支氣管哮喘課件

1支氣管哮喘-2

主報(bào)單位：武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院梅**

報(bào)告日期：2014/09/12支氣管哮喘Bronchialasthma2支氣管哮喘-2學(xué)習(xí)大綱呼吸系統(tǒng)解剖生理知識(shí)回顧了解支氣管哮喘的定義、病因及發(fā)病機(jī)制熟悉支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)熟悉診斷要點(diǎn)及治療要點(diǎn)掌握支氣管哮喘病人的護(hù)理3支氣管哮喘-2由于哮喘，醫(yī)師也束手無(wú)策，最終死在維也納4支氣管哮喘-25支氣管哮喘-2呼吸系統(tǒng)知識(shí)回顧6支氣管哮喘-2

呼吸系統(tǒng)由呼吸道和肺兩部分組成解剖生理-17支氣管哮喘-2

肺是進(jìn)行氣體交換的器官，左右各一，右肺短粗，分三葉，左肺狹長(zhǎng)，分二葉，有心切跡。解剖生理-2一尖、一底、二面、三緣8支氣管哮喘-2

環(huán)狀軟骨以下的氣管和支氣管為下呼吸道，是氣體的傳導(dǎo)通道。氣管在隆凸處（相當(dāng)于胸骨角處）分為左右主支氣管。解剖生理-39支氣管哮喘-2

主支氣管向下逐漸分支為肺葉支氣管、肺段支氣管到終末細(xì)支氣管均為傳導(dǎo)氣道，呼吸性細(xì)支氣管以下直到肺泡，為氣體交換場(chǎng)所。解剖生理-410支氣管哮喘-2解剖生理-5呼吸系統(tǒng)主要功能：上呼吸道：傳導(dǎo)氣體保護(hù)下呼吸道不受異物侵入

加熱、過(guò)濾和濕化吸入氣體下呼吸道:傳導(dǎo)氣體提供黏膜纖毛防御

執(zhí)行外呼吸

11支氣管哮喘-212呼吸的三個(gè)基本環(huán)節(jié)肺靜脈左心動(dòng)脈空氣呼吸道肺泡肺動(dòng)脈右心靜脈肺毛細(xì)血管毛細(xì)血管組織細(xì)胞O2O2CO2CO2氣體運(yùn)輸內(nèi)呼吸外呼吸支氣管哮喘-2支氣管哮喘是一種以嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞參與的氣道變應(yīng)性炎癥和以氣道高反應(yīng)性為特征的疾病。

支氣管哮喘定義13支氣管哮喘-2特征廣泛多變的可逆性氣道阻塞氣道反應(yīng)性增高支氣管黏膜的慢性變應(yīng)性炎癥氣道重塑14支氣管哮喘-2流行病學(xué)全球患者已達(dá)3億發(fā)病率和疾病嚴(yán)重度在上升死亡率達(dá)到1.6‰—36.7‰醫(yī)療資源的占用和花費(fèi)很高15支氣管哮喘-2

遺傳因素：親屬患病率高

環(huán)境因素—哮喘的激發(fā)因素①吸入性變應(yīng)原：塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛

屑、二氧化硫等；②感染：細(xì)菌、病毒、原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)等；③食物：魚(yú)、蝦、蟹、蛋類、牛奶等；④藥物：普萘洛爾（心得安）、阿司匹林等；⑤其他：氣候改變、劇烈運(yùn)動(dòng)、妊娠等病因16支氣管哮喘-2發(fā)病機(jī)制免疫-炎癥機(jī)制神經(jīng)機(jī)制氣道高反應(yīng)性（AHR）17支氣管哮喘-2哮喘的炎癥反應(yīng)是多種炎性細(xì)胞、炎癥介質(zhì)（前列腺素、白三烯等）和細(xì)胞因子參與的相互作用的結(jié)果。體液介導(dǎo)和細(xì)胞介導(dǎo)免疫均參與發(fā)病過(guò)程。發(fā)病機(jī)制-免疫-炎癥機(jī)制速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR）遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR）根據(jù)變應(yīng)原吸入后哮喘發(fā)生的時(shí)間分類18支氣管哮喘-2發(fā)病機(jī)制-神經(jīng)機(jī)制

