顱腦損傷課件

顱腦損傷顱腦損傷(7)神經(jīng)系統(tǒng)解剖顱腦損傷頭皮損傷顱骨損傷腦損傷顱腦損傷(7)頭皮結(jié)構(gòu)皮膚皮下組織帽狀腱膜帽狀腱膜下層顱骨骨膜神經(jīng)系統(tǒng)解剖----頭皮顱腦損傷(7)頭皮血管耳前有顳淺動(dòng)脈、顳淺靜脈和耳顳神經(jīng)耳后方有耳后動(dòng)脈、耳后靜脈、耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)自下而上呈放射狀分布神經(jīng)系統(tǒng)解剖----頭皮顱腦損傷(7)神經(jīng)系統(tǒng)解剖----顱骨顱腦損傷(7)顱蓋骨：由內(nèi)、外骨板和板障構(gòu)成，分為額1、枕1、頂2、顳2顱底骨：由蝶骨1、篩骨1構(gòu)成，分為前中后三個(gè)顱窩神經(jīng)系統(tǒng)解剖----顱骨顱腦損傷(7)顱囟：6個(gè)顱縫：冠狀縫矢狀縫人字縫神經(jīng)系統(tǒng)解剖----顱骨顱腦損傷(7)神經(jīng)系統(tǒng)解剖顱腦損傷頭皮損傷顱骨損傷腦損傷顱腦損傷(7)顱腦損傷的分類顱腦損傷(7)神經(jīng)系統(tǒng)解剖顱腦損傷頭皮損傷顱骨損傷腦損傷顱腦損傷(7)頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱腦損傷----頭皮損傷顱腦損傷(7)頭皮血腫多因鈍器傷所致血腫類型：皮下血腫：(皮下連接緊密)硬，痛，無(wú)波動(dòng)感帽狀腱膜下血腫：(組織疏松，易蔓延全頭)軟，易休克，不痛骨膜下血腫：(常伴有顱骨骨折)痛，不超過顱縫顱腦損傷----頭皮損傷顱腦損傷(7)頭皮血腫的處理程序顱腦損傷----頭皮損傷顱腦損傷(7)頭皮血腫的處理小血腫：1-2周自行吸收較大血腫：穿刺抽血加壓包扎穿刺無(wú)效，血腫不消/增大：切開清除血腫并止血兒童巨大頭皮血腫：導(dǎo)致貧血者可輸血骨膜下血腫+顱骨骨折：注意顱內(nèi)血腫感染的血腫：切開引流顱腦損傷----頭皮損傷顱腦損傷(7)頭皮裂傷多由銳器傷所致，裂口大小、深淺不一（與帽狀腱膜層是否破裂有關(guān)）出血較多，易休克按裂傷形態(tài)分：?jiǎn)渭冾^皮裂傷復(fù)雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷顱腦損傷----頭皮損傷顱腦損傷(7)頭皮裂傷處理急救止血：加壓包扎清創(chuàng)縫合：24小時(shí)內(nèi)頭皮缺損可減張縫合、皮下松解或轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)中注意有無(wú)顱骨骨折及腦膜損傷抗感染注射TAT顱腦損傷----頭皮損傷顱腦損傷(7)頭皮撕脫傷多因長(zhǎng)發(fā)或辮子卷入轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器中，使頭皮部分或整塊地從帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，劇烈疼痛及大量出血，易發(fā)生休克處理：急救：無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血、抗休克、保留撕脫頭皮。6-8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合整塊撕脫：頭皮再植小塊撕脫：轉(zhuǎn)移皮瓣/自體植皮骨膜撕脫不能再植者：外板鉆孔達(dá)板障，待肉芽生長(zhǎng)后再植皮抗感染、TAT顱腦損傷----頭皮損傷顱腦損傷(7)神經(jīng)系統(tǒng)解剖顱腦損傷頭皮損傷顱骨損傷腦損傷顱腦損傷(7)顱骨骨折概念：受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變臨床意義：不在顱骨本身，主要在于并發(fā)腦膜、血管、腦和顱神經(jīng)損傷分類：顱蓋骨折和顱底骨折，比例4：1線型骨折和凹陷性骨折開放性骨折和閉合性骨折顱腦損傷----顱骨損傷顱腦損傷(7)顱骨骨折的形成機(jī)制抗?fàn)坷瓘?qiáng)度<抗壓縮強(qiáng)度承受牽張力的部分先破裂打擊面積?。