內科護理學【講義】心臟瓣膜病病人的護理

第七節(jié)心臟瓣膜病病人的護理

本節(jié)考點

護理措施、臨床類型、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

心臟瓣膜病（valvularheartdisease）是由于炎癥、退行性改變、黏液樣變性、先天性畸形、缺血性壞

死、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜結構（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┑墓δ芑蚪Y構異常，導致

瓣口狹窄和（或）關閉不全。心室擴大和主、肺小動脈根部嚴重擴張也可產生相應房室瓣和半月瓣的相對

性關閉不全。二尖瓣最常受累；其次為主動脈瓣。

風濕性心臟瓣膜?。ê喎Q風心病），是風濕性炎癥過程所致的瓣膜損害，與A族乙型溶血性鏈球菌反復感染

有關。主要累及40歲以下人群，女性多于男性。近年來由于人民生活水平的日益提高，居住與工作條件的

不斷改善以及青霉素等藥物在預防和治療鏈球菌感染的廣泛應用，我國風心病的人群患病率已有所下降，

但仍是我國最常見的心臟病之一；瓣膜黏液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我國呈日益增多趨勢。

一、常見臨床類型臨床表現(xiàn)

（-）二尖瓣狹窄

1.病理生理

（1）左房衰竭期：在心室舒張時，由于二尖瓣狹窄，使左心房不能正常排空，引起左心房壓力增高，左心

房通過擴張和肥厚來代償，一旦失代償便發(fā)生左房衰竭。

（2）右心衰竭期：隨著左房壓力增高，肺靜脈及肺毛細血管壓力亦升高，引起肺淤血，嚴重時可致肺水腫、

肺動脈高壓及右心室壓力增高、右心室肥大至右心衰竭。同時因通過二尖瓣口的血流減少，心排出量降低

導致冠狀動脈及外周動脈灌注減少。

2.臨床表現(xiàn)勞力性呼吸困難為最常出現(xiàn)的早期癥狀，伴有咳嗽、咯血，隨著瓣膜口狹窄加重，出現(xiàn)陣發(fā)性

夜間呼吸困難，嚴重時可致急性肺水腫，此時咳大量粉紅色泡沫痰。因心律失常（尤其是房顫）可致心悸。

因心功能減退，心排出量減少可致乏力、疲勞。右心衰竭時，可因胃腸道淤血和體循環(huán)淤血，出現(xiàn)食欲減

退、腹脹、肝區(qū)疼痛、下肢浮腫。

3.體檢在心尖區(qū)可觸及舒張期震顫；心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，是最重要的體征；心尖區(qū)第一心音

亢進及二尖瓣開放拍擊音；肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、分裂；此外，尚可出現(xiàn)面頰紫紅、唇輕度發(fā)維，稱

“二尖瓣面容”。

（二）二尖瓣關閉不全

1.病理生理當心室收縮時，由于二尖瓣不能完全關閉，大部分血液進人主動脈時，部分血液返流到左心房，

使左心房的充盈度和壓力增加，而左心室的排血量降低。心室舒張時，由于左心房流入左心室的血量較正

常增多。導致左心房和左心室肥大，最后引起左心衰竭，左心衰竭使左心室舒張末期壓力增高，左心房壓

力進一步增高，以致肺淤血和肺動脈壓力增高，引起右心室肥大和衰竭，最后發(fā)展為全心衰竭。

2.臨床表現(xiàn)輕者可無癥狀，較重者出現(xiàn)疲倦、心悸、勞力性呼吸困難等左心功能不全的表現(xiàn)，后期可出現(xiàn)

