冠心病幻燈片

11冠心病

冠狀動(dòng)脈粥樣

硬化性心臟病第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病11冠心病概念冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CHD)指:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病11冠心病流行病學(xué)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型本病多發(fā)生在40歲以后，男性多于女性，腦力勞動(dòng)者較多在歐美國(guó)家本病極為常見，美國(guó)占人口死亡數(shù)的1/3~1/2，占心臟病死亡數(shù)的50%~75%，在我國(guó)，約占心臟病死亡數(shù)的10%~20%在住院心臟病患者中本病所占比例，也隨年代不斷增加11冠心病病因1、高脂血癥2、高血壓3、高血糖4、高年齡5、吸煙6、性別7、高體重8、活動(dòng)過少9、A型性格10、飲食11、遺傳因素60~70%動(dòng)脈硬化者有高血壓，血壓高者患本病者較正常血壓者高3~4倍。新發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素：血中同型半胱氨酸增高；胰島素抵抗；血中纖維蛋白原增高；病毒、衣原體感染。11冠心病發(fā)病機(jī)制內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說：各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜→炎癥反應(yīng)→動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成脂肪浸潤(rùn)學(xué)說：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙→中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)→泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊。血小板聚集和血栓形成學(xué)說：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊。11冠心病11冠心病11冠心病11冠心病分型無癥狀型冠心病心絞痛型冠心病心肌梗死型冠心病缺血性心肌病型冠心病猝死型冠心病反復(fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。心肌缺血→電生理紊亂→猝死11冠心病防治一、一般預(yù)防措施1、維持正常體重2、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)3、健康生活方式4、積極治療相關(guān)疾病11冠心病防治二、藥物治療（一）調(diào)脂藥物1、主要是他汀類藥物——降低TC、TG、LDL,升高HDL。且有抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮、穩(wěn)定斑塊的作用。常用有辛伐他汀類、氟伐他汀類等2、貝特類——降低TG，升高HDL。3、煙酸類——降低TG、TC、升高HDL以及擴(kuò)張周圍血管。4、膽酸螯合樹脂——阻斷膽固醇吸收，加速LDL清除。11冠心病防治二、藥物治療（二）抗血小板藥物

阿司匹林、氯吡格雷、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。（三）抗凝藥物

肝素、低分子肝素（四）其他

硝酸脂類、ACEI、β-R阻滯劑。三、介入治療和外科手術(shù)治療。11冠心病預(yù)防一級(jí)預(yù)防：二級(jí)預(yù)防：ABCDE原則A：阿司匹林、抗心絞痛。B：β-R阻滯劑、控制血壓。C：調(diào)脂、戒煙。D：控制飲食、治療糖尿病。E：運(yùn)動(dòng)、健康教育。11冠心病

心絞痛11冠心病概念心絞痛：冠狀動(dòng)脈供血不足,心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。11冠心病概念其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨痛感覺,主要位于胸骨后部,可放射至心前區(qū)和左上肢.常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí),持續(xù)數(shù)分鐘,休息或用硝酸酯制劑后消失.可為悶痛、隱痛、壓榨痛，但絕非“絞痛”.11冠心病冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)發(fā)病機(jī)制11冠心病疼痛機(jī)理疼痛的直接因素是：心肌缺血缺氧---酸性代謝產(chǎn)物增多---心臟植物神經(jīng)的傳入神經(jīng)末梢----經(jīng)1—5胸交感神經(jīng)節(jié)及相應(yīng)脊髓段---大腦---疼痛感覺。

11冠心病疼痛機(jī)理疼痛的放射部位：這種痛覺反映在于植物神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)分布區(qū)域，即胸骨后及兩臂的前內(nèi)側(cè)與小指，尤其是在左側(cè)，而多不在心臟部位11冠心病疼痛機(jī)理疼痛的直接因素是：心肌在缺血缺氧的情況下，心肌內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物增多，刺激心臟植物神經(jīng)的傳入神經(jīng)末梢，經(jīng)1—5胸交感神經(jīng)節(jié)及相應(yīng)脊髓段傳至大腦，產(chǎn)生疼痛感覺。這種痛覺反映在于植物神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)分布區(qū)域，即胸骨后及兩臂的前內(nèi)側(cè)與小指，尤其是在左側(cè)，而多不在心臟部位11冠心病病因及誘因除冠狀動(dòng)脈粥樣硬外，本病還可由主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、梅毒性主動(dòng)脈炎、原發(fā)性肥厚性心肌病、先天性冠狀動(dòng)脈畸形、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎等引起。勞累、情緒激動(dòng)、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等為常見誘因11冠心病病理解剖冠狀動(dòng)脈造影顯示：穩(wěn)定型心絞痛的患者，有1、2或3支動(dòng)脈直徑減少>70%的病變者分別各有25%左右，5%~10%有左冠狀動(dòng)脈主干狹窄，其余約15%患者無顯著狹窄。11冠心病冠脈破裂出血11冠心病冠脈狹窄11冠心病

