非肺泡內(nèi)透明膜形成后續(xù)個(gè)案報(bào)道Al-KhouzaieTH,etal.AnnSaudiMed.

2013;33(3):301-3.OttoC,

etal.BMCPulmMed.

2013;13:30.

LabarinasS,

etal.JPediatrHematolOncol.

2013;35(2):139-43.

ValimV,etal.CaseRepRheumatol.

2012;2012:549298.López-CuencaS,

etal.RespirCare.

2012;57(8):1337-41.RapakaV,

etal.JBronchologyIntervPulmonol.

2011;18(3):269-73.

HaririLP,etal.PatholInt.

2010;60(11):755-9.HeoJY,

etal.Respirology.

2010;15(8):1259-61.

BhattiS,

etal.RespirMed.

2009;103(11):1764-7.

LeeSM,etal.KoreanJInternMed.

2009;24(2):156-9.BalduinR,etal.SarcoidosisVascDiffuseLungDis.

2007;24(1):78-80.CincottaDR,

etal.PediatrCritCareMed.

2007;8(4):378-82.KobayashiH,

etal.JThoracImaging.

2005;20(4):291-3.PrahaladS,etal.JPediatr.

2005;146(2):289-92.協(xié)和醫(yī)院南京鼓樓醫(yī)院人年齡：兒童、老年人特殊生理狀態(tài)：孕婦、哺乳、月經(jīng)期特殊病理狀態(tài)：過(guò)敏體質(zhì)、G-6PD缺乏、心臟傳導(dǎo)異常、癲癇、腸道激惹綜合征重要臟器功能狀態(tài)：心、肺、腦、肝、腎、血液、免疫、內(nèi)分泌及代謝被感染系統(tǒng)和部位：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、生殖病原體普通致病菌：G-、G+特殊致病菌：抗酸菌、真菌非典型病原體：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、立克次體病毒院內(nèi)：

G-桿菌、MRSA、真菌、MDR

院外藥物類別、抗菌譜殺菌機(jī)制時(shí)間依賴性、濃度依賴性藥物體內(nèi)代謝情況、病變組織中濃度可能的不良反應(yīng)（藥理作用、中毒、過(guò)敏）患者耐受性

Thankyouforyourattention！肺結(jié)核

PulmonaryTuberculosis中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科陳瑞副主任醫(yī)師

全球緊急狀態(tài)DOTS戰(zhàn)略

(DirectlyObservedTreatmentshort-course)流行病學(xué)全球疫情我國(guó)疫情

高感染率

高患病率

高死亡率

高度地區(qū)差異結(jié)核分枝桿菌分型結(jié)核分枝桿菌、牛型、非洲型、鼠型生物學(xué)特性

多形性、抗酸性、生長(zhǎng)緩慢、抵抗

力強(qiáng)、菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜

結(jié)核病在人群中的傳播傳染源肺結(jié)核涂陽(yáng)患者傳播途徑呼吸道飛沫傳播易感人群影響傳染性的因素結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展原發(fā)感染結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)

Koch現(xiàn)象繼發(fā)性結(jié)核內(nèi)源性、外源性病理學(xué)臨床癥狀和體征

癥狀缺乏特異性呼吸系統(tǒng)癥狀

咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難全身癥狀

午后潮熱、乏力、盜汗、食欲減退、體重下降、月經(jīng)不調(diào)、不孕等其他結(jié)核風(fēng)濕癥

體征多樣性,取決于病變性質(zhì)和范圍肺結(jié)核診斷診斷方法

(一)病史和癥狀體征

1.癥狀體征

2.診療過(guò)程

3.肺結(jié)核接觸史肺結(jié)核診斷(二)影象學(xué)診斷診斷結(jié)核的重要手段胸部X線檢查、胸部CT檢查(三)痰學(xué)檢查確診結(jié)核的主要方法

1.痰標(biāo)本收集3份

2.痰涂片簡(jiǎn)單、快速、易行、可靠、

3.痰培養(yǎng)

4.藥敏測(cè)定

5.其他檢測(cè)技術(shù)PCR等肺結(jié)核診斷(四)纖維支氣管鏡檢查(五)結(jié)核菌素試驗(yàn)檢出有無(wú)感染左前臂曲側(cè)中上1/3處,5IU皮內(nèi)注射,26號(hào)針頭1ml注射器,48-72小時(shí)觀察結(jié)果判斷結(jié)果(硬結(jié))

