產(chǎn)科麻醉安全2015課件

產(chǎn)科麻醉與平安問(wèn)題

武漢大學(xué)中南醫(yī)院王焱林產(chǎn)婦是病人嗎？產(chǎn)科麻醉的歷史自從1847年1月19日，JamesY.Simpson醫(yī)生成功地為一名有骨盆畸形的產(chǎn)婦進(jìn)行了分娩鎮(zhèn)痛以來(lái)，產(chǎn)科麻醉已走過(guò)了160多年的歷史產(chǎn)科麻醉雖然可以緩解伴隨著分娩而產(chǎn)生的疼痛，但同時(shí)也帶來(lái)了與產(chǎn)科麻醉相關(guān)的并發(fā)癥，不僅給患者帶來(lái)短期或長(zhǎng)期的痛苦，還可造成孕產(chǎn)婦和新生兒的死亡

產(chǎn)科麻醉在美國(guó)被認(rèn)為是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)和高法律訴訟的專業(yè)

RossBK.ASAclosedclaimsinobstetrics:lessonstolearn.

AnesthesiologyClinNAm2003;21:183-197.我國(guó)產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀產(chǎn)科麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高即使在美國(guó)醫(yī)療行業(yè)巨額賠償?shù)陌讣?，產(chǎn)科麻醉也位居高位各地區(qū)產(chǎn)科麻醉水平差距明顯，特別是農(nóng)村和中、西部薄弱地區(qū)圍產(chǎn)期母嬰平安水平較低我國(guó)產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀WHO孕產(chǎn)婦死亡率實(shí)況報(bào)道

第348號(hào)2021年5月2021年，28.9萬(wàn)名婦女在妊娠和分娩期間及分娩后死亡,每天約有800名婦女死于與妊娠和分娩有關(guān)的可預(yù)防疾病所有孕產(chǎn)婦死亡有99％發(fā)生在開(kāi)展中國(guó)家生活在農(nóng)村及較貧困地區(qū)的婦女，孕產(chǎn)婦死亡率較高少女面臨的妊娠并發(fā)癥和妊娠死亡風(fēng)險(xiǎn)比年長(zhǎng)婦女大在分娩前后和分娩期間，熟練的護(hù)理可挽救婦女和新生兒的生命1990年至2021年，世界各地的孕產(chǎn)婦死亡率下降了近50%孕產(chǎn)婦死亡原因80％的主要并發(fā)癥有：大出血〔大都是產(chǎn)后出血〕感染〔通常是在分娩后〕妊娠高血壓〔子癇前兆和子癇〕不平安的人工流產(chǎn)其余并發(fā)癥由妊娠期間的瘧疾和艾滋病等疾病引發(fā)或與之相關(guān)WHO孕產(chǎn)婦死亡率實(shí)況報(bào)道

第348號(hào)2021年5月產(chǎn)科麻醉死亡美國(guó)1987-1990年間孕產(chǎn)婦死亡統(tǒng)計(jì)中，產(chǎn)科麻醉排在大出血、血栓栓塞、妊娠高血壓疾病、感染、和心肌病之后占據(jù)第六位產(chǎn)科麻醉死亡〔孕產(chǎn)婦死亡數(shù)/百萬(wàn)活產(chǎn)〕1979-1981：4.31982-1984：3.31988-1990：1.71994-1996：1.1Deneux-TharauxD,

ObstetGynecol

2005;106:684-692.中國(guó)衛(wèi)生狀況調(diào)查2021年鑒產(chǎn)科麻醉的方式和風(fēng)險(xiǎn)麻醉選擇：可以選擇全麻嗎？麻醉選擇：可以選擇全麻嗎？胎盤(pán)屏障胎盤(pán)膜脂質(zhì)屏障磷脂蛋白質(zhì)易通過(guò)胎盤(pán)脂溶性高分子量小電離度小絕大多數(shù)麻醉藥物都可以被動(dòng)擴(kuò)散的方式通過(guò)胎盤(pán)影響因素藥物因素非藥物因素胎盤(pán)兩側(cè)的藥物濃度差膜的厚度擴(kuò)散面積神經(jīng)肌肉阻滯藥藥物分子量：分子量小于500的物質(zhì)是非常容易通過(guò)胎盤(pán)500-1000的分子量是不太容易透過(guò)胎盤(pán)

