腰腿痛診斷分析

關(guān)于腰腿痛診斷分析準(zhǔn)備工作：規(guī)范的臨床思維

腰腿的解剖

疼痛的原理

第2頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月規(guī)范的臨床思維:臨床思維過(guò)程：待就診階段、診斷階段和治療階段

待就診階段：完整的醫(yī)學(xué)知識(shí)體系

程序化的醫(yī)學(xué)思維方法和臨床治療程序

診斷階段：認(rèn)知—資料的完整病史體查輔助檢查治療階段：判斷—排除推理—橫向思維演繹推理—縱向思維驗(yàn)證階段第3頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月第4頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月整體和局部

提出假設(shè)----模糊性

特異性排除

檢驗(yàn)假設(shè)----系統(tǒng)性

臨床思維的特點(diǎn)：第5頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月腰腿的解剖

第6頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月第7頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月第8頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月第9頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月第10頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月第11頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月第12頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月第13頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月第14頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月第15頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月第16頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月第17頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月第18頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月第19頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月第20頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月第21頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月第22頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月第23頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月第24頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月第25頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月疼痛的原理:對(duì)疼痛敏感的結(jié)構(gòu)有持重骨關(guān)節(jié)、脊膜、神經(jīng)、肌肉、腱膜

1．人類(lèi)進(jìn)化—爬行一直立行走；后縱韌帶負(fù)擔(dān)過(guò)重→易破；椎間盤(pán)壓力過(guò)大→易突；腰前彎間盤(pán)向后突；小關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)過(guò)大；肥胖→腰肌負(fù)擔(dān)↑。

2．椎間盤(pán)無(wú)血供→退變→不穩(wěn)；小關(guān)節(jié)磨損↑；韌帶負(fù)擔(dān)↑；肌肉勞損；間盤(pán)易破。

3．腰骶關(guān)節(jié)畸形多(15％—60％)，包括骶椎腰化，腰椎骶化，椎弓裂，滑脫。

第26頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月4．腰椎毗鄰多種內(nèi)臟引起腰痛：泌尿科，婦產(chǎn)科，腹部外科，神經(jīng)內(nèi)外科。

5．脊椎靜脈無(wú)靜脈瓣，轉(zhuǎn)移癌多：肺癌、胃癌肝癌、前列腺癌。

6．現(xiàn)代社會(huì)：腰肌鍛煉少；姿勢(shì)不良多；高跟鞋。

腰痛的病理基礎(chǔ)：

可由皮膚、韌帶、肌肉、腰椎小關(guān)節(jié)硬脊膜、神經(jīng)根、骨組織、椎間盤(pán)病變所致。第27頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月腰腿痛

腰腿痛

定位

定因

第28頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月腰腿痛定位腰的病變(椎管內(nèi)外)

臀腿病變

骶髂關(guān)節(jié)和髖痛全身病的腰腿表現(xiàn)內(nèi)臟牽涉

神經(jīng)源性

血管源性第29頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月腰腿痛定因軟組織（外傷勞損）骨關(guān)節(jié)退變或骨折炎癥（結(jié)核、風(fēng)濕等）腫瘤先天性牽涉性血管性代謝性精神因素連接第30頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月腰的病變：軟組織、骨關(guān)節(jié)、椎管椎管內(nèi)外的鑒別:病史特點(diǎn)理學(xué)檢查輔助檢查

第31頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月病史特點(diǎn)靜息痛與運(yùn)動(dòng)痛腹壓增高對(duì)疼痛的影響一日疼痛的變化下肢疼痛的性質(zhì)病程演變特點(diǎn)椎管內(nèi)的極端情況

第32頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月理學(xué)檢查

胸、腹部墊枕試驗(yàn)臨床意義

腰脊柱側(cè)彎試驗(yàn)臨床意義脛神經(jīng)彈撥試驗(yàn)臨床意義第33頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月椎管內(nèi)；神經(jīng)定位椎管外：壓痛點(diǎn)返回第34頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月臀腿病變骨盆出口綜合征與腰椎管內(nèi)病變的鑒別:是由骨盆后壁的多層肌肉、韌帶及結(jié)締組織所構(gòu)成的一個(gè)骨纖維性管道,坐骨神經(jīng)自盆腔后壁穿過(guò)其間進(jìn)入臀部。梨狀肌橫行穿過(guò)坐骨大孔將盆腔出口分為上下兩段;臀上神經(jīng)及動(dòng)脈從上段穿出;下段由梨狀肌下緣與子子上肌上緣構(gòu)成的寬度只有(217±016)cm的三角形裂隙,坐骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及臀下動(dòng)脈由此穿出。此處軟組織的損傷或病變以及梨狀肌的變異,均可使坐骨神經(jīng)受到刺激或卡壓,產(chǎn)生一系列癥狀.第35頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月其主要臨床表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)干刺激癥狀,起始于臀部的沿坐骨神經(jīng)行走的放射性疼痛,可有其支配區(qū)的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)或反射障礙,但無(wú)明確的神經(jīng)根性分布。進(jìn)行直腿抬高試驗(yàn)時(shí),可產(chǎn)生大腿后方放射痛,但很少越過(guò)膝。起病可緩可急,多有外傷、勞累、著涼或受潮史。臀部有疼痛和異常感覺(jué)，可放射至大腿，檢查可在梨狀肌處有壓痛，抗阻力外展，外旋與極度內(nèi)收，內(nèi)旋，特別是屈髖內(nèi)收內(nèi)旋時(shí)疼痛更為明顯，稱為梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性第36頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月壓痛點(diǎn)與牽涉痛

