卒中的診斷和治療課件

卒中

卒中的診斷和治療卒中發(fā)病率: 150/10萬(wàn)/年死亡率: 120/10萬(wàn)/年新發(fā)率: 195萬(wàn)/年死亡: 156萬(wàn)人/年；

全球500萬(wàn)人/年是引起人類死亡前3位原因致殘第1位原因NEnglJMed2005;353:1124-34.1000萬(wàn)人中因卒中產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用為15-20億美元WorldHealthReport2004;卒中卒中中國(guó)人群CVD危險(xiǎn)因素分布

ChineseMulti-ProvincialCohortStudy(CMCS)JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9

202067339934455441135134424010203040506070100%CHD缺血性卒中出血性卒中總CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖卒中腦血管病高發(fā)病兩大因素當(dāng)前我國(guó)高血壓患者的數(shù)量正在快速遞增，且控制不理想，這可能是導(dǎo)致腦血管病高發(fā)的最主要原因人口老齡化進(jìn)程加速也是一個(gè)重要的影響因素。預(yù)計(jì)2030年，我國(guó)60歲以上的人口將達(dá)到3億以上，而腦血管病首次發(fā)病約有2/3是在60歲以上的老年人群卒中常見(jiàn)CVD及其診斷依據(jù)常見(jiàn)CVD首選其他腦梗死盡早頭顱CT超早期DWIPWI、TCD、DSA等腦出血盡早頭顱CT

SAH盡早頭顱CT臨床典型，CT陰性者，可謹(jǐn)慎腰穿

TIA盡早頭顱CTTCD、MRA、CTA、DSA等腦靜脈系統(tǒng)血栓盡早頭顱CTMRV+MRIDSA等卒中第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）卒中TIA定義（1）2009年之前：是由顱內(nèi)血管病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙臨床癥狀一般持續(xù)10～15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，不超過(guò)24小時(shí)不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征結(jié)構(gòu)性（CT、MRI）檢查無(wú)責(zé)任病灶卒中TIA定義（2）2009年5月的定義更新及意義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的短暫性神經(jīng)功能障礙，無(wú)急性腦梗死的證據(jù)并需進(jìn)一步加強(qiáng)緊急干預(yù)。①缺血損害的部位②取消了TIA癥狀持續(xù)的具體時(shí)間，取而代之以“短暫性神經(jīng)功能障礙”。強(qiáng)調(diào)了TIA是一種臨床急癥，并且預(yù)后不良卒中

TIA患者發(fā)生卒中的機(jī)率明顯高于一般人群一次TIA后，1個(gè)月內(nèi)發(fā)生卒中約4%～8%1年內(nèi)約12%～13%，較一般人群高13～16倍5年內(nèi)則達(dá)24%～29%，高達(dá)7倍之多需重視TIA的診治卒中血流動(dòng)力學(xué)改變：在顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄情況下，血壓的波動(dòng)可使原來(lái)靠側(cè)支循環(huán)維持供血的腦區(qū)發(fā)生一過(guò)性缺血；微栓子學(xué)說(shuō)；血液黏度增高等血液成分改變；椎動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈盜血也可引發(fā)TIA。心臟介入和手術(shù)治療導(dǎo)致的TIATIA的發(fā)病機(jī)制卒中TIA的臨床癥狀（1）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀視覺(jué)癥狀表現(xiàn)為一過(guò)性黑矇、霧視、視野中有黑點(diǎn)、或有時(shí)眼前有陰影搖晃光線減少大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無(wú)力或麻木，可以出現(xiàn)言語(yǔ)困難（失語(yǔ)）和認(rèn)知及行為功能的改變卒中TIA的臨床癥狀（2）椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌到發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失可有短暫的眩暈發(fā)作，伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，注意臨床孤立的眩暈、頭暈、惡心，很少是由TIA引起較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀卒中TIA診斷

