婦科門(mén)診工作綜合流程正文

婦科門(mén)診步驟圖婦科門(mén)診醫(yī)師檢驗(yàn)離院初診病人攜帶病例復(fù)診病人輸液大廳門(mén)診手術(shù)室診療室診療得出檢驗(yàn)結(jié)果藥房取藥輔助檢驗(yàn)處方劃價(jià)收費(fèi)對(duì)應(yīng)科室門(mén)診區(qū)分診一樓門(mén)診大廳咨詢填寫(xiě)個(gè)人資料婦科門(mén)診醫(yī)師檢驗(yàn)離院初診病人攜帶病例復(fù)診病人輸液大廳門(mén)診手術(shù)室診療室診療得出檢驗(yàn)結(jié)果藥房取藥輔助檢驗(yàn)處方劃價(jià)收費(fèi)對(duì)應(yīng)科室門(mén)診區(qū)分診一樓門(mén)診大廳咨詢填寫(xiě)個(gè)人資料住院或留觀若需要，安放教學(xué)鏡或電視錄像轉(zhuǎn)播到彩電屏幕上。排除鏡鞘內(nèi)空氣，將宮腔鏡緩慢置于宮腔鏡內(nèi)，用膨?qū)m液先沖洗宮腔，然后關(guān)閉出水孔，使宮腔擴(kuò)張，并調(diào)整光源亮度。未探宮腔方向和長(zhǎng)度，或置鏡困難者，應(yīng)在直視下看清宮頸以氣體膨?qū)m，又需要沖洗宮腔時(shí)，可先放入一連接盛有20ML生理鹽水橡皮導(dǎo)尿管，邊推入鹽水，邊送入宮腔，取出導(dǎo)尿管后，再置鏡觀察。檢驗(yàn)消毒宮腔鏡和光源有沒(méi)有障礙患者術(shù)前禁飲食，去膀胱截石位，用0.5%碘伏液外陰、陰道，鋪無(wú)菌腿套及墊單。用硬管型宮腔鏡者，按其外鞘直徑用黑加氏擴(kuò)張器順宮腔方向擴(kuò)張宮頸口至大于外鞘直徑半號(hào)為止。宮頸鉗夾持宮頸前唇，探針探明宮腔深度和方向，如用限位器則固定所需深度。為避免探針劃破子宮內(nèi)膜，引發(fā)出血，可不用探針窺器暴漏宮頸，用碘伏棉球擦拭陰道及宮頸，消毒子宮頸和子宮頸管，進(jìn)行必需麻醉手術(shù)者穿清潔工作衣，戴帽子、口罩和無(wú)菌手套一、宮腔鏡診療操作步驟若需要，安放教學(xué)鏡或電視錄像轉(zhuǎn)播到彩電屏幕上。排除鏡鞘內(nèi)空氣，將宮腔鏡緩慢置于宮腔鏡內(nèi)，用膨?qū)m液先沖洗宮腔，然后關(guān)閉出水孔，使宮腔擴(kuò)張，并調(diào)整光源亮度。未探宮腔方向和長(zhǎng)度，或置鏡困難者，應(yīng)在直視下看清宮頸以氣體膨?qū)m，又需要沖洗宮腔時(shí)，可先放入一連接盛有20ML生理鹽水橡皮導(dǎo)尿管，邊推入鹽水，邊送入宮腔，取出導(dǎo)尿管后，再置鏡觀察。檢驗(yàn)消毒宮腔鏡和光源有沒(méi)有障礙患者術(shù)前禁飲食，去膀胱截石位，用0.5%碘伏液外陰、陰道，鋪無(wú)菌腿套及墊單。用硬管型宮腔鏡者，按其外鞘直徑用黑加氏擴(kuò)張器順宮腔方向擴(kuò)張宮頸口至大于外鞘直徑半號(hào)為止。宮頸鉗夾持宮頸前唇，探針探明宮腔深度和方向，如用限位器則固定所需深度。為避免探針劃破子宮內(nèi)膜，引發(fā)出血，可不用探針窺器暴漏宮頸，用碘伏棉球擦拭陰道及宮頸，消毒子宮頸和子宮頸管，進(jìn)行必需麻醉手術(shù)者穿清潔工作衣，戴帽子、口罩和無(wú)菌手套

人工流產(chǎn)術(shù)操作步驟醫(yī)生填寫(xiě)手術(shù)統(tǒng)計(jì)用探針依子宮方向探測(cè)宮腔深度用宮頸擴(kuò)張器以執(zhí)筆式逐號(hào)輕輕擴(kuò)張宮口（擴(kuò)大程度比所用吸管大半號(hào)到一號(hào)）將吸出物過(guò)濾，檢驗(yàn)胚胎及絨毛是否完全。分別測(cè)量血及組織物容量，如發(fā)覺(jué)異常情況（無(wú)絨毛等），應(yīng)送病理檢驗(yàn)。