臨床表現(xiàn)癥狀:

發(fā)作性胸痛11冠心病臨床表現(xiàn)發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射或至頸、咽或下頜部。性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感持續(xù)時(shí)間：3～5min，不少于1min、不超過15min誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解11冠心病

臨床表現(xiàn)體征：心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗第四或第三心音奔馬律暫時(shí)性心尖部收縮期雜音，是乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引二尖瓣關(guān)閉不全所致11冠心病心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)

Ⅰ級(jí)：一般日常活動(dòng)如走路和登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí)

Ⅱ級(jí)：日?；顒?dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步、登樓、飯后、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒激動(dòng)后活動(dòng)

Ⅲ級(jí)：日?；顒?dòng)明顯受限。心絞痛發(fā)生在一般速度行走100~200m時(shí)、登樓一層.

Ⅳ級(jí)：一切體力活動(dòng)都引起心絞痛，靜息時(shí)可發(fā)生心絞痛11冠心病

輔助檢查心電圖：心肌缺血——相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常。靜息心電圖：多無異常發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低≥0.1mVST段抬高（變異型）11冠心病穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV11冠心病輔助檢查心電圖負(fù)荷試驗(yàn)

運(yùn)動(dòng)可增加心臟負(fù)擔(dān)以誘發(fā)心肌缺血心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV，持續(xù)2分鐘作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛，硝酸酯能緩解；或收縮血壓下降≥10mmHg時(shí)均為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死急性期、不穩(wěn)定型心絞痛、明顯心衰，嚴(yán)重心律失常者禁做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)11冠心病運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)后

運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上11冠心病輔助檢查動(dòng)態(tài)心電圖：ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV，持續(xù)≥

1分鐘，且兩次發(fā)作間隔時(shí)間≥1分鐘。ST段下移≥0.2mV缺血發(fā)作總時(shí)間≥60分鐘/24小時(shí)缺血發(fā)作≥6次/24小時(shí)11冠心病輔助檢查放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描胸片：一般正常，無特異性UCG：UCG局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療——“金標(biāo)準(zhǔn)”管腔直徑減少70%~75%以上可確診11冠心病11冠心病冠狀動(dòng)脈造影11冠心病右冠狀動(dòng)脈近端95％狹窄11冠心病診斷

根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，緩解方式，結(jié)合誘發(fā)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷典型心電圖改變發(fā)作不典型者行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)，或作24小時(shí)的動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)檢測(cè)診斷有困難者可考慮行放射性核素檢查和選擇性冠狀動(dòng)脈造影11冠心病心絞痛的分型診斷勞累性心絞痛自發(fā)性心絞痛混和性心絞痛穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛臥位型心絞痛變異型心絞痛梗死后心絞痛急性冠狀動(dòng)脈功能不全11冠心病鑒別診斷急性心肌梗死心電圖中梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高并有異常Q波。實(shí)驗(yàn)室檢查血清心肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T等增高。心臟神經(jīng)癥胸痛短暫的刺痛或持久的隱痛，癥狀多在疲勞之后出現(xiàn)，常有心悸疲乏及其他神經(jīng)衰弱的癥狀

11冠心病鑒別診斷其他疾病引起心絞痛

主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征（多見于女性，心電圖負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性，但冠狀動(dòng)脈造影陰性且無冠狀動(dòng)脈痙攣）肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎不典型疼痛：食管病變、膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病等11冠心病治療原則★改善冠狀動(dòng)脈病的血供★減輕心肌的耗氧★治療動(dòng)脈粥樣硬化11冠心病治療—發(fā)作期立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑擴(kuò)張周圍血管→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓對(duì)于嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚性梗阻型心肌病引起的心絞痛不能用硝酸酯類藥。因?yàn)橄跛狨ブ苿┙档托呐K前負(fù)荷和減少左室容量。能進(jìn)一步增加左室流出道梗阻程度。11冠心病治療—發(fā)作期硝酸甘油0.3~0.6mg，舌下含化，1～2分鐘起效，半小時(shí)作用消失?？煞磸?fù)≤3次，每次間隔5分鐘。