臨床特點(diǎn)年齡、性別：好發(fā)于老年人，男性多于女性TIA的臨床特征發(fā)病突然；局灶性腦或視網(wǎng)膜或脊髓功能障礙癥狀；持續(xù)時(shí)間短暫，僅10～15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，最長(zhǎng)≤24小時(shí)；恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；多有反復(fù)發(fā)作的病史。TIA的癥狀是多種多樣的，取決于受累血管的分布卒中TIA輔助檢查（1）臨床上沒(méi)有TIA的常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估順序和固定的輔助診斷檢查項(xiàng)目，常依可能的病因、發(fā)病機(jī)制來(lái)選定頭顱CT和MRICT有助于排除與TIA類似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變MRI的陽(yáng)性率更高，但是臨床并不主張常規(guī)應(yīng)用MRI進(jìn)行篩查卒中TIA輔助檢查（2）超聲檢查：頸部動(dòng)脈硬化斑塊、心源性栓子、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、側(cè)支循環(huán)情況、栓子監(jiān)測(cè)腦血管影像：MRA、CTA及DSA，以后者最準(zhǔn)確。在TIA發(fā)作時(shí)，MRI彌散加權(quán)成像(DWI)和灌注加權(quán)成像(PWI)可顯示腦局部缺血性改變其他：血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板、凝血功能、局部腦血流測(cè)定等卒中TIA鑒別診斷局限性癲癇復(fù)雜性偏頭痛其他：常見(jiàn)疾患的眩暈、暈厥，低血糖及低血壓等卒中TIA治療TIA是卒中的高危因素需對(duì)其積極進(jìn)行治療整個(gè)治療應(yīng)盡可能個(gè)體化TIA的主要治療措施控制危險(xiǎn)因素：高血壓、高血脂、吸煙等藥物治療：抗血小板聚集、抗凝、降纖外科治療

卒中抗血小板聚集藥物已證實(shí)對(duì)有卒中危險(xiǎn)因素的患者行抗血小板治療能有效預(yù)防中風(fēng)。對(duì)TIA尤其是反復(fù)發(fā)生TIA的患者應(yīng)首先考慮選用抗血小板藥物治療建議大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50～150mg/d有條件時(shí)，也可選用氯吡格雷75mg/d頻繁發(fā)作TIA時(shí)，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物，很少采用卒中抗凝藥物治療建議目前不作為T(mén)IA的常規(guī)治療但對(duì)房顫、頻繁發(fā)作TIA或椎-基底動(dòng)脈TIA患者可考慮選用抗凝治療卒中降纖藥物的治療建議TIA患者有時(shí)存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療卒中CEA和PTA治療CEA規(guī)范內(nèi)科治療無(wú)效反復(fù)發(fā)作（在4個(gè)月內(nèi)）TIA頸動(dòng)脈狹窄程度＞70%者雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄者有癥狀的一側(cè)先手術(shù)

癥狀嚴(yán)重的一側(cè)伴發(fā)明顯血流動(dòng)力學(xué)改變先手術(shù)PTA有條件的醫(yī)院可按CEA的適應(yīng)范圍實(shí)行椎動(dòng)脈系統(tǒng)TIA，應(yīng)慎重選擇適應(yīng)證卒中

第二節(jié)

腦梗死的診治建議卒中腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化血管壁病變血液成分血液動(dòng)力學(xué)改變?cè)\治重點(diǎn)在根據(jù)發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進(jìn)行分型分期，綜合全身狀態(tài)，實(shí)施個(gè)體化治療在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要卒中診斷常規(guī)診斷：臨床特點(diǎn)輔助檢查：依據(jù)臨床及條件來(lái)選定血液：血小板、血糖、凝血功能等影像學(xué)：CT、MRI、TCD、DSA等分型診斷：臨床征象的OCSP分型影像結(jié)構(gòu)的CT分型

TOAST分型卒中臨床特點(diǎn)多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見(jiàn)，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等。部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。卒中輔助檢查（1）CT頭顱CT平掃是最常用的檢查，但是對(duì)超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出但要注意早期征象：MCA高密度征、豆?fàn)詈四：鳌u帶征、灰白質(zhì)界限不清、逗點(diǎn)征（Dotsign）、腦溝變淺、側(cè)裂變窄等

MRI、MRA常規(guī)掃描對(duì)發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內(nèi)的腦梗死不敏感。DWI可早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達(dá)到88%～100%，特異性達(dá)到95%～100%PWI改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認(rèn)為彌散-灌注不匹配區(qū)域?yàn)榘氚祹?/p>