1000以上的分子量是很難于透過(guò)胎盤(pán)的藥物性質(zhì)：脂溶性越高，越容易透過(guò)胎盤(pán)離子化程度越高，越不容易透過(guò)胎盤(pán)胎盤(pán)屏障麻醉藥物對(duì)胎兒及新生兒的影響Segal.2021ASA年會(huì)，RefresherCourseLectures全麻藥對(duì)胎兒的影響異丙酚丙泊酚是美國(guó)FDA確認(rèn)對(duì)孕婦和胎兒不良影響比較小的一個(gè)麻醉藥物迅速?gòu)男律鷥貉h(huán)去除，母乳中的濃度很低丙泊酚的臍靜脈和母體之比是0.7，也就是說(shuō)是比較容易透過(guò)胎盤(pán)的大劑量使用(用量超過(guò)2.5mg/kg)可抑制新生兒呼吸易發(fā)生低血壓，影響胎兒血供，故應(yīng)慎重全麻藥對(duì)胎兒的影響依托咪酯0.3mg/kg用于孕婦的麻醉誘導(dǎo)，但插管反響較強(qiáng)。依托咪酯用于血壓低、心血管功能較差的孕婦全麻藥對(duì)胎兒的影響肌松劑血漿假性膽堿脂酶缺乏者，可致新生兒窒息孕婦血漿膽堿脂酶的活性下降30%無(wú)論選擇何種肌松藥，到達(dá)足夠肌松后才能放置咽喉鏡和氣管插管僅有很少的肌松藥透過(guò)胎盤(pán)，新生兒不受影響臨床研究證實(shí)：母體注射肌松藥不影響Apgar評(píng)分和神經(jīng)行為評(píng)分全麻藥對(duì)胎兒的影響芬太尼芬太尼可迅速通過(guò)胎盤(pán)，在分娩過(guò)程中使用芬太尼〔肌注或靜脈〕，新生兒納絡(luò)酮的使用率明顯升高嗎啡胎兒的呼吸中樞對(duì)嗎啡極為敏感，常規(guī)劑量就會(huì)造成胎兒明顯的呼吸抑制瑞芬太尼短時(shí)效μ阿片受體沖動(dòng)劑，血液中被非特異性酯酶代謝，血漿中半衰期1.3min，持續(xù)使用無(wú)蓄積效應(yīng)，瑞芬太尼在胎兒和新生兒體內(nèi)也快速的代謝，可以應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉，但是也需要注意新生兒呼吸抑制全麻藥對(duì)胎兒的影響產(chǎn)婦全身麻醉管理的措施全麻所致麻醉死亡

在孕產(chǎn)婦死亡中占據(jù)明顯的地位

全麻和區(qū)域麻醉引起的死亡的相比照例明顯不一樣大多數(shù)健康產(chǎn)婦選擇區(qū)域麻醉使用全麻的患者往往是那些伴有各種合并癥的〔包括區(qū)域麻醉的禁忌癥〕或病情緊急的高危孕產(chǎn)婦1979-1984年間的全麻和區(qū)域麻醉引起死亡的危險(xiǎn)系數(shù)為2.3:1，而在1991-1996期間是6.7:1HawkinsJLAnesthesiology1997;86:277–84全麻容易引起孕產(chǎn)婦死亡的可能原因

HawkinsJL.

ClinObstetGynecol2003;46:679–87ASA產(chǎn)科麻醉操作指南更新：

椎管內(nèi)麻醉可改善產(chǎn)婦和新生兒的預(yù)后腰硬聯(lián)合麻醉

VS

硬膜外麻醉兩種麻醉方式在第二產(chǎn)程中沒(méi)有明顯差異腰硬聯(lián)合麻醉在第一產(chǎn)程中能取得更好的鎮(zhèn)痛作用腰硬聯(lián)合麻醉所需藥量更少