硝酸異山梨酯（消心痛）5~10mg，舌下含化，2～5分鐘起效，作用持續(xù)2～3小時(shí)。11冠心病治療—緩解期硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用。β-R阻滯劑：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓—?jiǎng)诹π托慕g痛首選鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；當(dāng)對(duì)β-R阻滯劑禁忌或嚴(yán)重不良反應(yīng)、或變異型心絞痛首選，長(zhǎng)效制劑。美托洛爾25~50mg，2次/天。11冠心病治療—緩解期抑制血小板聚集：阿司匹林75~150mg/天?？鼓委煟焊纳莆⒀h(huán)，預(yù)防血栓形成調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊ACEI制劑介入治療：PTCA—再通外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）阿司匹林：抑制COX

，減少血小板的血栓素A2(TXA2)的生成，發(fā)揮血小板抑制作用。但對(duì)ADP受體或血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體介導(dǎo)的血小板效應(yīng)無抑制作用。氯吡格雷：

ADP受體拮抗劑——不可逆抑制血小板二磷酸腺苷(ADP)受體(P2Y1和P2Y12),抑制血小板聚集和活化

11冠心病其它治療進(jìn)食不應(yīng)過飽禁絕煙酒避免勞累及情緒激動(dòng)針對(duì)各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行處理（降壓、控制體重、治療糖尿?。?1冠心病左冠狀動(dòng)脈前降支近端95％狹窄11冠心病球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)后狹窄消失11冠心病不穩(wěn)定型心絞痛

11冠心病不穩(wěn)定型心絞痛定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機(jī)制：動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣血液流變學(xué)異常11冠心病不穩(wěn)定型心絞痛

初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛臥位型心絞痛

變異型心絞痛梗死后心絞痛急性冠狀動(dòng)脈功能不全

冠脈成形術(shù)后心絞痛冠脈旁路術(shù)后心絞痛系穩(wěn)定型勞累性心絞痛和心肌梗死的中間狀態(tài)

UA11冠心病急性冠狀動(dòng)脈綜合征

（ACS）由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血或血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全性阻塞所致其包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死或心源性猝死，約占所有冠心病患者的30%11冠心病急性冠狀動(dòng)脈綜合征

（ACS）非ST段抬高型ACS

不穩(wěn)定型心絞痛(UA)

非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死11冠心病ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高11冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的處理1、一般治療：臥床休息1~3天，密切監(jiān)護(hù)2、緩解疼痛：硝酸甘油或鈣阻滯劑、嗎啡等。3、抗血栓、抗凝治療——阻止血栓形成

★阿司匹林、氯吡格雷（合用）低分子肝素或肝素。4、盡早使用β-R阻滯劑。5、盡早使用較大劑量他汀類藥。6、急診PCI或CABG.6、動(dòng)態(tài)觀察血清心肌酶、肌鈣蛋白、心電圖變化

非ST段抬高的ACS溶栓反而有害，可增加出血和版塊內(nèi)出血的幾率。

ACS為富含血小板血栓，不是纖維蛋白血栓，纖溶制劑無效。11冠心病重點(diǎn)總結(jié)冠心病的分型（5）典型心絞痛的臨床癥狀（5）心絞痛的分型診斷（3）心絞痛的治療發(fā)作期硝酸酯（1、2代）；鈣拮抗劑緩解期冠心病的二級(jí)預(yù)防用藥（A、B、C、D、E）、硝酸酯11冠心病藥物治療阿司匹林血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）β腎上腺素能受體阻滯劑調(diào)脂治療鈣通道阻滯劑硝酸酯制劑11冠心病阿司匹林不可逆抑制血小板的環(huán)氧化酶，阻止TXA2的合成一次服用325mg，抑制血小板90%環(huán)氧化酶的活性75mg，PO，Qd，作用于每天10%的新生血小板11冠心病血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑抑制RASS，阻斷AngII的不良作用對(duì)合并心衰者尤為適宜常用有卡托普利、貝那普利等11冠心病β腎上腺素能受體阻滯劑