用紗布拭凈陰道，除去宮頸鉗，取出窺陰器，手術(shù)完成必需時(shí)可用小刮匙輕輕刮宮底及兩角，檢驗(yàn)是否已吸潔凈，如需放置宮內(nèi)節(jié)育器者，可按常規(guī)操作用窺陰器擴(kuò)開(kāi)陰道，拭凈陰道內(nèi)積液，暴露出子宮頸，宮頸及頸管消毒后，用宮頸鉗夾宮頸前唇或后唇術(shù)者應(yīng)穿清潔工作衣，戴帽子、口罩。洗手并戴無(wú)菌手套復(fù)查子宮位置、大小及附件外陰蓋以無(wú)菌孔巾受術(shù)者取膀胱截石位醫(yī)生填寫(xiě)手術(shù)統(tǒng)計(jì)用探針依子宮方向探測(cè)宮腔深度用宮頸擴(kuò)張器以執(zhí)筆式逐號(hào)輕輕擴(kuò)張宮口（擴(kuò)大程度比所用吸管大半號(hào)到一號(hào)）將吸出物過(guò)濾，檢驗(yàn)胚胎及絨毛是否完全。分別測(cè)量血及組織物容量，如發(fā)覺(jué)異常情況（無(wú)絨毛等），應(yīng)送病理檢驗(yàn)。用紗布拭凈陰道，除去宮頸鉗，取出窺陰器，手術(shù)完成必需時(shí)可用小刮匙輕輕刮宮底及兩角，檢驗(yàn)是否已吸潔凈，如需放置宮內(nèi)節(jié)育器者，可按常規(guī)操作用窺陰器擴(kuò)開(kāi)陰道，拭凈陰道內(nèi)積液，暴露出子宮頸，宮頸及頸管消毒后，用宮頸鉗夾宮頸前唇或后唇術(shù)者應(yīng)穿清潔工作衣，戴帽子、口罩。洗手并戴無(wú)菌手套復(fù)查子宮位置、大小及附件外陰蓋以無(wú)菌孔巾受術(shù)者取膀胱截石位 不全流產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案及步驟應(yīng)急預(yù)案：立即通知醫(yī)生同時(shí)測(cè)血壓，將病人扶到手術(shù)床上?？焖俳㈧o脈通道；補(bǔ)充血容量及氧氣吸入。做好陰道消毒，行清宮術(shù)。遵醫(yī)囑，給宮縮劑，觀察病情。病情穩(wěn)定，送回觀察室。步驟：送回觀察室病情穩(wěn)定氧氣吸入外陰消毒行清宮術(shù)觀察病情建立靜脈通道將病人扶至手術(shù)床上測(cè)血壓通知醫(yī)生送回觀察室病情穩(wěn)定氧氣吸入外陰消毒行清宮術(shù)觀察病情建立靜脈通道將病人扶至手術(shù)床上測(cè)血壓通知醫(yī)生婦科門(mén)診常規(guī)檢驗(yàn)步驟人工流產(chǎn)鉗刮術(shù)：內(nèi)科檢驗(yàn)測(cè)T、P、BP婦科檢驗(yàn)：肝功、腎功、血Rt、血型、凝血四項(xiàng)、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病檢驗(yàn)、白帶Rt、尿HCG、B超、ECG，必需時(shí)配合其它輔助檢驗(yàn)，以確定診療有沒(méi)有禁忌癥。中引術(shù)：血Rt+血型+肝、腎功效、凝血四項(xiàng)、乙肝五項(xiàng)+ECG、B超、白帶Rt+染色、陰道鏡。LEEP術(shù)前準(zhǔn)備：ECG、血Rt+血型+免疫四項(xiàng)+凝血四項(xiàng)。無(wú)痛人流前：尿Rt+HCG、血Rt+血型+肝腎功效+凝血四項(xiàng)、B超、免疫五項(xiàng)+ECG+白帶Rt+染色+支、衣原體、TCT、術(shù)后康復(fù)。宮外孕失血性休克應(yīng)急預(yù)案及處理程序【應(yīng)急預(yù)案】1、立即通知醫(yī)生同時(shí)，給抗休克處理，使患者頭部抬高15度，下肢抬高20度。2、快速擴(kuò)容，選擇16號(hào)針頭快速進(jìn)行靜脈穿刺，若因失血多，血管癟陷難穿刺者，應(yīng)立即進(jìn)行靜脈切開(kāi)術(shù)，確保液體充足補(bǔ)充。3、氧氣吸入，吸氧過(guò)程中注意保持患者呼吸道通暢，立即觀察生命體征和給氧效果。氧流量調(diào)至每分鐘2-4升。