新形勢(shì)下加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理的策略

[摘要]在新形勢(shì)背景下，我國(guó)醫(yī)?；鸬氖褂们栏佣嘣?，給醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理造成了一定的困難。文章深入分析了當(dāng)前強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)督管理的重要性，結(jié)合現(xiàn)階段醫(yī)保基金監(jiān)督管理中存在的問題，提出了建立事前智能監(jiān)控系統(tǒng)、建立健全內(nèi)部管理制度、多舉措開展政策宣傳和培訓(xùn)、完善監(jiān)督管理體系等優(yōu)化策略，以期為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的貫徹落實(shí)提供參考。[關(guān)鍵詞]新形勢(shì)；醫(yī)保基金；監(jiān)督管理；內(nèi)部控制一、醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理在新形勢(shì)背景下的重要價(jià)值新形勢(shì)背景下，我國(guó)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出逐漸增多，且相應(yīng)的支出增長(zhǎng)幅度已經(jīng)隱隱有大于收入增長(zhǎng)幅度的趨勢(shì)，這使得我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的貫徹落實(shí)難度和基金支付壓力增大[1]。現(xiàn)階段，“欺詐騙保”現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，國(guó)家在開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)的同時(shí)，各級(jí)政府制定、發(fā)布了相應(yīng)的政策法規(guī)，包括推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理的有關(guān)文件，希望從醫(yī)?；鹗褂玫娜鞒?、多領(lǐng)域完成醫(yī)?；鹗褂冒踩谋O(jiān)管。2021年5月1日起施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》彌補(bǔ)了我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理工作在行政法規(guī)領(lǐng)域的不足，使得我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理工作可以做到有法可依、有章可循。目前，醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理部門已逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店以及患者使用醫(yī)?；疬^程的全面、實(shí)時(shí)監(jiān)督管理，在強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理的過程中有效提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員工作的規(guī)范性和透明性，切實(shí)保證人民群眾的合法權(quán)益，提升我國(guó)醫(yī)?；鹗褂玫暮戏ㄐ院秃弦?guī)性，發(fā)揮醫(yī)?；鸬淖畲髢r(jià)值。二、新形勢(shì)背景下醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理現(xiàn)狀（一）醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管力度不足目前，在我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)管力度不足，內(nèi)部控制存在較為嚴(yán)重的形式主義問題，對(duì)于醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的診療行為、內(nèi)部費(fèi)用收取、信息化建設(shè)等尚未形成完善的內(nèi)部管理制度[2]。首先，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)?；鹗褂玫暮侠硇浴⒑弦?guī)性重視程度不足，在開具處方單據(jù)的過程中，將部分非醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算項(xiàng)目納入醫(yī)保結(jié)算之中，或是將一些非必要的檢查和治療項(xiàng)目納入醫(yī)保結(jié)算。其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保物價(jià)管理制度存在問題，相應(yīng)的條款不夠健全且未能與時(shí)俱進(jìn)，導(dǎo)致作為醫(yī)院內(nèi)部控制重要一環(huán)的醫(yī)保物價(jià)管理流程存在嚴(yán)重缺漏，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)?；鹗褂玫脑瓌t或判定標(biāo)準(zhǔn)存在理解差異，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵和物價(jià)政策理解不到位，從而造成違規(guī)、重復(fù)收費(fèi)等問題屢禁不絕。最后，雖然目前大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)信息化集中運(yùn)營(yíng)管理，但是現(xiàn)有的信息化建設(shè)還是以基礎(chǔ)功能為主，信息系統(tǒng)之間的“互聯(lián)互通”和智能化監(jiān)督核查的能力不足，也為內(nèi)部控制帶來一定的阻礙。并且，部分單位內(nèi)部醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門由于自身的建設(shè)問題，工作人員數(shù)量和管理能力不足，難以將醫(yī)保基金監(jiān)督管理部門的職能充分發(fā)揮出來[3]。