壕植孔冃螢橹髦γ娣e大：整體變形，常伴發(fā)廣泛腦損傷顱腦損傷----顱骨損傷顱腦損傷(7)顱蓋骨折線性骨折：發(fā)生率最高，可單發(fā)/多發(fā)局部壓痛、腫脹，X線片確診警惕腦損傷/顱內(nèi)血腫顱頂骨折易形成硬腦膜外血腫無(wú)須特別治療，臥床休息，對(duì)癥止痛、鎮(zhèn)靜治療顱腦損傷----顱骨損傷顱腦損傷(7)顱蓋骨折凹陷性骨折：粉碎性凹陷性骨折：成年人多發(fā)，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織乒乓球樣骨折：多發(fā)生在小兒，凹陷的顱骨一般不刺破腦膜可觸知凹陷區(qū)，壓迫腦功能區(qū)，出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等需X線片或CT確診凹陷>1cm需手術(shù)顱腦損傷----顱骨損傷左側(cè)頂骨凹陷性骨折顱腦損傷(7)顱蓋骨折凹陷性骨折手術(shù)治療適應(yīng)癥：大面積凹陷性骨折+腦損傷→顱內(nèi)壓增高骨折引起神經(jīng)功能障礙（癲癇、偏癱）骨質(zhì)凹陷>1cm手術(shù)要注意三點(diǎn)：開放性粉碎性骨折手術(shù)時(shí)，必須取盡碎片以防感染大V竇處的凹陷性骨折，要做好出血準(zhǔn)備硬腦膜破損處一定修補(bǔ)好，防止腦脊液漏嬰幼兒凹陷性骨折，可用胎頭吸引器復(fù)位顱骨缺損者傷后半年行顱骨成形術(shù)顱腦損傷----顱骨損傷顱腦損傷(7)顱底骨折多間接暴力所致常為線性骨折，個(gè)別凹陷性骨折易形成開放性骨折：硬腦膜與顱骨貼附緊密，撕裂后形成分類：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折顱腦損傷----顱骨損傷顱腦損傷(7)顱底骨折-顱前窩骨折骨折累及眶和篩骨“熊貓眼”征：眶周廣泛、遲發(fā)的瘀血斑，對(duì)診斷有重要意義腦脊液鼻漏：顱底腦膜、骨膜均破裂，經(jīng)篩竇、額竇顱神經(jīng)損傷：嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱腦損傷----顱骨損傷顱腦損傷(7)顱底骨折-顱中窩骨折腦脊液耳漏：腦膜、骨膜及鼓膜均破裂時(shí)乳突區(qū)遲發(fā)性皮下瘀斑（Battle征）顱神經(jīng)受累：累及顳骨巖部，可伴有第Ⅶ（面）、Ⅷ（聽）腦神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為面神經(jīng)周圍性癱瘓和聽力障礙破裂孔或頸內(nèi)動(dòng)脈管處的破裂，可發(fā)生致命性的鼻出血或耳出血顱腦損傷----顱骨損傷顱腦損傷(7)顱底骨折-顱后窩骨折Battle征：顳骨巖部骨折顱神經(jīng)損傷：枕骨大孔骨折（少見）顱腦損傷----顱骨損傷顱腦損傷(7)各部位顱底骨折的特點(diǎn)及鑒別顱腦損傷----顱骨損傷瘀血斑CSF漏顱神經(jīng)損傷腦損傷顱內(nèi)積氣顱前窩熊貓眼征鼻漏Ⅰ-Ⅱ額葉底部+顱中窩Battle征顳肌下出血、壓痛鼻漏耳漏Ⅲ-Ⅷ顳葉底部+顱后窩Battle征枕部皮下-Ⅸ-Ⅻ可有延髓-顱腦損傷(7)神經(jīng)系統(tǒng)解剖顱腦損傷頭皮損傷顱骨損傷腦損傷顱腦損傷(7)開放性腦損傷-閉合性腦損傷原發(fā)性腦損傷-繼發(fā)性腦損傷沖擊傷-對(duì)沖傷顱腦損傷----腦損傷顱腦損傷(7)閉合性腦損傷原因：交通事故、跌倒、墜落等意外傷及產(chǎn)傷，戰(zhàn)時(shí)爆炸沖擊傷或工事倒壓方式：直接損傷：加速損傷減速損傷擠壓損傷間接損傷：傳遞性損傷：墜落時(shí)以臀或足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底甩鞭式損傷胸部擠壓傷時(shí)并發(fā)的腦損傷顱腦損傷----腦損傷顱腦損傷(7)閉合性腦損傷機(jī)理顱骨變形，骨折致腦損傷外力引起凹陷骨折直接刺傷腦組織顱骨變形使顱內(nèi)壓急驟升高/降低，造成腦損傷腦組織在顱腔內(nèi)運(yùn)動(dòng)：直線或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)直線運(yùn)動(dòng)：加速/減速運(yùn)動(dòng)，使腦組織受到壓迫、牽張、滑動(dòng)或負(fù)壓吸附而損傷沖擊傷：腦損傷發(fā)生在暴力著力點(diǎn)處對(duì)沖傷：減速性損傷中在暴力著力點(diǎn)對(duì)側(cè)發(fā)生的腦損傷旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：頭部旋轉(zhuǎn)時(shí)，高低不平的顱底使腦組織受摩擦、牽扯、扭曲、碰撞、