影響因素肺結(jié)核診斷肺結(jié)核的診斷程序1.可疑患者的篩選2.是否肺結(jié)核3.有無(wú)活動(dòng)性4.是否排菌5.是否耐藥6.明確初、復(fù)治肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)分類原發(fā)型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎其他肺外結(jié)核肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)原發(fā)性肺結(jié)核：多見(jiàn)于兒童，癥狀輕微，多有家庭接觸史，PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性,X線原發(fā)病灶,引流淋巴管炎和腫大肺門淋巴結(jié)表現(xiàn)為啞鈴樣陰影。

肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)

血行播散型肺結(jié)核：分為急性，亞急性和慢性。急性型多見(jiàn)于嬰幼兒和青少年，結(jié)核中毒癥狀重，X線表現(xiàn)為大小、密度、分布三均勻的粟粒樣結(jié)節(jié)影。亞急性和慢性起病緩，癥狀輕微，X線表現(xiàn)為雙上肺野大小、密度、分布不均勻的粟粒樣結(jié)節(jié)影。肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)

繼發(fā)性肺結(jié)核：多見(jiàn)于成人?；顒?dòng)病變、干酪病變和愈合病變共存。X線表現(xiàn)為多態(tài)性，好發(fā)上葉尖后段和下葉背段。痰菌檢查常陽(yáng)性。包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核。肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)

菌陰肺結(jié)核

3次涂片1次培養(yǎng)陰性。肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)痰菌檢查記錄格式診療狀況記錄初治：未開(kāi)始抗結(jié)核治療患者；正在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化方案而未滿療程；不規(guī)則化療未滿1月。復(fù)治：初治失??；規(guī)則治療滿療程后痰菌復(fù)陽(yáng)者；不規(guī)則化療超過(guò)1月者；慢性排菌者。肺結(jié)核的記錄方式分類病變部位范圍痰菌情況化療史程序書寫并發(fā)癥、并存病、手術(shù)等鑒別診斷結(jié)核病的化學(xué)治療原則早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合化療的作用殺菌、滅菌、防止耐藥菌

結(jié)核病的化學(xué)治療化療的生物學(xué)機(jī)制1.結(jié)核菌的分群

A群:生長(zhǎng)繁殖快,胞外菌,致病力強(qiáng),傳染性大,易被殺滅

B群:存在巨噬細(xì)胞內(nèi),PZA酸性條件下殺菌好

C群:偶爾繁殖菌,RFP鹼性條件殺菌效果好

D群:休眠菌,無(wú)致病力,無(wú)傳染性,藥物無(wú)效頑固菌:B群和C群菌,處于半靜止?fàn)顟B(tài),藥物療效差,日后復(fù)發(fā)的根源.結(jié)核病的化學(xué)治療2.耐藥性3.間歇用藥4.頓服結(jié)核病的化學(xué)治療常用抗結(jié)核治療藥物化學(xué)治療方案初治涂陰2HRZ/4HR2H3R3Z3/4H3R3

初治涂陽(yáng)2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R3

復(fù)治涂陽(yáng)

2HRZSE/6HRE

2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

結(jié)核病的化學(xué)治療耐多藥肺結(jié)核治療方案通則：

1了解用藥史和耐藥流行情況；

2藥敏試驗(yàn)

3選擇至少2種以上新藥加到原失敗方案；

4盡可能采用新一代氟奎諾酮類藥物；

5不使用交叉耐藥的藥物；6治療方案至少含4種二線敏感藥物；7藥物劑量依據(jù)體重決定；8加強(qiáng)期8個(gè)月，總療程20個(gè)月或更長(zhǎng)；9監(jiān)測(cè)療效以痰培養(yǎng)為準(zhǔn)治療MDR-TB結(jié)核藥物分組第1組：一線口服抗結(jié)核藥物第2組：注射用抗結(jié)核藥物第3組：氟奎諾酮類藥物第4組：口服抑菌二線抗結(jié)核藥物第5組：療效不確切的抗結(jié)核藥物其他治療咯血處理1.保持呼吸道通暢體位吸引器氣管插管2.鎮(zhèn)靜3.止血藥物支氣管鏡介入手術(shù)4.對(duì)癥糖皮質(zhì)激素應(yīng)用在有效抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上外科手術(shù)治療肺結(jié)核與相關(guān)疾病HIV肝炎糖尿病硅沉著病結(jié)核病控制策略與措施預(yù)防性化學(xué)治療

適應(yīng)癥:HIV感染,與涂陽(yáng)患者密切接觸者,陳舊性肺結(jié)核患者,硅沉著病,DM,長(zhǎng)期使用免疫抑制劑,吸毒,營(yíng)養(yǎng)不良,35歲以下PPD皮試硬結(jié)≥15mm.

