馬王衛(wèi)生院醫(yī)療質量提升攻堅年行動部署落實情況匯報

馬王衛(wèi)生院醫(yī)療質量提升攻堅年行動部署落實情況匯報自2024年初啟動醫(yī)療質量提升攻堅年行動以來，馬王衛(wèi)生院積極響應，將提升醫(yī)療服務質量和患者安全作為首要任務，全面貫徹執(zhí)行上級部門的各項指導方針，現(xiàn)將落實情況匯報如下。一、行動規(guī)劃與目標（一）行動目標。一是提升醫(yī)療服務的規(guī)范化水平；二是加強依法執(zhí)業(yè)，確保醫(yī)療活動符合國家法律法規(guī)；三是完善核心醫(yī)療制度，保障醫(yī)療服務安全高效；四是通過專項整治，解決影響醫(yī)療質量的關鍵問題。（二）行動規(guī)劃。一是開展全員培訓，提升醫(yī)務人員的法律意識和專業(yè)技能；二是建立健全核心制度執(zhí)行監(jiān)督機制；三是設立專項小組，負責查擺并解決醫(yī)療質量問題；四是強化患者反饋系統(tǒng)，收集并分析患者意見。二、實施過程(一)依法執(zhí)業(yè)及核心制度落實查擺專項整治1.定期專項檢查。衛(wèi)生院定期進行依法執(zhí)業(yè)的專項檢查和自查，這包括對醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的審核、診療行為的合法性、藥品使用合規(guī)性等多方面的審查，確保所有醫(yī)療活動都在法律框架內進行。2.規(guī)范執(zhí)業(yè)行為：通過培訓和教育，提升醫(yī)務人員的法律意識，確保他們了解并遵守相關法律法規(guī)，如《醫(yī)師法》、《護士條例》等，避免醫(yī)療差錯和違法行為。3.建立監(jiān)管機制。衛(wèi)生院建立并完善依法執(zhí)業(yè)的長效監(jiān)管機制，包括定期的內部審計和外部監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)并糾正違法違規(guī)行為。4.深入查擺整改。衛(wèi)生院對照國家規(guī)定的醫(yī)療機構核心制度，查找自身在制度執(zhí)行上的不足，制定整改措施，確保每一項制度都能有效落實。5.強化制度執(zhí)行。通過加強培訓、考核、監(jiān)督等手段，確保每位醫(yī)務人員都熟悉并能夠嚴格執(zhí)行各項核心制度，如首診負責制、三級查房制、危急值報告制等。6.提升病歷質量。衛(wèi)生院加強對病歷書寫質量的管理，確保病歷的完整性、準確性和及時性，反映醫(yī)療服務的真實性和專業(yè)性。(二)管理制度“查缺補漏”專項整治1.成立領導機構。成立了由黨支部書記、院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，科室主要負責人為科室醫(yī)療質量管理第一責任人的院科兩級醫(yī)療質量管理制度，負責統(tǒng)籌規(guī)劃和監(jiān)督醫(yī)療質量管理。2.強化制度建設。結合衛(wèi)生院實際制定《關于成立衛(wèi)生院職能科室監(jiān)管領導小組的通知》、《關于成立衛(wèi)生院院科兩級醫(yī)療質量管理領導小組的通知》明確了各級管理人員的職責和權限。同時制定了《馬王衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理獎懲細則》，明確了獎懲標準和程序。獎勵包括表彰優(yōu)秀科室和個人，提供培訓機會，增加績效獎金等，懲罰措施涵蓋通報批評、扣減績效等。(三)典型病例“復盤”專項整治1.定期案例分析。衛(wèi)生院定期組織臨床醫(yī)生、護士、醫(yī)務管理人員等，召開醫(yī)療糾紛案例討論會。選取具有代表性的醫(yī)療糾紛案例，包括但不限于溝通不當、診療失誤、服務態(tài)度不佳等類型。從醫(yī)療流程、人員素質、溝通技巧等多角度分析糾紛成因。制定具體的改進措施，包括流程優(yōu)化、人員培訓、患者教育等，并跟蹤實施效果。截至2024年7月，我院共組織了二次大型案例分析會議，討論了藥房拿錯藥、陳云事件醫(yī)療糾紛典型案例。每個案例均進行了詳盡的背景介紹、問題分析、改進措施討論及后續(xù)行動計劃制定。2.定期耗材檢查。衛(wèi)生院嚴格按照國家政策和相關指導文件要求，每季度對超常規(guī)使用高值耗材或高費用藥品的情況開展專項檢查，以確保醫(yī)療資源的合理使用，控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質量和服務水平。針對高值耗材使用異常的科室，已安排臨床路徑審核和用藥合理性評價。組織了臨床藥師與科室醫(yī)生的聯(lián)合研討會，討論高費用藥品的合理使用。加強了對醫(yī)務人員的培訓，強調成本效益分析在臨床決策中的重要性。(四)手術醫(yī)療質量安全管理專項整治馬王衛(wèi)生院特制定手術醫(yī)療質量安全管理專項整治行動方案，旨在全面提高手術質量，保障患者安全，提升醫(yī)療服務水平。