局麻藥的選擇硬膜外羅哌卡因和左旋布比卡因：在縮短阻滯恢復(fù)時(shí)間和降低局麻藥毒性的平安性已得到認(rèn)可，但仍應(yīng)防止誤注入血管內(nèi)硬膜外2%利多卡因和3%氯普魯卡因：遵循合理給藥原那么〔如追加給藥、控制總量、預(yù)防局麻藥中毒〕可平安使用鞘內(nèi)布比卡因：15mg，運(yùn)動(dòng)平面恢復(fù)至T10:162min12mg,140min6.6mg+舒芬太尼3.3μg110minLawrenceTsen.HailCaesar:AnesthesiaforCesareanDelivery2021ASA年會(huì)，RefresherCourseLectures硬膜外麻醉——起效快不快？是個(gè)問(wèn)題硬膜外腔麻醉硬膜外是一個(gè)潛在的腔隙，通過(guò)硬脊膜和脊髓相隔

硬膜外阻滯主要靠藥物的滲透和浸潤(rùn)，因此起效的速度取決于硬膜外的結(jié)構(gòu)，藥物滲透的速度等

腰麻是麻醉藥物直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，直接作用于脊髓，起效快硬膜外麻醉——效果好不好？是個(gè)問(wèn)題硬膜外腔麻醉硬膜外腔麻醉腰-硬聯(lián)合麻醉椎管內(nèi)麻醉—低血壓能預(yù)防嗎？LawrenceTsen.HailCaesar:AnesthesiaforCesareanDelivery2021ASA年會(huì)，RefresherCourseLectures產(chǎn)科麻醉低血壓1MercierFJ.AnesthAnalg2021;113:677–80.2.LittlefordJ.CanJAnaesth,2004;51(6):586-609.3.LaudenbachV,etal.IntJObstetAnesth2021;18:142–9.4.HartmannB,JungerA,KlasenJ,etal.AnesthAnalg,2002;94(6):1521-9.目前臨床保障循環(huán)穩(wěn)定策略縱觀目前的防治策略，單用改變體位、補(bǔ)充容量不能完全解決循環(huán)不穩(wěn)(尤其是低血壓)問(wèn)題，同時(shí)孕婦自身容量負(fù)荷重，可能加重肺水腫、心衰等容量預(yù)注+容量補(bǔ)充+血管活性藥補(bǔ)充常用血管活性藥，但其平安性需要更多關(guān)注毒麻管制藥品胎兒酸血癥：國(guó)內(nèi)、外指南及大量研究證實(shí)麻黃堿可引起胎兒酸血癥[1-3]國(guó)外研究證實(shí)，麻黃堿在改善胎盤(pán)血流方面比α1沖動(dòng)劑沒(méi)有額外優(yōu)勢(shì)[4-5]增加心肌氧耗，存在急性耐受性[6]等1.CooperDW,etal.Anesthesiology2002;97:1582–90.2.NganKeeWD,etal.Anesthesiology2021;111:506–12.3.LandauR,etal.AnesthAnalg2021;112:1432–7.4.AllenTK,GeorgeRB,etal.AnesthAnalg2021;111:1221–9.5.MagnessRR,RosenfeldCR.AmJObstetGynecol1986;155:897–904.6.PerskyAM,etal.BrJPharmacol2004;57:552-62.麻黃堿能否作為首選藥物？ASA2007年產(chǎn)科麻醉指南中已明確高選擇性α1沖動(dòng)劑在產(chǎn)科麻醉中升壓首選[1]國(guó)內(nèi)產(chǎn)科麻醉臨床指南〔2021〕明確提出高選擇性α1沖動(dòng)劑可以改善胎兒酸-堿平衡狀態(tài)[2]α1沖動(dòng)劑被推薦為圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦低血壓的一線用藥[3]1.Anesthesiology2007;106:843-632.ThieleRH,etal.AnesthAnalg.2021;113(2):284-963.ThieleRH,etal.AnesthAnalg2021;113(2):297-304α1沖動(dòng)劑臨床指南推薦甲氧明藥理學(xué)特點(diǎn)高選擇性α1受體沖動(dòng)劑，主要收縮除冠脈外血管，穩(wěn)固循環(huán)[1]不會(huì)由于代謝興奮而引起胎兒酸血癥升高主動(dòng)脈舒張壓，增加冠脈血流，并維持心內(nèi)膜和心外膜血流比[2]，且有利于心臟保護(hù)[3]血壓升高，反射性心率減慢〔經(jīng)頸動(dòng)脈竇壓力感受器〕，降低心肌氧耗可糾正心律失?！仓饕墙K止室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作〕劑量調(diào)整方便FlammSD,etal.Circulation1990;81:1550–9.AnnEmergMed1984;13(9Pt2):835-9.JMolCellCardiol.2021;51(4):518-28.姚尚龍.中華麻醉學(xué)雜志,2021;31(5):636-7研究結(jié)論:產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉的嚴(yán)重并發(fā)癥—產(chǎn)婦死亡1979年報(bào)道bupivacaine的心臟毒性反響〔6例病人局麻藥誤注入血管引起心搏停止死亡〕1983年10月Albright向美國(guó)FDA和LSAC(lifesupportadvisorycommittee)遞交49份有關(guān)bupivacine過(guò)去10年使用中21死亡報(bào)告其中主要是剖腹產(chǎn)硬膜外使0.75%bupivacaineFDA禁止0.75%bupivacaine用于硬膜外剖腹產(chǎn)

