腎挫傷幻燈片

腎挫傷

泌尿外科董夢(mèng)雅腎挫傷-1定義

腎挫傷是一種比較多見(jiàn)的腎損傷，腎組織損傷較輕，腎包膜和腎盂大多保持完整，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生瘀血或血腫，并有少量血液流入腎盂導(dǎo)致血尿。一般均能自行愈合而不造成嚴(yán)重后果。腎挫傷-1腎挫傷-1受傷機(jī)制

（一）開(kāi)放性損傷戰(zhàn)傷多原于此類(lèi)，如彈片及刺刀傷等。常合并有其他臟器損傷。多見(jiàn)于腹部槍彈傷。第一次世界大戰(zhàn)中，統(tǒng)計(jì)腎損傷占腹部傷的5.4％。第二次世界大戰(zhàn)中，統(tǒng)計(jì)占13.5%腎挫傷-1（二）閉合性損傷未與體外交通的腎損傷稱(chēng)為閉合性腎損傷。（三）醫(yī)源性損傷：①對(duì)腎臟及其鄰近組織、器官施行手術(shù)及行內(nèi)腔鏡檢查、治療時(shí)。如行腎盂或經(jīng)腎竇腎盂切開(kāi)取石術(shù)，或行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等手術(shù)時(shí)造成的副損傷。②行體外震波碎石術(shù)時(shí)所造成的腎損傷。腎挫傷-1病因直接暴力腎區(qū)受到直接打擊，傷員跌倒在一堅(jiān)硬的物體上，或被擠壓于兩個(gè)外來(lái)暴力的中間。（主要原因）間接暴力自高處跌落時(shí)，雙足或臀部著地，由于劇烈的震動(dòng)而傷及腎臟。

穿刺傷常為貫通傷，可以損傷全腎或其一部，一般均伴發(fā)腹腔或胸腔其它內(nèi)臟損傷。

自發(fā)破裂腎也可無(wú)明顯外來(lái)暴力而自發(fā)破裂，這類(lèi)“自發(fā)性”的腎破裂常由于腎臟已有病變，如腎盂積水、腫瘤、結(jié)石和慢性炎癥等所引起。腎挫傷-1直接暴力

間接暴力腎蒂損傷腎挫傷-1腎損傷的類(lèi)型⑴腎皮質(zhì)輕度挫傷⑵腎挫傷，包膜下血腫，腎周血腫⑶全層腎實(shí)質(zhì)裂傷⑷腎實(shí)質(zhì)多處裂傷⑸粉碎骨⑹對(duì)沖傷引起的腎動(dòng)脈血栓形成⑺腎蒂完全斷型腎挫傷-1血尿?yàn)樵\斷腎損傷的重要依據(jù)之一，血尿程度與損傷程度不成比例休克：表現(xiàn)為創(chuàng)傷性休克和出血性休克（最嚴(yán)重的）。出血量與腎損傷程度以及是否合并有其他臟器或血管的損傷有關(guān)。癥狀和體征：根據(jù)受傷史、癥狀表現(xiàn)及尿液檢查，即可對(duì)腎損傷作出初步診斷。對(duì)不能自行排尿的傷員，應(yīng)導(dǎo)尿進(jìn)行檢查。腎損傷出現(xiàn)典型腹膜刺激癥狀或移動(dòng)性濁音時(shí)，應(yīng)警惕合并腹內(nèi)臟器損傷的可能。腹腔穿刺有一定診斷價(jià)值。腎挫傷-1輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查

對(duì)腰腹部受傷且疑有腎損傷的病人應(yīng)立即行尿常規(guī)檢查，了解出血情況。血尿是診斷腎損傷的重要依據(jù)，尿常規(guī)檢查可見(jiàn)多量紅細(xì)胞。必要時(shí)導(dǎo)尿，留尿進(jìn)行比色觀察。腎挫傷-1（二）影像學(xué)檢查CT檢查在診斷及隨訪中有十分重要的價(jià)值。病人全身情況允許的情況下，應(yīng)作為首選的檢查。它不僅可以準(zhǔn)確了解腎實(shí)質(zhì)損傷的程度、范圍以及血、尿外滲的情況，還可同時(shí)明確有無(wú)其他腹腔臟器的損傷，是臨床上幫助腎損傷分型的重要手段。