1.強化手術前準備和評估。一是嚴格執(zhí)行手術前患者評估，確保患者適宜手術；二是強化術前討論，確保手術團隊對手術方案有共識。2.完善手術安全核查制度。一是實施“手術安全核查表”制度，確保每個手術關鍵點的安全確認。二是增強手術室環(huán)境的無菌操作標準，減少感染風險。3.提升手術團隊技能和協(xié)作。定期組織手術團隊培訓，包括新術式學習和急救技能培訓。強調手術室內的有效溝通和團隊協(xié)作，減少人為錯誤。4.加強手術后監(jiān)測和護理。術后密切監(jiān)測患者恢復情況，及時處理并發(fā)癥。提供個性化康復指導，促進患者早日康復。5.建立手術質量監(jiān)控和反饋機制。一是設立手術質量監(jiān)控小組，定期審查手術質量數(shù)據(jù)。二是實施手術質量報告制度，公開透明地向患者和公眾展示手術成功率和并發(fā)癥率。6.患者參與和滿意度調查。加強患者教育，確?；颊叱浞至私馐中g過程和可能風險。開展患者滿意度調查，收集患者反饋，持續(xù)改進服務質量。(五)病歷內涵質量專項整治1.科室病歷質控管理。各科室成立了由科主任領導的病歷質控小組，負責日常病歷質量的監(jiān)督與管理。實施了每月一次的病歷質控檢查，檢查結果與科室績效掛鉤。2.病歷書寫與簽名規(guī)范。制定了統(tǒng)一的病歷書寫模板和簽名規(guī)范，確保病歷格式的一致性和可讀性。舉辦了多次病歷書寫培訓課程，覆蓋所有一線醫(yī)務人員。3.問題病歷通報反饋機制。建立了問題病歷數(shù)據(jù)庫，用于記錄和追蹤病歷質量問題。定期發(fā)布病歷質量通報，公開問題病歷案例，分析原因，提出改進措施。4.病歷內涵質量與職稱評審掛鉤機制。將病歷內涵質量納入職稱評審體系，作為晉升的重要參考指標之一。實行了“病歷質量積分制”，積分高低直接影響職稱評定結果。（六）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療質量安全專項行動1.醫(yī)療質量排查與質控檢查。每季度對所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行至少一次全面的醫(yī)療質量排查，覆蓋診療、用藥、病歷、設備四大關鍵環(huán)節(jié)。通過現(xiàn)場檢查、資料審核、患者訪談等方式，確保排查工作的深度和廣度。發(fā)現(xiàn)問題立即反饋給相應機構，要求限時整改，并進行跟蹤復查。2.培訓與能力建設。組織多場針對基層醫(yī)務人員的專業(yè)培訓，涵蓋醫(yī)療質量與安全、臨床指南、醫(yī)療法規(guī)等內容。開展遠程教育和現(xiàn)場指導，提升基層醫(yī)務人員的診療能力和病歷書寫規(guī)范性。3.信息化建設。推廣使用電子病歷系統(tǒng)，提升病歷書寫質量和信息共享效率。引入醫(yī)療質量監(jiān)控平臺，實現(xiàn)對基層機構醫(yī)療質量的實時監(jiān)控和智能分析。（七）“平安醫(yī)院”建設1.安全防范系統(tǒng)建設（1）人防系統(tǒng)。一是成立了安全管理領導小組，下設專門的安保部門，負責日常安全管理工作。二是建立了一支訓練有素的安保隊伍，定期進行應急演練，確?？焖夙憫芰ΑＨ訌妴T工安全教育培訓，提高全體職工的安全意識和自我防護能力。（2）物防系統(tǒng)。一是安裝了足夠的防盜門窗、防火設施和應急疏散指示標志，確保物理安全。二是定期對醫(yī)療設備和基礎設施進行安全檢查，排除安全隱患。（3）技防系統(tǒng)。一是建立了覆蓋全院的高清視頻監(jiān)控網(wǎng)絡，實現(xiàn)了24小時不間斷監(jiān)控。二是引入了一鍵式報警裝置，并與當?shù)毓矙C關聯(lián)網(wǎng)，確保緊急情況下能夠迅速獲得支援。2.醫(yī)療糾紛處理（1）定期排查。一是設立了醫(yī)療糾紛排查小組，每月進行一次全面的醫(yī)療糾紛隱患排查，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。二是建立了醫(yī)療糾紛登記和追蹤系統(tǒng)，確保每一例糾紛都有記錄，有跟進，有反饋。（2）依法依規(guī)處置。一是制定了完善的醫(yī)療糾紛處理流程，確保所有糾紛都能夠依法依規(guī)處理。二是引入了第三方調解機制，邀請法律專家和醫(yī)學專家參與糾紛調解，提高解決效率和公正性。（3）醫(yī)療責任險購買。一是全面購買了醫(yī)療責任保險，覆蓋所有醫(yī)務人員和醫(yī)療行為，為患者提供了額外的保障。二是定期評估保險條款和理賠流程，確保保險服務能夠滿足實際需求。三、成效與成果（一）提升服務質量。通過上述措施，衛(wèi)生院的醫(yī)療服務質量和患者安全得到顯著提升，醫(yī)療糾紛和投訴減少，患者滿意度提高。（二）加強內部管理。衛(wèi)生院