方案:INH0.3/d,6-8月或者INH和RFP聯(lián)用3月胸腔積液

(pleuraleffusions)中山大學(xué)附屬二院呼吸內(nèi)科陳瑞副主任醫(yī)師胸水循環(huán)機(jī)制壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜

靜水壓胸腔內(nèi)壓靜水壓

30cmH2O-5cmH2O24cmH2O

35cmH2O29cmH2O膠體滲透壓膠體滲透壓膠體滲透壓

34cmH2O5cmH2O34cmH2O35-29=29-29=6cmH2O0cmH2O病因和發(fā)病機(jī)制胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高胸膜通透性增加胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低壁層胸膜淋巴引流障礙損傷臨床表現(xiàn)癥狀與積液量有關(guān)

呼吸困難、胸痛、咳嗽原發(fā)病的臨床表現(xiàn)（結(jié)核、腫瘤、炎性、心衰）體征與積液量有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查診斷性胸腔穿刺和胸水檢查

外觀顏色比重細(xì)胞白細(xì)胞紅細(xì)胞腫瘤細(xì)胞狼瘡細(xì)胞

PH值＜7.0病原體實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查

診斷性胸腔穿刺和胸水檢查蛋白質(zhì)類脂甘油三脂＞1.24mmol/L膽固醇＞5.18mmol/L

葡萄糖酶LDH淀粉酶ADA實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查診斷性胸腔穿刺和胸水檢查免疫學(xué)檢查腫瘤標(biāo)志物CEA端粒酶實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查X線檢查超聲檢查胸膜活檢胸腔鏡或開(kāi)胸活檢支氣管鏡診斷與鑒別診斷確定有無(wú)胸腔積液區(qū)別漏出液與滲出液

light’s診斷標(biāo)準(zhǔn)尋找胸腔積液的原因治療結(jié)核性胸膜炎1一般治療休息、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥2抽液治療復(fù)張后肺水腫、胸膜反應(yīng)3抗結(jié)核治療4糖皮質(zhì)激素治療類肺炎性胸腔積液（parapneumoniceffusions）和膿胸

１抗感染２引流３支持治療治療惡性胸腔積液１原發(fā)病治療２引流３化學(xué)性胸膜固定術(shù)４手術(shù)治療５支持治療

氣胸

（pneumothorax）中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科陳瑞副主任醫(yī)師氣胸概述氣胸的病因分類自發(fā)性：原發(fā)性和繼發(fā)性外傷性醫(yī)源性氣胸發(fā)病的性別差異氣胸的病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制：肺泡與胸膜腔間有破口；胸壁創(chuàng)傷與胸腔交通；胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣微生物。氣胸的病因和發(fā)病機(jī)制氣胸對(duì)機(jī)體的影響限制性通氣功能障礙通氣血流比失調(diào)；心輸出量下降臨床類型閉合性氣胸交通性氣胸張力性氣胸臨床表現(xiàn)癥狀：基礎(chǔ)肺功能、發(fā)生速度、積氣量誘因呼吸系統(tǒng)癥狀：胸痛、咳嗽、呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)癥狀：臨床表現(xiàn)體征：取決于積氣量的多少和是否伴有胸腔積液Hamman征穩(wěn)定型氣胸：呼吸小于24次/分，心率60～120次/分，血壓正常，血氧大于90％，兩次呼吸間說(shuō)話成句。影像學(xué)檢查X線：壓縮程度、肺內(nèi)病變和有無(wú)粘連影像學(xué)檢查CT的優(yōu)點(diǎn)：小量氣胸、局限氣胸及與肺大皰鑒別診斷和鑒別診斷支氣管哮喘和COPD急性心肌梗死肺血栓栓塞癥肺大皰其它治療目的：促進(jìn)復(fù)張、去除病因、防止復(fù)發(fā)原則：根據(jù)氣胸的類型、病因、發(fā)生頻率、肺壓縮程度、病情狀態(tài)及有無(wú)并發(fā)癥選擇適當(dāng)治療。治療影響復(fù)張的因素：年齡、基礎(chǔ)疾病、氣胸類型、肺萎縮時(shí)間及治療措施。治療