切割而損傷，同時(shí)腦組織內(nèi)不同結(jié)構(gòu)間也會(huì)產(chǎn)生切應(yīng)力而損傷胸部擠壓傷：胸內(nèi)壓↑，上腔靜脈逆流入顱，腦淤血水腫、點(diǎn)狀出血、小血管破裂顱腦損傷----腦損傷顱腦損傷(7)加速性損傷運(yùn)動(dòng)著的物體撞擊于靜止?fàn)顟B(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷如棍棒或石塊擊傷顱腦損傷----腦損傷顱腦損傷(7)減速性損傷運(yùn)動(dòng)著的頭部碰到靜止的物體而致傷除著力部位產(chǎn)生沖擊傷外，常在著力的對(duì)側(cè)形成對(duì)沖傷，如墜落和跌傷顱腦損傷----腦損傷粗箭頭：頭部運(yùn)動(dòng)的方向細(xì)箭頭：頭部受到外界物體的抵抗顱腦損傷(7)顱腦損傷----腦損傷擠壓性損傷兩個(gè)不同方向的外力同時(shí)作用于頭部，使顱骨變形致傷顱腦損傷(7)顱腦損傷----腦損傷揮鞭性損傷當(dāng)外力作用于軀干某部使之急驟加速運(yùn)動(dòng)而頭部尚處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)。如甩鞭樣動(dòng)作發(fā)生腦損傷。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。顱腦損傷(7)顱腦損傷----腦損傷胸部擠壓傷因胸部收到猛烈的擠壓時(shí)，驟然升高的胸內(nèi)壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷顱腦損傷(7)顱腦損傷----腦損傷腦損傷好發(fā)部位1.前額受力所致的額顳葉傷2.顳部受力所致的對(duì)側(cè)顳葉傷3.枕部受力所致的額顳葉傷4.枕部受力所致的額顳葉傷5.頂蓋部受力所致的顳枕葉內(nèi)側(cè)傷顱腦損傷(7)顱腦損傷----腦損傷原發(fā)性腦損傷概念：暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷分類：腦震蕩腦挫裂傷彌漫性軸索損傷原發(fā)性腦干損傷下丘腦損傷顱腦損傷(7)顱腦損傷----腦損傷腦震蕩腦震蕩為外傷引起的短暫的腦功能障礙。外傷史無(wú)肉眼可見的病理改變短暫意識(shí)障礙，傷后立即昏迷<30min醒后伴有逆行性遺忘可出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征CSF無(wú)紅細(xì)胞、CT檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)治療以臥床休息、對(duì)癥止痛為主，禁用嗎啡、杜冷丁。顱腦損傷(7)顱腦損傷----腦損傷彌漫性軸索損傷外力使腦扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪刀力或牽引作用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷，病變分布于大腦半球、胼胝體、小腦和腦干顯微鏡下：軸突斷裂主要表現(xiàn)：傷后立即出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間昏迷，可與大腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫合并存在，CT掃面可見大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、三腦室周圍多個(gè)點(diǎn)狀小片狀出血，常與其他顱腦損傷合并，死亡率高M(jìn)RI能提高小出血灶的檢出率顱腦損傷(7)顱腦損傷----腦損傷腦挫裂傷腦挫裂傷：暴力作用于頭部，造成腦組織的器質(zhì)性損傷。