卒中早期征象卒中輔助檢查（2）TCD有助判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立程度應(yīng)用于溶栓治療的監(jiān)測(cè)，對(duì)預(yù)后判斷有參考意義血管影像在開(kāi)展血管內(nèi)介入治療、動(dòng)脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面DSA很有幫助，但仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是無(wú)創(chuàng)的檢查，對(duì)判斷受累血管、治療效果有一定的幫助其他正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、氙加強(qiáng)CT、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）等，多在有條件的單位用于研究卒中腦梗死的治療建議應(yīng)根據(jù)病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時(shí)間等確定針對(duì)性強(qiáng)的治療方案實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療主要治療措施卒中灶的改善腦血循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等；綜合支持的并發(fā)癥處理、護(hù)理、病因及對(duì)癥治療等；康復(fù)治療；手術(shù)及血管內(nèi)治療卒中分型分期方法分型臨床分型：牛津郡社區(qū)研究分型（OCSP）

結(jié)構(gòu)影像分型：主要是CT或MRI

病因分型：TOAST缺血性卒中分型分期通常按病程分為急性期（1～2周）恢復(fù)期（2周～6個(gè)月）后遺癥期（6個(gè)月以后）根據(jù)臨床病理及條件選擇相應(yīng)的最佳方法卒中臨床分型（OCSP）影像結(jié)構(gòu)分型依據(jù)神經(jīng)癥狀和體征病灶大小、部位、血供分型目的不依靠陽(yáng)性影像結(jié)果即可指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后尤其是溶栓復(fù)流參考影像結(jié)果判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療尤其是脫水降顱壓應(yīng)用時(shí)間影像檢出病灶前，尤其是超急性期影像檢出病灶后TACI完全MCA綜合征（三聯(lián)征）多為大梗死PACI較TACI局限（部分三聯(lián)征）多為中、小梗死POCI各種不同程度的椎基動(dòng)脈綜合征腦干和小腦的中、小梗死及腔梗LACI多種腔隙綜合征多為L(zhǎng)ACI臨床分型和結(jié)構(gòu)影像分型的關(guān)系卒中TACI(完全前循環(huán)梗死):大腦高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙(意識(shí)障礙、失語(yǔ)、視空問(wèn)障礙);對(duì)側(cè)同向偏育;對(duì)側(cè)偏癱卒中27小時(shí)CT48小時(shí)CTTACI卒中PACI(部分前循環(huán)梗死)-皮層梗塞僅有TACI三聯(lián)征中的2種,或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙,或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限卒中PACI-基底節(jié)梗塞卒中LACI-腔隙性梗塞表現(xiàn)為腔隙綜合征,純運(yùn)動(dòng)性、純感覺(jué)性、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性障礙卒中POCI(后循環(huán)梗死)-小腦和腦橋梗塞表現(xiàn)為各種程度的椎基底動(dòng)脈綜合征:①同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙(交叉);②雙側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙;③雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙,無(wú)錐體束征或視野缺損卒中POCI--中腦梗塞卒中POCI-延髓梗塞卒中CT分型按解剖部位分為大腦梗塞、小腦梗塞及腦干梗塞，其中大腦梗塞又可分為：大梗塞：超過(guò)一個(gè)腦葉，5cm以上中梗塞：小于一個(gè)腦葉，3.1～5cm小梗塞：1.6～3cm腔隙梗塞：1.5cm以下多發(fā)性梗塞：多個(gè)中、小及腔隙梗塞卒中大梗塞中梗塞卒中多發(fā)性梗塞卒中TOAST分型（TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment）心源性腦栓塞大動(dòng)脈粥樣硬化小動(dòng)脈閉塞（腔梗）其他原因未能確定病因卒中結(jié)構(gòu)影像分型及治療原則大（灶）梗塞：超過(guò)一個(gè)腦葉，橫斷面最大徑5cm以上主要是抗腦水腫降顱內(nèi)壓、重癥監(jiān)護(hù)，時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)癥的緊急溶栓中（灶）梗塞：梗塞小于一個(gè)腦葉，橫斷面最大徑3.1～5cm主要是時(shí)間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓；很少需要手術(shù)處理小（灶）梗塞：橫斷面最大徑1.6～3cm之間主要是緩和的改善腦血循環(huán)；合并大血管病變者降壓時(shí)要慎重、緩和必要時(shí)擴(kuò)容升壓腔隙梗塞：橫斷面最大徑1.5cm以下主要是改善腦血循環(huán)；合并大血管病變者要注意治療時(shí)降壓要慎重、緩和卒中改善腦血循環(huán)目標(biāo)恢復(fù)或改善缺血腦組織的灌注，是治療核心，應(yīng)貫徹全過(guò)程主要方法血壓管理溶栓降纖抗凝抗血小板擴(kuò)容升壓其他：擴(kuò)管，中藥制劑等卒中腦梗塞血壓管理（1）原則：積極平穩(wěn)控制過(guò)高的血壓防治降血壓過(guò)低、過(guò)快，緩慢降壓，否則加重腦缺血嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓變化降血壓藥個(gè)體化維持降壓平穩(wěn)性注意保護(hù)靶器官，尤其心、腦和腎首選靜脈用藥，最好用微量泵