AlbrightGA.Anesthesiology1979;15285-287脊髓麻醉和硬膜外麻醉期間突發(fā)心搏驟停IntJObstetAnesth

2021;

17:103-105.2021ASARefresherCourseLectures NeurologicComplicationsofNeuraxialAnesthesiainObstetricsDavidWlody,M.D.

警惕：腰-硬聯(lián)合的神經(jīng)損傷！警惕——腰-硬聯(lián)合的神經(jīng)損傷！高濃度局麻醉直接接觸神經(jīng)纖維導(dǎo)致：神經(jīng)缺血、水腫目前認(rèn)為低濃度局麻藥可能會(huì)減少CSEA毒性損傷高濃度局麻藥可致神經(jīng)

損傷硬膜外麻醉神經(jīng)并發(fā)癥美國(guó)400萬(wàn)例孕產(chǎn)婦硬膜外麻醉比例為59％，其中13例硬膜外血腫，22例硬膜外感染、9例持久性神經(jīng)損傷、603例暫時(shí)性神經(jīng)損傷英國(guó)硬膜外麻醉比例為35％，法國(guó)為51％，加拿大為45％，瑞士40％RuppenW,

etal.Anesthesiology2006;105(2):394-9感染并發(fā)癥的預(yù)防嚴(yán)格無(wú)菌操作標(biāo)準(zhǔn)佩戴口罩顯著減少鄰近上呼吸道外表的細(xì)菌污染ASA:接受同一位麻醉醫(yī)師實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉的三位女性都發(fā)現(xiàn)了同一菌株的唾液鏈球菌，盡管在操作過(guò)程中，麻醉醫(yī)師帶著口罩，但醫(yī)院卻允許沒(méi)帶口罩的訪客在椎管穿刺期間自由進(jìn)出待產(chǎn)室俄亥俄州：兩位女性接受同一位麻醉醫(yī)師實(shí)施腰麻，其按照常規(guī)椎管內(nèi)麻醉程序但未帶口罩，其中有一位女性患者死亡。案例中的致病微生物是同一個(gè)菌株的唾液鏈球菌，其與麻醉醫(yī)師鼻咽部的細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果是一致的硬膜外輸注系統(tǒng)隨時(shí)都應(yīng)保持其完整性ASAtaskforceoninfectiouscomplicationsassociatedwithneuraxialtechniques.Anesthesiology2021;112:530-545.硬膜穿破是硬膜外麻醉常見(jiàn)的并發(fā)癥，可能導(dǎo)致阻滯平面過(guò)高甚至全脊麻。但是硬膜穿破后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是頭痛，稱為硬膜穿破后頭痛(post—duralpunctureheadache，PDPHA)2004年ASA知識(shí)更新文獻(xiàn)中發(fā)表了一項(xiàng)有關(guān)產(chǎn)科麻醉索賠終審案例的報(bào)道。頭痛列產(chǎn)科常見(jiàn)索賠原因的第2

位(新生兒腦損傷相關(guān)的產(chǎn)科索賠占14％)

