阿爾茨海黙病課件

老年癡呆與

Alzheimer’sdisease

阿爾茨海黙病易混淆的概念老年癡呆老年期癡呆老年性癡呆Alzheimerdisease(AD)

早老性癡呆老年性癡呆阿爾茨海黙病流行病學(xué)資料據(jù)ADI發(fā)表在2005年柳葉刀雜志上公布的最新資料表明：全球每7秒鐘就會產(chǎn)生一個新的癡呆患者AD死亡率第四位（心臟病腫瘤中風(fēng)）癡呆是在癌癥和心臟病后的第3位花費(fèi)最大的疾病中國阿爾茨海默病患者已超過600萬，占全球25%,到2020年達(dá)1020萬，到2040年達(dá)2250萬，我國將成為AD第一大國阿爾茨海黙病AD的診斷和治療現(xiàn)狀

認(rèn)識不足，診斷率低，治療滯后全世界有2000–2500萬名AD患者歐洲6.4%65歲以上的人患有癡呆

每年新病例>600,000歐洲神經(jīng)科醫(yī)師調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅1/3的癡呆患者被確診(Hasselbachetal.,submitted)認(rèn)為“老糊涂”不是病，治療率不高從3%到97%(21%)LoboA,etal.Neurology.2000;54(suppl5):S4-S9.

IliffeS,etal.FamPract.2003;20:376-381.阿爾茨海黙病中國在本世紀(jì)初進(jìn)入人口老齡化社會聯(lián)合國預(yù)測中國未來40年65歲以上老年人口比例11.UnitedNationsStatisticsDivision,UNCommonDatabase,accessedonlinea,onApril17,2006WorldPopulationProspects:The2004Revision(2005).2.2010年中國第六次全國人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)阿爾茨海黙病Henderson&Jorm2000癡呆老年人人口總數(shù)20202030199020002010（年）500100150200250300增長率

(%)人口老齡化問題突出1990–2030年期間，欠發(fā)達(dá)地區(qū)的癡呆、老年人和人口總數(shù)的預(yù)計增長率阿爾茨海黙病02040608010012019501970200020102020203020402050全球LDRMDR（年）癡呆人數(shù)

(百萬)注：LDR=欠發(fā)達(dá)地區(qū)；MDR=發(fā)達(dá)地區(qū)2006年癡呆患病人數(shù)為26,600,000，到2050年將會增長為106,200,000人。-----布魯克梅耶發(fā)表于2009年3月華盛頓癡呆流行病學(xué)會議1950–2050年，老年癡呆患病人數(shù)阿爾茨海黙病AD和VaD流行病學(xué)中國65歲以上人群癡呆患病率為7.6%，與西方國家相似1中國癡呆患病率AD>VaDZhangZX,etal.ArchNeurol.2005;62:447-453阿爾茨海黙病癡呆病因VitaminVascularreason血管性

Infection感染

Tumor腫瘤

Alzheimerdisease阿爾茨海默病

metabolism代謝性

Inheritance遺傳、變性病

Nutrition營養(yǎng)缺乏阿爾茨海黙病AD的危險因素阿爾茨海黙病阿爾茨海默病:危險因素年齡女性ApoE-4基因型高膽固醇血癥高同型半胱氨酸血癥糖尿病頭部外傷心理應(yīng)激高血壓吸煙無法改變可以改變阿爾茨海黙病預(yù)示癡呆–未來可能實現(xiàn)新建立了評估系統(tǒng),用于預(yù)示20年后的癡呆危險特征低危高危年齡<47>53性別女男教育≥10年≤6年收縮BP≤140mmHg>140mmHg總膽固醇≤6.5mmol/L>6.5mmol/LBMI≤30kg/m2>30kg/m2體力活動多活動不動APOE無