卒中腦梗塞血壓管理（2）早期腦梗死：取決于血壓升高的程度及患者的整體情況和基礎(chǔ)血壓來(lái)定SBP在180-220mmHg或DBP在110-120mmHg之間，可不必急于降血壓治療，觀察變化＞220/120mmHg，應(yīng)緩慢降血壓治療

卒中腦梗塞血壓管理（3）出血性腦梗塞：

多見(jiàn)于腦栓塞、大面積腦梗死和溶栓治療，盡可能將血壓降至SBP≤180mmHg或DBP≤105mmHg

腦梗死恢復(fù)期：

按高血壓病的常規(guī)要求，應(yīng)使血壓控制在正常范圍以內(nèi)或可耐受的水平，以預(yù)防腦梗塞復(fù)發(fā)卒中UK（尿激酶）最早發(fā)現(xiàn)的纖溶酶原激活物腎臟分泌的絲氨酸蛋白酶雙鏈結(jié)構(gòu)半衰期：14±6mins對(duì)纖維蛋白非特異性作用溶栓效果確切、價(jià)格便宜有引起出血的可能我國(guó)臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較多r-tPA（重組組織型纖溶酶激活物）第二代溶栓藥黑色素瘤細(xì)胞株cDNA重組單鏈結(jié)構(gòu)半衰期：8mins對(duì)纖維蛋白特異性作用不產(chǎn)生全身纖溶狀態(tài)溶栓效果優(yōu)于UK但癥狀性出血并不低于UKNIND6.4%＞UK3.3%常用藥物

