誤診為急性冠脈綜合征的肺栓塞分析陸明

誤診為急性冠脈綜合征的肺栓塞分析

浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院浙江省新華醫(yī)院陸明黃抒偉車慶余希霞張小蓓徐長福竇麗萍

心內科肺栓塞（PE）是各種栓子阻塞肺動脈為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，肺血栓栓塞癥（PTE)占絕大多數，通常所稱的PE即指PTE。由于其發(fā)病隱匿，癥狀缺乏特異性，確診需特殊檢查，故檢出率低下，極易造成臨床漏診和誤診本院近來收治了一例肺栓塞患者，初診時誤診為急性冠脈綜合征?，F將其診療過程作簡短報道一般情況郭某某，女性，68歲。主訴：活動后氣促2月，加重1天。就診當天有暈厥表現一次,半分鐘左右恢復。既往史：否認糖尿病、高血壓、慢性支氣管炎、腎病、肝病及結核病等病史。體格檢查神清，精神軟，氣促貌，口唇輕度紫紺頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性血壓：100/55mmHg，體溫正常心率：112次/分，律齊，未聞及病理性雜音，P2>A2,叩診心界無明顯擴大兩肺可聞及少許干、濕性羅音，肝脾肋下未及雙下肢中度凹陷性浮腫輔助檢查血常規(guī)：WBC:×10^9/L,HGB:154G/L

PLT:214×10^9TnI：0.17ug/L，NT-proBNP＞3000pg/ml凝血功能、甲狀腺功能均正常大生化：電解質、腎功能、肝功能及黃疸指數均正常。LDLC：C反應蛋白：血氣分析：代償性呼吸性堿中毒特殊檢查胸片：右肺門影增濃，心影增大。頭顱CT：未見明顯異常心電圖：竇速，T波異常(提示下壁、前側壁心肌缺血)腹部B超：肝膽脾胰及雙腎未見異常雙側頸動脈B超：雙側頸動脈內膜毛糙心超：左室舒張功能減退，主瓣鈣化

三尖瓣中度返流伴肺動脈高壓CCU持續(xù)心電監(jiān)護未見緩慢或快速性惡性心律失常

胸片初步診斷冠心病急性冠脈綜合征慢性心力衰竭心功能Ⅲ級

初步治療1.吸氧，持續(xù)心電、血氧飽和度監(jiān)護2.拜阿司匹林0.3負荷后0.1qd維持、波

立維300mg負荷后75mgqd維持3.法安明針5000uqd，立普妥20mgqn4.速尿片20mgqd，雅施達片4mgqd進一步檢查經治療后癥狀有所緩解。于入院一周后給予行冠狀動脈造影檢查冠脈造影冠脈造影左心室造影主動脈壓：105/63mmHg左心室壓：102/8mmHg疑惑→思考病情反復造影術當晚于改變體位時再次突發(fā)暈厥，約維持十數秒，伴大汗淋漓、氣促、干咳查體：口唇紫紺，氣促貌，頸靜脈充盈，兩肺無羅音，心率117次/分，心律齊，P2>A2，Bp：96/61mmHg心電監(jiān)護：竇性心動過速（115-120次/分），氧飽和度監(jiān)測：83%-86%心電圖：竇性心動過速，T波異常發(fā)作時心電圖ⅠⅡⅢavRavLavF當時處理及結果處理：絕對臥床休息、面罩高流量持續(xù)吸氧、補液結果：氣促逐漸緩解，口唇紫紺消失，心率減慢，氧飽和度回升至95%左右，血壓回升至100/65左右，各生命體征漸趨平穩(wěn)。前后維時一小時回顧病史特點勞力性呼吸困難、暈厥兩次口唇紫紺，頸靜脈充盈，血壓低，P2>A2,雙下肢中度凹陷性浮腫心電圖：竇速，T波異常。心超：左室舒張功能減退，主瓣鈣化，三尖瓣中度返流伴肺動脈高壓。胸片：右肺門影增濃心肌酶（TnI）異常，發(fā)作時低氧血癥發(fā)作時心電圖