44癡呆危險0.09%48.93%KivipeltoM,etal.LancetNeurol.2006;5:735-41.阿爾茨海黙病按病因癡呆的分類退行性病變性癡呆（degenerativedementingdisorder）阿爾茨海默?。ˋlzheimer’sdisease,AD）額顳癡呆和Pick病(FrontotemporaldementiaandPick’sdisease,FTDandPick’sdisease)路易體癡呆（Lewybodydisease,LBD）帕金森病癡呆(Parkinsondiseasedementia,PDD)帕金森疊加綜合征癡呆（Parkinsonplussyndromesdementia）皮質(zhì)基底節(jié)變性（corticobasaldegeneration）進(jìn)行性核上性麻痹（progressivesupranuclearpalsy,PSP）遺傳性錐體外系癡呆亨廷頓?。℉untingtondisease）肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilsondisease）蒼白球黑質(zhì)色素變性（Hallervorden-Spatzdisease）阿爾茨海黙病血管性癡呆（vasculardisease,VaD）腦梗死性癡呆（cerebralinfarctdementia）多梗死性癡呆(multi-infarctdementia,MID)關(guān)鍵部位梗死性癡呆(strategicinfarctdementia,SID)腦出血性癡呆（intracerebralhemorrhagedementia）小血管性癡呆（smallvesseldementia）皮質(zhì)下白質(zhì)腦病（Binswanger’sdisease）腔隙狀態(tài)性癡呆遺傳性動脈病變癡呆常染色體顯性遺傳性腦動脈硬化皮質(zhì)下梗死白質(zhì)腦?。╟erebralautosomaldominantarteriosclorosiswithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy,CADASIL）常染色體隱性遺傳性腦動脈硬化皮質(zhì)下梗死白質(zhì)腦病（cerebralautosomalrecessivearteriosclorosiswithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy,CARASIL）按病因癡呆的分類阿爾茨海黙病正常顱壓腦積水抑郁和其他精神疾病所致的癡呆綜合征感染性疾病所致癡呆神經(jīng)梅毒、神經(jīng)鉤端螺旋體、萊姆病艾滋病病毒性腦炎細(xì)菌、霉菌性腦膜炎、腦炎慢病毒腦病進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病朊蛋白病腦腫瘤所致癡呆按病因癡呆的分類阿爾茨海黙病代謝和中毒性腦病慢性心肺衰竭慢性肝性腦病慢性尿毒癥性腦病慢性貧血慢性電解質(zhì)紊亂維生素B12、葉酸缺乏藥物、酒精、CO、毒品或重金屬中毒腦外傷性癡呆慢性硬膜下血腫按病因癡呆的分類阿爾茨海黙病阿爾茨海默?。ˋD）血管性癡呆（VaD）路易體癡呆（DLB）額葉型癡呆（FLD）其他（Other）60%5%5%15%15%單純路易體癡呆3%額葉型癡呆其他路易體癡呆+阿爾茨海默病

12%血管性癡呆+

阿爾茨海默病10%單純血管性癡呆5%癡呆四個主要類型的患病率阿爾茨海黙病中國各種癡呆類型的患病率(LiuL,etal,DementiaGeriatrCogDisorders2003;15:226-230)阿爾茨海黙病不同類型癡呆分布情況(收集中國四個地區(qū)1141個病例）阿爾茨海黙病AD發(fā)病機(jī)制GenesEnvironmentAgeA-日常生活自理能力（ADL）B-精神行為異常(BPSD)C-認(rèn)知功能障礙(CI)遺傳表征阿爾茨海黙病AD的神經(jīng)元改變阿爾茨海默病患者皮層中的老年斑和神經(jīng)纖維纏結(jié)阿爾茨海黙病老年性癡呆（Alzheimer’sdisease）頂、顳葉為主額顳葉癡呆（Frontotemporaldementia）額、顳葉為路易小體癡呆（DementiawithLewybodies）同AD,伴皮質(zhì)下基底節(jié)血管性癡呆（Vasculardementia）血管支配區(qū)