保守治療：適用于穩(wěn)定型小量氣胸休息、鎮(zhèn)靜、止痛；吸氧；基礎(chǔ)疾病的治療。治療排氣療法：胸穿：小量閉合性氣胸閉式引流：不穩(wěn)定型氣胸水封瓶裝置治療胸膜固定術(shù)適應(yīng)癥：持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸；雙側(cè)氣胸；合并肺大皰；肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。前提：盡可能使肺完全復(fù)張治療手術(shù)：內(nèi)科治療無(wú)效并發(fā)癥治療：膿氣胸血?dú)庑乜v膈氣腫和皮下氣腫184支氣管哮喘中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院呼吸科李建國(guó)185

哮喘的定義GINA2009

哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。主要特征包括氣道慢性炎癥、氣道高反應(yīng)性、廣泛多變的可逆性氣流受限以及氣道重構(gòu)。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，常在夜間或凌晨發(fā)作，可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。哮喘病人正常人氣管鏡下哮喘的本質(zhì)：氣道炎癥187流行病學(xué)特征發(fā)病率：全球1%-30%，3億患者年齡差別性別差別城鄉(xiāng)差別家族史：40%188189導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素宿主因素

遺傳易感性特應(yīng)性氣道高反應(yīng)性性別種族/裔屬環(huán)境因素室內(nèi)變應(yīng)原室外變應(yīng)原職業(yè)致敏物吸煙空氣污染呼吸系感染寄生蟲(chóng)感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素家庭結(jié)構(gòu)食物和藥物肥胖190發(fā)病機(jī)制1.氣道免疫-炎癥機(jī)制

⑴氣道炎癥形成機(jī)制：Th1/Th2平衡失調(diào)早發(fā)型、遲發(fā)型、混合型哮喘反應(yīng).⑵氣道高反應(yīng)性

⑶氣道重構(gòu)

2.神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制191氣道炎癥氣道高反應(yīng)性癥狀過(guò)敏原職業(yè)性接觸氣道重構(gòu)哮喘的發(fā)生機(jī)制病毒感染氣流受限192臨床表現(xiàn)癥狀典型癥狀：發(fā)作性伴有哮鳴音呼氣性呼吸困難咳嗽變異型哮喘，運(yùn)動(dòng)性哮喘體征重度哮喘的表現(xiàn)：心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺193實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查痰液檢查和呼出氣檢查肺功能檢查血?dú)夥治鲂夭縓線/CT檢查特異性變應(yīng)原的檢測(cè)194肺功能檢查

1、通氣功能檢查

2、支氣管舒張?jiān)囼?yàn):*

速效

2受體激動(dòng)劑(萬(wàn)托林)溶液泵或氣霧劑吸入

15-20分鐘后,喘息明顯緩解,哮鳴音明顯減少,FEV1上升12%,其絕對(duì)值增加200ml為陽(yáng)性.

3、支氣管激發(fā)試驗(yàn)

4、PEF變異率>20%有意義

最高PEF-最低PEF*PEF變異率=×100%

?(最高PEF+最低PEF）195反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘哮喘的診斷196哮喘的分期與控制水平分級(jí)

197臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)

體位可平臥喜坐位端坐呼吸

講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓

呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min

輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率（次/min）＜100100～120＞120＞120或脈率變慢或不規(guī)則奇脈無(wú)，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg（成人）無(wú)，提示呼吸肌疲勞最初支氣管擴(kuò)張劑治療后PEF占預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或100L/min或作用持續(xù)時(shí)間＜2h

PaO2(吸空氣,mmHg)正常60~80＜60

PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45

SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90

pH值

降低哮喘急性發(fā)作期的分級(jí)198治療前的哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)≥預(yù)計(jì)值的80%變異率<20%≤2次/月<1次/周一級(jí)間歇發(fā)作≥預(yù)計(jì)值的80%變異率20-30%>2次/月但<1次/周>1次/周,但<1次/日可能影響活動(dòng)和睡眠二級(jí)輕度持續(xù)預(yù)計(jì)值的60－79%變異率>30%≥1次/周每日有癥狀影響活動(dòng)和睡眠三級(jí)中度持續(xù)<預(yù)計(jì)值的60%變異率>30%頻繁每天有癥狀,頻繁,體力活動(dòng)受限四級(jí)嚴(yán)重持續(xù)PEF/FEV1夜間癥狀白天癥狀包括新發(fā)生的哮喘患者和暨往已診斷為哮喘而長(zhǎng)時(shí)間未應(yīng)用藥物治療的患者199A.目前臨床控制評(píng)估