頭痛的發(fā)生率顯著高于孕產(chǎn)婦死亡、背痛、麻醉中疼痛

以及母親腦損傷頭痛原因？一般認(rèn)為PDPHA是由于腦脊液從硬脊膜破口處持續(xù)滲漏，如果泄漏的速度大于產(chǎn)生的速度，腦脊液壓力的下降會(huì)導(dǎo)致顱腔內(nèi)缺乏緩沖，顱腔內(nèi)的敏感組織腦膜受牽拉而引起另一種理論是頭痛由于腦靜脈擴(kuò)張引起。腦脊液的喪失導(dǎo)致腦脊液壓力降低，但是顱內(nèi)靜脈壓力不會(huì)降低，這種壓力差可引起靜脈擴(kuò)張，顱內(nèi)靜脈擴(kuò)張引起腦組織位置下移，而后腦膜出現(xiàn)張力PDPHA預(yù)防推薦：當(dāng)硬膜被誤穿后在硬膜外間隙注入生理鹽水Ayad等的研究觀察誤穿硬膜的產(chǎn)婦PDPHA的發(fā)生率，22例注入鹽水的患者中有7例發(fā)生PDPHA，沒(méi)接受鹽水注入的21例中有13例發(fā)生PDPHA注入鹽水組的22例中只有1例需要行硬膜外血補(bǔ)片(epiduralbloodpatch,EBP)

治療，而無(wú)鹽水組中有9例需要EBP怎樣讓醫(yī)生也不頭痛？臥床休息來(lái)預(yù)防PDPHA用更細(xì)的硬膜外針〔22G〕硬脊膜被誤穿后在鞘內(nèi)注入生理鹽水充分補(bǔ)液藥物鎮(zhèn)痛硬膜外血補(bǔ)片療法〔EBP)：硬膜外腔注入血液15～20ml，壓縮了硬膜外空間，增加了蛛網(wǎng)膜下腔的壓力；血凝塊進(jìn)一步阻止了腦脊液的泄漏，但有爭(zhēng)議椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生硬膜外血腫的最常見(jiàn)原因是凝血功能障礙原因：與凝血功能障礙相關(guān)的疾病應(yīng)用抗凝治療后引起的醫(yī)源性干擾因素懷孕期間最常見(jiàn)凝血功能障礙是血小板減少，這可能是由于妊娠期血小板減少癥，先兆子癇或者免疫系統(tǒng)疾病血小板計(jì)數(shù)不低于100×109/L，可以接受椎管內(nèi)麻醉KadirRAetal.SeminThrombHemost2021;37:640-652發(fā)生率：?jiǎn)未畏òl(fā)生率約為1/22萬(wàn),硬膜外置管法約為1/15萬(wàn)，近一半發(fā)生在拔除硬膜外導(dǎo)管后臨床特征：—麻醉平面消失后再次出現(xiàn)—出現(xiàn)腰骶部劇痛—特別是硬膜外導(dǎo)管拔除后—特別是凝血功能異常的患者以上病癥應(yīng)高度疑心有硬膜外血腫的可能，并且積極采取相應(yīng)的措施〔麻醉科會(huì)診+影像學(xué)檢查〕凝血功能障礙:血小板減少

血小板計(jì)數(shù)迅速下降的先兆子癇產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)高于血小板計(jì)數(shù)長(zhǎng)期穩(wěn)定ITP〔特發(fā)性血小板減少性紫癜〕產(chǎn)婦凝血功能障礙的臨床指標(biāo)：廣泛瘀斑形成說(shuō)明是椎管內(nèi)麻醉的禁忌血小板功能異常，其他影響凝血功能的疾病〔如肝功能不全〕，或隨之進(jìn)行的抗血小板治療，這些確定的額外風(fēng)險(xiǎn)因素都可能會(huì)影響選用椎管內(nèi)麻醉的決定FujitaAetal.IntJHematol2021;92:463-467摘自?米勒麻醉學(xué)-第七版?血小板＜5×109／L需緊急輸注(易發(fā)生顱內(nèi)出血)妊娠期大多數(shù)凝血因子增加形成了高凝狀態(tài)妊娠晚期血小板可能輕度減少而在體內(nèi)活性增強(qiáng)健康產(chǎn)婦發(fā)生低血小板計(jì)數(shù)的機(jī)率接近8％，這種妊娠后期的輕度血小板減少癥似乎并不引起不良的后遺癥