-腎上腺素功能低下

-膽堿能神經(jīng)張力增加非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)19支氣管哮喘-2腎上腺素能神經(jīng)

受體膽堿能神經(jīng)M2受體VIP受體腎上腺素能神經(jīng)

受體膽堿能神經(jīng)M1和M3受體P物質(zhì)受體收縮氣道平滑肌的受體舒張氣道平滑肌的受體發(fā)病機(jī)制-神經(jīng)機(jī)制（續(xù)）20支氣管哮喘-2氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)，是哮喘發(fā)病的另一個(gè)重要因素。目前普遍認(rèn)為氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性（AHR）的重要機(jī)制之一，而AHR則為支氣管哮喘病人的共同病理生理特征。發(fā)病機(jī)制-氣道高反應(yīng)性21支氣管哮喘-2正常的支氣管哮喘發(fā)作時(shí)支氣管變化哮喘發(fā)作時(shí)的支氣管22支氣管哮喘-2哮喘發(fā)作時(shí)的支氣管（續(xù)）23支氣管哮喘-2正常人哮喘病人哮喘發(fā)作時(shí)的支氣管（續(xù)）24支氣管哮喘-2病理改變?cè)缙诒憩F(xiàn)支氣管粘膜腫脹、充血、分泌物增多氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)氣道平滑肌痙攣晚期表現(xiàn)基底膜增生支氣管平滑肌增生血管增生氣道重塑25支氣管哮喘-2典型哮喘發(fā)作癥狀發(fā)作并伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難肺部可聞及哮鳴音。臨床表現(xiàn)-126支氣管哮喘-2非典型哮喘發(fā)作癥狀咳嗽型哮喘以發(fā)作性劇烈咳嗽為

主要特征，肺部聽(tīng)診無(wú)哮鳴音。臨床表現(xiàn)-227支氣管哮喘-2臨床表現(xiàn)-3伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難起病快，可在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)可迅速緩解，也可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天可自行緩解，也可用藥緩解28支氣管哮喘-2臨床表現(xiàn)-4發(fā)作時(shí)間：夜間及凌晨發(fā)作加重是重要特征有些可運(yùn)動(dòng)后發(fā)作有些患者無(wú)喘息，僅有發(fā)作性咳嗽、胸悶或其它癥狀29支氣管哮喘-2臨床表現(xiàn)-5典型時(shí)：廣泛哮鳴音嚴(yán)重者：無(wú)哮鳴音，“沉默肺”、“寂靜胸”非發(fā)作期：無(wú)體征30支氣管哮喘-2相關(guān)并發(fā)癥阻塞性肺氣腫氣胸縱隔氣腫肺不張慢性肺源性心臟病31支氣管哮喘-2實(shí)驗(yàn)室檢查-1血常規(guī)檢查：發(fā)作時(shí)可有嗜酸性粒細(xì)胞增多。痰液檢查：痰涂片可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多32支氣管哮喘-2實(shí)驗(yàn)室檢查-2呼吸功能檢查：①通氣功能的檢查②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)③支氣管激發(fā)試驗(yàn)33支氣管哮喘-2實(shí)驗(yàn)室檢查-3X線檢查哮喘發(fā)作時(shí)雙肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)。合并感染時(shí)，可見(jiàn)肺紋理增加和炎性浸潤(rùn)陰影。34支氣管哮喘-2時(shí)間項(xiàng)目

早期晚期PH↑↓PaO2↓↓PaCO2↓↑血?dú)夥治鼋Y(jié)果呼堿呼酸（合并代酸）實(shí)驗(yàn)室檢查-4

動(dòng)脈血?dú)夥治?5支氣管哮喘-2①反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與

接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、

病毒性上呼吸道感染和運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。②發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌散性以呼氣相

為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。③上訴癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。診斷標(biāo)準(zhǔn)-136支氣管哮喘-2④除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸

悶或咳嗽。⑤臨床表現(xiàn)不典型(如無(wú)明顯喘息或體征)

