人感染禽流感診療方案（衛(wèi)健委2024年版）

近年來(lái)，衛(wèi)健委制訂印發(fā)了多種常見(jiàn)及新發(fā)、突發(fā)傳染病診療方案，對(duì)有效處置相關(guān)傳染病疫情發(fā)揮了重要作用。為進(jìn)一步提高各類傳染病規(guī)范化、同質(zhì)化診療水平，指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范做好傳染病醫(yī)療救治工作，衛(wèi)健委會(huì)同國(guó)家中醫(yī)藥局，組織多學(xué)科專家，結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展和診療經(jīng)驗(yàn)，組織制訂了麻疹診療方案，修訂了登革熱、人感染禽流感診療方案。診療方案主要內(nèi)容包括相關(guān)傳染病的病原學(xué)、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病理改變、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防等，供各地參照?qǐng)?zhí)行。人感染禽流感診療方案（2024年版）人感染禽流感（Humaninfectionwithavianinfluenza）是由禽流感病毒中某些亞型（如H5、H6、H7、H9及H10等亞型病毒中的一些毒株）感染人所引起的急性呼吸道傳染病，臨床癥狀因感染病毒的亞型不同而異，重癥病例可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和多器官功能衰竭，甚至死亡。全球每年均有人感染禽流感病例發(fā)生，為規(guī)范人感染禽流感的診治，實(shí)現(xiàn)對(duì)病例的早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少重癥和死亡，在《人禽流感診療方案（2005版修訂版）》和《人感染H7N9禽流感診療方案（2017年第1版）》基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展和診療經(jīng)驗(yàn)，制訂本診療方案。一、病原學(xué)禽流感病毒屬正黏病毒科（Orthomyxovirus）甲型（A型）流感病毒屬，病毒粒子呈多形性，其中球形直徑為80nm～120nm，有囊膜?；谀夷ぱ兀℉）和神經(jīng)氨酸酶（N）抗原性不同，分成不同H亞型和N亞型?；蚪M為分節(jié)段的單股負(fù)鏈RNA。至今發(fā)現(xiàn)能感染人的禽流感病毒亞型有：H3N8、H5N1、H5N2、H5N6、H5N8、H6N1、H7N2、H7N3、H7N4、H7N5、H7N7、H7N9、H9N2、H10N3、H10N5、H10N7、H10N8等。禽流感病毒對(duì)乙醚、氯仿、丙酮等有機(jī)溶劑均敏感。常用消毒劑（如氧化劑、含氯消毒劑和碘劑）、紫外線等均可迅速破壞其感染性。65℃加熱30分鐘或100℃2分鐘可滅活。二、流行病學(xué)人感染禽流感全年均可發(fā)生，冬春季多發(fā)。（一）傳染源。主要為病/死禽和攜帶禽流感病毒的健康禽類，也可以為攜帶禽流感病毒的豬、牛等哺乳動(dòng)物，感染禽流感病毒的人或其他動(dòng)物也是可能的傳染源。（二）傳播途徑。1.呼吸道傳播。吸入含有禽流感病毒顆粒的飛沫或氣溶膠感染。2.接觸傳播。通過(guò)接觸感染的禽、其它動(dòng)物或其分泌物、排泄物，或接觸被病毒污染的環(huán)境或物品感染。（三）易感人群。人群普遍缺乏對(duì)禽流感病毒的預(yù)存免疫，但由于禽流感病毒具有較嚴(yán)格的宿主特異性，一般認(rèn)為人群對(duì)禽流感病毒不易感，僅可造成少數(shù)個(gè)體暴露后感染和發(fā)病，特別是從事家禽養(yǎng)殖、運(yùn)輸、加工、交易等人群。三、發(fā)病機(jī)制及病理改變（一）發(fā)病機(jī)制。H5、H7亞型禽流感病毒血凝素主要識(shí)別α-2,3唾液酸受體（主要分布在人下呼吸道），H9N2亞型禽流感病毒主要識(shí)別α-2,6唾液酸受體，部分H7、H10和H3亞型禽流感病毒具有α-2,3和α-2,6唾液酸受體雙結(jié)合特性。病毒可通過(guò)細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入下呼吸道黏膜上皮細(xì)胞和Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞，并在細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制，形成子代病毒并感染其他細(xì)胞，感染嚴(yán)重者可誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴（如IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、IFN-α、IFN-β、IFN-γ、CXCL9、CXCL10和CCL-2等明顯升高），導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，造成廣泛組織和器官損傷，可出現(xiàn)ARDS、休克、腦病及多器官功能不全等。