減低心肌收縮力和氧耗量，緩解心絞痛的發(fā)作常用的制劑有普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾停用本藥時(shí)應(yīng)逐步減量，如突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能嚴(yán)重心衰、支氣管哮喘及心動(dòng)過緩者不宜應(yīng)用與硝酸酯制劑合用時(shí)劑量應(yīng)偏小，以避免體位性低血壓11冠心病調(diào)脂治療主要是他汀類藥物穩(wěn)定粥樣硬化斑快，減少破裂抗血小板聚集常用有辛伐他汀類、氟伐他汀類等11冠心病鈣通道阻滯劑擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣擴(kuò)張周圍血管，降低動(dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷常用制劑有維拉帕米、地爾硫卓治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好本類藥可與硝酸酯同服，但維拉帕米、地爾硫卓與β阻滯劑合用時(shí)則有過度抑制心臟的危險(xiǎn)11冠心病硝酸酯制劑硝酸甘油：最常用，舌下含化1—2分鐘即開始起作用，約半小時(shí)后作用消失。其中76％在3分鐘內(nèi)見效。副作用有頭昏、頭脹痛、頭部跳動(dòng)感、面紅、心悸等，偶有血壓下降。首次用藥時(shí)，患者宜平臥片刻硝酸異山梨酯（消心痛）：舌下含化，2—5分鐘見效，作用維持2—3小時(shí)

亞硝酸異戊酯：為極易氣化的液體，盛于小安瓿內(nèi)，用時(shí)以手帕包裹敲碎，立即蓋于鼻部吸入。作用快而短，約10一15秒內(nèi)開始，數(shù)分鐘即消失11冠心病外科手術(shù)治療冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)：取患者自身的大隱靜脈或乳內(nèi)動(dòng)脈作為旁路移植材料。一端吻合在主動(dòng)脈，另一端吻合在有病變的冠狀動(dòng)脈段的遠(yuǎn)端，以改善該冠狀動(dòng)脈所供血心肌的血流供應(yīng)適應(yīng)證左冠狀動(dòng)脈主干病變冠狀動(dòng)脈3支病變需施行心臟瓣膜替換術(shù)、室壁瘤切除術(shù)的患者有手術(shù)適應(yīng)證者可同時(shí)施行本手術(shù)

11冠心病病例摘要

患者，男，48歲，干部。自兩年前開始，每于急走、登梯時(shí)出現(xiàn)胸骨后壓榨感，休息數(shù)分鐘后可以緩解。近1個(gè)月來疼痛發(fā)作較頻，每日l～3次，每次約1～2min，經(jīng)含“硝酸甘油”后可以緩解。1小時(shí)前在騎車上班的途中再次出現(xiàn)胸骨后疼痛，疼痛較前劇烈，并向頸部、左臂內(nèi)側(cè)放射，伴冷汗，惡心，立即含服“硝酸甘油”2片，未能緩解，嘔吐2次，為胃內(nèi)容物。11冠心病病例摘要到醫(yī)務(wù)室就診，在5mim內(nèi)連續(xù)含服“硝酸甘油”2片，并肌內(nèi)注射“阿托品”一針，疼痛仍未緩解，覺頭昏、乏力、心悸、氣短、大汗、四肢發(fā)冷，由車急送入院。既往體健，無心悸、氣促、水腫病史，否認(rèn)高血壓、風(fēng)心病、糖尿病史，吸煙38年，20支／天，家庭成員中無類似病史。11冠心病病例摘要

體格檢查：T37．6℃，P118次／min，R28次／min，P90／60mmHg。稍胖，急性痛苦面容，焦慮不安，神清合作，口唇發(fā)紺，四肢濕冷。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，未見頸靜脈充盈及動(dòng)脈搏動(dòng)。胸廓稍呈桶狀，雙肺未聞及干、濕性羅音。11冠心病病例摘要心濁音界不大，心率118次／min，律齊，第一心音低鈍，可聞及奔馬律，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未觸及。下肢無水腫，脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)未查。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb120g／L，WBC11×109/L。N0.8，L0.2，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)40U。11冠心病病例摘要問題：1、該患者最可能的診斷是什么?其依據(jù)?2、最有診斷價(jià)值的輔助檢查是什么?3、簡(jiǎn)述搶救原則。11冠心病