至少有以下三項(xiàng)中的一項(xiàng)：A.支氣管激

發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；B.支氣管舒張

試驗(yàn)陽(yáng)性；C.晝夜PEF變異率≥20%。診斷標(biāo)準(zhǔn)-2符合上訴①-④條或④、⑤條者，可以診斷為支氣管哮喘37支氣管哮喘-2哮喘臨床分級(jí)急性發(fā)作期指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激或治療不當(dāng)所致非急性發(fā)作期

沒(méi)有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶等）。38支氣管哮喘-2病情程度臨床表現(xiàn)血?dú)夥治鲅躏柡投戎夤苁鎻垊┹p度日常生活影響不大，說(shuō)話連續(xù)成句，步行、上樓是有氣短。呼吸頻率輕度增加，呼吸末期散在哮鳴音。脈率＜100次/分，可有焦慮。PaO2正常PaCO2＜45mmHg＞95%能被控制中度日常生活受限，稍事活動(dòng)邊有喘息，講話常有中斷。呼吸頻率增加，哮鳴音響亮而彌散。脈率100~120次/分，有焦慮和煩躁。PaO260~80mmHgPaCO2≤45mmHg91%-95%僅有部分緩解哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)39支氣管哮喘-2病情程度臨床表現(xiàn)血?dú)夥治鲅躏柡投戎夤苁鎻垊┲囟热粘Ｉ钍芟?，喘息持續(xù)發(fā)作,只有單字講話，端坐呼吸，大汗淋漓。呼吸頻率＞30次/分，哮鳴音響亮而彌散。脈率＞120次/分，常有焦慮和煩躁。PaO2＜60mmHgPaCO2＞45mmHg≤90%無(wú)效危重不能講話，出現(xiàn)嗜睡。意識(shí)模糊，呼吸時(shí)，哮鳴音明顯減弱或消失。脈率＞120次/分或變慢和不規(guī)則。PaO2＜60mmHgPaCO2＞45mmHg＜90%無(wú)效哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)（續(xù)）40支氣管哮喘-2臨床特征安全控制(滿足以下所有條件)部分控制(任何1周出現(xiàn)一下1-2項(xiàng)特征)未控制(任何1周內(nèi))白天癥狀無(wú)(或≤2次/周)＞2次/周出現(xiàn)≥3項(xiàng)部分控制特征活動(dòng)受限無(wú)有夜間癥狀/憋醒無(wú)有需要使用緩解藥物的次數(shù)無(wú)(或≤2次/周)＞2次/周肺功能(PEF或FEV1)正?；颉?0%預(yù)計(jì)值＜80%正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值急性發(fā)作無(wú)≥1次/年任何1周出現(xiàn)1次哮喘控制水平分級(jí)依據(jù)2011年哮喘治療指南（GINA）41支氣管哮喘-2每日全無(wú)或最輕微慢性癥狀(包括夜間癥狀)。沒(méi)有緊急求診的記錄。不需要(或很少)急用β2受體激動(dòng)劑。日常活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))不受限制。尖峰呼氣流速值接近正常，早晚差異小于20%。避免發(fā)生致命狀況。避免不可逆性的呼吸道傷害治療目標(biāo)42支氣管哮喘-2治療要點(diǎn)-脫離變應(yīng)原

