老年住院病人跌倒的護理研究進展

老年住院病人跌倒的護理研究進展

老年病人由于生理功能退行性變化及各種疾病影響，活動能力下降，器官功能減退,感覺遲鈍,行動遲緩,加之住院期間環(huán)境的突然改變,容易發(fā)生意外跌倒〔1〕。據(jù)文獻報道：65歲以上老年人每年約1/3的人跌倒1次或多次,并隨年齡的增長而遞加[2]。跌倒可導致心理創(chuàng)傷、骨折及軟組織損傷等嚴重后果，影響老年人的身心健康，嚴重威脅著老年人的日?；顒蛹蔼毩⑸钅芰?，尤其是住院老年病人不僅增加患者痛苦，也增加了住院費用，給家庭和社會的增加負擔。本文將老年住院病人跌倒的護理研究進展綜述如下。1現(xiàn)狀分析1.1老年人跌倒流行狀況:老年人跌倒發(fā)生率高、后果嚴重，是老年人傷殘和死亡的重要原因之一。據(jù)美國疾病預防控制中心2006年公布數(shù)據(jù)顯示：美國每年有30%的65歲以上老年人出現(xiàn)跌倒。隨著美國老齡化的發(fā)展，直接死于跌倒的人數(shù)從2003年的13700人上升到2006年的15802人。此外，報道還顯示：在2012年的三個月中，580萬65歲以上老人有過不止一次的跌倒經(jīng)歷。一年中，180萬65歲以上老人因跌倒導致活動受限或醫(yī)院就診。2006年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)死因監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示：我國65歲以上老年人跌倒死亡率男性為49.56/10萬，女性為52.80/10萬。老年人跌倒造成沉重的疾病負擔。僅2002年，美國老年人因跌倒致死12800人，每年因跌倒造成的醫(yī)療總費用超過200億美元，估計到2020年因跌倒造成的醫(yī)療總費用將超過320億美元；在澳大利亞，2001年，用于老年人跌倒的醫(yī)療支出達到0.86億澳元，估計2021年將達到1.81億澳元。1.2跌倒概述：跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。按照國際疾病分類（ICD-10）對跌倒的分類，跌倒包括以下兩類：（1）從一個平面至另一個平面的跌落：（2）同一平面的跌倒。跌倒是我國傷害死亡的第四位原因，而在65歲以上的老年人中則為首位。我國已進入老齡化社會，65歲及以上老年人已達1.5億。按30％的發(fā)生率估算每年將有4000多萬老年人至少發(fā)生1次跌倒。是老年人傷殘和死亡的重要原因之一。預防老年人的意外跌倒可以減少相應的不必要的經(jīng)濟損失，提高老年人對自身的安全認知能力，避免跌倒事件的發(fā)生是十分必要。2跌倒危險因素2.1自身因素2.1.1心理因素精神狀態(tài)和認識能力與機體對環(huán)境、步態(tài)、平衡的控制能力有關，當判斷能力受損或?qū)χ車沫h(huán)境忽略時，跌倒的危險性增加。老年住院病人由于軀體疾病、龐大的醫(yī)療費用等給病人帶來巨大的精神壓力。簡單智力檢查（MMSE）得分低于24分及老年抑郁量表（GDS）評分高于10分的老年人，其跌倒的危險性成倍增加。2.1.2中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退變往往影響智力、肌力、肌張力、感覺、反應能力、反應時間、平衡能力、步態(tài)及協(xié)同運動能力，使跌倒的危險性增加。例如，隨年齡增加，踝關節(jié)的軀體震動感和踝反射隨拇指的位置感覺一起降低而導致平衡能力下降。另一方面，老年人中樞控制能力下降，對比感覺降低，驅(qū)趕搖擺較大，反應能力下降、反應時間延長，平衡能力、協(xié)同運動能力下降，從而導致跌倒危險性增加。步態(tài)是協(xié)同運動的復合體。