《神經(jīng)本科》課件

第十四章神經(jīng)系統(tǒng)疾病細(xì)菌性感染疾病腦膜炎：化膿性—細(xì)菌→流行性腦脊髓膜炎淋巴細(xì)胞性—病毒慢性—結(jié)核桿菌、梅毒螺旋體、真菌等腦膿腫病毒性感染疾病—流行性乙型腦炎一、病因及傳染途經(jīng)〔流行病學(xué)特點(diǎn)〕〔一〕病原體：腦膜炎雙球菌〔二〕傳染途經(jīng)：借飛沫經(jīng)呼吸道傳染〔三〕好發(fā)季節(jié)：冬春季〔四〕好發(fā)年齡：兒童〔10歲以下多見(jiàn)〕流行性腦脊髓膜炎epidemiccerebrospinalmeningitis腦膜炎雙球菌流行性腦脊髓膜炎epidemiccerebrospinalmeningitis腦膜炎雙球菌→上呼吸道→局部炎癥成為帶菌者↓入血繁殖→菌血癥，敗血癥↓腦脊髓膜→化膿性炎病因和發(fā)病機(jī)理流行性腦脊髓膜炎epidemiccerebrospinalmeningitis〔三〕病理變化1、上呼吸道感染期2、敗血癥期3、腦膜炎癥期2-4天潛伏粘膜充血水腫腺體分泌增加少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)皮扶、粘膜的瘀點(diǎn)、瘀斑形成。少數(shù)嚴(yán)重病例，華-佛氏綜合癥肉眼觀：腦脊髓膜血管高度擴(kuò)張、充血，蛛網(wǎng)膜下腔有膿性滲出物堆積，腦溝模糊不清。鏡下觀：蛛網(wǎng)膜下腔增寬，內(nèi)含有大量中性白細(xì)胞血管高度擴(kuò)張充血腦膜腦炎流行性腦脊髓膜炎epidemiccerebrospinalmeningitis爆發(fā)性腦膜炎雙球菌敗血癥敗血癥＋＋＋→周圍循環(huán)衰竭、休克、紫癜內(nèi)毒素＋＋＋→DIC→腎上腺嚴(yán)重出血〔Waterhouse-Friederichsensyndrome，沃-弗綜合征〕流行性腦脊髓膜炎epidemiccerebrospinalmeningitis化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎三、臨床病理聯(lián)系〔一〕顱內(nèi)壓升高病癥：頭痛、噴射性嘔吐、小伙兒前囟飽滿是由于腦膜血管擴(kuò)張充血，蛛網(wǎng)膜下腔炎性滲出物堆積所致?！捕衬X膜刺激病癥：出現(xiàn)頸強(qiáng)直，克匿氏征陽(yáng)性。頸強(qiáng)直是由于炎癥累及脊髓神經(jīng)根周圍的蛛網(wǎng)膜及軟腦膜，形成“角弓反張〞的體征。流行性腦脊髓膜炎epidemiccerebrospinalmeningitis流行性腦脊髓膜炎epidemiccerebrospinalmeningitis角弓反張流行性腦脊髓膜炎epidemiccerebrospinalmeningitis角弓反張流行性腦脊髓膜炎epidemiccerebrospinalmeningitis三、臨床病理聯(lián)系〔三〕腦脊液改變：混濁，可檢出病原菌〔四〕敗血癥:主要病變是皮扶、粘膜的瘀點(diǎn)、瘀斑形成?！参濉潮l(fā)性腦膜腦炎流行性腦脊髓膜炎epidemiccerebrospinalmeningitis結(jié)局及并發(fā)癥治愈慢性腦積水顱神經(jīng)受損脈管炎腦梗死死亡敗血癥DIC腦疝流行性腦脊髓膜炎epidemiccerebrospinalmeningitis案例【病例摘要】患者，男性，14歲，因頭痛病逐漸加重5小時(shí)，嘔吐、昏迷半小時(shí)入院?；颊哂诖汗?jié)期間感冒，伴頭痛、發(fā)熱，在當(dāng)?shù)乜诜幬镏委?天〔藥物不詳〕。5小時(shí)前開(kāi)始頭痛病逐漸加重，半小時(shí)前出現(xiàn)嘔吐。頸部強(qiáng)直、全身酸痛、呼吸短促、昏迷。體格檢查：體溫39.8℃，脈搏128次/分，呼吸短促、昏迷，瞳孔散大、對(duì)光反射消失，膝腱反射消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞43.0X109/L，其中中性粒細(xì)胞92%。入院后經(jīng)急救治療無(wú)效與入院后2小時(shí)死亡。尸體解剖：死者身高150cm，發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)良好；雙側(cè)瞳孔散大〔直徑0.8cm〕；腦1460g，腦膜、脊膜血管擴(kuò)張，左頂葉及右顳葉血管周有黃白色滲出物，腦底部有較多黃綠色液體，小腦幕處可見(jiàn)壓痕。光鏡下：蛛網(wǎng)膜下腔增寬，血管高度擴(kuò)張充血，大量蛋白滲出和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，革蘭染色查見(jiàn)革蘭陽(yáng)性球菌，近軟腦膜處腦組織水腫，局部神經(jīng)元變形。病理診斷：化膿性腦膜炎并腦疝?！締?wèn)題】〔1〕什么是化膿性腦膜炎？〔2〕引起化膿性腦膜炎的病因有哪些？〔3〕化膿性腦膜炎的傳播途徑和發(fā)病機(jī)制是什么？〔4〕案例化膿性腦膜炎的主要病變特點(diǎn)是什么？〔5〕結(jié)合案例，試分析化膿性腦膜炎的臨床病理聯(lián)系，本例的死亡原因是什么？〔6〕化膿性腦膜炎的結(jié)局和并發(fā)癥有哪些？【案例分析討論】本例患者為青少年，冬季發(fā)病，感染了腦膜炎雙球菌，引發(fā)腦膜炎，早期因毒血癥，頭痛、發(fā)熱，后因病變累及腦膜，出現(xiàn)腦膜急性滲出性炎癥，引起腦膜刺激征。感染進(jìn)一步加重，病變涉及腦實(shí)質(zhì)引起腦水腫造成顱內(nèi)高壓，形成腦疝，壓迫延髓呼吸中樞而導(dǎo)致病人死亡。此例為嚴(yán)重的病例，目前在臨床上由于病人能得到及時(shí)治療和抗生素的應(yīng)用，較少引起死亡。一、病因及傳染途經(jīng)〔流行病學(xué)特點(diǎn)〕〔一〕病原體：乙型腦炎病毒〔二〕傳染源：患者及病畜、病禽〔三〕傳染途徑：蚊蟲(chóng)為主要傳染媒介〔四〕好發(fā)季節(jié)：夏秋季〔五〕好發(fā)年齡：兒童流行性乙型腦炎（epidemicencephalitis）發(fā)病機(jī)理