找到引起病人哮喘發(fā)作的變應(yīng)原，是防治哮喘最有效的方法。43支氣管哮喘-2治療要點(diǎn)-藥物治療治療哮喘之藥物可區(qū)分為兩大類

①長(zhǎng)期控制藥物（預(yù)防藥物）：

指可降低支氣管粘膜之炎癥反應(yīng)的藥物，或稱抗發(fā)炎藥物。包括類固醇、白三烯受體拮抗劑。

②快速癥狀緩解藥物（急救藥物）：

包括β2受體激動(dòng)劑、類固醇。44支氣管哮喘-2糖皮質(zhì)激素：

控制氣道炎癥最為有效，給藥途徑包括吸入、口服、靜脈等。

①吸入給藥：吸入治療是目前長(zhǎng)期抗炎治療哮

喘最常用方法

②口服藥物：潑尼松、潑尼松龍

③靜脈用藥：琥珀酸氫化可的松或甲潑尼龍治療要點(diǎn)-藥物治療（續(xù)）45支氣管哮喘-2

β2受體激動(dòng)劑

控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物，用藥方法有定量氣霧劑吸入（MDI）、干粉吸入（DPI）、持續(xù)霧化吸入等，也可口服或靜注，首選定量吸入法。治療要點(diǎn)-藥物治療（續(xù)）46支氣管哮喘-2常用β2受體激動(dòng)劑短效β2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇（舒喘寧），特布他林（喘康速）長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑：沙美特羅，福莫特羅注射用藥：用于嚴(yán)重哮喘，如沙丁胺醇靜滴緩釋型及控制型β2受體激動(dòng)劑：用于防治反復(fù)發(fā)作性哮喘47支氣管哮喘-2白三烯（LT）調(diào)節(jié)劑

具有抗炎和舒張支氣管平滑肌的作用，通?？诜?。

常用藥物：

扎魯司特20mgbid

孟魯司特10mgqd治療要點(diǎn)-藥物治療（續(xù)）48支氣管哮喘-2茶堿類：具有舒張支氣管平滑肌的作用

口服給藥：一般劑量每天6-10mg/kg，適用于夜間

哮喘。

靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，靜注或靜

滴，每日總量不超過(guò)1.0g。治療要點(diǎn)-藥物治療（續(xù)）49支氣管哮喘-2抗膽堿類：舒張支氣管及減少痰液的作用常見(jiàn)藥物：吸入用異丙托溴銨霧化液其他具有抗變態(tài)反應(yīng)作用常見(jiàn)藥物：口服酮替酚、阿司咪唑、曲尼司特治療要點(diǎn)-藥物治療（續(xù)）50支氣管哮喘-2去除誘因控制急性發(fā)作，積極使用支氣

管舒張劑減輕氣道炎癥吸氧（有需要時(shí)）做好人工通氣的準(zhǔn)備急性期治療基本原則51支氣管哮喘-2首先明確診斷，對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。急性發(fā)作的治療包括快速緩解氣流受限、糾正低氧血癥、防止并發(fā)癥、建立哮喘長(zhǎng)期管理方案。給予相應(yīng)的程序化、規(guī)范化治療。急性發(fā)作期治療重點(diǎn)52支氣管哮喘-2反復(fù)吸入β2激動(dòng)劑作為第一線基礎(chǔ)治療，中度以上發(fā)作聯(lián)合應(yīng)用其他支氣管擴(kuò)張劑和及時(shí)足量使用全身性激素、氧療?？咕幬飪H用于有呼吸道感染征象或危及

生命發(fā)作的患者。急性發(fā)作期治療重點(diǎn)（續(xù)）53支氣管哮喘-2護(hù)理評(píng)估-1病史

①患病經(jīng)過(guò)、檢查及治療經(jīng)過(guò)②評(píng)估與哮喘有關(guān)的病因和誘因③心理-社會(huì)狀況54支氣管哮喘-2護(hù)理評(píng)估-2身體評(píng)估

①一般狀態(tài)：生命體征和精神狀態(tài)

②皮膚和黏膜

③胸部體征：過(guò)度充氣、三凹征、胸腹

反常運(yùn)動(dòng)、哮鳴音55支氣管哮喘-2護(hù)理評(píng)估-3實(shí)驗(yàn)室檢查

①血常規(guī)②動(dòng)脈血?dú)夥治觫厶狄簷z查

④肺功能檢查

⑤X線檢查

⑥特異性變應(yīng)原的檢測(cè)56支氣管哮喘-218歲女性，因氣急、不能平臥30多小時(shí)入急診。家屬訴昨日上午先感鼻咽癢、打噴嚏和流清涕，隨即胸悶、咳嗽、咳粘痰，而后發(fā)生呼吸困難，氣急不能平臥。自服氨茶堿片，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。今晨氣急轉(zhuǎn)劇，張口呼吸，嚴(yán)重喘鳴，口唇青紫、大汗淋漓、四肢厥冷，感到十分痛苦，心里十分害怕。至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院打針?lè)幹委煟ㄋ幟辉敚┤晕匆?jiàn)好轉(zhuǎn)，故轉(zhuǎn)入我院急診。以往有類似發(fā)作史，但均比這次輕。體檢：T37.℃，P124次/分，R32次/分。急性病容，端坐位，表情痛苦，精神不佳。口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。胸廓較膨隆，雙側(cè)語(yǔ)顫均減弱，扣診呈過(guò)清音。輔助檢查：WBC：8×109/L，中性粒細(xì)胞占70%，淋巴細(xì)胞22%，嗜酸性粒細(xì)胞8%；X-Ray呈肺氣腫征象，兩肺紋理粗亂。案例分享支氣管哮喘-2氣體交換受損