血小板計(jì)數(shù)穩(wěn)定維持在5×109／L以上的此類產(chǎn)婦的產(chǎn)科處理應(yīng)與正常產(chǎn)婦相同

血小板5-10萬(wàn)能否選擇連硬外麻醉？硬膜外血腫與抗凝血小板計(jì)數(shù)正常情況下，無(wú)明顯證據(jù)說(shuō)明乙酰水楊酸類抗血小板藥物使用增加硬膜外血腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但是要檢查PT、APTT和血小板計(jì)數(shù)乙酰水楊酸與普通肝素聯(lián)合使用顯著增加了出血風(fēng)險(xiǎn)VandermeulenE.BestPractResClinAnaesthesiol2021;24(1):121-31大多數(shù)麻醉學(xué)家認(rèn)為對(duì)血小板計(jì)數(shù)在7.5×109／L和血小板計(jì)數(shù)穩(wěn)定在5×109／L到7.5×109／L之間且實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和臨床凝血功能紊亂的體征與血小板計(jì)數(shù)無(wú)關(guān)的病人進(jìn)行區(qū)域阻滯十分理想目前尚未證實(shí)血小板計(jì)數(shù)可以預(yù)測(cè)椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥。確定凝血功能是否正常：麻醉醫(yī)生應(yīng)遵循個(gè)體化，根據(jù)病人的病史、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、體檢和臨床體征等來(lái)判定美國(guó)產(chǎn)科麻醉指南和?米勒麻醉學(xué)-第七版?藥物治療導(dǎo)致凝血病孕婦懷孕期間廣泛使用非甾體類抗炎藥〔NSAIDs〕如低劑量阿司匹林預(yù)防嚴(yán)重先兆子癇ASRA(美國(guó)區(qū)域麻醉協(xié)會(huì)〕認(rèn)為NSAIDs的應(yīng)用并沒(méi)有增加椎管內(nèi)血腫發(fā)生的明顯的風(fēng)險(xiǎn)也有專家建議，如果患者同時(shí)在接受其他影響凝血功能的藥物，椎管內(nèi)麻醉還是應(yīng)該盡量防止HorlockerTTetal.RegAnesthPainMed2021;35:64-101.深靜脈血栓進(jìn)展期的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦臨床上深靜脈血栓進(jìn)展期的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦通常給予皮下注射非裂解肝素ASRA:5000u，q12h的給藥方案不再是椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥指南也指出，隨著5000u，q8h的給藥方案廣泛應(yīng)用，硬膜外血腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也不能被準(zhǔn)確估計(jì)建議加強(qiáng)此類患者的神經(jīng)功能障礙的監(jiān)測(cè)HorlockerTTetal.RegAnesthPainMed2021;35:64-101O'ConnorM.LawMed2021;19:436-443其它化學(xué)、物理因素引起的損害消毒液、滅菌消毒劑:酒精、活力碘手套上滑石粉〔局部國(guó)家:使用無(wú)粉手套〕50%葡萄糖、氯化鉀、氨茶堿---穿刺針上可能殘留的金屬微粒實(shí)驗(yàn)依據(jù):多數(shù)神經(jīng)軸索變性、局部脫髓鞘→神經(jīng)功能障礙粘連性蛛網(wǎng)膜炎通常由誤注藥物入硬膜外間隙所致，如氯化鈣、氯化鉀、硫噴妥鈉及各種去污劑誤注入硬膜外間隙會(huì)并發(fā)粘連性蛛網(wǎng)膜炎粘連性蛛網(wǎng)膜炎的病癥是逐漸出現(xiàn)的，先有疼痛及感覺(jué)異常，以后逐漸加重，進(jìn)而感覺(jué)喪失。運(yùn)動(dòng)功能改變從無(wú)力開(kāi)始，最后開(kāi)展到完全性緩和性癱瘓馬尾神經(jīng)綜合征(caudaequinasyndrome)發(fā)病原因與粘連性蛛網(wǎng)膜炎相同。于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后，病人的下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能長(zhǎng)時(shí)間不恢復(fù)，大便失禁及尿道括約肌麻痹，恢復(fù)也異常緩慢DaviesJMetal.Anesthesiology2021;110:131-139ReynoldsF.Anaesthesia2001;56:238-247.損傷的潛在因素一項(xiàng)MRI研究說(shuō)明，有超過(guò)21%的病例脊髓圓錐延伸到了L1-2間隙以下，所以在該間隙行腰椎穿刺可能有潛在的危險(xiǎn)性通常認(rèn)為L(zhǎng)4-5間隙的Tuffier’s線即髂后上棘連線，有可能是更高一個(gè)間隙的水平一項(xiàng)放射學(xué)研究說(shuō)明，在59%的病例中，腰椎穿刺的水平都被識(shí)別錯(cuò)了如果向蛛網(wǎng)膜下腔注入藥物時(shí)出現(xiàn)疼痛，就提示著應(yīng)該停止注射然后重新定位穿刺針SaifuddinAetal.Spine1998;23:1452-1456.HoganQH.AnesthesiaandAnalgesia1994;78:194-195.標(biāo)準(zhǔn)定位":兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線與脊柱相交處為L(zhǎng)4棘突或L3~4棘突間隙國(guó)內(nèi)外資料顯示：男性正確率為60%；女性正確率為40%值得關(guān)注:女性“L3~4〞實(shí)為“L2~3〞約0.6%～2%“L2~3〞實(shí)為“L1~2〞約0.1～1%“脊髓圓錐終點(diǎn)與椎體的關(guān)系〞:成人一般終止于L1椎體下緣或L2上緣，脊髓圓錐終止于L2~3約1%，L3水平約1.5%操作損傷通常由穿刺針及硬膜外導(dǎo)管所致病人往往在穿刺時(shí)就感覺(jué)疼痛，神經(jīng)纖維的損傷可能導(dǎo)致持久的神經(jīng)病變，但大多數(shù)病人的病癥，如截癱、疼痛、麻木，均可在數(shù)周內(nèi)緩解損傷的嚴(yán)重程度與損傷部位有關(guān)，胸段及頸段的脊髓損傷最嚴(yán)重針刺傷神經(jīng)根損傷痛以傷后3天內(nèi)最劇烈，然后逐漸減輕，2周內(nèi)多數(shù)病人病癥緩解或消失，遺留片狀麻木區(qū)數(shù)月以上，采用對(duì)癥治療，預(yù)后較好脊髓損傷后果嚴(yán)重，假設(shè)早期采取積極治療，可能不出現(xiàn)截癱，恰當(dāng)治療也可以使大局部功能恢復(fù)治療措施包括脫水治療，以減輕水腫對(duì)脊髓內(nèi)血管的壓迫及減少神經(jīng)元的損害，皮質(zhì)類固醇能防止溶酶體破壞，減少脊髓損傷后的自體溶解，應(yīng)盡早應(yīng)用肥胖已經(jīng)成為產(chǎn)婦死亡的一個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素穿刺點(diǎn)選擇L3-4產(chǎn)婦特別是體格矮小者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯間隙應(yīng)選擇L3~4

