論如何解決看病難看病貴問題

論如何解決看病難看病貴問題

論如何解決看病難看病貴問題

政府約束下的層化醫(yī)療服務(wù)供給探討

【摘要】

本文在分析看病難、看病貴的主要矛盾后，提出了看病貴的主要矛盾是層化的醫(yī)療服務(wù)需求與非層化的醫(yī)療服務(wù)供給之間的矛盾。在此基礎(chǔ)上提出了“政府約束下的層化醫(yī)療服務(wù)供給模式”，作為對解決群眾看病難、看病貴的一種探索。

【關(guān)鍵詞】

社會層化；理性；政府約束；醫(yī)療服務(wù)

當(dāng)前，看病難、看病貴已成為全國普通存在的問題，如何解決好這一問題是對我黨執(zhí)政能力的實踐考驗。有人說，看病難，解決看病難更難；更有人說：“三醫(yī)”（醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)藥）問題已成為不亞于“三農(nóng)”問題的又一社會問題，凡此種種都說明了要解決好看病難、看病貴確非易事。自2005年3月溫家寶總理在全國人民代表大會上講話要求全國各地在今年內(nèi)要著力解決看病難、看病貴，為人民辦實事以來，全國各地積極響應(yīng)，認真探索，出臺了許許多多的治理措施和解決方案。

1

分析全國各地已經(jīng)出臺的各種解決看病難、看病貴的方案、措施主要存在兩種模式

一是鎮(zhèn)江模式，該模式以擴大醫(yī)療保險覆蓋面為主，用風(fēng)險分擔(dān)的方式來解決群眾（尤其是社會弱勢群體）看不起病的問題，收到了比較明顯的效果；二是杭州模式，該模式以“限制醫(yī)療收費+對弱勢人群的費用減免”為主，主要用降低收費方式來解決看病貴問題，也取得了一定的效果。

2

兩種模式，盡管都有一定效果，但也有各自弊端

在鎮(zhèn)江模式中，存在兩個問題：一是這種模式下政府的財政壓力巨大。以2004年為例，為擴大參保面以提高覆蓋率，鎮(zhèn)江市財政為低收入人群參保投入600萬元；二是該模式對控制醫(yī)藥費用過快上漲作用不明顯。仍以2004年為例，該市參保人員個人自付醫(yī)療費用平均為4986元，占參保人員總醫(yī)療費用的17%，說明該市醫(yī)藥費用仍然較高［1］。在這種模式下，社會和醫(yī)院可能滿意，但政府常常不滿意。而在杭州模式中，同樣存在著兩個問題：一是解決問題的方式主要靠行政命令，這種機制可以奏一時之效，但難以維持，更不可能進入良性循環(huán)，長期堅持下去；二是在這種模式下，由于沒有區(qū)分清楚看病難、看病貴的主要矛盾，因此，“一刀切”的結(jié)果使社會弱勢人群得到的好處并不明顯（很大一部分被社會中高收入階層獲得了），公立醫(yī)院的社會公益性并沒有得到充分體現(xiàn)。并且，醫(yī)院的生存和發(fā)展將受到巨大的影響。在這種模式下，政府和社會可能比較滿意，但醫(yī)院難以滿意［2］。

上述兩種模式應(yīng)該說都取得了最低效果（社會滿意），但都沒有取得最佳效果——三贏（政府、社會、醫(yī)院3方均滿意）。究其原因，主要是沒有抓住看病難、看病貴的主要矛盾，因措施缺乏針對性所致。

3

針對我市看病難、看病貴問題的對策

我們認為，在像我市這種底子薄、財力十分有限的西部城市，要解決好看病難、看病貴這個問題，只有在認真分析并抓住我市群眾看病難、看病貴的主要矛盾的基礎(chǔ)上，提出有的放矢的措施，才有可能從根本上解決好看病難、看病貴的問題。