軟腦膜保持完整為腦挫傷；軟腦膜血管、腦組織同時(shí)破裂為腦裂傷；二者同時(shí)存在為腦挫裂傷好發(fā)于額顳部，可單發(fā)或多發(fā)肉眼可見點(diǎn)片狀出血，伴外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦挫裂傷→血管源性腦水腫→細(xì)胞毒性腦水腫→外傷性腦水腫3-4天可顱內(nèi)壓增高或腦疝星形細(xì)胞增生形成疤痕或囊腫，與腦膜粘連，成為外傷性癲癇灶蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連，形成外傷性腦積水較重者傷后數(shù)周，多有外傷性腦萎縮顱腦損傷(7)顱腦損傷----腦損傷腦挫裂傷臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙>30min，嚴(yán)重者持續(xù)昏迷顱高壓癥狀：頭痛、噴射性嘔吐，蛛網(wǎng)膜下腔出血引起腦膜刺激征局灶癥狀體征：失語(yǔ)、肢體抽搐、偏癱、錐體束征腦疝：意識(shí)障礙、偏癱、瞳孔散大、錐體束征陽(yáng)性顱腦損傷(7)腦挫裂傷輔助檢查腦脊液：壓力增高，有紅細(xì)胞乳酸、蛋白和乙酰膽堿等增高CT、MRI：是主要的診斷手段，可顯示腦挫裂傷的部位、范圍及腦水腫程度有無(wú)腦室受壓和中線結(jié)構(gòu)移位顱腦損傷----腦損傷顱腦損傷(7)顱腦損傷----腦損傷原發(fā)性腦干損傷意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)持續(xù)昏迷狀態(tài)，深淺不一呼吸功能紊亂：先深快、繼之慢淺、最后停止瞳孔改變：大小不等，極度縮小或大小多變，對(duì)光反應(yīng)無(wú)常，眼球位置不同或同向凝視去大腦強(qiáng)直：傷后立即出現(xiàn)，刺激時(shí)易發(fā)作錐體束征：陽(yáng)性循環(huán)功能紊亂：脈數(shù)而弱、血壓低其他：體溫調(diào)節(jié)障礙，應(yīng)激性潰瘍出血，腦水腫顱腦損傷(7)下丘腦損傷臨床表現(xiàn)常與彌漫性腦損傷并存早期出現(xiàn)意識(shí)或睡眠障礙、高熱或低溫、尿崩、消化道出血或穿孔，急性肺水腫等顱腦損傷----腦損傷顱腦損傷(7)繼發(fā)性腦損傷是指受傷一定時(shí)間后在原發(fā)傷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的腦受損病變繼發(fā)性腦損傷因產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高或腦壓迫而造成危害主要有：腦水腫：繼發(fā)于腦挫裂傷顱內(nèi)血腫：腫因顱骨、硬腦膜或腦的出血而形成顱腦損傷----腦損傷顱腦損傷(7)顱內(nèi)血腫最多見、最危險(xiǎn)、可逆的繼發(fā)性損傷血腫直接壓迫腦組織，引起顱高壓、甚至腦疝早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理可改善預(yù)后分類：硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫急性（3天內(nèi)）、亞急性（3日-3周）、慢性（3周以上）顱腦損傷----腦損傷顱腦損傷(7)顱腦損傷----腦損傷硬膜外血腫暴力作用部位，顱蓋骨折（90%）所致出血來(lái)源：腦膜中動(dòng)、靜脈竇，板障靜脈或?qū)а芏嘁娪陲D部臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙，根據(jù)病情輕重可有或無(wú)昏迷，有中間清醒期，或呈持續(xù)昏迷瞳孔變化：早期縮小，反應(yīng)遲鈍；晚期散大，反應(yīng)消失錐體束征陽(yáng)性生命體征：血壓升高，心率減慢，體溫升高顱腦損傷(7)硬膜下血腫最常見，分為急性和慢性硬膜下血腫急性硬膜下血腫多位于額顳部，對(duì)沖性腦挫裂傷，腦實(shí)質(zhì)血管意識(shí)障礙嚴(yán)重，持續(xù)昏迷/意識(shí)障礙進(jìn)行性加重CT見新月形/半月形影確診后盡早手術(shù)（鉆孔引流術(shù)）慢性硬膜下血腫50歲以上老人多發(fā)，輕微外傷史，腦萎縮/橋靜脈撕裂出血緩慢→慢性顱內(nèi)壓增高腦萎縮腦供血不足癥狀：智力下降，記憶力減退，精神失常間歇性神經(jīng)定位病征：偏癱，失語(yǔ)，偏身感覺障礙等CT是主要診斷方法顱骨鉆孔沖洗，術(shù)后引流48-72小時(shí)顱腦損傷----腦損傷顱腦損傷(7)腦內(nèi)血腫淺部血腫：出血來(lái)自腦挫裂傷灶，血腫位于傷灶附近或傷灶裂口中，部位多數(shù)與腦挫裂傷的好發(fā)部位一致，少數(shù)與凹陷骨折的部位相應(yīng)深部血腫：多見于老年人，血腫位于白質(zhì)深部，腦的表面可無(wú)明顯挫傷臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性意識(shí)障礙加重，可能有中間清醒期顱腦損傷----腦損