UK尚需行更大樣本的臨床試驗(yàn)，以進(jìn)一步提高療效和安全性卒中溶栓適應(yīng)證①年齡18～75歲②發(fā)病在6h以內(nèi)③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS7～22分）④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變⑤患者或家屬簽署知情同意書(shū)卒中溶栓禁忌證①既往史有顱內(nèi)出血，包括可疑SAH；近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺②嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者③體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)④已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（aPTT超出正常范圍）⑤血小板計(jì)數(shù)<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）⑥血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg⑦妊娠⑧不合作卒中溶栓藥物治療方法尿激酶100萬(wàn)IU~150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100~200ml中，持續(xù)靜滴30minrtPA劑量0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完卒中溶栓治療注意事項(xiàng)①將患者收到ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)。②定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過(guò)程中1次/15min；隨后6h內(nèi)，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。③患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查。④血壓的監(jiān)測(cè)：溶栓的最初2h內(nèi)1次/15min，隨后6h內(nèi)為1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓?？勺们檫x用β-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、亞寧定等。若收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmHg，可靜滴硝普鈉。卒中溶栓治療注意事項(xiàng)⑤靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案。⑥溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時(shí)后無(wú)禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量50～150mg/d。⑦不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管。 卒中溶栓治療建議對(duì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的腦梗死者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療首選rtPA無(wú)條件采用rtPA時(shí)，可用尿激酶替代發(fā)病3~6h可用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇應(yīng)更嚴(yán)格。對(duì)發(fā)病6h以內(nèi)的腦梗死者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究?；讋?dòng)脈血栓形溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。超過(guò)時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。卒中降纖治療很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者國(guó)內(nèi)較多應(yīng)用巴曲酶、降纖酶卒中其他降纖制劑如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用蚓激酶是目前唯一的口服降纖藥。近期在上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)科主持的多中心、隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)研究表明:蚓激酶可作為治療和預(yù)防缺血性腦血管病的安全有效藥物。卒中抗凝治療抗凝目的主要是防止腦梗死的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長(zhǎng)及防止阻塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)現(xiàn)狀急性期抗凝治療雖已廣泛應(yīng)用多年，但一直存在爭(zhēng)議口服抗凝藥密切監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間相應(yīng)調(diào)整劑量目前多用低分子肝素卒中抗凝治療建議一般急性腦梗死者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑作為輔助治療，一般不推薦在溶栓24h內(nèi)使用抗凝劑下列情況無(wú)禁忌證（如出血傾向、有嚴(yán)重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg）時(shí)，可考慮選擇性使用抗凝劑心源性腦梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復(fù)發(fā)卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者臥床者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMW預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞卒中抗血小板治療多數(shù)無(wú)禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時(shí)內(nèi)）開(kāi)始使用阿司匹林。溶栓的患者應(yīng)在溶栓24小時(shí)后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑推薦劑量阿司匹林150～300mg/d，4周后改為預(yù)防劑量卒中早期擴(kuò)容升壓改善灌注壓個(gè)體化選擇尤適用于：分水嶺性相對(duì)、絕對(duì)血容量不足須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，防止：心肌缺血、心衰肺水腫腦出血高血壓腦病加重腦水腫目前尚無(wú)充分的隨機(jī)臨床對(duì)照研究支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后卒中中藥制劑治療動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用。臨床經(jīng)驗(yàn)也顯示對(duì)腦梗死的預(yù)后有幫助。以上藥物均需進(jìn)一步獲得高質(zhì)量的RCT證據(jù)卒中腦保護(hù)治療溶栓復(fù)流是治療成功的前提和基礎(chǔ)確切的腦保護(hù)是治療成功的基本保證相互相成,缺一不可使用神經(jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷、加強(qiáng)溶栓效果，或者改善腦血流但是尚沒(méi)有成功的臨床研究。卒中目前臨床試驗(yàn)有效的腦保護(hù)治療鎂鹽脂質(zhì)過(guò)氧化抑制劑抗自由基Tirilazadmesylate，甲磺酸替拉扎特※Enlimomab，恩莫單抗▲非藥物性亞低溫▲

EurNeurol.1998;40:78–83

※Stroke.2000;32:2257–2265

卒中開(kāi)顱去骨片減壓術(shù)開(kāi)顱去骨片減壓術(shù)能增加顱腦容積，減輕顱內(nèi)高壓，增加腦組織的有效灌注和改善缺血對(duì)于頑固性的大腦或小腦半球梗死經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者，可能有一定療效其療效目前尚缺乏系統(tǒng)性評(píng)價(jià)結(jié)論建議腦梗死伴有占位效應(yīng)和進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化者，為了挽救生命，目前可考慮行去骨片減壓手術(shù)卒中動(dòng)脈血管成形術(shù)（PTA）建議1、有癥狀的老年（≥75歲）患者，伴有其他外科手術(shù)的高度風(fēng)險(xiǎn)2、進(jìn)展性腦梗死伴有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾??；配合溶栓治療卒中頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）建議（1）對(duì)于有或無(wú)癥狀，單側(cè)的重度頸動(dòng)脈狹窄＞70%，或經(jīng)藥物治療無(wú)效者可考慮行CEA治療。術(shù)前應(yīng)評(píng)估雙側(cè)頸A血流狀況（2）不推薦對(duì)腦梗死者進(jìn)行24h內(nèi)的緊急CEA治療卒中第四節(jié)腦出血的診斷與治療卒中