與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān)清理呼吸道無(wú)效與支氣管黏膜水腫、分泌物增多、痰液黏稠、

無(wú)效咳嗽有關(guān)。常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題58支氣管哮喘-259一般護(hù)理支氣管哮喘-2

環(huán)境與體位安靜、舒適、溫濕度適宜的環(huán)境，保持室內(nèi)清

潔、空氣流通。根據(jù)病情提供舒適體位，如為

端坐呼吸者提供桌子支撐以減少體力消耗。一般護(hù)理措施-160支氣管哮喘-2飲食護(hù)理

給予營(yíng)養(yǎng)豐富、高維生素、清淡流質(zhì)或半流質(zhì)

飲食。避免進(jìn)食硬、冷、油煎食物；避免食用

可能誘發(fā)哮喘的食物如蝦、蟹、蛋類、牛奶等一般護(hù)理措施-261支氣管哮喘-2

病情觀察

觀察病患病情及生命征象改變，并及時(shí)做好相

應(yīng)處理，尤其是凌晨及夜間要加強(qiáng)巡視病房。

觀察咳嗽情況、痰液量及性狀。一般護(hù)理措施-362支氣管哮喘-2

心理護(hù)理多巡視病人，耐心解釋病情和治療措施，給予心理疏導(dǎo)和安慰，消除過(guò)度緊張情緒。一般護(hù)理措施-463支氣管哮喘-2氣體交換受損：

氧氣治療

呼吸困難者可給予鼻導(dǎo)管低流量、持續(xù)濕化給

氧，改善呼吸。對(duì)于重癥哮喘，應(yīng)作好機(jī)械通

氣之相關(guān)準(zhǔn)備。

氣霧治療護(hù)理措施-164支氣管哮喘-2清理呼吸道無(wú)效：指導(dǎo)病患有效咳嗽

補(bǔ)充水分：急性發(fā)作時(shí)呼吸快、出汗，常伴脫水、痰液粘稠，形成痰栓阻塞小支氣管加重呼吸困難。鼓勵(lì)每天飲水2500-3000ml，以補(bǔ)充丟失的水分并稀釋痰液。護(hù)理措施-265支氣管哮喘-2

疾病知識(shí)指導(dǎo)

指導(dǎo)病患及其家屬增加對(duì)哮喘的激發(fā)因素、發(fā)病機(jī)制、控制目的和效果的認(rèn)識(shí)，以提高病患的治療依從性，堅(jiān)持充分的正規(guī)治療，有效控制哮喘發(fā)作。健康教育-166支氣管哮喘-2

飲食指導(dǎo)指導(dǎo)病患攝入營(yíng)養(yǎng)豐富的清淡飲食，避免牛奶、蛋、魚(yú)、蝦等易過(guò)敏性食物，戒除煙酒。健康教育-267支氣管哮喘-2

避免環(huán)境誘因指導(dǎo)

指導(dǎo)病患控制可誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種環(huán)境因素。室內(nèi)灰塵、塵螨、蟑螂、霉菌、棉絮二手煙、空氣污染、刺激性氣體、油煙、清潔劑、殺蟲(chóng)劑、芳香劑健康教育-368支氣管哮喘-2

用藥指導(dǎo)及注意事項(xiàng)

指導(dǎo)病人及其家屬掌握正確的藥物吸入技術(shù)（MDI、DPI），遵醫(yī)囑使用藥物，避免使用誘發(fā)哮喘的藥物，如阿司匹林，吲哚美辛、普萘洛爾。健康教育-469支氣管哮喘-2

用藥指導(dǎo)及注意事項(xiàng)（續(xù)）囑病患隨身攜帶止喘氣霧劑，