急性心肌梗死

11冠心病

概念

心肌梗死:

是心肌缺血性壞死。為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。屬冠心病的嚴(yán)重類型發(fā)病率逐年上升死亡率極高，我國(guó)年發(fā)病率0.2‰～0.6‰11冠心病病因和發(fā)病機(jī)制冠脈動(dòng)脈粥樣硬化→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立→血供急劇減少或中斷→心肌持久缺血達(dá)1小時(shí)以上。11冠心病發(fā)病機(jī)制

急性管腔內(nèi)血栓形成

不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞11冠心病冠脈血栓11冠心病誘因休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)或血壓劇升，心肌需氧需血量猛增，冠狀動(dòng)脈供血明顯不足飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后用力大便11冠心病病理冠狀動(dòng)脈病變心肌病變冠脈閉塞后20～30分鐘少數(shù)壞死

1～2小時(shí)絕大部分呈凝固性壞死心肌溶解→肉芽形成

Q波心肌梗死常見心室破裂或室壁瘤形成陳舊性或愈合性心肌梗死壞死組織在6～8周周形成瘢痕愈合

11冠心病11冠心病梗塞血管與梗死部位左前降支：引起左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔梗死右冠脈：引起左心室膈面(右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì))、后間隔和右心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)左回旋支：引起左心室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)時(shí)），可累及房室結(jié)左主干：引起左心室廣泛梗死11冠心病臨床表現(xiàn)先兆50%--81.2%的患者乏力、煩躁、胸部不適、心悸以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出11冠心病臨床表現(xiàn)—癥狀疼痛:2.全身癥狀:3.胃腸道癥狀:4.心律失常:

5.低血壓和休克:

6.心力衰竭:11冠心病臨床表現(xiàn)—癥狀

疼痛多發(fā)生于清晨安靜時(shí)，程度重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息和含用硝酸甘油多不能緩解常伴煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感少數(shù)患者無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭部分患者疼痛部位不典型，易造成誤診11冠心病臨床表現(xiàn)—癥狀

全身癥狀發(fā)熱、心動(dòng)過速、WBC增高和血沉增快壞死物質(zhì)吸收所引起一般在疼痛發(fā)生后24～48小時(shí)出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)體溫一般在380C左右，很少超過390C持續(xù)約一周11冠心病臨床表現(xiàn)—癥狀胃腸道癥狀可伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低、組織灌注不足等有關(guān)腸脹氣亦不少見，重癥者可發(fā)生呃逆

·11冠心病臨床表現(xiàn)—癥狀心律失常:見于75%～95%的患者。伴乏力、心悸、頭暈、暈厥等。多發(fā)生于起病1～2天，以24h內(nèi)最多見。以室性心律失常最多見。房室傳導(dǎo)阻滯（下壁心梗）。11冠心病

低血壓和休克休克多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，見于約20％的患者主要是心源性，為心肌廣泛(40％以上)壞死，心排血量急劇下降所致有些患者尚有血容量不足的因素參與臨床表現(xiàn)—癥狀11冠心病臨床表現(xiàn)—癥狀心力衰竭

主要是急性左心衰竭系梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)右心室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降11冠心病臨床表現(xiàn)—體征心臟：心率增快，少數(shù)可減慢；第一心音 減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律； 心包摩擦音；收縮期雜音血壓：幾乎所有病人都有血壓下降,且可 能不再恢復(fù)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的體征11冠心病輔助檢查—心電圖表現(xiàn)特征性改變

有Q波心肌梗死者

1.病理性Q波

2.ST段抬高,呈弓背向上型

3.T波倒置

無Q波心肌梗死者無病理性Q波

相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV11冠心病11冠心病心電圖分期

動(dòng)態(tài)性改變有Q波心肌梗死者

超急性期起病數(shù)小時(shí)內(nèi)無/高大T波

急性期數(shù)小時(shí)—2天內(nèi)

ST段抬高單相曲線病理性Q波

亞急性期數(shù)日—2周左右

ST段逐漸回到基線T波平坦或倒置

慢性期數(shù)周—數(shù)月“冠狀T”形成11冠心病心肌梗死ECG的演變及分期

分期時(shí)間心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）數(shù)分鐘ST抬高T高大無Q波急性期小時(shí)→2日ST抬高→下降