（二）病理改變。靶細(xì)胞主要是Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞。肺炎患者急性期肺部可見(jiàn)彌漫性肺泡上皮損傷，支氣管黏膜壞死，肺泡內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)散在出血灶、肺不張和肺透明膜形成，后期可見(jiàn)纖維組織增生。四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查（一）臨床表現(xiàn)。潛伏期為1～7天，個(gè)別可達(dá)12天以上。臨床表現(xiàn)因感染不同亞型禽流感病毒而異。常表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃以上，伴咳嗽、頭痛、肌肉酸痛，還可伴有惡心、腹痛、腹瀉等消化道癥狀。重癥病例進(jìn)展迅速，多在發(fā)病5～7天出現(xiàn)肺炎，多有中至重度ARDS，部分出現(xiàn)休克、急性腎損傷、橫紋肌溶解、彌漫性血管內(nèi)凝血、Reye綜合征、急性壞死性腦病、細(xì)菌或真菌感染等并發(fā)癥。輕者表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，如鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等，或僅表現(xiàn)為結(jié)膜炎。人感染禽流感的預(yù)后與感染病毒的亞型有關(guān)，感染H5N1、H5N6、H7N9和H10N8者預(yù)后較差，病死率可達(dá)40%以上，還與患者年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等有關(guān)。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查。1.血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般正?；蚪档?，重癥患者白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和血小板減少。2.血生化：血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高（AST較ALT升高更為明顯）、乳酸脫氫酶、肌酐、C反應(yīng)蛋白、乳酸等升高，少數(shù)患者肌酸激酶、肌紅蛋白升高、白蛋白明顯下降。3.動(dòng)脈血?dú)夥治觯篈RDS患者血氧分壓、血氧飽和度、氧合指數(shù)下降，酸堿失衡。4.影像學(xué)檢查：肺炎患者肺部出現(xiàn)彌漫性、多灶性或斑片狀浸潤(rùn)影，也可表現(xiàn)為節(jié)段性或小葉實(shí)變和間質(zhì)性浸潤(rùn)。重癥者可在短時(shí)間快速進(jìn)展為雙肺多葉段彌漫性磨玻璃影和實(shí)變，病變內(nèi)可見(jiàn)“空氣支氣管征”，可合并胸腔積液。出現(xiàn)急性壞死性腦病時(shí)，CT或MRI可見(jiàn)對(duì)稱性、多灶性腦損傷，包括雙側(cè)丘腦、腦室周圍白質(zhì)、內(nèi)囊、殼核、腦干被蓋上部（第四腦室、中腦水管腹側(cè)）和小腦髓質(zhì)等。5.病原學(xué)和血清學(xué)檢查：核酸檢測(cè)和病毒分離常用標(biāo)本為鼻咽拭子、痰、氣管抽取物、肺泡灌洗液和支氣管灌洗液等呼吸道標(biāo)本。（1）呼吸道標(biāo)本中檢測(cè)到禽流感病毒特異性核酸。（2）培養(yǎng)分離到禽流感病毒，并經(jīng)亞型鑒定確認(rèn)。（3）血清禽流感病毒IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性或恢復(fù)期血清IgG抗體滴度比急性期升高4倍及以上。五、診斷應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行綜合判斷：1.疑似病例。