3.1

看病難、看病貴的主要矛盾分析

看病難、看病貴是事物表現(xiàn)出來的現(xiàn)象，其本質(zhì)是什么？其主要矛盾是什么？必須通過認真分析，抓住其現(xiàn)象背后的本質(zhì)和主要矛盾，才有可能采取針對性的措施，有的放矢地解決這一困擾政府、社會和醫(yī)院3方的社會問題。

通過對比分析，筆者認為看病難、看病貴的主要矛盾是層化的醫(yī)療服務(wù)需求與非層化的醫(yī)療服務(wù)供給之間的矛盾。

我國自20世紀(jì)80年代改革開放以來，社會最大的變化就是社會層化（不同社會階層的出現(xiàn)）。與改革開放前整齊同一的社會相比，現(xiàn)在的社會有了貧困人群、低收入人群、中等收入人群、高收入人群。改革開放前整齊同一的社會，其醫(yī)療服務(wù)需求也基本同一，這種情況下，只需供給無差別的醫(yī)療服務(wù)，就能滿足全社會的醫(yī)療服務(wù)需求。在這種單一的需求-供給模式下，其醫(yī)療服務(wù)的價格是以社會平均承受水平為準(zhǔn)來制定的，因而在社會的經(jīng)濟承受能力之內(nèi)，加之社會的均衡同一，就不會出現(xiàn)無法承受的社會階層，也就不會釀成社會問題。

改革開放后，社會層化導(dǎo)致不同社會階層出現(xiàn)，不同的社會階層產(chǎn)生了不同的醫(yī)療服務(wù)需求（層化的醫(yī)療服務(wù)需求）。然而此時，我們的醫(yī)療服務(wù)供給卻沒有發(fā)生相應(yīng)的變化以適應(yīng)社會的需求，仍然以單一的醫(yī)療服務(wù)供給（非層化的醫(yī)療服務(wù)供給）向社會提供服務(wù)，并且在利益驅(qū)動機制的作用下，服務(wù)供給的模式向中高檔快速發(fā)展，最終形成了今日的縣及縣以上醫(yī)院單一的過度醫(yī)療服務(wù)模式，釀成了看病難、看病貴的社會熱點問題。

3.2

解決看病難、看病貴的對策探討

針對看病難、看病貴的成因及主要矛盾，可以提出許多不同的對策。比如發(fā)展經(jīng)濟，減少貧困，加大政府投入，構(gòu)建“金字塔”型醫(yī)療衛(wèi)生體系，健全社會保障體系，改變衛(wèi)生資源配置方向，向農(nóng)村、基層、預(yù)防傾斜等。這些對策都屬于基礎(chǔ)性對策，能解決看病難、看病貴的一部分原因問題。但由于沒有針對看病難、看病貴這一現(xiàn)象的主要矛盾，因而，看病難、看病貴現(xiàn)象仍將繼續(xù)存在，只是程度會有所緩解而已。鎮(zhèn)江模式是用社會保障的高覆蓋率來暫時掩蓋看病難、看病貴的問題，由于沒有抓住矛盾的實質(zhì)，因而效果只能是暫時的，一浪高過一浪的醫(yī)藥費快速增長最終將把鎮(zhèn)江模式逼入困境（美國模式就是最好的例證，美國的經(jīng)濟不可謂不發(fā)達，社會保障體系不可謂不完善，在這種條件下，尚且難以承受過快增長的醫(yī)療費，何況中國?。缓贾菽Ｊ街饕啃姓胧﹣韽娦幸种漆t(yī)療費用過快增長，由于其不加區(qū)別的“一體抑制”，必將使醫(yī)院的運行和發(fā)展受到很大影響。同時“一體抑制”的效果由于富人利用醫(yī)療服務(wù)多，則獲得的利益更多，最終窮人受益有限，其社會公益性（應(yīng)當(dāng)主要體現(xiàn)為對窮人的社會扶助）得不到最佳體現(xiàn)。因此杭州模式一是沒能使醫(yī)療服務(wù)的社會公益性得到最佳體現(xiàn)，社會效果不佳；二是影響醫(yī)院運行和發(fā)展，故難以長久（但可解決政治上的一時之需）。因此，在解決看病難、看病貴的問題上，鎮(zhèn)江模式和杭州模式均非理想模式。