傷顱腦損傷(7)硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫血腫多發(fā)部位顳部額顳部額葉和顳葉受傷方式加速性損傷減速性損傷加、減速損傷與著力部位關(guān)系血腫多在暴力作用部位多在對(duì)沖部位，特別是枕部著力時(shí)見于著力部位或?qū)_部位腦挫裂傷輕重重骨折與血腫關(guān)系常伴骨折，血腫在骨折處關(guān)系小多有凹陷骨折或穿通傷意識(shí)障礙輕，有中間清醒期重，有/無(wú)中間清醒期昏迷漸深，少中間清醒期出血來(lái)源腦膜中動(dòng)脈、靜脈竇板障血管腦挫裂傷灶，橋靜脈腦挫裂傷灶蛛網(wǎng)膜下腔出血較少、較輕范圍較廣顱腦損傷----顱內(nèi)血腫的鑒別顱腦損傷(7)開放性腦損傷分類：火器傷和非火器傷火器傷道形狀分類切線傷盲管傷顱內(nèi)反跳傷顱外反跳傷貫通傷顱腦損傷----腦損傷顱腦損傷(7)顱腦損傷----腦損傷處理重點(diǎn)：處理繼發(fā)性腦損傷，腦疝、顱內(nèi)血腫的早期發(fā)現(xiàn)和處理昏迷、高熱的護(hù)理和對(duì)癥治療預(yù)防并發(fā)癥顱腦損傷(7)病情觀察意識(shí)：傳統(tǒng)：清醒、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷Glasgow昏迷評(píng)分法：最高15分，最低3分瞳孔：動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)及腦干損傷所致生命體征：呼吸→脈搏→血壓，腦干→中樞高熱枕骨大孔疝：突發(fā)呼吸停止神經(jīng)系統(tǒng)體征：肢體癱瘓、錐體束征其他：腦脊液漏、頭痛、嘔吐、煩躁不安、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顱腦損傷----腦損傷處理顱腦損傷(7)睜眼反應(yīng)評(píng)分言語(yǔ)反應(yīng)評(píng)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分正常睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺痛睜眼2含混不清3肢體會(huì)所4無(wú)反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3無(wú)反應(yīng)1肢體過申2無(wú)反應(yīng)1格拉斯哥昏迷分級(jí)（GCS評(píng)分）顱腦損傷(7)GCS評(píng)分對(duì)患者的睜眼、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行計(jì)分，最高15分，最低3分分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙程度越重，8分以下為昏迷輕型：13-15分，傷后意識(shí)障礙<20min中型：8-12分，傷后意識(shí)障礙20min-6h重型：3-7分，傷后昏迷或再昏迷>6h格拉斯哥昏迷分級(jí)（GCS評(píng)分）顱腦損傷(7)按傷情分級(jí)：輕型：傷后昏迷<30min，輕微頭痛、頭暈，神經(jīng)系統(tǒng)和CSF、CT無(wú)異常，包括單純腦震蕩，可伴顱骨骨折中型：傷后昏迷<6h，輕微神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，T、R、BP、P有輕微改變，包括輕度腦挫裂傷、伴/無(wú)顱骨骨折重型：傷后昏迷>6h，意識(shí)障礙逐漸加重，明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，T、R、BP、P明顯改變，包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫顱腦損傷----腦損傷分級(jí)顱腦損傷(7)顱腦損傷----腦損傷分級(jí)指標(biāo)Ⅰ級(jí)（輕型）Ⅱ級(jí)（中型）Ⅲ級(jí)（重型）Ⅲ（普重）Ⅲ（特重）Ⅲ（頻死）GCS13-159-126-84-53呼吸正?？烧Ｔ隹?減慢節(jié)律正常不規(guī)則/停止循環(huán)正?？烧Ｃ黠@紊亂顯著紊亂嚴(yán)重紊亂瞳孔大小正常正常可不等大兩側(cè)多變/不等散大固定瞳孔反應(yīng)正常正常正常/減弱減弱/消失消失固定按GCS