T下降→倒置

Q波出現(xiàn)近期（亞急期）數(shù)日→2周ST抬高→下降至正常

T平坦或倒置

Q波陳舊期（愈合期）數(shù)周至數(shù)月后ST-T正?；騎倒置、Q波11冠心病定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVL—高側(cè)壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側(cè)壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室11冠心病急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖11冠心病非ST段抬高性心梗ST段普遍性壓低（avR、V1除外）T波倒置加深成對(duì)稱型。持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復(fù)或T波改變?cè)?~6個(gè)月恢復(fù)。11冠心病實(shí)驗(yàn)室檢查

一般化驗(yàn)檢查

白細(xì)胞血沉

血清心肌酶含量增高

CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶

AST/GOT天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶

LDH乳酸脫氫酶

血清肌鈣蛋白I/T（TnI/TnT）增高

CK-MB、TnI/TnT——血清心肌壞死標(biāo)記物1~2小時(shí)后，WBC可增至(10~20)×109/L.11冠心病其他檢查超聲心動(dòng)圖

了解室壁活動(dòng)（階段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全放射性核素

心肌顯象/血池掃描心向量圖

11冠心病診斷

診斷依據(jù)：典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條11冠心病

心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I)

并且具有下述一項(xiàng)即可診斷

1）新出現(xiàn)的病理性Q波

2）ST-T動(dòng)態(tài)改變

3）典型胸痛癥狀

4）心臟冠脈介入治療后新的AMI診斷指南11冠心病11冠心病心肌梗死鑒別診斷

心絞痛急性心包炎急性肺動(dòng)脈栓塞急腹癥急性主動(dòng)脈夾層11冠心病并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂

<1周，少見心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞1%～6%,

1~2周。左心室附壁血栓心室壁瘤

5%～20%，主要見于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常,心電圖ST段持續(xù)抬高心肌梗死后綜合征

10%,

數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)。表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎11冠心病anothermyocardialinfarctionoccurred,rupturing11冠心病治療

AMI治療的歷史演變CCU前時(shí)代：臥床、鎮(zhèn)靜、止痛

CCU時(shí)代：心電監(jiān)護(hù)、除顫、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)再灌注時(shí)代：溶栓、阿司匹林、PTCA

死亡率的變化：30%15%6.5%11冠心病AMI的現(xiàn)代治療措施

爭(zhēng)分奪秒再灌注最大程度來止痛聯(lián)合用藥保心肌積極處理并發(fā)癥11冠心病發(fā)作時(shí)處理監(jiān)護(hù)和一般治療:

監(jiān)測(cè)吸氧：2~4L/mim。休息：12h內(nèi)臥床，24h內(nèi)床上肢體活動(dòng)， 無低血壓者，第3天房?jī)?nèi)走動(dòng)。護(hù)理：靜脈通道、體位、飲食、通便。11冠心病發(fā)作時(shí)處理解除疼痛:

度冷丁/嗎啡；硝酸制劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛其他藥物；硝酸酯類藥阿司匹林+氯吡格雷APC150~300mg，3天后改為75~100mg/d。硝酸甘油靜滴，24~48小時(shí)改為口服。11冠心病再灌注治療原則：

盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能。方法：

1.溶栓治療

2.介入治療（PCI)

3.抗凝、抗血小板11冠心病溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)。溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高。11冠心病溶栓治療的適應(yīng)癥①病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤70歲。②發(fā)病雖超過6h（6～18h之間），但朐痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者。③年齡雖>70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者。11冠心病溶栓治療的絕對(duì)禁忌證既往任何時(shí)間有出血性卒中，1年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件顱內(nèi)腫瘤近期（2-4周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）可疑主動(dòng)脈夾層11冠心病溶栓治療的相對(duì)禁忌證嚴(yán)重的高血壓（>180/110mmhg）目前正在使用治療劑量的抗凝藥（INR2-3），已知的出血傾向近期（2-4周）創(chuàng)傷，包括頭部外傷近期（<3周）外科大手術(shù)近期（2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺曾使用鏈激酶或?qū)ζ溥^敏妊娠活動(dòng)性消化性潰瘍11冠心病常用溶栓藥的劑量尿激酶(UK)100-150萬u/0.5h鏈激酶(SK)150萬u/1h（皮試陰性）重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）

GUSTO方案

15mgIV50mg/0.5h35mg/1hTUCC方案

8mgIV42mg/1.5h11冠心病冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo)①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失②2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以