【總結】頸動脈支架的特點及研究現(xiàn)狀

【總結】頸動脈支架的特點及研究現(xiàn)狀——帥刀掉渣·胡業(yè)帥博士頸動脈狹窄是引起急性缺血性腦血管事件的重要原因。近年隨著頸動脈支架材料進步以及腦保護裝置出現(xiàn)，頸動脈支架置入術已逐漸成為頸動脈狹窄病患的治療選擇。本文主要對各類頸動脈支架的特點及研究現(xiàn)狀進行綜述。原文如下劉曉緯,徐學君,陳科宇,葉峰,鄧平福,王文煜.頸動脈支架的特點及研究現(xiàn)狀[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2020,25(04):190-192.頸動脈狹窄是一種由于動脈粥樣硬化、大動脈炎、纖維肌肉發(fā)育不良等病因引起的頸部血管血流動力學紊亂疾病。頸動脈狹窄目前已成為缺血性腦卒中的高危因素，是導致病人殘疾、死亡的重要原因。臨床根據(jù)頸動脈狹窄程度（癥狀性頸動脈狹窄≥50%，無癥狀性頸動脈狹窄≥70%）作為手術干預的指征。目前臨床治療頸動脈狹窄主要有3種手段：頸動脈內(nèi)膜剝脫術（carotidendarterectomy,CEA）、頸動脈支架置入術（carotidarterysenting,CAS）與藥物治療。隨著頸動脈支架及腦保護裝置不斷發(fā)展，介入手術具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，CAS使用頻率及臨床預后也有顯著提高[1,2]。CAS治療頸動脈狹窄的成功離不開頸動脈支架的發(fā)展，本文就頸動脈支架特點及研究現(xiàn)狀進行論述。1頸動脈支架置入術的發(fā)展歷程1979年成功實施第1例CAS，但由于當時操作人員經(jīng)驗缺乏以及介入材料落后，CAS30d卒中和死亡發(fā)生率為12.1%，遠遠高于CEA的發(fā)生率（4.5%)[3]。隨著介入材料發(fā)展，頸動脈和椎動脈經(jīng)腔血管球囊成形術研究（carotidandvertebralarterytransluminalangioplastystudy,CAVATAS)[4]顯示CAS與CEA30d腦卒中發(fā)生率和病死率相似，但CAS再狹窄率遠高于CEA。在捕捉栓子的保護裝置（embolicprotectiondevices,EPD）出現(xiàn)后，CAS病死率為12.2%，而CEA病死率為20.1%，該實驗證實可采用CAS處理CEA高風險病例[5],CAS治療頸動脈狹窄具有較高的循證醫(yī)學證據(jù)支持[6,7]。2頸動脈支架材料目前頸動脈支架的材料主要為金屬裸支架、覆膜支架、藥物涂層支架及可降解金屬血管支架。2.1金屬裸支架應用材料主要為記憶合金、不銹鋼支架、鎳鈦合金支架、鉭合金支架以及鈷合金支架等。金屬裸支架首次于1960年通過美國實驗協(xié)會應用于臨床，其具有較好形狀記憶性和超彈性、非鐵磁性（在MRI中較少干擾）、生物相容性及抗腐蝕性等優(yōu)點，目前常被制成自膨式支架，用于頸動脈狹窄的介入治療，但經(jīng)過數(shù)年臨床應用，暴露出金屬裸支架的缺陷。首先，金屬裸支架置入釋放后會對血管產(chǎn)生較高內(nèi)應力進而損傷血管內(nèi)皮，引起血管血栓形成并造成血管狹窄。其次，金屬裸支架置入頸動脈后會產(chǎn)生并釋放金屬離子，這些釋放的離子會促進血栓形成，導致血管再狹窄[8]。再次，金屬裸支架作為血管異物，會損傷血管內(nèi)皮甚至可能導致血管炎發(fā)生。金屬裸支架引起血管再狹窄率為10%～20%[9]。因此，為降低金屬血管支架再狹窄發(fā)生率，應對金屬裸支架材料表面進行處理，從而降低再狹窄率。2.2覆膜支架在金屬裸支架基礎上，通過科學技術手段覆蓋一層薄膜進而使病變血管與血流分開，從而改變異常血流動力學。這層薄膜可以是生物材料也可以是人工材料。生物材料薄膜通常取自自體靜脈、大網(wǎng)膜靜脈、小腸黏膜的下層組織，這種材料有良好生物相容性、彈性及硬度，但通常難于獲得和制造；因此，生物材料薄膜通常應用于實驗室。人工材料薄膜可以是滌綸、聚脲、聚四氟乙烯（Polytetrafluoroethylene,PTFE）等。臨床常用PTFE制作人工薄膜，因PTFE具有最強生物相容性和延展性，其厚度通常為75～80μm，可抑制細胞損傷、血小板聚集和炎癥小體運動。相比于金屬裸支架，覆膜支架因為獨特的細胞結構，從而更加光滑并且有更好組織相容性。盡管覆膜支架從理論上有上述優(yōu)點，但在臨床實踐中，此類支架應用于頸動脈狹窄并不是一種常規(guī)方法。