B超檢查可初步了解腎損傷的程度以及腎周?chē)[和尿外滲的情況。放射性同位素掃描對(duì)腎損傷的診斷及隨診檢查也有一定幫助，可根據(jù)情況采用。腎挫傷-1X線檢查根據(jù)排泄性尿路造影時(shí)造影劑外漏的情況，可了解腎損傷的程度和范圍（最客觀、最直接），并可了解兩側(cè)腎功能的情況。當(dāng)排泄性尿路造影不顯影，且疑有腎蒂血管傷時(shí)，可行腎動(dòng)脈造影檢查，但應(yīng)在病情穩(wěn)定時(shí)方可實(shí)施。腎動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)有造影劑外溢以及腎血管較大分支阻塞。在腎動(dòng)脈造影確診后，還可行選擇性腎動(dòng)脈分支栓塞以控制出血。大劑量靜脈尿路造影（5分鐘內(nèi)快速靜脈輸注50％造影劑復(fù)方泛影葡胺120毫升。）健腎顯影率100%，患腎93％不顯影。由此可作出傷情判斷。腎挫傷-1治療原則若無(wú)合并其他臟器損傷，多數(shù)腎挫裂傷可經(jīng)非手術(shù)治療而治愈，僅少數(shù)需要手術(shù)治療。1、緊急處理伴休克者，應(yīng)迅速給予輸血，復(fù)蘇，并確定其有無(wú)合并其他臟器損傷，做好手術(shù)探查準(zhǔn)備。2、非手術(shù)治療絕對(duì)臥床休息，密切觀察生命體征，血尿顏色和腰腹部腫塊的變化，及時(shí)補(bǔ)充血容量和能量，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，使用止疼，鎮(zhèn)靜和止血藥物。腎挫傷，輕型裂傷；*重型裂傷3、手術(shù)治療包括開(kāi)放性腎損傷，腎粉碎傷，腎盂破裂，腎蒂傷，合并腹腔臟器損傷腎挫傷-1手術(shù)適應(yīng)癥⑴開(kāi)放性腎損傷或貫通腎損傷患者應(yīng)急診手術(shù)，術(shù)中不僅需要修補(bǔ)損傷的腎臟，還應(yīng)注意其他臟器的損傷情況以及有無(wú)異物的存在等；⑵合并有胸、腹腔臟器損傷者；⑶嚴(yán)重休克經(jīng)大量輸血補(bǔ)液仍不能矯正或血壓回升的短期內(nèi)又下降，提示有大出血可能者；⑷非手術(shù)治療過(guò)程中，腎區(qū)腫塊不斷增大，肉眼血尿持續(xù)不減，患者血紅蛋白逐漸下降，短期內(nèi)出現(xiàn)貧血者；⑸靜脈尿路造影或CT增強(qiáng)掃描顯示造影劑明顯外滲等；⑹經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)期的非手術(shù)治療，仍反復(fù)出現(xiàn)血尿或合并感染或繼發(fā)性高血壓等。腎挫傷-1手術(shù)方式腎挫傷-1護(hù)理措施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征及全身癥狀維持水電解質(zhì)及血容量的平衡心理護(hù)理生活護(hù)理病情觀察觀察疼痛部位及程度有手術(shù)指征者做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備絕對(duì)臥床休息2~4周血尿消失后一周方可離床活動(dòng)非手術(shù)護(hù)理措施傷側(cè)軀體或上腹部疼痛為鈍痛，尿液，血液滲入腹腔或同時(shí)有腹腔內(nèi)臟損傷，可出現(xiàn)腹部疼痛及腹膜刺激征。及時(shí)輸液，保持足夠尿量。應(yīng)用止血藥物，減少或控制出血。及時(shí)補(bǔ)充血容量，預(yù)防休克。1、動(dòng)態(tài)觀察血尿顏色的變化，若血尿顏色逐漸加深，說(shuō)明出血加重。2、準(zhǔn)確測(cè)量并記錄腰腹部腫塊的大小，觀察腹膜刺激征的輕重，以判斷滲血、滲尿情況。3、定期檢測(cè)血紅蛋白和血細(xì)胞比容，以了解出血情況及其變化。4、定時(shí)觀察體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)，以判斷有無(wú)繼發(fā)感染腎挫傷-1手術(shù)治療的護(hù)理1、手術(shù)后絕對(duì)臥床：腎部分切除手術(shù)的術(shù)后2周以上；腎切除術(shù)后需臥床休息2～3天。2．飲食：術(shù)后禁食禁水，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)流質(zhì)—半流—普食，并鼓勵(lì)多飲水。飲食要清淡，不吃易引起腹脹的食物，如牛奶、大豆等。3、持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，密切觀察生命體征的變化。4、病情觀察：（1）觀察傷口敷料滲出情況，保持手術(shù)切口清潔干燥；引流管妥善固定；保持引流通暢；注意觀察引流液的顏色，量和性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄24h引流量。對(duì)1h內(nèi)引流量大于100ml，應(yīng)警惕出血可能。