產(chǎn)婦特別是病理性肥胖者定位困難時(shí):超聲定位旁正中縱向掃描，局部麻醉藥的神經(jīng)毒性離體和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，當(dāng)常用局部麻醉藥應(yīng)用到足夠大的劑量時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)毒性如果預(yù)先已存在神經(jīng)損傷，比方糖尿病性神經(jīng)病變，那么這種毒性就會(huì)增強(qiáng)目前在產(chǎn)科麻醉常用的藥物中，采用高比重的利多卡因進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或者使用2-氯普魯卡因與此類損傷具有最普遍的關(guān)聯(lián)GissenAetal.RegAnesth1984;9:135-44.KalichmanMWetal.Anesthesiology1992;77:941–947局麻藥的神經(jīng)毒性作用最嚴(yán)重的并發(fā)癥是馬尾綜合征：排便、排尿的括約肌失禁、性功能喪失、偏癱和腿部肌肉萎縮隨局部麻醉藥不同，其發(fā)生率為1/1000～1/10000不等臨床使用的局麻藥濃度很高，盡管和CSF混合，但可能短期內(nèi)神經(jīng)組織被很高濃度的局麻藥所浸潤(rùn)骶部池狀結(jié)構(gòu)，局麻藥可以在某個(gè)部位聚集較高濃度，引起嚴(yán)重的神經(jīng)損傷JohnsonME.MayoClinProc2000;75:921-32局部麻醉藥對(duì)人類神經(jīng)元的細(xì)胞毒性RosaliaPerez-Castro,AnesthAnalg2021,108:997-1007局部麻醉藥對(duì)人類神經(jīng)元的細(xì)胞毒性6種局麻藥均有濃度依賴的細(xì)胞毒性作用，但它們殺傷細(xì)胞的能力不同布比卡因顯示具有最強(qiáng)的細(xì)胞殺傷作用利多卡因隨濃度增加也可以殺死所有細(xì)胞羅哌卡因、甲哌卡因、普魯卡因和氯普魯卡因即使在最高濃度也不殺死所有的細(xì)胞布、利：激活半胱天冬酸－3/－7而致細(xì)胞凋亡RosaliaPerez-CastroAnesthAnalg2021,108:997-1007局麻藥的神經(jīng)毒性作用的可能機(jī)制直接毒性作用:作用于神經(jīng)纖維膜磷脂和蛋白結(jié)構(gòu)→神經(jīng)鞘變性和功能異常