常見癡呆的腦萎縮區(qū)域及機(jī)制執(zhí)行功能實踐空間覺記憶語言FunctionalregionsFTDAD阿爾茨海黙病顳葉病變感覺性語言中樞：優(yōu)勢半球顳上回后部，自言自語，不理解他人和自己的話命名性失語：顳中、下回后部，能說出用途，說不出名字，能復(fù)述，片刻忘掉，健忘性失語聽幻覺、嗅幻覺、視幻覺（奇形怪狀、視物變大、小）顳葉前部：記憶、聯(lián)想、比較等高級神經(jīng)活動：精神癥狀：雙側(cè)、優(yōu)勢，記憶、情緒（淡漠）、人格、精神遲鈍癲癇：精神運(yùn)動性發(fā)作，似曾相識、夢幻、阿爾茨海黙病邊緣葉（limbiclobe）邊緣系統(tǒng)：邊緣葉(扣帶回、海馬回、鉤回)、杏仁核、丘腦前核、乳頭體、丘腦下部、島葉前部、額葉眶面大腦皮質(zhì)-邊緣系統(tǒng)-網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)：高級神經(jīng)、精神、內(nèi)臟活動1、司內(nèi)臟調(diào)節(jié)、情緒反應(yīng)、性活動等。2、海馬與記憶有關(guān)。邊緣系統(tǒng)損害：記憶障礙、行為異常、幻覺、反應(yīng)遲鈍、內(nèi)臟活動障礙ACPC前扣帶回(AC)-注意力-動機(jī)-行為后扣帶回(PC)情景記憶空間覺人物識別阿爾茨海黙病額葉損壞皮質(zhì)運(yùn)動：錐體束：癱瘓；旁中央小葉:尿失禁皮質(zhì)側(cè)視中樞受損:額中回后部:損害-凝視麻痹，刺激：癲癇運(yùn)動前區(qū)：錐體外系皮質(zhì)中樞-丘腦-基底神經(jīng)節(jié)-紅核：聯(lián)合運(yùn)動和姿勢調(diào)節(jié)；額-橋-小腦：共濟(jì)運(yùn)動，對側(cè)下肢運(yùn)動笨拙、步態(tài)蹣跚，運(yùn)動前區(qū)-丘腦下部聯(lián)系纖維受損：木僵、貪食、性功能亢進(jìn)、高熱、多汗書寫中樞：優(yōu)勢半球額中回后部，失寫運(yùn)動性語言中樞：優(yōu)勢半球額下回后部：運(yùn)動性失語額葉聯(lián)絡(luò)區(qū)：額葉前部：智力和精神活動：癡呆、人格改變（淡漠、無欲、幼稚、易怒、欣快）注意力不集中、判斷力、自知力、執(zhí)行能力、反應(yīng)遲鈍額葉聯(lián)絡(luò)區(qū)行為和情感書寫額背外側(cè)環(huán)路：執(zhí)行功能阿爾茨海黙病癡呆的核心癥狀(ABC)中華醫(yī)學(xué)會《老年期癡呆防治指南》阿爾茨海黙病癡呆的臨床表現(xiàn)神經(jīng)癥狀和體征認(rèn)知癥狀記憶非認(rèn)知癥狀精神和行為癥狀失用失認(rèn)失語執(zhí)行功能日常生活能力、工作、社交基礎(chǔ)癥狀伴發(fā)癡呆鑒別阿爾茨海黙病AD認(rèn)知癥狀—C記憶障礙（近記憶，個人經(jīng)歷記憶，生活中重大事件）失語：語言障礙（聽、說、讀、寫）失認(rèn)：視空間、定向障礙（時間，地點(diǎn)，人物）能力下降失用：視空間、理解、執(zhí)行執(zhí)行功能，判定、理解、分析能力下降。阿爾茨海黙病精神癥狀幻覺妄想錯認(rèn)情感癥狀抑郁淡漠欣快焦慮脫抑制行為癥狀異常行為易激惹攻擊性/激越睡眠紊亂刻板癥進(jìn)食異常性欲亢進(jìn)AD的精神行為癥狀A(yù)ch、谷氨酸認(rèn)知損害譫妄DA精神病性癥狀NE&5-HT抑郁焦慮激越攻擊阿爾茨海黙病AD的功能障礙—A的表現(xiàn)

