等級醫(yī)院重癥醫(yī)學科高風險管理制度

1、重癥醫(yī)學科高風險技術管理制度及流程為規(guī)范高風險診療技術的管理，加強醫(yī)療技術和人員資質的準 入，減少安全隱患，提高醫(yī)療質量，降低醫(yī)療風險，保障患者醫(yī)療安 全，根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 、醫(yī)療技術臨床應用管理辦 法、醫(yī)院工作制度與人員崗位職責等法律法規(guī) 結合醫(yī)院實際情 況 特制定此制度。一、組織領導 高風險診療技術評估委員會負責全院高風險診 療技術項目的資質準人審批與管理 辦公室設在醫(yī)務部。二、手術、麻醉、介入、腔鏡診療技術的有關規(guī)定 （一 手術分級審批與管理 按照【 2009】2 號手術準入管理暫 行辦法執(zhí)行。（二）新技術新項目的審批與管理 按照醫(yī)院【 2009】1 號新技 術、新項目準入管

2、理制度實施。（三）腔鏡手術的審批與管理按照醫(yī)院的腔鏡診療技術資質評審 辦法執(zhí)行。（四）麻醉醫(yī)療技術的審批與管理按照麻醉醫(yī)師資格分級授權管 理制度與程序執(zhí)行。（五）介入醫(yī)療技術的審批與管理按照介入診療技術資質評審辦 法執(zhí)行。三、醫(yī)療技術分為普通有創(chuàng)診療技術和高風險診療技術一 普通有創(chuàng)診療操作技術資質審批 普通有創(chuàng)診療操作技術指臨床 常用低風險，操作簡單 安全的有創(chuàng)操作。如導尿、胃腸減壓、骨髓 穿刺、淺表組織活檢、 B 超引導下診療性腹穿、 胸穿、外周血管穿刺、 清創(chuàng)等。取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師， 在上級醫(yī)師指導下成功完成一定 例數(shù)的操作后， 經科室醫(yī)師評定考核后， 予以資質準入。 未取得醫(yī)師 資格

3、證書的本院醫(yī)師可在上級醫(yī)師指導下進行普通有創(chuàng)診療操作。 凡 在醫(yī)院學習的實習生、 進修生均不得開展普通有創(chuàng)診療操作。 臨床型 已獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格研究生可在上級醫(yī)師指導下進行普通有創(chuàng)診療 操作。二 高風險診療技術資質審批。1、各科根據(jù)本專業(yè)有創(chuàng)診療操作技術的復雜性， 難度和風險， 列出 高風險診療技術目錄， 報醫(yī)務部審核，科室根據(jù)學科發(fā)展和技術變化， 對目錄進行定期更新。2、各專業(yè)根據(jù)高風險診療操作過程的復雜性和技術的難度， 要求按 項目進行資質準入。 高風險診療操作技術分專業(yè)設制準入標準， 取得 主治醫(yī)師職稱方可提出最低難度的高風險診療操作技術項目的準入 資質申請， 大多項目要求副主任及以上職

4、稱方可申請準入資格， 申請 前必須完成 5 例以上的一助和在上級醫(yī)師或有經驗醫(yī)師指導下成功 施行 5 例。根據(jù)相應項目考核達到一定的技術水平， 科室同意上報醫(yī) 務部審核， 經醫(yī)院高風險診療技術評估委員會二級評審， 獲得相應高 風險診療操作技術資格方可進行獨立操作。3、危重患者進行高風險診療操作管理 危重患者進行高風險診療操 作須承擔極大的醫(yī)療風險為了保證操作質量減少操作風險， 對操作者 有更高的要求， 除非緊急搶救生命， 在操作前要進行科室討論， 評估 有創(chuàng)診療操作的利弊和選擇， 原則上要安排熟練掌握的醫(yī)師負責具體 操作，不得安排低年資技術不嫻熟的醫(yī)師進行操作。 通常需由醫(yī)師在 危重患者診療活動中完成的， 具有高危險性、 高難度操作常用項目如 下，但不限于有正當理由的緊急情況下。 中央靜脈置管術、 三腔管氣 囊填塞術、經皮氣管切開置管術、 ,腹膜置管透析術、機械通氣、持 續(xù)動靜脈血濾和透析、 主動脈內球囊反搏、 支氣管鏡檢查及治療、 心 包穿刺術、肺穿刺術、腎臟穿刺術、肝臟穿刺術等。四、高風險診療技術人員資質管理 高風險診療技術資質許可授權實 行動態(tài)管理，每 2 年復評一次，進行操作技術能力再評價與再授權， 再授權主要依照實際能力提升而變，不唯職稱晉升而變動。 當出現(xiàn)下列情況，取消其相應資格。一 再授權考核不合格者。二 達不到操作許可授權