首先，覆膜支架有覆蓋重要血管側(cè)支循環(huán)的風險，因此，常用于頸內(nèi)動脈顱外段及椎動脈的支架置入。其次，覆膜材料增加支架體積、強度和韌性，通過迂曲血管時容易損傷動脈。最后，覆膜支架有再栓塞及相關后遺癥的風險。2.3藥物涂層支架通過科學方法將藥物涂于金屬裸支架，當支架置入頸內(nèi)動脈時，藥物涂層支架能夠釋放有效的血藥濃度并于置入的頸動脈內(nèi)皮處維持一段時間，進而防止支架置入術后的再狹窄、減少血栓。目前應用于該支架的藥物主要：(1)血小板功能抑制劑：如阿司匹林、苯酚咪唑等。(2)抗凝血藥物：如肝素、水蛭素等。(3)抗增殖藥物：如紫杉醇、雷帕霉素等。其中臨床最常用為紫杉醇藥物洗脫支架，并于2004年得到美國FDA批準上市。從金屬裸支架發(fā)展到藥物洗脫支架是支架置入術的一大進步，但該種支架抑制血管內(nèi)膜愈合，從而導致血栓形成成為新的臨床問題。盡管藥物涂層支架的近期血栓形成及再狹窄率低，但該類支架遠期血栓形成及再狹窄率并無明顯降低[10,11]。2.4可降解支架目前研究熱點為可降解血管支架。在支架置入術后，病人通常需長期服用抗血小板藥物來防止血栓發(fā)生，但仍存在晚期支架血栓[12]、過敏反應[13]、支架內(nèi)狹窄[14]等不良反應。血管完成自我修復需要6～12個月，因此，在血管完成重塑后無需支架繼續(xù)擴張。因而材料學家們提出可降解血管支架，包括生物可吸收支架及可降解金屬血管支架。在生物可吸收支架中，以Lgaki-Tamai支架及ABSORB支架研究最深入，ABSORB支架應用于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病取得較理想結果[15,16,17,18,19]，但目前該支架在頸動脈狹窄的臨床療效報道較少?？山到饨饘傺苤Ъ苤饕ㄨF（鐵基合金）、鋅（鋅基合金）和鎂（鎂基合金）三個方面。此三種支架具有良好生物兼容性和可降解性，降解產(chǎn)物可完全吸收且無毒副作用，可改善病變血管順應性，也避免異物刺激血管內(nèi)皮增生，從而導致血管再狹窄。目前可降解金屬血管仍處于動物實驗階段，無法準確控制3種合金的降解速率，且該類支架降解產(chǎn)物的研究還十分欠缺。3頸動脈支架的分類按頸動脈支架釋放方式分為兩類：球囊擴張式支架與自膨式支架。3.1球囊擴張支架通過球囊將支架送至狹窄頸動脈處，然后擴張球囊至擬定直徑，隨后依靠頸動脈壁彈性回縮力，將支架貼附于頸動脈表面。雖然球囊擴張支架具有操作簡單，手術用時短等優(yōu)點。但由于球囊與支架相結合，導致其柔韌性與支撐力差、易變形等缺點，難以適應頸動脈結構與血流動力學改變。病人術后易發(fā)生腦卒中與心肌梗死等并發(fā)癥，整體療效不如自膨式頸動脈支架[20]。3.2自膨式頸動脈支架將支架壓縮于輸送鞘管內(nèi)，支架通過輸送鞘管送至頸動脈狹窄處，然后將鞘管退出并釋放頸動脈支架。通過支架向外的自膨力和血管壁彈性回縮力達到平衡，從而緊密貼服于頸動脈表面。此類支架具有柔韌性好、順應頸動脈結構變化、定位性強、徑向支撐力大、貼壁性強等優(yōu)點[10,21]，因此更適用于頸動脈結構與血流動力學改變。研究結果顯示：自膨式支架治療頸動脈狹窄的療效與安全性，均高于球囊擴張支架[20]。4腦保護裝置腦保護裝置極大降低頸動脈支架置入術的栓塞與死亡風險，促進頸動脈支架置入術發(fā)展。目前腦保護裝置分為3種：遠端球囊閉塞式保護裝置，近端球囊閉塞式保護裝置及遠端濾網(wǎng)式保護裝置。4.1遠端球囊閉塞式保護裝置通過充盈的球囊阻斷病變頸內(nèi)動脈遠端，從而避免栓子脫落導致腦栓塞，該技術具有輸送外徑小、能夠完全阻擋脫落血栓、支架順應性好等優(yōu)點。但該技術缺點是阻斷大腦供血，對Willis環(huán)發(fā)育不好及健側(cè)頸內(nèi)動脈血供不佳的病人，勢必會給病人造成腦部缺氧且無法觀察支架成形情況。4.2近端球囊閉塞式保護裝置通過放置在頸總動脈和頸外動脈的兩個球囊，構成血液逆流保護裝置，該裝置優(yōu)點在于不需越過病變部位即可實現(xiàn)腦保護，但該裝置體積大，不易進入頸動脈；其硬度高，容易損傷造成頸動脈夾層或痙攣。病人腦部血管側(cè)支循環(huán)不充分時，會造成大腦缺氧。4.3遠端濾網(wǎng)式腦保護裝置這是目前臨床最常用的腦保護裝置，借助導絲使濾網(wǎng)通過病灶部位。此種球囊與上述兩種球囊保護裝置相比，具有如下優(yōu)勢：首先，不影響腦組織血流，允許更充裕的時間進行操作。其次，該裝置能有效阻止斑塊脫落，防止腦栓塞發(fā)生。再次，該裝置還可在操作過程中行腦動脈造影檢查，觀察頸動脈支架置入情況。但此裝置輸送系統(tǒng)大于前