腰臀部壓痛點(diǎn)。臀上皮神經(jīng)壓痛點(diǎn)；坐骨神經(jīng)梨狀肌下出口處壓痛點(diǎn)；臀上神經(jīng)梨狀肌上出口壓痛點(diǎn)；臀下神經(jīng)梨狀肌下出口壓痛點(diǎn)；脛神經(jīng)摑窩處壓痛點(diǎn)；臏下脂肪墊壓痛點(diǎn)；內(nèi)踝下方壓痛點(diǎn)（脛后肌腱及腱鞘）；外踝下方壓痛點(diǎn)（腓骨長(zhǎng)、短肌腱及腱鞘）。

第37頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月功能檢查?？梢詫?duì)壓痛點(diǎn)進(jìn)行確認(rèn)，有助于疼痛的定位。

（1）直腿抬高試驗(yàn)：坐骨神經(jīng)緊張；（2）屈膝屈髖分腿試驗(yàn)：內(nèi)收肌群；（3）髖外展試驗(yàn)：臀中小??；（4）髂脛束緊張?jiān)囼?yàn)（5）髖內(nèi)旋試驗(yàn)：梨狀肌；（6）骶髂關(guān)節(jié)試驗(yàn)：“4”字試驗(yàn)、岡司林試驗(yàn)、愛(ài)利試驗(yàn)；（7）臏下脂肪墊擠壓征；（8）麥?zhǔn)显囼?yàn)：半月板；（9）抽屜試驗(yàn)：膝關(guān)節(jié)交叉韌帶；返回第38頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月骶髂關(guān)節(jié)和髖痛第39頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月全身疾病在腰腿的表現(xiàn)OP

轉(zhuǎn)移癌多發(fā)性骨髓瘤血液病連接第40頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月神經(jīng)源性脊髓病變神經(jīng)根病變CRPS

幻肢痛紅斑肢痛癥糖尿病周?chē)窠?jīng)病返回第41頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月血管源性血栓閉塞性脈管炎血栓性深靜脈炎髂總動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈血栓動(dòng)脈硬化第42頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月內(nèi)臟病變引起的牽涉腰腿痛腎輸尿管結(jié)石盆腔綜合征前列腺炎等

連接第43頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月鑒別要點(diǎn)慢性勞損性腰背痛纖維織炎退變性脊柱炎腰椎間盤(pán)突出癥慢性勞損性腰背痛青壯年各年齡組老年青壯年纖維織炎過(guò)度疲勞、損傷、腰背部扭傷風(fēng)寒、潮濕病史逐漸起病，發(fā)展較慢突然發(fā)病，可有外傷史退變性脊柱炎局限，疼痛輕，活動(dòng)后加劇較廣泛，鈍痛晨起重，活動(dòng)后減輕，無(wú)固定壓痛劇烈，沿坐骨神經(jīng)放射痛腰椎間盤(pán)突出癥輕度受限受限稍受限明顯受限年齡