腎挫傷-1（2）術(shù)后補(bǔ)液原則：根據(jù)尿量多少?zèng)Q定補(bǔ)液量。腎切除患者，輸液速度不宜太快。觀察尿液的量及顏色，準(zhǔn)確測(cè)量并記錄24H出入量，觀察腎功能情況。如尿量突然減少或尿量逐日減少，應(yīng)尋找原因，及時(shí)處理。手術(shù)后12小時(shí)內(nèi)，尿大多帶有血色，但尿色鮮紅且濃時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。（3）傾聽(tīng)病人主訴，對(duì)傷口疼痛劇烈、局部腫脹明顯者應(yīng)警惕再出血可能。觀察有無(wú)胸膜損傷表現(xiàn)，如胸痛、呼吸閑難。及時(shí)處理咳嗽、咳痰；避免腹壓增加因素，減少誘發(fā)出血的可能。4、做好生活護(hù)理及心理護(hù)理加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防肺部、尿路感染。術(shù)后給予病人及家屬心理上的支持，解釋術(shù)后恢復(fù)過(guò)程。術(shù)后疼痛，胃腸功能不良，各種引流管的安放多為暫時(shí)性，若積極配合治療和護(hù)理可加快康復(fù)。5、保持大便通暢，排便勿用力，必要時(shí)使用通便藥。

腎挫傷-1治愈標(biāo)準(zhǔn)⑴保留腎臟治療者：癥狀消失，尿液正常，無(wú)尿瘺形成，靜脈尿路造影顯示無(wú)異常。⑵切除傷腎治療者：傷口愈合良好，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)⑴持續(xù)或間歇性鏡下血尿。⑵傷口未全愈合或有尿瘺形成或反復(fù)出現(xiàn)泌尿系感染。⑶形成腎周包裹形囊腫或腎性高血壓。腎挫傷-1健康宣教1、大部分腎挫裂傷病人經(jīng)非手術(shù)療法可治愈，絕對(duì)臥床休息是因?yàn)槟I組織比較脆弱，損傷后4~6周腎挫裂傷才趨于愈合，過(guò)早活動(dòng)易使血管內(nèi)凝血塊脫落，發(fā)生繼發(fā)性出血。恢復(fù)后2~3個(gè)月不宜從事重體力勞動(dòng)，不宜做劇烈運(yùn)動(dòng)。2、多飲水，保持尿路通暢，減少尿液對(duì)損傷創(chuàng)面的刺激。3、經(jīng)常注意尿液顏色、排尿通暢程度及傷側(cè)腎局部有無(wú)脹痛感覺(jué)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)復(fù)查。4、血尿停止，腫塊消失，五年內(nèi)定期復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)生并發(fā)癥。5、嚴(yán)重?fù)p傷致腎臟切除后，病人應(yīng)注意保護(hù)對(duì)側(cè)腎臟。腎挫傷-1并發(fā)癥