發(fā)病率為60～80/10萬(wàn)人口/年

占急性腦血管病的30%左右

急性期病死率約為30%～40%

大腦半球出血約占80%

腦干和小腦出血約占20%卒中診斷（一）一般性診斷

1、臨床特點(diǎn)（1）多在動(dòng)態(tài)下急性起?。唬?）突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識(shí)障礙和腦膜刺激征。卒中2、輔助檢查（1）血液檢查：可有白細(xì)胞增高，血糖升高等；（2）影像學(xué)檢查：

頭顱CT掃描：血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT值為75～80Hu；在血腫被吸收后顯示為低密度影。

頭顱MRI檢查：對(duì)急性期腦出血的診斷CT優(yōu)于MRI，但MRI檢查能更準(zhǔn)確地顯示血腫演變過(guò)程，對(duì)某些腦出血患者的病因探討會(huì)有所幫助，如能較好地鑒別瘤卒中，發(fā)現(xiàn)AVM及動(dòng)脈瘤等。

腦血管造影（DSA）：可清楚地顯示異常血管和造影劑外漏的破裂血管及其部位。卒中（3）腰穿檢查：腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，腰穿可見(jiàn)血性腦脊液。在沒(méi)有條件或不能進(jìn)行CT掃描者，可行腰穿檢查協(xié)助診斷腦出血，但陽(yáng)性率僅60%左右。對(duì)大量的腦出血或腦疝早期，腰穿應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝。（4）血量的估算：

出血量=0.5×最大面積長(zhǎng)軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù)卒中（二）各部位腦出血的臨床診斷要點(diǎn)

1、殼核出血：是最常見(jiàn)的腦出血，約占50%~60%，出血經(jīng)常波及內(nèi)囊。

（1）對(duì)側(cè)肢體偏癱，優(yōu)勢(shì)半球出血常致失語(yǔ)。（2）對(duì)側(cè)肢體感覺(jué)障礙，痛、溫覺(jué)減退為主。（3）對(duì)側(cè)偏盲。（4）凝視麻痹，呈雙眼持續(xù)性向出血側(cè)凝視。（5）尚可出現(xiàn)失用、體像障礙、記憶力和計(jì)算力障礙、意識(shí)障礙等。卒中殼核出血卒中2、丘腦出血：約占20%。（1）丘腦性感覺(jué)障礙：對(duì)側(cè)半身深淺感覺(jué)減退，感覺(jué)過(guò)敏或自發(fā)性疼痛。（2）運(yùn)動(dòng)障礙：出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。（3）丘腦性失語(yǔ)：言語(yǔ)緩慢而不清、重復(fù)言語(yǔ)、發(fā)音困難、復(fù)述差，朗讀正常。（4）丘腦性癡呆：記憶力減退、計(jì)算力下降、情感障礙、人格改變。（5）眼球運(yùn)動(dòng)障礙：眼球向上注視麻痹，常向內(nèi)下方凝視。卒中丘腦出血卒中3、腦干出血：約占10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，偶見(jiàn)中腦出血，延髓出血少見(jiàn)（1）中腦出血：

突然出現(xiàn)復(fù)視、眼瞼下垂；

一側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴(kuò)大、眼球不同軸、水平或垂直眼震、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，也可表現(xiàn)Weber或Benedikt綜合征；

嚴(yán)重者很快出現(xiàn)意識(shí)障礙、去大腦強(qiáng)直。卒中（2）腦橋出血：突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。出血量較大時(shí)，患者很快進(jìn)入意識(shí)障礙、針尖樣瞳孔、去大腦強(qiáng)直、呼吸障礙，多迅速死亡，并可伴有高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍等；出血量較少時(shí)可表現(xiàn)為一些典型的綜合征，如Foville、Millard-Gubler和閉鎖綜合征等。（3）延髓出血：

突然意識(shí)障礙，血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)則，心律紊亂，繼而死亡；

輕者可表現(xiàn)為不典型的Wallenberg綜合征。卒中4、小腦出血：約占10%。（1）突發(fā)眩暈、嘔吐、后頭部疼痛，無(wú)偏癱。（2）有眼震、站立和行走不穩(wěn)、肢體共濟(jì)失調(diào)、肌張力降低及頸項(xiàng)強(qiáng)直。（3）頭顱CT掃描示小腦半球或蚓部高密度影及四腦室、腦干受壓。卒中5、腦葉出血：約占5%～10%。（1）額葉出血：