筆者認為解決看病難、看病貴問題的理想模式應(yīng)當(dāng)是“政府約束下的層化醫(yī)療服務(wù)供給模式”。該模式是在承認社會層化這個客觀事實的前提下，實事求是，針對不同的社會階層人群，為其提供各自經(jīng)濟上能承受的醫(yī)療服務(wù)，從而達到消除看病難、看病貴這一社會問題的目的。該模式具有以下幾個主要方面的特點。

3.2.1

總指導(dǎo)思想

一切從實際出發(fā)，實事求是，緊緊抓住看病難、看病貴的主要矛盾，在最低的社會公正性上解決看病難、看病貴的社會問題；用“兩個理性”來對待“兩個非理性”。即用理性政府的理性約束來對待非理性醫(yī)療機構(gòu)的非理性醫(yī)療服務(wù)供給（表現(xiàn)為過度醫(yī)療服務(wù)）和非理性病人的非理性醫(yī)療服務(wù)需求（表現(xiàn)為小病、常見病等均到大醫(yī)院求治）。

3.2.2

總目標(biāo)

為社會各階層提供與各自醫(yī)療服務(wù)需求相適應(yīng)的、能承受得起的醫(yī)療服務(wù)供給，以實現(xiàn)對全社會的不同醫(yī)療服務(wù)保障。

3.2.3

總原則

兼顧社會、政府、醫(yī)院3方利益，實現(xiàn)“三贏”。

3.2.4

實現(xiàn)路徑

充分利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，不另行新建什么“貧民醫(yī)院”、“惠民醫(yī)院”等，基本不增加財政負擔(dān)，主要通過政策調(diào)整來實現(xiàn)。

3.2.5

具體內(nèi)容及實現(xiàn)步驟

3.2.5.1

社會人群的階層劃分和標(biāo)記

（1）城鎮(zhèn)居民的劃分。城鎮(zhèn)居民可以分為3層：①低保層：定義同民政部門低保規(guī)定；②低收入層：1倍低保<人均月收入<2倍低保；③中高收入層：人均月收入>2倍低保。（2）農(nóng)村居民的劃分。農(nóng)村居民可以分為3層：①絕對貧困層：年人均純收入<650元；②低收入層：650<年人均純收入<1000元；③中上收入層：年人均純收入>1000元。（3）對低保層（絕對貧困層）、低收入層的成員發(fā)給相應(yīng)的就醫(yī)身份“標(biāo)記卡”（機讀卡，實行計算機管理），憑卡就醫(yī)，享受公益性醫(yī)療服務(wù)。中高收入階層成員不發(fā)卡，按現(xiàn)行模式就醫(yī)。

3.2.5.2

醫(yī)院的層化醫(yī)療服務(wù)供給

（1）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)提供至少3種不同的醫(yī)療服務(wù)供給：①對低保層（絕對貧困層），提供“折扣的最低成本最低保障的醫(yī)療服務(wù)”。最低保障——指“最低限檢查+最低檔藥物及治療”；最低成本——指擠掉一切“虛高定價”的泡沫、僅以實際“直接勞務(wù)費+直接耗材費”兩項成本定價；折扣——指在最低成本定價基礎(chǔ)上，還給予一定的折扣。折扣多少，可以根據(jù)3.5%的承受力標(biāo)準(zhǔn)來考慮（注1），務(wù)使該階層人員在每年1.28次門診+0.0322人住院的情況下（注2）其醫(yī)療費支出經(jīng)折扣后超過年人均可支配收入的3.5%；（注1、注2中的數(shù)據(jù)為根據(jù)我市調(diào)查所得）；②對低收入層，提供“最低成本最低保障的醫(yī)療服務(wù)”。內(nèi)容同前，只是不再提供折扣。也務(wù)使該階層人員每年醫(yī)藥費支出不超過年人均可支配收入的3.5%；③對中高收入層：提供擠掉“虛高定價”泡沫后的、合理利潤的醫(yī)療保障服務(wù)。（2）服務(wù)的供給：①低保層病人、低收入層病人憑“標(biāo)記卡”掛號，各自取得相應(yīng)的“標(biāo)記病歷”和掛號標(biāo)記，并憑此就診；②就診時，醫(yī)師憑借“標(biāo)記病歷”用相應(yīng)“標(biāo)記處方”開處方，用相應(yīng)的“標(biāo)記查單”開單檢查；③結(jié)算時，對“標(biāo)記檢查單”，“標(biāo)記處方”的結(jié)算按前述兩種方式分別進行；④住院時類同。