協(xié)同運動的增齡性變化及許多病理改變?nèi)缟窠?jīng)系統(tǒng)疾病（卒中、腔隙狀態(tài)、癡呆、帕金森病、脊髓疾病、周圍神經(jīng)疾病等）可引起老年人步態(tài)異常，是發(fā)生跌倒則重要原因之一。2.1.3感覺系統(tǒng)感覺系統(tǒng)包括視覺、聽覺、觸覺、前庭及本體感覺，通過影響傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的信息，影響機體的平衡功能。老年人由于中樞處理能力下降，感覺倒得信息簡化、削弱，反應時間會增加；視覺減退導致不能正確判斷環(huán)境結(jié)構及障礙物，感覺中樞或傳導的原因，神經(jīng)瘤引起的聽力喪失；環(huán)境突然改變不能及時作出適宜的動作修正而跌倒。2.1.4骨骼肌肉系統(tǒng)老年人下肢髖、膝、踝的退行性關節(jié)炎，導致步態(tài)和肌肉失常；腰背脊柱的勞損退變使脊柱對下肢的重新調(diào)整代償能力降低；足部疾?。ü谴獭⒒已椎龋┛商峁╁e誤的下肢本體感覺信息，誘發(fā)跌倒。還有老年過程導致的骨質(zhì)疏松也是跌倒的重要危險因素。2.1.5疾病因素有相當一部分老年人常患有心腦血管疾病，如高血壓、冠心病、腦動脈硬化、椎基底動脈供血不足、心律紊亂等，這些疾病均可導致短暫的腦供血不足，大腦缺血缺氧，使病人突然發(fā)生腦功能失調(diào)，出現(xiàn)意識喪失而昏倒。其他疾病如卒中、脊椎病、小腦疾病、體位性低血壓、癡呆等也可增加老年人的跌倒風險。2.2外在因素2.2.1環(huán)境因素根據(jù)流行病學的探討，約有三分之一的老年跌倒與環(huán)境因素有關，其中70%以上的老年人跌倒發(fā)生在家中，而10%左右發(fā)生在上下樓梯行進中，其中以下樓梯較上樓梯更為常見[22]。姜旭雯等研究發(fā)現(xiàn)有25％跌倒發(fā)生在衛(wèi)生間，63.87％發(fā)生在病室走廊和房間內(nèi)[23]，昏暗的燈光，濕滑、不平坦的路面，在步行途中的障礙物，不合適的家具高度和擺放位置，樓梯臺階，衛(wèi)生間沒有扶攔、把手等都可能增加跌倒的危險，不合適的鞋子和行走輔助工具也與跌倒有關。環(huán)境因素的危險性又取決于老年人本身是否有殘疾，或?qū)Νh(huán)境是否熟悉而定。事實上，大多數(shù)老年人跌倒是發(fā)生在經(jīng)常經(jīng)歷而危險性相對較小的日常生活活動中，如站立、行走、穿衣、上下輪椅、入廁、甚至洗澡，只有少數(shù)跌倒是發(fā)生在較具危險的活動中，如爬梯子、搬重物等[24]。室外的危險因素還包括臺階和人行道缺乏修繕，雨雪天氣、擁擠等都可能引起老年人跌倒。2.2.2藥物及其副作用研究發(fā)現(xiàn)，是否服藥、藥物的劑量，以及復方藥都可能引起跌倒。很多藥物可以影響人的神智、精神、視覺、步態(tài)、平衡等方面而引起跌倒。Kerber等指出老年人跌倒的頻率與鎮(zhèn)靜藥物的使用有關，三環(huán)類抗抑郁藥類鎮(zhèn)靜劑可使老年人發(fā)生夜間及清晨跌倒[21]；而benzodiazepines可經(jīng)由通過損害精神性運動功能，使老年人精神不濟而導致跌倒,長效降糖藥物亦可引起低血糖的不良副作用，常見引起跌倒的藥物包括：（1）精神類藥物:抗抑郁藥、抗焦慮藥、催眠藥、抗驚厥藥、安定藥。（2）心血管藥物：抗高血壓藥、利尿劑、血管擴張藥。（3）其他：降糖藥、非甾體類抗炎藥、鎮(zhèn)痛劑、多巴胺類藥物、抗帕金森病藥。2.2.3社會因素老年人的教育和收入水平、衛(wèi)生保健水平、享受社會服務和衛(wèi)生服務的途徑、與社會的交往和聯(lián)系程度都會影響其跌倒的發(fā)生率；護理人員缺乏評估，對患者發(fā)生跌倒的危險因素評估不夠，因而不能加強對有風險的患者進行有針對性的健康宣教，未能提前采取及時有效的措施也是跌倒的原因之一，許春娟發(fā)現(xiàn)，從跌倒的發(fā)生的時間看出，大部分跌倒或墜床事件都發(fā)生在夜班、護理人員相對不足、防范松懈的時間[25]。