乙腦病毒人、禽畜為傳染源和長(zhǎng)期貯存宿主↓蚊咬血管內(nèi)皮細(xì)胞、全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中繁殖↓病毒血癥→隱性感染和輕癥病人↓免疫功能低下血腦屏障功能不健全侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)流行性乙型腦炎（epidemicencephalitis）豬、牛等家畜乙腦傳播途徑二、病理變化〔一〕病變部位：腦實(shí)質(zhì)以大腦皮質(zhì)、基底核、視丘最為嚴(yán)重〔二〕病變性質(zhì)：變質(zhì)性炎〔三〕病變特點(diǎn)：腦實(shí)質(zhì)的變性壞死流行性乙型腦炎（epidemicencephalitis）1、肉眼觀：腦膜充血，腦水腫明顯，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)粟米至米粒大小的軟化灶，半透明狀，境界清楚，呈彌漫或灶性分布。流行性乙型腦炎（epidemicencephalitis）流行性乙型腦炎〔1〕血管變化和炎癥反響淋巴細(xì)胞套〔2〕神經(jīng)細(xì)胞變性壞死神經(jīng)細(xì)胞衛(wèi)星現(xiàn)象噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象、軟化灶形成〔4〕膠質(zhì)細(xì)胞增生→小膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)2、鏡下觀流行性乙型腦炎（epidemicencephalitis）淋巴細(xì)胞袖套反響神經(jīng)細(xì)胞衛(wèi)星現(xiàn)象在變性、壞死的神經(jīng)細(xì)胞周圍?？梢?jiàn)增生的膠質(zhì)細(xì)胞環(huán)繞。噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象