臨床癥狀

控制（滿足以下所有條件）

部分控制（出現(xiàn)以下任何1項(xiàng)臨床特征）

未控制白天癥狀無(wú)（或≤2次/周）＞2次/周出現(xiàn)≥3項(xiàng)部分控制特征活動(dòng)受限無(wú)有夜間癥狀/憋醒無(wú)有需要使用緩解藥的次數(shù)無(wú)（或≤2次/周）＞2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常<正常預(yù)計(jì)值（或本人最佳值）的80%B.未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，病情不穩(wěn)定，肺功能迅速下降，藥物不良反應(yīng)）在任何1周出現(xiàn)1次急性發(fā)作非急性發(fā)作期控制水平分級(jí)200左心衰竭慢性阻塞性肺疾?。–OPD）上氣道阻塞變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）鑒別診斷201并發(fā)癥發(fā)作時(shí)：氣胸、縱隔氣腫、肺不張慢性并發(fā)癥：慢阻肺、支擴(kuò)、肺心病202

哮喘的治療203

吸入療法增加療效，減少不良反應(yīng)吸入激素：基本治療吸入

2激動(dòng)劑：迅速緩解癥狀普及應(yīng)用率：

5%治療成功的關(guān)鍵204205206準(zhǔn)納器

使用簡(jiǎn)單、方便1打開(kāi)用一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上。向外推動(dòng)拇指直至完全打開(kāi)。2推開(kāi)握住準(zhǔn)納器使得吸嘴對(duì)著自己。向外推滑動(dòng)桿--直至發(fā)出咔噠聲。表明準(zhǔn)納器已做好吸藥的準(zhǔn)備3

吸入

將吸嘴放入口中。由準(zhǔn)納器，深深地平穩(wěn)地吸入藥物。切勿從鼻吸入。將準(zhǔn)納器從口中拿出。繼續(xù)屏氣約10秒鐘，關(guān)閉準(zhǔn)納器207208209確定并減少危險(xiǎn)因素接觸210短效

2受體激動(dòng)劑（SABA)短效吸入型抗膽堿能藥物（SAMA）短效茶堿全身用糖皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）長(zhǎng)效

2激動(dòng)劑（LABA）白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿色甘酸鈉抗IgE抗體聯(lián)合藥物（如ICS/LABA）緩解性藥物控制性藥物哮喘的治療藥物211非急性發(fā)作期的治療哮喘教育和環(huán)境因素控制按需使用速效β2激動(dòng)劑

按需使用速效β2激動(dòng)劑

控制性藥物選擇1種選擇1種增加1種或1種以上在4級(jí)基礎(chǔ)上增加1種低劑量ICS低劑量ICS＋長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑中高劑量ICS＋長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS＋緩釋茶堿哮喘控制治療12345治療級(jí)別多數(shù)未治療的哮喘患者，起始治療應(yīng)從第2級(jí)開(kāi)始；如果首診時(shí)有嚴(yán)重癥狀，提示哮喘未控制，起始治療應(yīng)從第3級(jí)開(kāi)始。治療以達(dá)到哮喘控制監(jiān)測(cè)以維持哮喘控制評(píng)估哮喘控制水平哮喘控制治療治療模式

哮喘控制治療控制水平治療建議控制維持并尋求最低控制劑量部分控制考慮升級(jí)治療以達(dá)到哮喘控制未控制升級(jí)治療直至達(dá)到哮喘控制急性加重按急性加重治療升級(jí)降級(jí)治療哮喘藥物治療方案僅供內(nèi)部使用急性發(fā)作期的治療哮喘急性發(fā)作：急診的處理明顯改善觀察1小時(shí)以上穩(wěn)定后回家臨床評(píng)價(jià)：病史，體征，PEForFEV1吸入支氣管舒張劑：每20分鐘一次，連續(xù)3次吸氧（必要時(shí)）

部分改善/反應(yīng)差全身使用激素明顯改善

回家反應(yīng)差入院呼吸衰竭入住I