3預防護理3.1蔡斌等[26]認為下肢肌群協(xié)調(diào)性是老年人維持平衡功能的重要因素。人到老年，肌肉發(fā)生退行性變化，表現(xiàn)為肌肉的彈性、力量、耐力、控制力、協(xié)調(diào)性減弱等。應用JB-PHY-Ⅱ型平衡功能檢測訓練。病人坐或站在傳感器上，通過平衡顯示和控制板的反饋，使病人知道自身重心分布情況，以視覺反饋訓練下肢肌群的協(xié)調(diào)性。下肢肌群協(xié)調(diào)性訓練可提高老年人的平衡能力、運動協(xié)調(diào)性，敏捷性。3.2吳華等[27]認為對老年人進行有針對性的認知功能訓練，如定向、知覺、視運動、思維運作等康復訓練，可促進其在姿勢維持、變換、站立及步行等過程中能更好的分析、處理各類感覺信息及復雜環(huán)境，以發(fā)揮有效的反饋及前饋作用，不僅改善老年病人認知功能，還能提高平衡能力，對預防跌倒具有重要意義。3.3運用PDCA循環(huán)管理：①計劃階段（P）：全面綜合評估，包括跌倒危險因素評估、《Berg平衡能力測試表》、病史、體格檢查。②制定措施(D)：成立護士長一質(zhì)控組長一責任護士三級質(zhì)控網(wǎng)絡，護理安全質(zhì)控小組定期指導，根據(jù)患者的個體差異、跌倒/墜床風險評估分值、疾病特點、用藥情況，制定康復護理干預計劃。③檢查階段(c)：制定護理安全管理質(zhì)量標準，護士長、質(zhì)控小組進行督查。對住院患者跌倒風險評估、護理計劃的制定，護理措施的干預、患者及護理人員對防跌倒知識、技能掌握程度，護理效果等方面進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)并指導處理危險因素。④總結(jié)階段(A)：以問題為導向，根據(jù)檢查結(jié)果進行總結(jié)分析,通過分析，找出跌倒管理上的薄弱環(huán)節(jié)，制定改進措施。通過邊實施、邊檢查、邊改進，進入下一個PDCA循環(huán)。廣泛應用質(zhì)量管理的標準化和科學化的循環(huán)體系，對住院老年病人實施跌倒危險因子評估，能全面有效減少預防中的盲目性和被動性，有效地預防老年病人的跌倒的發(fā)生。3.4核心肌群-平衡訓練：①徒手訓練：包括誘導下腹內(nèi)外斜肌及腹直肌訓練；單雙橋轉(zhuǎn)換訓練；俯臥位下屈膝伸髖的臀大肌訓練及抬頭抗阻訓練；仰臥位屈髖骨盆前后傾訓練；坐位及站位下軀干的屈伸和旋轉(zhuǎn)訓練。②器械訓練：利用Bobath球、平衡板、平衡墊等不穩(wěn)定器械提高訓練肌群的力量和本體感覺并激活核心肌群參與。③坐位平衡訓練：包括坐位靜態(tài)平衡訓練和頭、軀干位置改變時的動態(tài)平衡訓練。④坐-立-坐訓練：指導患者進行體位變換時重心轉(zhuǎn)移和軀干控制。⑤立位平衡訓練：有靜態(tài)平衡訓練和動態(tài)平衡訓練，包括雙膝關節(jié)控制、靜態(tài)站立平衡訓練及站位平衡反應訓練。⑥行走訓練及復雜程度訓練：隨著平衡功能及下肢負重能力的提高，可進行步行訓練，并可增加上下樓梯以及跨越障礙物訓練。增強下肢肌群的肌力及髖膝踝關節(jié)的穩(wěn)定性，促進老年患者步行時各關節(jié)、肌群及神經(jīng)支配的協(xié)調(diào)性，降低姿勢擺動，對提高平衡功能、糾正姿勢異常有顯著的效果。3.5認知雙重任務訓練—空間位置覺評測與訓練技術:通過對老年人認知功能測試：簡明精神狀態(tài)量表（MMSE）,蒙特利認知評估量表（MOCA）,神經(jīng)行為認知狀態(tài)檢查（NCSE）等項目測試，以及本體感覺測試—采取被動角度再現(xiàn)測定患者的本體感覺和關節(jié)位置覺，評估患者的認知功能和本體感覺功能狀況，擬定訓練項目：①老年人被動角度再現(xiàn)的方法測定和訓練關節(jié)位置覺,起始角度90°杠桿臂帶動下肢作被動運動，到達靶角度45°,②膝關節(jié)日常負重活動的角度范圍內(nèi)，速度設定為2°/s，防止肌肉的反射性收縮；③肢體在45°位置-放置10s，當下肢再次回到90°停留5s。