右心功能不全的表現(xiàn)。

3.體檢心尖區(qū)全收縮期粗糙吹風樣雜音是最重要的體征；心尖搏動增強并向左下移位；第一心音減弱；肺

動脈瓣區(qū)第二心音亢進。

（三）主動脈瓣關閉不全

1.病理生理主動脈瓣關閉不全時，左心室在舒張期不僅接受左心房流入的血液，還要接受由主動脈反流

回來的血液，使左心室負荷增加，肥厚擴張，產生左心衰竭，繼后可引起右心衰竭。若反流量大，主動脈

舒張壓顯著降低，可引起冠狀動脈灌注不足而產生心絞痛。

2.臨床表現(xiàn)早期因心排出量增加，病人常主訴心悸，頭部強烈的震動感，亦可出現(xiàn)心絞痛，病情發(fā)展到

最后可發(fā)生全心衰竭。

3.體檢第二主動脈瓣區(qū)可聽到舒張早期嘆氣樣雜音，頸動脈搏明顯，脈壓增大而產生周圍血管征，如毛

細血管搏動征、水沖脈、大動脈槍擊音等。

（四）主動脈瓣狹窄

1.病理生理由于主動脈瓣狹窄，排血受阻，使左心室后負荷加重，久之使右心室肥大，導致左心功能不

全。

2.臨床表現(xiàn)因左心室排血量顯著降低，使冠狀動脈及腦的血流量減少，可出現(xiàn)心絞痛、眩暈、昏厥甚至

猝死。當左心功能不全時，出現(xiàn)疲乏、勞力性呼吸困難。

3.體檢主動脈瓣區(qū)可聽到響亮、粗糙的收縮期吹風樣雜音是主動脈瓣狹窄最重要的體征，可向頸部傳導。

主動脈瓣區(qū)觸及收縮期震顫。

（五）聯(lián)合瓣膜病

同時具有兩個或兩個以上瓣膜受損時，稱為聯(lián)合瓣膜病。風濕性心瓣膜病以二尖瓣狹窄伴主動脈瓣關閉不

全較常見。

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一、并發(fā)1癥r

（一）充血性心力衰竭

風濕性心瓣膜病最常見的并發(fā)癥，是本病就診和致死的主要原因。常因風濕活動、妊娠、感染、心律失常、

洋地黃使用不當和勞累而誘發(fā)。

（二）心律失常

以心房顫動最多見，并發(fā)心房顫動后常誘發(fā)或加重心力衰竭。

（三）亞急性感染性心內膜炎

可見于主動脈瓣關閉不全病人，常見致病菌為草綠色鏈球菌。臨床上常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黏膜瘀點、進

行性貧血，病程長的病人可出現(xiàn)脾大、杵狀指等全身感染的表現(xiàn)。心內膜贅生物脫落引起周圍動脈栓塞，

其中以腦動脈栓塞最多見。

（四）栓塞

多見于二尖瓣狹窄伴有房顫的病人，血栓脫落引起周圍動脈栓塞，以腦動脈栓塞最為常見。此外，長期臥

床的心力衰竭病人有下肢靜脈血栓形成時，如血栓脫落可導致肺栓塞。

三、治療原則

1.一般治療預防風濕熱復發(fā)，定期隨訪。

2.手術治療人工瓣膜置換術為嚴重主動脈關閉不全的主要治療方法，應在不可逆的左心室功能不全發(fā)生之

前進行。

四、護理措施

（一）減輕心臟負擔

1.活動與休息按心功能分級安排適當?shù)幕顒樱乐轨o脈血栓的形成、增加側支循環(huán)、保持肌肉功能、防止

便秘。合并主動脈病變者應限制活動，風濕活動時臥床休息，活動時出現(xiàn)不適，應立即停止活動并給予吸

氧3?4L/min。

2.合并主動脈瓣病變應限制活動，風濕活動時臥床休息。

（二）風濕的預防與護理風濕活動時應注意休息，病變關節(jié)應制動、保暖，并用軟墊固定、避免受壓和碰

撞，可用局部熱敷或按摩，增加血液循環(huán)，減輕疼痛，必要時遵醫(yī)囑使用止痛劑如寒痛樂外敷、口服非留

體抗炎藥如阿司匹林等。

（三）心衰的預防與護理

預防呼吸道感染及風濕活動、注意休息、保持大便通暢、嚴格控制人量及靜脈輸液滴速，如發(fā)生心力衰竭

置病人半臥位，給予吸氧，給予低熱量、易消化飲食，少量多餐，適量補充營養(yǎng)，提高機體抵抗力。

（四）防止栓塞發(fā)生

L指導病人避免長時間盤腿或蹲坐、勤換體位、肢體保持功能位，腿部常活動保持肌肉張力，以防發(fā)生下

肢靜脈血栓。

2.合并房顫者服阿司匹林，防止附壁血栓形成。

3.避免劇烈運動或體位突然改變，以免附壁血栓脫落，動脈栓塞。

4.觀察栓塞發(fā)生的征兆腦栓塞可引起言語不清、肢體活動受限、偏癱；四肢動脈栓塞可引起肢體劇烈疼

痛、皮膚顏色及溫度改變；腎動脈栓塞可引起劇烈腰痛；肺動脈栓塞可引起突然劇烈胸痛和呼吸困難、發(fā)

綃、咯血、休克等。

（五）亞急性感染性心內膜炎的護理嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程完成各項無菌操作，預防風濕復發(fā)；出現(xiàn)亞急

性細菌性心內膜炎時應注意休息，作血培養(yǎng)以查明病原菌；注意觀察體溫、血紅蛋白、新出血點、栓塞等

情況。合理飲食，補充營養(yǎng)和鐵，提高抗病能力。

五、健康教育

注意休息及活動的安排，合理飲食，堅持治療，防風濕復發(fā)，加強自我保健，防寒保暖，加強鍛煉，監(jiān)測

體溫。反復扁桃體炎者，手術切除。

練習題：

1.患者女性17歲，診斷為風濕熱1年，醫(yī)生考慮患者病變已侵犯到心臟，風濕性心臟瓣膜病最常見的并發(fā)