懷疑肺栓塞可能查D-二聚體：高度懷疑肺栓塞行肺動脈螺旋CT掃描確診為肺栓塞↓↓↓↓最后診斷急性肺栓塞栓塞性肺動脈高壓

治療選擇肺動脈血栓摘除術：風險大，患方拒絕溶栓：超出時間窗（14天），生命體征尚平穩(wěn)，不宜溶栓

抗凝治療：可以有效地防止血栓再形成和復發(fā)，為機體發(fā)揮自身的纖溶機制溶解血栓創(chuàng)造條件。對該患者為理想方案。藥物選擇法安明針5000UQ12h皮下注射10天華法林片2.5mgqd（起始）根據INR調整劑量，將INR調整至2-3之間

以上兩藥重疊應用5天前列地爾針降肺動脈壓

主動脈壓：105/63mmHg凝血功能、甲狀腺功能均正常懷疑肺栓塞可能結果：氣促逐漸緩解，口唇紫紺消失，心雙側頸動脈B超：雙側頸動脈內膜毛糙心電圖：竇速，T波異常。誤診又一大原因是心電圖改變。血壓回升至100/65左右，各生命體征氧、補液主訴：活動后氣促2月，加重1天。心電圖：竇速，T波異常(提示下壁、前側壁心肌缺血)心電監(jiān)護：竇性心動過速（115-120次/分），氧飽和度監(jiān)測：83%-86%三尖瓣中度返流伴肺動脈高壓血常規(guī)：WBC:×10^9/L,HGB:154G/L立維300mg負荷后75mgqd維持病情漸趨穩(wěn)定，癥狀緩解結果病情漸趨穩(wěn)定，癥狀緩解復查肌鈣蛋白I、NT-proBNP恢復正常最終順利出院。分析誤診原因對PE認識不足,認為急性肺栓塞是一種少見病,在鑒別診斷上不作首先考慮，這是主要原因PE臨床表現缺乏特異性。常見癥狀是胸悶、活動后氣促、心悸、暈厥等,與急性冠脈綜合征癥狀相似PE早期TNI異常與ACS相似,是誤診為ACS的又一原因，但仔細監(jiān)測仍能發(fā)現PE的酶學變化無ACS的動態(tài)規(guī)律演變特征分析誤診原因誤診又一大原因是心電圖改變。PE患者肺動脈壓力突升,使右心室后負荷劇增,而出現右心室功能不全,心電圖可表現為:新發(fā)的SⅠ、QⅢ、TⅢ圖形,右束支傳導阻滯。PE時冠脈內內皮素量增多,導致冠脈痙攣、心肌缺血,心電圖可出現V1-V4、Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯T波倒置，臨床醫(yī)生往往診斷冠心病。本例患者就表現為下壁及前側壁缺血心率：112次/分，律齊，未聞及病理性雜音，P2>A2,叩診心界無明顯擴大凡遇到不能解釋的胸悶、活動后氣促、發(fā)紺、暈厥、低血壓、低氧，與活動量不符的竇速，心電圖T波倒置或ST-T改變,或有心肌酶異常懷疑冠心病時,應常規(guī)與PE鑒別常見癥狀是胸悶、活動后氣促、心悸、暈厥等,與急性冠脈綜合征癥狀相似郭某某，女性，68歲。發(fā)作時心電圖以上兩藥重疊應用5天大生化：電解質、腎功能、肝功能及黃疸指數均正常。本例患者就表現為下壁及前側壁缺血法安明針5000UQ12h皮下注射10天PE早期TNI異常與ACS相似,是誤診為ACS的又一原因，但仔細監(jiān)測仍能發(fā)現PE的酶學變化無ACS的動態(tài)規(guī)律演變特征心電圖：竇速，T波異常(提示下壁、前側壁心肌缺血)口唇紫紺，頸靜脈充盈，血壓低，P2>A2,雙下肢中度凹陷性浮腫血常規(guī)：WBC:×10^9/L,HGB:154G/L誤診又一大原因是心電圖改變。心電圖：竇性心動過速，T波異常由于其發(fā)病隱匿，癥狀缺乏特異性，確診需特殊檢查，故檢出率低下，極易造成臨床漏診和