再次循環(huán)，記錄角度計，顯示的實際角度與靶角度的差值，(30°、45°、60°)連續(xù)測定3次。使之達到認知—平衡雙重任務和認知覺—本體感覺—空間位置覺—肌群協(xié)調(diào)的作用。3.6認知“優(yōu)先策略”訓練：當老年人執(zhí)行兩項以上任務時,想要維持姿勢的穩(wěn)定，需要增加認知注意力的需求,增加前后反饋姿勢控制核心要素[4]。并告知老年人—認知“優(yōu)先策略”的兩種結(jié)果，第一種：姿勢優(yōu)先策略：停止步行來執(zhí)行其他任務，即：通過犧牲認知表現(xiàn)來使步態(tài)和平衡最優(yōu)化，因為這類老年人，將認知資源分配給具有更高價值的任務，必須傾向于---姿勢控制訓練,第二種：對多項任務平等對待，如：步行-同時接聽手機，即：不采用姿勢任務優(yōu)先策略，付出跌倒的代價。故這類老年人將認知資源分配給多項任務平等對待，必須傾向于--認知任務訓練。使步態(tài)和平衡最優(yōu)化，達到維持姿勢穩(wěn)定性的目的。3.7本體感覺訓練—平衡姿勢控制功能訓練：通過姿勢控制和平衡測試：老年人跌倒風險評估工具，Berg平衡量表測試，“起立—走”時間測試，閉眼單腿站立測試等方法，確定患者姿勢控制和平衡能力，擬定感覺—平衡訓練方案：①針對性進行認知、知覺訓練：給患者多重任務、注意力分配、注意力警覺、注意力維護、注意力廣度等訓練，②重心控制：知覺刺激、知覺反饋、如識記圖片、接皮球訓練、走迷宮訓練、彈鋼琴訓練。③有任務目的運動訓練，可提高老年人腦缺血在灌注大空間位置感和方向感的學習和記憶。認識腦、發(fā)展腦，優(yōu)化老年人姿勢控制，降低老人跌倒高發(fā)生率。4小結(jié)通過文獻回顧發(fā)現(xiàn)，目前，我國已進入老齡化社會，65歲及以上老年人已達2億，老年患者由于疾病影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)及額葉功能退化，出現(xiàn)平衡功能障礙，發(fā)生早，易忽略，是跌倒的主要原因，平衡認知功能障礙與跌倒發(fā)生呈正相關[5-6]。老年患者可有多個認知域受損，加拿大Montero-Odasso等證實改善老年人認知功能可提高老年人預防跌倒的能力[10]。由于認知障礙，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對各類感覺信息不能進行有效整合，影響人體正常平衡功能[11]。平衡功能是通過主動或反射性活動使身體重心返回到穩(wěn)定支持面的一種能力。影響老年患者平衡功能的因素很多，包括年齡的增長、肌肉力量下降、感覺衰退、中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)退變[5]等，由于平衡功能降低容易發(fā)生跌倒。國家衛(wèi)計委疾病控制局于2011年公布的《老年人跌倒干預技術指南》中指出平衡功能受損是引起老年人跌倒的主要原因。維持人體平衡的三個必備條件：第一是精確的身體相---信息輸入、第二是正常的大腦認知對信息加工與整合，第三是準確而快速的運動系統(tǒng)反應，其中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，都可能會導致跌倒的發(fā)生。平衡姿勢訓練是以本體感覺及前庭覺訓練為主的感覺運動訓練法，這樣感覺一運動形成一種良性循環(huán)并增強相互問的聯(lián)系，提高重力在雙下肢的對稱性分布，增強下肢肌群的肌力及髖膝踝關節(jié)的穩(wěn)定性，促進老年患者步行時各關節(jié)、肌群及神經(jīng)支配的協(xié)調(diào)性，降低姿勢擺動，對提高平衡功能、糾正姿勢異常有顯著的效果。