（二）難以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控管理現(xiàn)階段，在我國(guó)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效一般與醫(yī)療收入掛鉤，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)積極性，制定了各類考核指標(biāo)，這使得部分醫(yī)務(wù)人員為提高自身收入，違規(guī)為患者開具重復(fù)或不合理的檢查及診療項(xiàng)目。部分患者對(duì)于醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理制度的了解不足，不能向上級(jí)醫(yī)保基金監(jiān)督管理部門提供及時(shí)準(zhǔn)確的信息，造成醫(yī)保基金監(jiān)督管理部門獲取的信息與醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的不對(duì)稱，很難高效準(zhǔn)確地完成醫(yī)?；鸬氖虑盎蚴轮袑?shí)時(shí)監(jiān)控，不利于醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理工作的順利開展。部分醫(yī)院在藥品和耗材管理過程中，相應(yīng)的管理流程規(guī)范性不足，信息管理系統(tǒng)的智能監(jiān)控和核查功能有待提高，醫(yī)院藥品和耗材使用的實(shí)際情況和相關(guān)系統(tǒng)記錄之間存在一定的差異，未能實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的準(zhǔn)確銜接，嚴(yán)重影響醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理工作的貫徹落實(shí)。（三）違規(guī)界定標(biāo)準(zhǔn)的懲罰性不足現(xiàn)階段，醫(yī)?；鹗褂眠^程中的違規(guī)行為存在一定的隱秘性和多樣性。這就要求醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理工作不能單一地只對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部收費(fèi)、物價(jià)行為進(jìn)行監(jiān)督，還需要對(duì)醫(yī)務(wù)人員的診療行為進(jìn)行監(jiān)督管理，制定統(tǒng)一且易于理解的標(biāo)準(zhǔn)，這對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理工作提出了更高層次的要求?！搬t(yī)保飛檢”是目前具有較高強(qiáng)制力的醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理形式，面對(duì)上級(jí)檢查組查實(shí)的問題，其通常按照醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理?xiàng)l例相關(guān)內(nèi)容對(duì)涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行處罰，根據(jù)醫(yī)保基金監(jiān)督管理制度中的違規(guī)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定量處理，較少觸及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理和實(shí)質(zhì)問題定性。上級(jí)醫(yī)保監(jiān)督管理部門的巡查和巡視，較難做到“面面俱到”，未暴露的問題會(huì)“持續(xù)發(fā)酵”，實(shí)際處罰結(jié)果對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理也未造成較大影響，無法系統(tǒng)性地糾正醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)行為，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部相應(yīng)的處罰形式多為經(jīng)濟(jì)處罰，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的行為約束相對(duì)有限。（四）政策宣傳力度有待加大醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理部門在進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳的過程中，由于政策具備較強(qiáng)的時(shí)效性和專業(yè)性，在相關(guān)政策出臺(tái)后，內(nèi)部醫(yī)保監(jiān)督管理部門應(yīng)組織相關(guān)人員進(jìn)行政策學(xué)習(xí)，及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行政策宣傳，醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理部門需要將物價(jià)收費(fèi)、藥品耗材限定支付條件及醫(yī)保險(xiǎn)種政策解讀等作為政策宣傳重點(diǎn)?，F(xiàn)階段，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部對(duì)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員的政策培訓(xùn)力度不足，忽視對(duì)醫(yī)保新政的學(xué)習(xí)和對(duì)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵及物價(jià)政策的理解，直接影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂?、監(jiān)督和管理。