有時(shí)可見(jiàn)膠質(zhì)細(xì)胞及中性粒細(xì)胞侵入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)。神經(jīng)細(xì)胞呈灶性壞死、液化，形成染色較淡，質(zhì)地疏松的篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的病灶，稱為軟化灶。軟化灶可被吸收，由增生的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞取代而成為膠質(zhì)疤痕。軟化灶形成〔3〕軟化灶形成〔4〕小膠質(zhì)細(xì)胞增生，形成膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)。三、臨床病理聯(lián)系〔一〕高熱：病毒血癥所致〔二〕頭痛、嘔吐、嗜睡、昏迷等病癥機(jī)制1、神經(jīng)細(xì)胞廣泛受損變性、壞死。2、血管擴(kuò)張充血、血管壁通透性增高，引起腦水腫，顱內(nèi)壓增高。流行性乙型腦炎（epidemicencephalitis）〔三〕腦疝形成機(jī)制：嚴(yán)重的腦水腫、顱內(nèi)壓增高所致后果：壓迫呼吸中樞可導(dǎo)致呼吸衰竭〔四〕后遺癥癡呆語(yǔ)言障礙癱瘓流行性乙型腦炎（epidemicencephalitis）常見(jiàn)腦疝扣帶回疝（大腦鐮下疝）小腦天幕疝（海馬鉤回疝）小腦扁桃體疝（枕骨大孔疝）小腦天幕疝〔海馬鉤回疝〕流行性乙型腦炎（epidemicencephalitis）小腦扁桃體疝（枕骨大孔疝）流行性乙型腦炎（epidemicencephalitis）案例【病例摘要】患兒，男，9歲，因高熱、頭痛、嗜睡4天，抽搐，不語(yǔ)3日，昏迷1小時(shí)入院。4天前開(kāi)始高熱、頭痛、嗜睡，以為中暑。3日前開(kāi)始抽搐、不語(yǔ)，3小時(shí)前出現(xiàn)昏迷。體格檢查：成昏迷狀，體溫40.4℃，脈搏120次/分，呼吸40次/分，血壓110/80mmHg,頸強(qiáng)直，對(duì)光反射遲鈍，膝腱反射消失，布氏征〔+〕、凱爾尼格征〔+〕，心、肺、腹〔-〕。實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液中有白細(xì)胞98X106/L，其中淋巴細(xì)胞90%，蛋白〔-〕。入院后經(jīng)對(duì)癥治療及支持治療無(wú)效于入院后10小時(shí)死亡。尸檢摘要：G:身高115cm，發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)尚可；腦1450g，腦膜充血，腦水腫明顯，腦回寬，腦溝狹窄；切面上可見(jiàn)粟粒大小的軟化灶，其境界清楚，彌散分布于整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì)，但以皮質(zhì)及基底核、視丘最為嚴(yán)重，小腦皮質(zhì)、延髓及腦橋次之，脊髓病變最輕。M：腦及脊髓有神經(jīng)細(xì)胞變性并見(jiàn)嗜神經(jīng)現(xiàn)象、衛(wèi)星現(xiàn)象，血管周圍有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)彌散性軟化灶、膠質(zhì)細(xì)胞增生及小結(jié)節(jié)形成，腦組織內(nèi)病毒別離陽(yáng)性。病理診斷：流行性乙型腦炎?！締?wèn)題】〔1〕什么是流行性乙型腦炎？〔2〕引起流行性乙型腦炎的病因和傳播途徑是什么？〔3〕流行性乙型腦炎的發(fā)病機(jī)制是什么？〔4〕案例流行性乙型腦炎的主要病變特征是什么？〔5〕結(jié)合案例14-2，試分析流行性乙型腦炎的臨床病理聯(lián)系?！?〕流行性乙型腦炎結(jié)局和并發(fā)癥有哪些？【案例分析討論】本例患者為兒童，夏季發(fā)病，由蚊子叮咬而感染乙型腦炎病毒，引發(fā)乙型腦炎，早期由于病毒引起的病毒血癥，病人有高熱、全身不適等中毒病癥。由于病變累及腦實(shí)質(zhì)，神經(jīng)細(xì)胞廣泛受累，患者出現(xiàn)嗜睡、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)病癥。后由于腦內(nèi)血管擴(kuò)張充血、血管通透性增高，引起腦水腫，因病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓病癥。由于顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高引起腦疝而致死。此例為嚴(yán)重的病例，在臨床上由于患者經(jīng)過(guò)及時(shí)治療，大多數(shù)在急性期后可痊愈。少數(shù)病變不能完全恢復(fù)而留下后遺癥。流腦與乙腦區(qū)別流行性腦脊髓膜炎流行性乙型腦炎病原體腦膜炎雙球菌乙型腦炎病毒傳染途經(jīng)飛沫經(jīng)呼吸道傳染蚊蟲(chóng)為主要傳染媒介好發(fā)季節(jié)冬春季夏秋季好發(fā)年齡兒童（10歲以下多見(jiàn)）兒童（10歲以下多見(jiàn)）炎癥類型化膿性炎變質(zhì)性炎病變部位腦脊髓膜(頂葉、額葉)腦實(shí)質(zhì)(大腦皮質(zhì)、基底核)流腦與乙腦區(qū)別流行性腦脊髓膜炎流行性乙型腦炎病理變化眼觀腦脊髓膜血管高度擴(kuò)張、充血，蛛網(wǎng)膜下腔有膿性滲出物堆積，腦溝模糊不清。