日常生活能力下降包括基本生活能力(大小便、吃飯、穿衣、個人衛(wèi)生、洗澡、步行)應(yīng)用工具的生活能力(打電話、購物、管理錢財、烹調(diào)、整理家務(wù)、洗衣、吃藥、坐車)阿爾茨海黙病AD自然病程早期診斷輕度—中度重度年認(rèn)知癥狀獨(dú)立能力減退行為癥狀需要家庭護(hù)理死亡阿爾茨海黙病AD癥狀進(jìn)展051015202530123456789MMSEYearsBADL=基本日常生活能力.ModifiedfromFeldmanetal.ClinicalDiagnosisandManagementofAlzheimer’sDisease.1sted.1998.健忘短期記憶喪失反復(fù)提問愛好、興趣喪失應(yīng)用工具能力受損命名不能認(rèn)知缺陷進(jìn)行性發(fā)展失語執(zhí)行功能障礙基本日常生活能力受損護(hù)理改變激惹睡眠改變完全依賴：穿衣、進(jìn)食、洗澡MCI輕度AD中度AD重度AD輕度主觀癥狀客觀記憶喪失功能正常32阿爾茨海黙病33阿爾茨海黙病歐洲30%32%40%40%41%45%46%51%52%65%70%72%81%97%0%20%40%60%80%100%病人比例（%）Source:AdelphiDSP2004認(rèn)知癥狀功能癥狀行為癥狀輕度AD癥狀短期記憶丟失注意力集中中困難解決問題困難人名記憶困難時空記憶困難用藥困難外出困難不能安全使用家用電器不能獨(dú)處長期記憶丟失空間記憶困難焦慮抑郁穿衣困難阿爾茨海黙病重度AD概念目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對AD進(jìn)行嚴(yán)重程度分級。臨床上通常采用MMSE或全面衰退量表（GDS）、臨床癡呆分級（CDR）、功能評定分期（FAST）進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的判斷。許多文章常把MMSE≤12分、CDR≥3分、GDS≥6期以及FAST分期在6期以上者定義為重度癡呆。擴(kuò)展CDR增加了極重期（4分）和終末期（5分），使得臨床分期更加細(xì)致。阿爾茨海黙病AD診斷流程圖改自：劉鳴等.神經(jīng)內(nèi)科學(xué)2008：382-3阿爾茨海黙病AD診斷步驟阿爾茨海黙病逐漸發(fā)病緩慢進(jìn)展額顳葉癡呆阿爾茨海默病癡呆局灶性體征血管性癡呆帕金森病路易體癡呆帕金森病/癡呆癡呆綜合癥的鑒別診斷非典型的罕見癡呆(例如,CJD)實驗室異常甲狀腺機(jī)能減退B12缺乏阿爾茨海黙病AD的診斷要點(diǎn)

39阿爾茨海黙病確定癡呆類型（病因）——NINCDS-ADRDA

阿爾茨海默病1、確定標(biāo)準(zhǔn)