具備上述臨床表現(xiàn)者，同時(shí)具備以下流行病學(xué)史中任何一項(xiàng)；（1）發(fā)病前14天內(nèi)，接觸或處理過(guò)禽（尤其是病/死禽）及未經(jīng)熟制加工的禽/蛋制品，或暴露于被禽的排泄物和分泌物污染的物品或環(huán)境；（2）發(fā)病前14天內(nèi)，曾經(jīng)到過(guò)有活禽交易和/或宰殺的場(chǎng)所；（3）發(fā)病前14天內(nèi)，與人感染禽流感疑似或?qū)嶒?yàn)室確診病例有過(guò)密切接觸，包括共同生活、居住或陪護(hù)等；（4）發(fā)病前14天內(nèi)，居住、生活、工作或到訪過(guò)的地區(qū)曾出現(xiàn)異常病/死禽；（5）高危職業(yè)史：從事禽類飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工、診治等工作的職業(yè)人員；可能暴露于禽流感病毒或潛在感染性材料的實(shí)驗(yàn)室職業(yè)人員；未采取有效的個(gè)人防護(hù)措施，處置動(dòng)物禽流感疫情的人員；未采取有效的個(gè)人防護(hù)措施，診治、護(hù)理、調(diào)查、處置人感染禽流感疑似或?qū)嶒?yàn)室確診病例的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員。2.確診病例。符合疑似病例者，且具備病原學(xué)和血清學(xué)檢查陽(yáng)性結(jié)果中任何一項(xiàng)：（1）禽流感病毒特異性核酸陽(yáng)性；（2）培養(yǎng)分離出禽流感病毒，并經(jīng)亞型鑒定確認(rèn)；（3）血清禽流感病毒IgG抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈4倍及以上升高。六、重型與危重型病例（一）重型。1.成人符合下列任何一條：（1）出現(xiàn)氣促，呼吸頻率（RR）≥30次/分；（2）靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%；（3）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2/）吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；高海拔（海拔超過(guò)1000米）地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對(duì)PaO2/FiO2進(jìn)行校正：PaO2/FiO2×[760/大氣壓（mmHg）]；（4）臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示24～48小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者；（5）嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。2.兒童符合下列任何一條：（1）持續(xù)高熱超過(guò)3天；（2）出現(xiàn)氣促（＜2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；>5歲，RR≥30次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響；（3）靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%；（4）出現(xiàn)輔助呼吸（鼻翼扇動(dòng)、三凹征）；（5）出現(xiàn)嗜睡、驚厥；（6）拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。（二）危重型。符合以下情況之一者：1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；2.出現(xiàn)休克；3.急性壞死性腦病；4.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。七、鑒別診斷1.主要與季節(jié)性流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒、肺炎支原體等其它病原體引起的呼吸道感染相鑒別，相應(yīng)病原學(xué)檢查陽(yáng)性可鑒別。2.伴有腹瀉等消化道癥狀者應(yīng)與腺病毒、輪狀病毒、諾如病毒等病原體引起的感染性腹瀉相鑒別，相應(yīng)病原學(xué)檢查陽(yáng)性可鑒別。3.伴有腦炎等腦病表現(xiàn)者應(yīng)及時(shí)行腦脊液檢查，并與其它病毒性腦炎如流行性乙型腦炎、單純皰疹病毒腦炎、腸道病毒感染所致腦炎腦膜炎等相鑒別，相應(yīng)病原學(xué)檢查陽(yáng)性可鑒別。4.伴有血小板降低表現(xiàn)者應(yīng)與發(fā)熱伴血小板減少綜合征等相鑒別，大別班達(dá)病毒等核酸檢測(cè)或特異性抗體陽(yáng)性可鑒別。八、治療（一）一般治療。1.按呼吸道傳染病要求隔離治療，疑似病例應(yīng)單間隔離，相同亞型確診病例可安置在同一間病房隔離治療。2.