癥是

A.充血性心力衰竭

B.心源性休克

C.室性心律失常

D.下肢靜脈血栓

E.貧血

2.慢性風濕性心臟瓣膜病最常受累的瓣膜是

A.二尖瓣

B.肺動脈瓣

C.三尖瓣

D.靜脈瓣

E.主動脈瓣

3.在我國，目前引起心房顫動最常見的病因是

A.劇烈運動后

B.情緒激動

C.急性酒精中毒

D.風濕性心臟病二尖瓣狹窄

E.縮窄性心包炎

第八節(jié)感染性心內膜炎病人的護理

本節(jié)考點

病因、并發(fā)癥及護理

一病因：主要由鏈球菌和葡萄球菌感染,急性感染性心內膜炎主要由金黃色葡萄球菌引起，亞急性感染性心

內膜炎由草綠色鏈球菌感染最常見

二'臨床表現(xiàn)：

（一）癥狀

1.發(fā)熱:是感染性心內膜炎最常見的癥狀

2.非特異性癥狀:脾大、貧血、杵狀指

3.動脈栓塞：腦栓塞發(fā)生率高

（二）并發(fā)癥：心臟并發(fā)癥最常見，細菌性動脈瘤多見于亞急性感染性心內膜炎，神經系統(tǒng)受累表現(xiàn)有1/3

病人發(fā)生

三、輔助檢查：尿常規(guī)顯微鏡下有血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死；紅細胞管型和大量蛋白尿提

示彌漫性腎小球腎炎；血培養(yǎng)是診斷菌血癥和感染性心內膜炎的最有價值的方法

四、治療原則：早期應用，充分用藥，靜脈用藥為主，青霉素敏感的細菌治療至少用藥4周

五、護理措施：飲食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的半流食，注意補充蔬菜、水果；高熱病人應臥

床休息，給與物理降溫和溫水擦浴、冰袋等，采集血標本對于開始治療的亞急性心內膜炎病人應在第一日

每間隔1小時采血1次，共3次，若次日未見細菌生長，重復采血3次后，開始抗生素治療

第九節(jié)心肌疾病病人護理

本節(jié)考點

臨床表現(xiàn)、體征

一、擴張型心肌病

常見的心肌病，主要特征是單側或雙側心腔擴大，心肌收縮功能減退，伴或不伴有充血性心力衰竭。本病

常伴有心律失常、血栓栓塞、病死率極高，也是導致心力衰竭最常見的病因。

（一）臨床表現(xiàn)：心臟擴大為主要體征

（二）輔助檢查：X線檢查：心影明顯增大，心胸比〉0.5,肺淤血；心電圖可見心房顫動，傳導阻滯；超

聲心動圖有心腔輕度擴大，以左心室擴大顯著，后期各心腔均擴大，室壁運動減弱，提示心肌收縮力下降

（三）治療原則：針對充血性心力衰竭和各種心律失常，預防栓塞赫猝死，提高生活質量和生存率；癥狀

治療選用受體阻滯劑,從小劑量開始;外科治療可以心臟移植

二、肥厚型心肌病

是以心室非不對稱性肥厚，并累及室間隔使心室腔變小為特征，以左心室血液充盈受阻，舒張期順應性下

降為基本病態(tài)的心肌病，為青年猝死的常見原因

（一）臨床表現(xiàn)：勞力性呼吸困難，有胸痛、心悸、多種形態(tài)的心律失常；室性心律失常、室壁過厚、左

室流出道壓力階差大、常是引起猝死的主要危險因素

（二）體征：心臟輕度增大，能聽到第四心音，流出道有梗阻的病人可在胸骨左緣第3-4肋間聽到粗糙的

噴射性收縮期雜音，心尖部也?？陕牭绞湛s期雜音

（三）輔助檢查：心電圖最常見左心室肥大，病理性Q波；超聲心動圖是主要診斷手段，室間隔的非對稱

性肥厚，舒張期室間隔的厚度與后壁之比21.3

（四）治療：藥物治療建議用受體阻滯劑

第十節(jié)心包疾病病人的護理

本節(jié)考點：臨床表現(xiàn)、體征、穿刺術配合

一、急性心包炎

（一）臨床表現(xiàn);心前區(qū)疼痛是纖維蛋白性心包炎主要癥狀，疼痛常與呼吸有關，常因咳嗽、深呼吸、變換

體位或吞咽而加重；呼吸困難是心包積液時最突出的癥狀；全身癥狀有干咳、聲音嘶啞、吞咽困難

（-）體征：心包摩擦音：是纖維蛋白性心包炎的典型體征，多位于心前區(qū)，以