腎損傷后并發(fā)癥分為早期和晚期兩類(lèi)。早期并發(fā)癥是指損傷后6周之內(nèi)所發(fā)生的那些威脅病人生命，或者使損傷的腎臟喪失的情況，如繼發(fā)性出血、尿外滲、腎周?chē)撃[、急性腎小管壞死、尿瘺等。晚期并發(fā)癥包括高血壓、腎積水、結(jié)石、慢性腎盂腎炎、慢性腎功衰竭、動(dòng)靜脈瘺等。這兩類(lèi)并發(fā)癥大都發(fā)生于嚴(yán)重腎損傷之后，個(gè)別例外。高血壓是晚期并發(fā)癥中最常見(jiàn)者，發(fā)病率為0.7%～33%。主要原因是由于腎缺血引起腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增加，如腎蒂周?chē)[、腎周?chē)[、腎被膜下血腫機(jī)化、腎實(shí)質(zhì)廣泛瘢痕形成、腎內(nèi)假性動(dòng)脈瘤等對(duì)腎實(shí)質(zhì)壓迫造成供血不足，導(dǎo)致近球細(xì)胞及顆粒斑分泌腎素增多而繼發(fā)腎素性高血壓。對(duì)此應(yīng)長(zhǎng)期隨診觀察。

腎挫傷-1閉合性腎損傷顯微鏡血尿肉眼血尿病情穩(wěn)定病情不穩(wěn)定（1）病情穩(wěn)定病情不穩(wěn)定（2）密切觀察，非手術(shù)治療糾正休克大劑量靜脈尿路造影腎挫傷或輕型神裂傷住院非手術(shù)治療重型腎裂傷非手術(shù)治療病情穩(wěn)定病情不穩(wěn)定（3）手術(shù)治療腎修補(bǔ)腎切除繼續(xù)非手術(shù)治療腎粉碎傷手術(shù)探查腎修補(bǔ)織網(wǎng)或大網(wǎng)膜包裹腎切除體外修正，自體移植腎盂破裂手術(shù)治療腎不顯影（腎蒂傷）腎動(dòng)脈造影手術(shù)探查血管縫合腎切除腎挫傷-1手術(shù)治療⑴腎部引流：腎損傷的病人早期手術(shù)?？蛇_(dá)到完全修復(fù)的目的，引流只是作為整個(gè)手術(shù)的一部分。但在尿外滲伴感染、腎周血腫繼發(fā)感染、病情危重又不了解對(duì)側(cè)腎臟情況時(shí)，則只能單作引流術(shù)。如發(fā)現(xiàn)腹膜破裂，應(yīng)吸盡腹腔內(nèi)的血液和尿液，然后修補(bǔ)腹膜裂口，在腹膜外放置引流。引流必須徹底。引流不徹底常是腎周感染不能控制、大量纖維疤痕形成的原因。如能放置硅膠負(fù)壓球引流，效果最佳。術(shù)后引流至少留置7天，每日引流量少于10ml，連續(xù)3天后才能拔除。如腎臟損傷嚴(yán)重而患者處于危險(xiǎn)狀態(tài)時(shí)，應(yīng)用填塞法止血(大的出血點(diǎn)加以結(jié)扎)；等待患者情況好轉(zhuǎn)時(shí)，再行腎切除術(shù)。