血沉快，抗O可呈（+）X片示腰椎廣泛退變屈頸試驗(yàn)及下肢抬高試驗(yàn)均（+）返回第44頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月鑒別要點(diǎn)腰背肌扭傷腰椎間盤(pán)突出癥外傷史明確可有或無(wú)明顯外傷史壓痛點(diǎn)固定、明顯不固定，椎旁處較多屈頸試驗(yàn)陰性陽(yáng)性直腿抬高試驗(yàn)陰性或弱陽(yáng)性陽(yáng)性腰背肌痙攣有多無(wú)痛點(diǎn)封閉有效多無(wú)效傳導(dǎo)叩痛多無(wú)明顯返回第45頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月檢查牽涉痛根性痛癥狀深部鈍痛部位不明確銳痛、電刺激感位置明確放射骶髂關(guān)節(jié)放射到大小腿后很少到足沿坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)分布去放射感覺(jué)很少感覺(jué)異常神經(jīng)根分布區(qū)感覺(jué)改變運(yùn)動(dòng)可能有主觀的無(wú)力，但肌力正常病史長(zhǎng)者有肌力下降或肌肉萎縮反射很少反射異常常有神經(jīng)根牽引實(shí)驗(yàn)陰性陽(yáng)性返回第46頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月因素血管性神經(jīng)性腰背痛無(wú)通常有站立不誘發(fā)癥狀誘發(fā)癥狀放射方向由下向上由上向下感覺(jué)異常無(wú)66%有無(wú)力無(wú)40%有反射改變無(wú)50%有第47頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失正常動(dòng)脈雜音通常有無(wú)站立休息緩解癥狀不緩解癥狀爬坡產(chǎn)生癥狀較早癥狀出現(xiàn)晚下坡癥狀出現(xiàn)晚產(chǎn)生癥狀較早騎自行車(chē)誘發(fā)癥狀不誘發(fā)癥狀返回第48頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月腰椎結(jié)核：疼痛的性質(zhì)多為鈍痛或酸痛，伴有壓痛及叩擊痛，在勞累、咳嗽、睡前疼痛加重發(fā)熱。X射線攝片檢查CTMRI和血沉實(shí)驗(yàn)ppd第49頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月早期強(qiáng)直性脊柱炎：夜間靜息痛活動(dòng)后好轉(zhuǎn)腰椎彈性差“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性x射線攝片檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)模糊血沉高ＨＬＡＢ２７陽(yáng)性返回第50頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月椎管內(nèi)腫瘤：夜間痛和休息痛是臨床上鑒別椎管內(nèi)腫瘤的要點(diǎn)之一。患者常表現(xiàn)為臥位時(shí)腰痛及下肢放射痛加劇夜間更明顯，而當(dāng)直立或行走后疼痛則有所緩解。且疼痛性質(zhì)呈刺激樣．體檢平面與腰椎間盤(pán)突出平面不一致是另一鑒別要點(diǎn)，表現(xiàn)為壓痛部位一般在腫瘤相應(yīng)部位；下肢疼痛或感覺(jué)障礙區(qū)域與椎間盤(pán)突出平面不一致或有多神經(jīng)根受累的表現(xiàn)；不能用腰椎間盤(pán)突出癥來(lái)解釋排尿困難的原因，腰骶ＭＲＩ鑒別第51頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月腰椎轉(zhuǎn)移癌對(duì)曾有惡性腫瘤病史的腰腿痛患者，應(yīng)首先考慮腰椎轉(zhuǎn)移癌的可能。夜間痛和休息痛，逐日加重體重下降發(fā)熱消瘦食欲下降血沉、堿性磷酸酶不同程度的升高X—RAYCTMRISPECT第52頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月骨盆部腫瘤：骶髂部腫瘤患者卻無(wú)腰痛和坐骨神經(jīng)痛癥狀骶髂部腫瘤多累及多根神經(jīng)根"甚至病變水平以下所有神經(jīng)根均受累"出現(xiàn)腰及病變下肢整個(gè)神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射減弱或消失。鑒別要點(diǎn)：腰椎間盤(pán)突出癥大多僅累及一根神經(jīng)根，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)分布的腰腿痛，ＭＲＩＣＴＡＫＰＥＳＲ返回第53頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月骶髂關(guān)節(jié)病損在臨床上主要表現(xiàn)腰腿痛的病例,影像學(xué)對(duì)骶髂關(guān)節(jié)的病損改變較難辨別,在理學(xué)檢查上應(yīng)十分詳細(xì)。它與腰椎間盤(pán)突出癥的區(qū)別是直腿抬高試驗(yàn)較少陽(yáng)性,且壓痛點(diǎn)最明顯處在骶髂關(guān)節(jié)上。疑是骶髂關(guān)節(jié)病損引起的腰腿痛,只要沒(méi)有阻滯禁忌證,不妨行一次診斷性治第54頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月股骨頭壞死股骨頭壞死主要以髖膝疼痛為主無(wú)神經(jīng)根癥狀，不過(guò)膝關(guān)節(jié)髖膝疼痛髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)疼痛或功能受限，MRI返回第55頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月帶狀皰疹第56頁(yè),共60頁(yè)，星期六，2024年，5月精神因素的鑒別就診時(shí)有明顯的情感癥狀，主訴癥狀嚴(yán)重，可能已經(jīng)多家醫(yī)院就診，無(wú)陽(yáng)性體征，有時(shí)局部壓痛和感覺(jué)減退，很