3.2.5.3

社會相關(guān)部門的協(xié)同配合

（1）物價部門要認真把好“最低成本”定價關(guān)。（2）法院在醫(yī)療糾紛訴訟中，對涉及低保層、低收入層人群的訴訟，在“舉證責(zé)任倒置”規(guī)則下，只能按“兩低”（最低限檢查+最低注檔藥物和治療）標(biāo)準(zhǔn)來要求醫(yī)方舉證。即舉證要求標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與實踐中的“兩低”標(biāo)準(zhǔn)相一致，不能搞“雙重標(biāo)準(zhǔn)”（醫(yī)療時實行“兩低”標(biāo)準(zhǔn)，訴訟時實行“普通”標(biāo)準(zhǔn)），那樣醫(yī)院將無所適從。（3）信訪部門在處理涉及低保層、低收入層的醫(yī)療信訪案件時，也只能用“兩低”標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院的服務(wù)進行對照檢查，而不能用其他任何高于“兩低”標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)來評判醫(yī)院的工作。（4）水、電、氣、電信、交通等公用事業(yè)部門對醫(yī)院供給的一切服務(wù)，應(yīng)當(dāng)以最低價格收費。這應(yīng)當(dāng)是全社會對社會弱勢人群醫(yī)療保障問題關(guān)心的具體體現(xiàn)，也是社會責(zé)任的一部分。（5）應(yīng)當(dāng)有一個政府職能部門來負責(zé)社會人群的階層劃分和標(biāo)記工作，其劃分和標(biāo)記工作一年一定，實行“陽光工程”，公之于眾，接受社會監(jiān)督。（6）衛(wèi)生行政部門和物價管理部門要共同配合，對醫(yī)院執(zhí)行“政府約束下的層化醫(yī)療服務(wù)供給”的情況進行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違規(guī)，堅決予以處罰。同時設(shè)置舉報電話，接受社會、新聞媒體、病人的監(jiān)督。

3.3

本模式的利弊分析

在解決看病難、看病貴問題上，理想的解決模式應(yīng)當(dāng)同時滿足以下幾個條件：（1）社會滿意、看病難、看病貴的問題得到徹底解決，人民群眾（尤其是貧困人群、低收入人群）的最低醫(yī)療服務(wù)需求得到切實保障。（2）政府滿意。在政府財力許可的限度內(nèi)，以不增加或少增加財政負擔(dān)為代價解決好看病難、看病貴的問題，維持社會穩(wěn)定，保障人民健康。（3）醫(yī)院滿意。既要真正體現(xiàn)出公立醫(yī)院的公益性，在解決社會弱勢群體醫(yī)療保障問題上切實履行自己的職責(zé)；又要能維持醫(yī)院正常運行、并實現(xiàn)與國民經(jīng)濟發(fā)展速度相同步的醫(yī)院發(fā)展。