臨床符合很可能老年性癡呆標(biāo)準(zhǔn)，且有病理學(xué)證據(jù)。2、可能標(biāo)準(zhǔn)臨床檢查有癡呆，并由神經(jīng)心理檢查確定。進(jìn)行性惡化。無意識狀態(tài)改變。40-90歲間起病，常在60歲之后。能夠排除其他系統(tǒng)性疾病和其他器質(zhì)性腦病所致的記憶障礙。3、懷疑標(biāo)準(zhǔn)在發(fā)病或病程中缺乏足以解釋癡呆的神經(jīng)、精神及全身性疾病。癡呆合并全身或腦部損害，但不能把這些損害解釋為癡呆的病因。無明確病因的單項認(rèn)知功能進(jìn)行性損害。阿爾茨海黙病4、支持可能診斷標(biāo)準(zhǔn)特殊認(rèn)知功能的進(jìn)行性衰退（如失語、失用、失認(rèn)）。影響日常生活能力及行為的改變。家族中有類似病人。實驗室檢查結(jié)果：腰穿腦壓正常；腦電圖正?；驘o特異性的改變，如慢波增加。CT或MRI證實有腦萎縮，且隨診檢查有進(jìn)行性加重。5、排除可能AD的標(biāo)準(zhǔn)突然及卒中樣起病。病程早期出現(xiàn)局部的神經(jīng)系統(tǒng)體征，如：偏癱、感覺障礙和視野缺損等。發(fā)病或病程早期出現(xiàn)癲癇或步態(tài)異常。6、為研究方便，可分為下列幾型家族型。早發(fā)型（發(fā)病年齡<60歲）。21號染色體三聯(lián)體型。合并其他變性病，如：帕金森病等NINCDS-ADRDA阿爾茨海黙病于榮煥,王蔭華.中國康復(fù)理論與實踐,2004(3):139-40操作指導(dǎo)語：請畫出一個鐘表表盤，把數(shù)字標(biāo)在正確位置上，并請把指針標(biāo)于8點(diǎn)20分的位置。

4分評分法：畫出閉合的表盤1分全部12個數(shù)字均正確且無遺漏1分將數(shù)字安放在正確位置1分將指針安放在正確位置1分評分分級：畫鐘測驗（ClockDrawingTest,CDT）阿爾茨海黙病阿爾茨海黙病浦上克哉.JpnJCancerChemother30(Suppl.I):49-53,December,2003認(rèn)知障礙一分鐘篩查工具阿爾茨海黙病簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)

定向力分?jǐn)?shù)最高分現(xiàn)在是（星期幾）（幾號）（幾月）（什么季節(jié)）（哪一年）？5我們現(xiàn)在在哪里：（省市）（區(qū)或縣）（街道或鄉(xiāng)）（什么地方）（第幾層樓）5記憶力3現(xiàn)在我要說三樣?xùn)|西的名稱，在我講完之后，請您重復(fù)說一遍。請您記住這三樣?xùn)|西，因為幾分鐘后要再問您的。（請仔細(xì)說清楚，每一樣?xùn)|西一秒鐘）?！捌で颉薄皣臁薄皹淠尽闭埬堰@三樣?xùn)|西說一遍，（以第一次答案記分）注意力和計算力

5請您算一算100減去7，然后從所得的數(shù)目再減去7，如此一直的計算下去，請您將每減一個7后的答案告訴我，直到我說“?！睘橹埂＃ㄈ翦e了，但下一個答案是對的，那么只記一次錯誤）93…，86…，79…，72…，65…?；貞浟?現(xiàn)在請您說出剛才我讓您記住的那三樣?xùn)|西？“皮球”“國旗”“樹木”語言能力（出示手表）這個東西叫什么？1（出示鉛筆）這個東西叫什么？1現(xiàn)在我要說一句話，請您跟著我清楚地重復(fù)一遍。“四十四只石獅子”1我給您一張紙請您按我說的去做，現(xiàn)在開始：“用右手拿著這張紙，用兩只手將它對折起來，放在您的大腿上”。（不要重復(fù)說明，也不要示范）3請您念一念這句話，并且按上面的意思去做。閉上您的眼睛1您給我寫一個完整的句子。（句子必須有主語、動詞、有意義）1記下所敘述句子的全文。