⑵腎修補(bǔ)術(shù)或部分腎切除術(shù)：腎實(shí)質(zhì)裂傷可用絲線縫合。修補(bǔ)集合系統(tǒng)裂口應(yīng)用可吸收縫線，如墊入脂肪塊或肌肉塊可防止縫線切割。失去活力的破碎組織應(yīng)清創(chuàng)。如無(wú)明顯感染，一般不必留置內(nèi)支架或造瘺。創(chuàng)面應(yīng)徹底引流。在平時(shí)的閉合性腎損傷，這些方法的療效是良好的。但在戰(zhàn)時(shí)有感染的貫通傷，結(jié)果多不滿意。因腎實(shí)質(zhì)感染、壞死和晚期出血等常需第二次手術(shù)，甚或被迫切除全腎。⑶腎切除術(shù)：應(yīng)盡一切力量保留傷腎。但腎切除術(shù)較修補(bǔ)術(shù)簡(jiǎn)易，既能解除出血原因和感染來(lái)源，亦可避免再度手術(shù)和晚期殘疾的后患。在病情危重需行腎切除時(shí)必須證實(shí)對(duì)側(cè)腎功能良好后才能進(jìn)行。至少應(yīng)打開(kāi)腹膜，查清對(duì)側(cè)腎臟情況。腎切除適應(yīng)于①無(wú)法控制的大出血；②廣泛的腎裂傷，尤其是戰(zhàn)時(shí)的貫通傷；③無(wú)法修復(fù)的腎蒂?lài)?yán)重?fù)p傷；④傷腎原有病理改變且無(wú)法修復(fù)者，如腎腫瘤、腎膿腫、巨大結(jié)石和腎積水。腎錯(cuò)構(gòu)瘤易發(fā)生破裂出血，但屬良性。且腫瘤常為多發(fā)并可能侵犯雙腎，故應(yīng)盡量爭(zhēng)取作部分腎切除。⑷腎血管修復(fù)手術(shù)：腎動(dòng)脈是終末分支，結(jié)扎其任一支動(dòng)脈即可致相應(yīng)腎實(shí)質(zhì)梗死。而腎靜脈分支間有廣泛交通，只要保留其一條較粗的分支通暢即不影響腎功能。左腎靜脈尚通過(guò)精索靜脈(或卵巢靜脈)和腎上腺靜脈等分支回流。故可在這些分支的近腔靜脈端結(jié)扎腎靜脈主干而不影響腎血液循環(huán)。因此，在腎靜脈損傷時(shí)左腎有較多的挽救機(jī)會(huì)。對(duì)沖傷引起的腎動(dòng)脈血栓形成一旦經(jīng)動(dòng)脈造影證實(shí)即應(yīng)手術(shù)取栓。文獻(xiàn)有報(bào)告?zhèn)?天仍取栓成功的病例，故應(yīng)積極爭(zhēng)取。動(dòng)靜脈瘺和主動(dòng)脈瘤應(yīng)予修補(bǔ)，如在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)則可行部分腎切除。⑸腎動(dòng)脈栓塞療法：通過(guò)選擇性動(dòng)脈造影的檢查注入栓塞劑可達(dá)到滿意的止血效果。常用的栓塞劑為可吸收的自體血塊和明膠海綿碎片。如先注入少量正腎上腺素溶液使正常腎血管收縮，可達(dá)到使栓塞劑較集中于受傷部位的目的。目前國(guó)內(nèi)外已可用冷凍的腎臟保存液灌注腎臟并冷凍保存72小時(shí)而不影響腎功能的恢復(fù)，故有可能經(jīng)工作臺(tái)仔細(xì)修復(fù)傷腎后冷凍保存，待病人情況穩(wěn)定后再行植入髂窩。

腎挫傷-1（一）腎臟輕度挫傷損傷僅局限于部分腎實(shí)質(zhì)，形成實(shí)質(zhì)內(nèi)瘀斑、血腫或局部包膜下小血腫，亦可涉及腎集合系統(tǒng)而有少量血尿。由于損傷部位的腎實(shí)質(zhì)分泌尿液功能減低，故甚少有尿外滲。一般癥狀輕微，愈合迅速。（二）腎挫裂傷是腎實(shí)質(zhì)挫裂傷。如伴有腎包膜破裂，可致腎周血腫。如腎盂腎盞粘膜破裂，則可見(jiàn)明顯的血尿。但一般不引起嚴(yán)重尿外滲。內(nèi)科治療，大多可自行愈合。（三）腎全層裂傷腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重挫傷時(shí)外及腎包膜，內(nèi)達(dá)腎盂腎盞粘膜，此時(shí)常伴有腎周血腫和尿外滲。如腎周筋膜破裂，外滲血尿可沿后腹膜外滲。血腫如破入集合系統(tǒng)，則可引起嚴(yán)重血尿。有時(shí)腎臟之一極可完全撕脫，或腎臟嚴(yán)重裂傷呈粉碎狀--粉碎腎。這類(lèi)腎損傷癥狀明顯，后果嚴(yán)重，均需手術(shù)治療。（四）腎蒂損傷腎蒂血管撕裂時(shí)可致大出血、休克。如腎蒂完全斷裂，傷腎甚至可被擠壓通過(guò)破裂的橫膈進(jìn)入胸腔。銳器刺傷腎血管可致假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺或腎盂靜脈瘺。對(duì)沖傷常使腎動(dòng)脈在腹主動(dòng)脈開(kāi)口處內(nèi)膜受牽