3.3.1

本模式的益處

（1）對社會而言，本模式的特點是人口全覆蓋、經(jīng)濟上能承受。在覆蓋問題上，鎮(zhèn)江模式下全市人口入保197萬人，參保率仍然僅有67%，還有1/3的人仍要受到看病難、看病貴的困擾；杭州模式下能夠進入惠民醫(yī)院的人員是城市貧困人群（城市低保人群），農(nóng)村絕對貧困人群和城鄉(xiāng)低收入人群目前還不能進入惠民醫(yī)院享受優(yōu)惠，真正有效覆蓋仍不全面。而本模式對3類社會人群進行了完全覆蓋，特別是對貧困人群（城鎮(zhèn)低保人群5.7萬，農(nóng)村絕對貧困人群33.74萬）、低收入人群（城鎮(zhèn)低收入人群23.4萬）進行了有效覆蓋。在經(jīng)濟承受力問題上，鎮(zhèn)江模式、杭州模式都沒有解決好社會各階層的就醫(yī)經(jīng)濟承受力問題，而僅僅是提供了一定的社會保障、確定了一定的醫(yī)療費下降幅度，這種“同等保障”、“一體抑制”的措施無法有效地解決階層化、個體化的看病貴的問題。采取這些措施之后，貧困人群、低收入人群仍然可能要面臨著看病難、看病貴的問題，只不過程度會有所減輕而已。相比之下，本模式最大的特點是緊緊抓住社會弱勢人群經(jīng)濟承受力這個關(guān)鍵點，由政府作出硬性規(guī)定（即政府約束，3.5%的人均可支配收入是紅線），再由醫(yī)生根據(jù)病人的經(jīng)濟承受能力“因人施治”，宏觀、微觀雙管齊下，確保醫(yī)院服務(wù)以病人經(jīng)濟上能承受的方式提供，從而徹底解決看病難、看病貴的問題。（2）對政府而言，本模式的特點：一是從政治上可以提高人民政府為人民的責(zé)任政府形象，提高市政府關(guān)注民生、解決社會熱點問題的執(zhí)政壓力；二是無需增加什么財政負擔(dān)，不過多地增加政府財政壓力。而鎮(zhèn)江模式，政府的財政壓力過大，長此以往，難以承受。（3）對醫(yī)院而言，本模式的特點是對現(xiàn)行醫(yī)院運行模式不形成沖擊。因此，新制度在運行上很容易融入現(xiàn)行醫(yī)院運行模式，病人就診也十分方便（同以前幾無區(qū)別），此為其一；其二，此模式為醫(yī)院履行公益性職責(zé)提供了強制性的規(guī)范，醫(yī)院的公益性職責(zé)擺在了全社會面前，既有助于社會各界監(jiān)督，也有助于醫(yī)院重塑自身的社會形象，增強社會認同感；同時，該模式為醫(yī)院的正常運行和發(fā)展留下了一定的空間。而杭州模式，醫(yī)院的正常運行和發(fā)展均將到受較大影響，不利于醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展。（4）對控制醫(yī)療費用和體現(xiàn)社會公益性而言，本模式中的宏觀、微觀雙管齊下，是目前醫(yī)療服務(wù)中的創(chuàng)新，具有很強的實用價值。

在控制醫(yī)藥費用過快增長中，全世界的經(jīng)驗和研究均表明，醫(yī)藥費用過快增長、難以遏制的一個重大原因是“醫(yī)藥費用后付制”這種醫(yī)院收費制度。病人在嚴(yán)重信息不對稱的條件下，全憑醫(yī)生主導(dǎo)，而醫(yī)生在不受任何約束的條件下、加之利益驅(qū)動，醫(yī)藥費用上漲就不可避免了。針對“后付制”的弊端，全球出現(xiàn)了“醫(yī)藥費用預(yù)付制”的醫(yī)院收費制度，主要有總額預(yù)付制（加拿大、英國）、人均定額預(yù)付制（美國）和單病種預(yù)付制（美國）。這些預(yù)付制盡管能起到一定的遏制醫(yī)藥費用過快上漲的作用，但對解決不同社會階層看病貴的問題收效因社會階層不同而異。因為這些以社會平均水平來制訂的價格，對富人來說，益處是明擺著的；但對窮人而言，仍然超過了其經(jīng)濟承受能力（窮人的經(jīng)濟承受能力顯然低于社會平均水平），窮人仍然難以承受。因而這些“預(yù)付制”對扶助社會弱勢人群，在社會弱勢人群身上重點體現(xiàn)社會公益性和社會關(guān)愛的作用并不大。