三、醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理在新形勢(shì)背景下的優(yōu)化策略（一）強(qiáng)化信息化建設(shè)，建立智能監(jiān)控系統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理部門為加大監(jiān)督管理力度，應(yīng)重視信息化建設(shè)，建立事前智能監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化醫(yī)保基金事前監(jiān)督管理的時(shí)效性，從事前監(jiān)督入手，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范[4]。首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一管理疾病代碼、診療服務(wù)、藥品耗材等數(shù)據(jù)庫(kù)，強(qiáng)化各數(shù)據(jù)庫(kù)之間的關(guān)聯(lián)性，形成醫(yī)療服務(wù)事前監(jiān)督專業(yè)知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)，在醫(yī)保基金使用的事前階段，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)共享管理。搭建門診信息管理平臺(tái)，在患者就醫(yī)過程中自動(dòng)對(duì)其基本情況和病歷信息進(jìn)行比對(duì)錄入，為后期醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理提供一定的參考。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者信息、接診信息、醫(yī)囑信息、醫(yī)保結(jié)算信息等通過實(shí)時(shí)采集和上傳，自動(dòng)與醫(yī)保“兩庫(kù)”進(jìn)行校驗(yàn)，確保醫(yī)務(wù)人員診療服務(wù)的準(zhǔn)確性、合理性和合規(guī)性。其次，需要將醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療管理的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行完善并統(tǒng)一，其中應(yīng)重視病案的管理，根據(jù)各醫(yī)療環(huán)節(jié)的病案信息完成患者疾病預(yù)分組和審核，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)之間的銜接。最后，建立智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)于醫(yī)院藥品、耗材等使用環(huán)節(jié)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管，建立醫(yī)療服務(wù)設(shè)施基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息資料庫(kù)，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)?；鹗褂蒙婕暗南嚓P(guān)內(nèi)容，如是否在醫(yī)保目錄內(nèi)、自付比例、適用范圍等，便于優(yōu)化事中和事后的監(jiān)管。此外，建立符合醫(yī)院特點(diǎn)的醫(yī)?；鹗褂脤徍艘?guī)則和負(fù)面清單，利用大數(shù)據(jù)等技術(shù)完成數(shù)據(jù)匹配分析對(duì)照，提高醫(yī)保監(jiān)督管理部門工作的科學(xué)性、及時(shí)性和專業(yè)性。（二）建立健全內(nèi)部管理制度，實(shí)現(xiàn)事中規(guī)范化管理在醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理過程中，醫(yī)院應(yīng)重視內(nèi)部管控，建立健全內(nèi)部管理制度。確定不相容崗位職責(zé)相分離，一旦醫(yī)?；鹗褂眠^程中出現(xiàn)問題，便于根據(jù)分工及時(shí)妥善解決問題。完善醫(yī)院物價(jià)內(nèi)部控制制度，制定相對(duì)嚴(yán)格的違規(guī)處罰管理制度，將違反物價(jià)政策行為同上崗執(zhí)業(yè)掛鉤，端正醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度。醫(yī)院的管理層應(yīng)根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保基金的使用情況，定期開展醫(yī)保基金使用分析，及時(shí)總結(jié)醫(yī)?；鹗褂眠^程中存在的問題，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為分析其規(guī)律特點(diǎn)，制定相應(yīng)的制度和管理方案。醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理部門的工作人員需要轉(zhuǎn)變管理理念，摒棄“消極被動(dòng)”的管理模式，實(shí)現(xiàn)積極的事中管理。醫(yī)保基金監(jiān)督管理部門可以成立“醫(yī)?；鹗褂脤ｍ?xiàng)監(jiān)督小組”，由醫(yī)?；鸸芾聿块T、醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部、采購(gòu)中心、設(shè)備管理等部門進(jìn)行聯(lián)合管理，從事中入手，確定醫(yī)?；鹗轮斜O(jiān)督管理的各關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，形成事中專項(xiàng)聯(lián)合治理機(jī)制。此外，強(qiáng)化醫(yī)保基金事中監(jiān)督管理的信息化建設(shè)，借助智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員和患者的診療過程，優(yōu)化各部門之間的信息溝通，有效解決信息不對(duì)稱等問題，促進(jìn)醫(yī)?；鹨?guī)范化使用事中管理的貫徹落實(shí)。（三）多舉措開展政策宣傳和培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員操作流程醫(yī)保基金監(jiān)督管理部門需要重視對(duì)管理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，規(guī)范管理人員和醫(yī)務(wù)人員的操作流程[4]。