平衡功能與人體的肌肉力量、肌肉張力、以及姿勢反射活動等有著密切的關系，特別是人體的核心肌群[7]。核心肌群是20世紀90年代美國等學者從運動解剖學、運動生理學、康復醫(yī)學多角度對軀干肌肉進行深入研究后提出的。核心肌群是由腹肌群、背肌群、橫隔肌、骨盆底肌、交錯骨盆及下肢的部分肌肉群組成的一個整體[8]，其神經(jīng)支配來源于雙側(cè)椎體束，具有恢復正常功能的生理基礎。核心肌群-平衡訓練是以本體感覺及前庭覺訓練為主的感覺運動訓練法，可加強腰-骨盆-髖關節(jié)的整體性[9]，全范圍進行四肢運動，為四肢肌肉做工建立支點，增強四肢肌肉收縮效能，協(xié)調(diào)不同肌肉間運動，加快力量傳遞，加強肌耐力，維持軀干的穩(wěn)定，分散脊柱的負擔，為脊柱提供支撐力，提高平衡力和控制力，在整體上提高運動效率，預防運動中損傷。1954年美國質(zhì)量管理專家根據(jù)信息反饋原理提出了PDCA循環(huán)管理概念，以系統(tǒng)理論為基礎，有效保證質(zhì)量體系運轉(zhuǎn)，是全面質(zhì)量管理的科學程序，應用科學的統(tǒng)計觀念和處理方法發(fā)現(xiàn)和解決問題，由注重結(jié)果的粗放式管理轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅剡^程和關鍵環(huán)節(jié)控制的精細化管理模式[10-11]。運用PDCA管理模式即計劃(plan)、執(zhí)行(do)，檢查(check)、處理(action)4個階段進行質(zhì)量監(jiān)控與管理，通過認知功能測試、姿勢控制和平衡測試、本體感覺測試，評估老年人步態(tài)因素、感覺因素、中樞神經(jīng)、骨骼肌肉、認知因素、藥物因素等諸多跌倒因素，根據(jù)老年人運動系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)、姿勢控制能力下降及平衡功能障礙特點，采用靶向性的認知雙重任務訓練，認知“優(yōu)先策略”訓練，本體感覺訓練—平衡姿勢控制功能訓練，肌群協(xié)調(diào)訓練—核心肌群平衡訓練的方法，可優(yōu)化老年人姿勢控制，有效提高老年人的平衡功能，降低跌倒發(fā)生率，提高生存質(zhì)量。參考文獻[1]CentersforDiseaseControlandPrevention（CDC）.Fatalitiesandinjuriesfronfallsamongolderadults-UnitedStates,1993-2003and2001-2005［Ｊ］.MMWR,2006,55：1221-1224.[2]GatesS，F(xiàn)isherJD，CookeMW，etal.MultifactorialAssessmentAssessmentandTargetedInterventionforPreventingFallsandInjuriesamongOlderPeopleinCommunityandEmergencyCareSettings:SystematicReviewandMeta-analysis［Ｊ］.BMJ，2008，19（1）：130-133.[3]GerberdingJL，F(xiàn)alkH,AriasI,etal.PreventingFalls:HowtoDevelopCommunity-basedFallPreventionProgramsforOlderAdults［Ｚ］.NationalCenterforInjuryPreventionandControl,Atlanta,Georgia,2008.[4]StevensJA,SogolowED．