4、嚴(yán)密觀察病情改變，每10-30MIN測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，認(rèn)真觀察患者意識(shí)改變，皮膚粘膜顏色、溫度、尿量改變。5、若脈搏、呼吸快而急促，血壓在12坤a一下，躁動(dòng)不安，尿量少，考慮液體量不足，此時(shí)應(yīng)加緊補(bǔ)液。6、必需時(shí)做后穹窿穿刺，尿試驗(yàn)等輔助檢驗(yàn)，以明確診療，避免因誤診而延誤病情。7、嚴(yán)格查對(duì)制度，預(yù)防差錯(cuò)發(fā)生：宮外孕破裂失血性休克患者發(fā)病急、病情改變快，可在短時(shí)間內(nèi)大量出血，一經(jīng)發(fā)覺(jué)、確診，立即轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院。門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求一、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)通常要求1、有大病歷者每張病歷續(xù)頁(yè)應(yīng)填寫(xiě)姓名及病歷號(hào)。2、門(mén)診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚、整齊，不得涂改。3、患者每次就診均要求寫(xiě)門(mén)診統(tǒng)計(jì)。第一次在某科就診按初診病歷統(tǒng)計(jì)要求；復(fù)診、隨診、取藥門(mén)診統(tǒng)計(jì)按復(fù)診病歷統(tǒng)計(jì)要求。4、門(mén)診初診病歷應(yīng)包含：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史；多種陽(yáng)性體征和關(guān)鍵陰性體征，診療或印象診療，處理意見(jiàn)，醫(yī)師署名。文字上要簡(jiǎn)明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。5、多種檢驗(yàn)申請(qǐng)單、化驗(yàn)單應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫(xiě)(年紀(jì)要寫(xiě)具體，不能寫(xiě)”成”)，字跡清楚，并把檢驗(yàn)項(xiàng)目及結(jié)果統(tǒng)計(jì)于病歷中。6、診療證實(shí)、病假證實(shí)均應(yīng)統(tǒng)計(jì)在病歷上。7、門(mén)診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級(jí)會(huì)診，或門(mén)診會(huì)診討論，或收入住院診治，立即處理診療和診療問(wèn)題。請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師診查過(guò)程或指示，均應(yīng)統(tǒng)計(jì)在病歷中。8、向患者或家眷交待過(guò)病情相關(guān)事項(xiàng)均須統(tǒng)計(jì)在案。9、門(mén)診病人需作有創(chuàng)性檢驗(yàn)或手術(shù)診療者，患者及家眷需在知情同意書(shū)上署名。10、處方中藥名必需注明總量及每片(支)劑量及使用方法。處方應(yīng)和病歷統(tǒng)計(jì)中醫(yī)囑一致。二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)基木格式(一)、就診日期、科室。(二)、主訴：(三)、現(xiàn)病史；(四)、既往病史：，(五)、查體和專科情況：(六)、輔助檢驗(yàn)結(jié)果：(七)、病歷統(tǒng)計(jì)右下方寫(xiě)診療或印象診療。