醫(yī)保基金監(jiān)督管理部門可以根據(jù)本單位的實(shí)際情況和醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，編撰相應(yīng)的醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理宣傳手冊(cè)，本區(qū)內(nèi)所有醫(yī)務(wù)人員人手一本，便于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保基金監(jiān)督管理政策的學(xué)習(xí)。同時(shí)，通過利用上級(jí)醫(yī)保部門的醫(yī)保信息平臺(tái)、醫(yī)院的官方首頁、微信公眾號(hào)等線上途徑，對(duì)醫(yī)務(wù)人員、患者等進(jìn)行常態(tài)化的醫(yī)?；鹫咝麄?，有效促進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)督管理工作的順利開展。為強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)于醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理工作的了解程度，醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理部門需要明確違規(guī)行為，解釋違規(guī)行為內(nèi)涵，建立行之有效的院內(nèi)負(fù)面清單機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)于違規(guī)行為的認(rèn)識(shí)程度。積極轉(zhuǎn)變醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理人員的監(jiān)管意識(shí)，提高管理人員的職業(yè)素養(yǎng)和道德水平，明確醫(yī)療管理人員自身的義務(wù)和責(zé)任，充分發(fā)揮管理職能。定期組織政策知識(shí)講座，向醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理人員宣講最新的政策信息，利用“線上+線下”的模式，采用“問答+考試”的形式落實(shí)醫(yī)保物價(jià)政策的宣傳。積極開展操作培訓(xùn)，幫助醫(yī)療人員和醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理人員正確處理醫(yī)保基金使用過程中可能遇到的各類違規(guī)情形。此外，定期開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸸芾砣藛T之間的內(nèi)部學(xué)習(xí)交流，促進(jìn)醫(yī)保基金管理人員快速完成對(duì)于醫(yī)保新政的理解和物價(jià)內(nèi)涵的解讀。對(duì)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)?；鸸芾砣藛T的操作行為進(jìn)行規(guī)范，重視醫(yī)保數(shù)據(jù)的結(jié)算審核，利用智能審核系統(tǒng)及時(shí)審核所有的收費(fèi)記錄，如發(fā)現(xiàn)違規(guī)收費(fèi)行為需要立刻進(jìn)行處理，營(yíng)造良好的醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理氛圍。定期開展醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理自查活動(dòng)，根據(jù)上級(jí)醫(yī)保和院內(nèi)醫(yī)保負(fù)面清單進(jìn)行數(shù)據(jù)篩查，建立違規(guī)行為統(tǒng)一臺(tái)賬，并根據(jù)臺(tái)賬內(nèi)容進(jìn)行逐一整改，必要時(shí)約談相關(guān)涉事醫(yī)務(wù)人員，規(guī)范其基金使用操作流程[5]。（四）完善監(jiān)督管理體系，實(shí)現(xiàn)多部門共同協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)保基金監(jiān)督管理部門應(yīng)與院內(nèi)其他部門建立合作，通過信息化管理平臺(tái)，及時(shí)完成信息交互，根據(jù)院內(nèi)醫(yī)保物價(jià)管理制度，組織多部門定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)?；鸬氖褂们闆r進(jìn)行抽查，可以按月或季作為抽查周期。并將抽查結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核中，強(qiáng)化事后監(jiān)督和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我監(jiān)督，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由被動(dòng)監(jiān)督向主動(dòng)監(jiān)督轉(zhuǎn)變，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我約束能力，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理部門應(yīng)以典型案例為基礎(chǔ)，進(jìn)行醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理的政策宣傳，利用多媒體渠道，為社會(huì)群眾搭建醫(yī)?；鹗潞蟊O(jiān)督反饋平臺(tái)，形成社會(huì)監(jiān)督合力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)督管理工作的全覆蓋。在上級(jí)醫(yī)?；鹗潞蟊O(jiān)督管理階段，可以利用多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，強(qiáng)化各監(jiān)督或執(zhí)法部門之間的協(xié)調(diào)性，提高事后監(jiān)督的執(zhí)行效率。建立違規(guī)追責(zé)機(jī)制，對(duì)于醫(yī)保基金監(jiān)督管理力度不足或違規(guī)行為，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府相關(guān)