PreventingFalls:WhatWorks.ACDCCompendiumofEffectiveCommunity-basedInterventionsfromAroundtheWorld［Ｚ］.NationalCenterforInjuryPreventionandControl,Atlanta,Georgia,2008.[5]StevensJA，MackKA，PaulozziLJ，etal.Self-reportedfallsandfall-relatedinjuriesamongpersonsaged>or=65years--UnitedStates,2006［Ｊ］.MMWR，2008，57（9）：225-229.[6]陳崢主編.老年綜合征管理指南［Ｍ］．北京：中國協(xié)和醫(yī)學大學出版社，2010.．.[7]荊瑞巍，曲書泉，郝愛華，等.北京市成人傷害橫斷面調(diào)查［Ｊ］.中國預防醫(yī)學雜志，2008，9（5）：329-333.[8]傷害控制指標研究項目總結(jié)會材料匯編［Ｃ］．衛(wèi)生部疾病控制局，2009（內(nèi)部資料）.[9]世界衛(wèi)生組織．疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類ICD-10．（第10次修訂本）［Ｍ］．第2版.北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心編譯．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.[10]世界衛(wèi)生組織．傷害監(jiān)測指南［Ｍ］.段蕾蕾譯．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.[11]世界衛(wèi)生組織．傷害與暴力社區(qū)調(diào)查指南［Ｍ］.吳凡主譯．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.[12]覃朝暉，于普林，烏正賚.老年人跌倒研究的現(xiàn)狀及進展［Ｊ］.中華老年醫(yī)學雜志，2005，24（9）：711-714.[13]覃朝暉，于普林，朱曉平，等.北京市城市社區(qū)1512名老年人跌倒的危險因素分析［Ｊ］.中華流行病學雜志，2006，27（7）：579-581.[14]熊靜帆，周海濱，楊力，等.2006～2007年深圳市老年人口傷害特征分析［Ｊ］.中國熱帶醫(yī)學，2008，8（12）：2258-2259.[15]閆青，劉峰.安全教育與家具改造對預防老年人跌倒的作用［Ｊ］.中華護理雜志，2008，43（10）：946-947.[16]于普林，覃朝暉，吳迪，等.北京城市社區(qū)老年人跌倒發(fā)生率的調(diào)查［Ｊ］.中華老年醫(yī)學雜志，2006，25（4）：305-308.[17]于普林，覃朝暉.老年人跌倒及預防［Ｍ］.北京：華齡出版社，2005.[18]預防傷害與暴力：衛(wèi)生部使用指南［Ｓ］.世界衛(wèi)生組織，2007.[19]張玉，陳蔚.老年跌倒研究概況和進展［J］.中國老年學雜志，2008，28（9）：929-931.[20]中國疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病預防控制中心.全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)死因監(jiān)測數(shù)據(jù)集2006［Ｍ］．第１版.北京：軍事醫(yī)學出版社，2010.[21]KerberKA,EnriettoJA,JacobsonKMetal:Disequilibriuminolderpeople:AprospectivestudyNeurology1998;51:574-80.][22]SieriT,Ber