腦膜血管充血，腦水腫明顯，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)粟米至米粒大小的軟化灶，半透明狀，境界清楚，呈彌漫或灶性分布。

鏡下觀蛛網(wǎng)膜下腔增寬，內(nèi)含有大量中性白細(xì)胞、少數(shù)淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞及纖維素，血管高度擴(kuò)張充血。腦血管周圍淋巴細(xì)胞袖套狀浸潤(rùn)。神經(jīng)細(xì)胞變性壞死，軟化灶形成小膠質(zhì)細(xì)胞增生，形成膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)。流腦與乙腦區(qū)別流行性腦脊髓膜炎流行性乙型腦炎臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓升高

腦膜刺激癥

顱神經(jīng)麻痹神經(jīng)細(xì)胞受損的表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高-腦疝形成

全身中毒癥狀腦脊液檢查混濁，細(xì)胞數(shù)顯著增多（中性粒細(xì)胞），蛋白質(zhì)顯著增多，糖、氯化物減少，并可檢出病原菌

澄清，細(xì)胞數(shù)輕度增多（淋巴細(xì)胞），蛋白質(zhì)輕度增多，糖、氯化物正常，無(wú)細(xì)菌預(yù)后多數(shù)能治愈，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性而留下后遺癥，多數(shù)可治愈，嚴(yán)重時(shí)可引起腦疝，呼吸、循環(huán)衰竭，少數(shù)病變嚴(yán)重可留下后遺癥。神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤

膠質(zhì)細(xì)胞瘤1、源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的膠質(zhì)細(xì)胞。

2、為原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤最多見(jiàn)者。

3、良、惡性相對(duì)性——浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。

4、轉(zhuǎn)移規(guī)律：腦脊液顱內(nèi)播散常見(jiàn)

5、星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤室管膜細(xì)胞瘤為常見(jiàn)的三種類型形成髓鞘；營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)吞噬功能參與構(gòu)成血腦屏障；

對(duì)維持神經(jīng)細(xì)胞微環(huán)境的穩(wěn)定和調(diào)節(jié)代謝過(guò)程起重要作用；

對(duì)損傷進(jìn)行修復(fù)。案例【病例摘要】患者，男，50歲，因頭暈、眼花二個(gè)月，視物模糊10天，加重伴嘔吐2天，抽搐一次入院。2個(gè)月來(lái)自感頭暈、頭痛、乏力、眼花，近10天來(lái)視物模糊，頭疼加劇并伴有嘔吐，昨晚右側(cè)肢體不自主抽搐伴尿失禁，遂來(lái)院就診。病理診斷：星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤Ⅱ級(jí)?！締?wèn)題】〔1〕星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤與身體其他部位腫瘤的生物學(xué)特性有何不同？〔2〕星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤的主要類型及病理特點(diǎn)是什么？星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤一、肉眼：

1、數(shù)厘米-巨大塊狀

2、分化好境界不清，分化差因?yàn)槌鲅獕乃婪炊芯辰缜寮傧蟆?/p>

3、灰白、或硬、或軟或呈膠凍樣外觀。星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤〔眼觀〕腦干區(qū)星形膠質(zhì)細(xì)胞間變型〔惡性〕星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤〔低倍鏡〕腫瘤組織

I級(jí)：纖維型、原漿型、毛發(fā)細(xì)胞型ⅱ：纖維型、原漿型ⅱ-ⅲ級(jí)：肥胖型ⅲ級(jí)：間變型ⅳ級(jí)：多形膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。WTO分級(jí)、組織學(xué)類型依據(jù)：細(xì)胞異形性、生物學(xué)行為、有無(wú)血管的增生間變型〔惡性〕星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤間變型〔惡性〕星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤〔眼觀