這是一張圖，請您在同一張紙上照樣把它畫下來。（對：兩個五邊形的圖案，交叉處又有個小四邊形）1

評分參考：分?jǐn)?shù)在27-30分：正常分?jǐn)?shù)<27分：認(rèn)知功能障礙21-26,輕度10-20,中度0-9,重度阿爾茨海黙病MRI：內(nèi)顳葉萎縮的發(fā)生率PET：腦組織糖代謝顯像、特異性老年斑顯像等老年斑顯像劑：-1-{6-[(2-18F-氟乙基)-甲氨基]-2-萘基}-亞乙基丙二氰(18F-FDDNP)-匹茲堡復(fù)合物B(PittsburghCompound-B,PIB)

AD的影像學(xué)檢查ADMCINormal71-96%59-78%29%MCI:輕度認(rèn)知障礙(Mildcognitiveimpairment)阿爾茨海黙病MRI正常圖形大腦皮層萎縮以前額葉、顳葉、頂葉為顯著，尤其是海馬萎縮，腦溝增寬，腦回變窄田金州：阿爾茨海默病的診斷與治療.人民衛(wèi)生出版社，2010.阿爾茨海黙病PET淀粉樣蛋白顯像：匹茲堡化合物-BSUV：標(biāo)準(zhǔn)化攝取價值rCMRglc：腦糖代謝率PIB：匹茲堡化合物；FDG：18氟脫氧葡萄糖KlunkWEetal,AnnNeurol2004;55:306-19阿爾茨海黙病腦脊液的生物標(biāo)記物敏感性85-94%；特異性83-100%三者結(jié)合標(biāo)記物敏感性特異性Aβ1-42

↓86％90%總tau(t-tau)↑81%90%磷酸化tau(p-tau231或p-tau181)↑80%92%BlennowK,HampelH.LancetNeurol.2003;2(10):605-13.CSF：Aβ１-42、t-tau、p-tau等改變反映AD的分子病理特征阿爾茨海黙病目前AD的藥物治療促認(rèn)知的藥物擬膽堿遞質(zhì)治療：膽堿酯酶抑制劑非膽堿能遞質(zhì)治療：NMDA受體拮抗劑－美金剛腦血循環(huán)促進(jìn)劑：銀杏葉提取物腦細(xì)胞代謝激活劑：吡拉西坦；奧拉西坦抗氧化劑：維生素E鈣離子拮抗劑：尼莫地平認(rèn)知藥有很多種類，目前認(rèn)為對AD有確切療效的藥物是膽堿酯酶抑制劑，這類藥是治療AD的首選藥。---------中華醫(yī)學(xué)會《老年期癡呆防治指南》抗精神病藥抗抑郁焦慮藥阿爾茨海黙病膽堿酯酶抑制劑的作用機(jī)制

－提高突觸間乙酰膽堿濃度乙酰膽堿酯酶抑制劑阻滯乙酰膽堿酯酶的活性乙酰膽堿酯酶突觸前神經(jīng)元乙酰膽堿突觸后神經(jīng)元安理申摘自：McNeilC：阿爾茨海默病，一個未解的迷，NIH出版社95；3782，1995乙酰膽堿酯酶降解乙酰膽堿突觸前神經(jīng)元突觸后神經(jīng)元阿爾茨海黙病擬膽堿遞質(zhì)治療-膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊（Donepezil）-安理申（Aricept）卡巴拉汀（Revastigmine）-艾斯能（Exelon）石杉堿甲（HuperzineA）-雙益平加蘭他敏（Galantamine）-Reminyl阿爾茨海黙病各種膽堿酯酶抑制劑的比較膽堿酯酶抑制劑的臨床藥理學(xué)藥品名選擇性抑制達(dá)峰時間食物延遲吸收血清半衰期蛋白結(jié)合(%)代謝劑量(mg/天)給藥次數(shù)/天多奈哌齊

(安理申