(八)、診治意見(jiàn)。(九)、醫(yī)師署名。三、初診病歷統(tǒng)計(jì)要求1、通常項(xiàng)目：要求有就診日期年、月、日(依據(jù)病情統(tǒng)計(jì)具體時(shí)間)、科別、患者性別、年紀(jì)。2、主訴：患者就診關(guān)鍵癥狀及連續(xù)時(shí)間。要求精練。3、現(xiàn)病史：全方面統(tǒng)計(jì)病人此次就診關(guān)鍵病史。內(nèi)容應(yīng)包含：發(fā)病情況，關(guān)鍵癥狀、體征特點(diǎn)及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來(lái)在外院診治情況及結(jié)果。因何來(lái)門(mén)診就診。要求突出關(guān)鍵和特點(diǎn)。4、既往史：統(tǒng)計(jì)和本病相關(guān)各系統(tǒng)疾患。5、體格檢驗(yàn)：通常情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況。和主訴相關(guān)常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。6、診療：(1)、臨床診療書(shū)寫(xiě)，對(duì)已明確診療要寫(xiě)出漢字診療全稱，己明確臨床病理分型也要寫(xiě)出具體內(nèi)容。(2)、不能明確診療應(yīng)在寫(xiě)出癥狀診療，在待查下面寫(xiě)出臨床上首先考慮可能性診療。7、處理意見(jiàn)：(1)、統(tǒng)計(jì)所開(kāi)多種化驗(yàn)及影像學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目；(2)、統(tǒng)計(jì)所采取多種診療方法；(3)、處方應(yīng)有藥品名稱、總劑量及使用方法；(4)、出具診療證實(shí)書(shū)等其它醫(yī)療證實(shí)書(shū)時(shí)，要將其內(nèi)容復(fù)寫(xiě)統(tǒng)計(jì)在病歷里；(5)、統(tǒng)計(jì)向患者交待關(guān)鍵注意事項(xiàng)。(6)、如病情需要請(qǐng)求立即會(huì)診時(shí)，會(huì)診科室醫(yī)師要將會(huì)診后檢驗(yàn)情況及處理意見(jiàn)寫(xiě)在病歷上并立即轉(zhuǎn)回。(八)、醫(yī)師署名，要求醫(yī)師簽出能識(shí)別全名。四、復(fù)診病歷統(tǒng)計(jì)要求(一)、通常項(xiàng)目：就診同期、科別。(二)、主訴：簡(jiǎn)明主訴。對(duì)本專業(yè)組、診療明確且此次就診為復(fù)診病歷，可在主訴位置寫(xiě)；“病史同前”。(三)、現(xiàn)病史：關(guān)鍵統(tǒng)計(jì)經(jīng)過(guò)診療后效果及病情改變性況。(四)、體格檢驗(yàn)：依據(jù)病情改變統(tǒng)計(jì)必需體格檢驗(yàn)。(血)、輔助檢驗(yàn)：將陽(yáng)性和關(guān)鍵陰性檢驗(yàn)結(jié)果謄錄在統(tǒng)計(jì)中。(六)、診療：如無(wú)改變，能夠簡(jiǎn)略；如有改變或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫(xiě)出即時(shí)診療。(七)、處理意見(jiàn)：1、對(duì)進(jìn)行有創(chuàng)檢驗(yàn)、門(mén)診手術(shù)病人必需有：(1)、患者及家眷知情同意并署名；(2)、術(shù)前常規(guī)檢驗(yàn)齊備；(3)、要有有創(chuàng)檢驗(yàn)操作統(tǒng)計(jì)或手術(shù)統(tǒng)計(jì)。2、余栗求同初診病歷。(八