而在本模式下，我們通過對醫(yī)生的約束（因人施治），并且是有硬性規(guī)定的政府約束（3.5%），不僅實現(xiàn)了“預(yù)付制”才能起到的控制醫(yī)藥費用增長的目的，而且還是在個體層面上實現(xiàn)了費用控制，這是費用控制的最有力措施！同時，我們通過折扣、最低成本計價將公益性集中地、重點地體現(xiàn)在社會弱勢人群身上，使他們得到了社會所能提供的最大扶助。這比之“利益均沾”、“富人受益更多”的“一體模式”，其社會效果不知要好多少倍。

3.3.2

本模式的弊端

（1）有引發(fā)“社會歧視”誤解的可能。該模式對社會人群按經(jīng)濟收入劃分社會階層后，其本身只是對原來就存在的社會實際情況給以明朗化和具體化，并無任何歧視之意。但誰也不能保證沒有人會對這一點進行攻擊，這在社會主義國家是一個政治上的問題，并且還很可能是一個比較嚴(yán)重的政治問題。（2）該模式的特點在于“因人施治”、“扶助弱者”。“因人施治”的實質(zhì)是“因經(jīng)濟承受力施治”，這是否會導(dǎo)致新的醫(yī)療服務(wù)不公平，還有待觀察。同時，由于病人所得到的醫(yī)療服務(wù)主要取決于其支付能力，因此，對社會弱勢人群來說，盡管醫(yī)院已經(jīng)用自己所能提供的最低價的服務(wù)來履行社會公益職責(zé)了，但仍將出現(xiàn)一部分社會弱勢人群（主要是一些重病人）連這最微薄的醫(yī)療費用也支付不起的情況。這時，問題由誰來解決？是體現(xiàn)無限的社會正義，由政府提供醫(yī)療費保障以繼續(xù)醫(yī)治、直至治愈（或死亡）？還是按照自然正義原則（政府履行有限社會正義職責(zé)），無奈結(jié)束醫(yī)治（目前的現(xiàn)實情況中，是后一種處理情形）？這將是又一個易受社會攻擊的地方，也應(yīng)當(dāng)是一個政治問題。（3）該模式對社會中高收入人群給予的“保護”不多，僅有擠掉“虛高定價”泡沫所帶來的好處。因此，這個階層的人就醫(yī)，其醫(yī)藥費用不會有明顯減少（但仍在其經(jīng)濟承受力范圍之內(nèi)）。這樣，這部分人對看病難、看病貴問題的解決可能持有不同看法（其實，在看病難、看病貴的問題上，是社會弱勢群體在“叫”，中高收入群體也在“叫”）。我們真正要解決的是社會弱勢群體的問題，而非“一體保護”，中高收入階層也可能由此生怨。對此，也應(yīng)當(dāng)作為一個問題來對待（盡管這極可能是一個偽問題）。（4）該模式下，對社會各階層人群的劃分和標(biāo)記是事關(guān)個人切身利益的大事，因此，承擔(dān)劃分和標(biāo)記的部門就有了“權(quán)力尋租”的空間，除了有滋生新的腐敗的可能外，不正確的劃分（應(yīng)當(dāng)列入的未列入，不應(yīng)當(dāng)列入的又列入了）還會引發(fā)新的社會不公和矛盾，成為新的社會問題。（5）該模式下，對貧困人群、低收入人群的就醫(yī)管理將成為難點。要有效防止“一卡多用”、轉(zhuǎn)借他人、甚至出賣“標(biāo)記卡”，都是新的問題。管理不善，醫(yī)療社會扶助一旦泛化，該模式的優(yōu)點就無從體現(xiàn)了。

3.4

本模式的可行性分析

3.4.1

政治上的可行性

該模式的最大難題就在于政治上，尤其是在我們社會主義制度下，該模式的觀念畢竟與我們傳統(tǒng)的社會主義教育不太合拍。因此，要推行該模式，需要極大的政治勇氣，要敢于承擔(dān)政治風(fēng)險。當(dāng)然，只要我們按照黨一貫倡導(dǎo)的實事求是的思想路線，敢于正視現(xiàn)實，按照鄧小平