細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加:且升高的程度與局麻藥的神經(jīng)毒相一致神經(jīng)局部缺血和血-神經(jīng)屏障的破壞:認(rèn)為是缺血缺氧性損傷神經(jīng)延遲損傷的機(jī)制:局麻藥干擾親神經(jīng)因子的軸突傳遞與椎管內(nèi)麻醉無(wú)關(guān)--產(chǎn)科神經(jīng)損傷任何曾經(jīng)接受神經(jīng)阻滯麻醉藥的患者產(chǎn)后的神經(jīng)功能缺損都有可能歸因于麻醉藥事實(shí)上，分娩后的神經(jīng)病學(xué)損傷通常是次于懷孕或者分娩本身所導(dǎo)致的神經(jīng)末梢損傷產(chǎn)科因素〔如懷孕、陰道分娩、胎位和第二產(chǎn)程產(chǎn)婦體位〕等所致的神經(jīng)損傷比區(qū)域麻醉本身所引起的可能性更大DaviesJM,etal.Anesthesiology

2021;110(1):131-9椎管內(nèi)麻醉與自然分娩對(duì)神經(jīng)損傷的比較DaviesJM,etal.Anesthesiology

2021;110(1):131-9陰道分娩比剖腹產(chǎn)孕產(chǎn)婦神經(jīng)損傷的似乎有更高的發(fā)生率，這與陰道分娩胎頭陰道壓迫、體位是否相關(guān)有待進(jìn)一步研究常見(jiàn)的產(chǎn)科神經(jīng)損傷--腰骶干損傷腰骶干損傷是由這個(gè)包含著從L4和L5神經(jīng)根導(dǎo)出的神經(jīng)纖維的結(jié)構(gòu)被骶骨處的胎兒頭部壓迫造成的產(chǎn)婦表現(xiàn)出踝關(guān)節(jié)背屈和外翻〔足下垂〕，以及沿著小腿側(cè)面和足背側(cè)面感覺(jué)減弱危險(xiǎn)因素包括滯產(chǎn)、巨大胎兒以及伴隨著明顯的骶髂關(guān)節(jié)的寬且扁平的后骨盆Wong報(bào)道，其發(fā)生率低于0.05%WongCAetal.ObstetGynecol2003;101:279-288.常見(jiàn)的產(chǎn)科神經(jīng)損傷--腓總神經(jīng)損傷腓總神經(jīng)損傷排在第二位，神經(jīng)被壓向腓骨頭，通常是由于孕產(chǎn)婦截石位時(shí)馬鐙未放置到位很難將這種損傷與腰骶干損傷區(qū)別開(kāi)來(lái)，但是正常的踝關(guān)節(jié)倒轉(zhuǎn)與正常的足踝反射可以顯示出是外部設(shè)備造成的損傷WongCA.RegAnesthPainMed2004;29:341-351常見(jiàn)的產(chǎn)科神經(jīng)損傷-感覺(jué)異常性股痛感覺(jué)異常性股痛在產(chǎn)科神經(jīng)損傷中最為常見(jiàn)這種損傷是由于股外側(cè)皮神經(jīng)在腹股溝韌帶下方受