保證充分營(yíng)養(yǎng)攝入，注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。高熱者物理降溫，合理選用退熱藥物，兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑?？人钥忍祰?yán)重者給予祛痰藥物。3.密切監(jiān)測(cè)生命體征，特別是靜息和活動(dòng)后的指氧飽和度等。對(duì)基礎(chǔ)疾病相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。4.根據(jù)病情進(jìn)行必要的檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、生化指標(biāo)（肝酶、心肌酶、腎功能、肌酸激酶等）、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部影像學(xué)等。5.根據(jù)病情給予規(guī)范氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）。6.抗菌藥物治療：有繼發(fā)細(xì)菌感染征象時(shí)方可使用抗菌藥物，應(yīng)避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。7.有基礎(chǔ)疾病者給予相應(yīng)治療。（二）抗病毒治療。對(duì)疑似病例應(yīng)盡早經(jīng)驗(yàn)性給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測(cè)結(jié)果。發(fā)病48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時(shí)間；發(fā)病時(shí)間超過(guò)48小時(shí)的患者依然可從抗病毒治療中獲益。1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑。（1）奧司他韋（膠囊/顆粒）：成人劑量每次75mg，每日2次。1歲以下兒童推薦劑量：0～8月齡，每次3.0mg/kg，每日2次；9～11月齡，每次3.5mg/kg，每日2次。1歲及以上年齡兒童推薦劑量：體重不足15kg者，每次30mg，每日2次；體重15～23kg者，每次45mg，每日2次；體重23～40kg者，每次60mg，每日2次；體重大于40kg者，每次75mg，每日2次。療程5天，重癥患者療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。腎功能不全者要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。（2）扎那米韋（吸入噴霧劑）：適用于成人及7歲以上青少年，用法：每次10mg，每天2次（間隔12小時(shí)），療程5天。原有哮喘或其他慢性呼吸道疾病患者不推薦使用吸入性扎那米韋。不推薦扎那米韋吸入粉劑用霧化器或機(jī)械通氣裝置給藥。（3）帕拉米韋：成人用量為300～600mg，小于30天新生兒6mg/kg，31～90天嬰兒8mg/kg，91天～17歲兒童10mg/kg，靜脈滴注，每日1次，1～5天，重癥患者療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。2.RNA聚合酶抑制劑。（1）瑪巴洛沙韋：適用于≥5歲兒童及成人，單劑次口服，體重20kg至80kg的劑量為40mg，體重≥80kg的劑量為80mg。（2）法維拉韋：適用于成人，口服，第1d，每次1600mg，每日2次；第2～5d，每次600mg，每日2次。3.血凝素抑制劑。阿比多爾：適用于成人，口服。用量為每次200mg，每日3次，療程5天。目前，甲型流感病毒對(duì)金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用。（三）重型、危重型治療。1.治療原則：在上述治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。2.呼吸支持：（1）鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。PaO2/FiO2低于300mmHg的重型患者立即給予氧療。（2）經(jīng)鼻高流量氧療或無(wú)創(chuàng)通氣。PaO2/FiO2低于200mmHg應(yīng)給予HFNC或無(wú)創(chuàng)通氣（NIV），無(wú)禁忌證的情況下，建議同時(shí)實(shí)施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時(shí)間每天應(yīng)大于12小時(shí)。（3）有創(chuàng)機(jī)械通氣。一般情況下，PaO2/FiO2低于150mmHg，特別是吸氣努力明顯增強(qiáng)的患者，應(yīng)考慮氣管插管，給予有創(chuàng)機(jī)械通氣，實(shí)施肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略。對(duì)于中重度ARDS患者，或有創(chuàng)機(jī)械通氣FiO2高于50%時(shí)，可采用肺復(fù)張治療，并根據(jù)肺復(fù)張的反應(yīng)性，決定是否反復(fù)實(shí)施肺復(fù)張手法。（4）氣道管理。加強(qiáng)氣道濕化，建議采用主動(dòng)加熱濕化器；建議使用密閉式吸痰，必要時(shí)氣管鏡吸痰；積極進(jìn)行氣道廓清治療，如振動(dòng)排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等；在氧合及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，盡早開展被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)痰液引流及肺康復(fù)。（5）體外膜肺氧合（ECMO）。ECMO啟動(dòng)時(shí)機(jī)。在最優(yōu)的機(jī)械通氣條件下（FiO2≥80%，潮氣量為6ml/kg理想體重，PEEP≥5cmH2O，且無(wú)禁忌證），且保護(hù)性通氣和俯臥位通氣效果不佳，并符合以下之一，應(yīng)盡早考慮評(píng)估實(shí)施ECMO：①PaO2/FiO2＜50mmHg超過(guò)3小時(shí)；②PaO2/FiO2＜80mmHg超過(guò)6小時(shí)；③動(dòng)脈血pH＜7.25且PaCO2＞60mmHg超過(guò)6小時(shí)，且呼吸頻率＞35次/分；④RR＞35次/分時(shí)，動(dòng)脈血pH＜7.2且平臺(tái)壓＞30cmH2O。符合ECMO指征，且無(wú)禁忌證的危重型患者，應(yīng)盡早啟動(dòng)ECMO治療。3.循環(huán)支持：危重型患者可合并休克，應(yīng)在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，合理使用血管活性藥物，密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率和尿量的變化，以及乳酸和剩余堿。必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。4.急性腎損傷和腎替代治療：危重型患者可合并急性腎損傷，應(yīng)積極尋找病因，如低灌注和藥物等因素。在積極糾正病因的同時(shí)，注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。連續(xù)性腎替代治療（CRRT）的指征包括：①高鉀血癥；②嚴(yán)重酸中毒；③利尿劑無(wú)效的肺水腫或水負(fù)荷過(guò)多。（四）中醫(yī)治療。本病屬于中醫(yī)“疫病”范疇，初期邪毒犯肺多見(jiàn)衛(wèi)氣同病，表現(xiàn)為高熱、咳嗽；快速進(jìn)展為重癥，疫毒壅肺，耗傷元?dú)猓憩F(xiàn)為喘憋、氣促，或伴痰中帶血；繼而毒熱內(nèi)陷、內(nèi)閉外脫、化源竭絕，表現(xiàn)為四肢厥冷、喘脫。本病恢復(fù)期多表現(xiàn)為余熱未盡，氣虛陰傷。1.初期—毒熱犯肺，衛(wèi)氣同病。臨床癥狀：發(fā)熱，或伴微惡風(fēng)寒，汗少或無(wú)汗，咳嗽，少痰，或伴咽干、咽痛，肌肉疼痛。舌紅苔薄，脈滑數(shù)。治則治法：清熱解毒，宣肺透邪。推薦方劑：銀翹散、升降散、麻杏石甘湯。常用藥物：金銀花10g、連翹10g、荊芥10g、蟬蛻10g、炙麻黃5g、杏仁9g、生石膏30g（先煎）、蘆根30g、桔梗6g、生大黃3g、薄荷6g（后下）、生甘草5g。煎服法：水煎服，日1劑，必要時(shí)一日可用2劑，每4-6小時(shí)口服1次。加減法：舌苔厚膩者，加蒼術(shù)、藿香；乏力、氣促者，加用人參。推薦中成藥：金花清感顆粒、疏風(fēng)解毒膠囊等，兒童可選用金蓮清熱泡騰片、小兒豉翹顆粒等。2.進(jìn)展期—疫毒壅肺，耗傷元?dú)?。臨床癥狀：持續(xù)發(fā)熱，或壯熱不退，咳嗽，乏力，喘憋氣促，或伴痰中帶血，舌質(zhì)紅或暗紅，苔黃或膩，脈數(shù)。治則治法：瀉肺通腑，益氣解毒。推薦方劑：宣白承氣湯、葶藶大棗瀉肺湯、生脈散。常用藥物：全瓜蔞30g、生大黃6g、銀花15g、葶藶子15g、炙麻黃6g生石膏30g（先煎）、赤芍15g、人參10g、麥冬15g、生甘草5g。煎服法：水煎服，日1劑，必要時(shí)2劑，每4-6小時(shí)口服或鼻飼一次。加減法：煩躁、神昏者，上方送服安宮牛黃丸；痰中帶血重者加仙鶴草、三七粉。推薦中成藥：痰熱清注射液、血必凈注射液、熱毒寧注