前額痛、嘔吐、癇性發(fā)作較多見(jiàn)；

對(duì)側(cè)偏癱、共同偏視、精神障礙；

優(yōu)勢(shì)半球出血時(shí)可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。

（2）頂葉出血：

偏癱較輕，而偏側(cè)感覺(jué)障礙顯著；

對(duì)側(cè)下象限盲；

優(yōu)勢(shì)半球出血時(shí)可出現(xiàn)混合性失語(yǔ)。卒中（3）顳葉出血：

表現(xiàn)為對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓；

對(duì)側(cè)上象限盲；

優(yōu)勢(shì)半球出血時(shí)可出現(xiàn)感覺(jué)性失語(yǔ)或混合性失語(yǔ)；

可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。（4）枕葉出血：

對(duì)側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避現(xiàn)象,可有一過(guò)性黑矇和視物變形；

多無(wú)肢體癱瘓。卒中6、腦室出血：約占3%～5%。（1）突然頭痛、嘔吐，迅速進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深。（2）雙側(cè)瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽(yáng)性，早期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，腦膜刺激征陽(yáng)性。（3）常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等。（4）腦脊液壓力增高，呈血性。（5）輕者僅表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性，無(wú)局限性神經(jīng)體征。臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，需經(jīng)頭顱CT掃描來(lái)確定診斷。卒中（三）腦出血的病因

腦出血的病因多種多樣，應(yīng)盡可能明確病因，以利治療下面介紹常見(jiàn)的病因及診斷線索卒中1、高血壓性腦出血

（1）50歲以上者多見(jiàn)。（2）有高血壓病史。（3）常見(jiàn)的出血部位是殼核、丘腦、小腦和橋。（4）無(wú)外傷、淀粉樣血管病等腦出血證據(jù)。

卒中2、腦血管畸形出血（1）年輕人多見(jiàn)。（2）常見(jiàn)的出血部位是腦葉。（3）影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)血管異常影像。（4）確診需依據(jù)腦血管造影。卒中3、腦淀粉樣血管?。?）多見(jiàn)于老年患者或家族性腦出血患者。（2）多無(wú)高血壓病史。（3）常見(jiàn)的出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷。（4）常有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史。（5）確定診斷需做病理組織學(xué)檢查。

卒中4、溶栓治療所致腦出血（1）近期曾應(yīng)用溶栓藥物。（2）出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。5、抗凝治療所致腦出血（1）近期曾應(yīng)用抗凝劑治療。（2）常見(jiàn)腦葉出血。（3）多有繼續(xù)出血的傾向。卒中6、瘤卒中（1）腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。（2）出血常位于高血壓腦出血的非典型部位。（3）影像學(xué)上早期出現(xiàn)血腫周圍明顯水腫。

卒中二、治療

卒中（一）急性腦出血的內(nèi)科治療

1、一般治療（1）臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2～4周，避免情緒激動(dòng)及血壓升高。

（2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時(shí)吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。卒中（3）吸氧：有意識(shí)障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象的患者應(yīng)給予吸氧。（4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天即應(yīng)鼻飼。（5）對(duì)癥治療：過(guò)度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。卒中（6）預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。（7）觀察病情：嚴(yán)密注意患者的意識(shí)、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時(shí)應(yīng)對(duì)昏迷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。卒中2、腦出血的血壓管理

腦出血患者血壓的控制并無(wú)一定的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視患者年齡、既往有無(wú)高血壓、有無(wú)顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時(shí)間等情況而定。一般可遵循下列原則：（1）腦出血患者不要急于降血壓，因?yàn)槟X出血后的血壓升高是對(duì)顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。卒中（2）血壓≥200/110mmHg時(shí)，在降顱壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，暫時(shí)尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時(shí)再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過(guò)大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。（3）血壓過(guò)低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。卒中3、降低顱內(nèi)壓

必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量。（1）甘露醇：其滲透壓約為血漿的4倍，用藥后血漿滲透壓明顯增高，使腦組織的水分迅速進(jìn)入血液中，經(jīng)腎臟排出，大約8g甘露醇帶出100ml水分。一般用藥后10分鐘開(kāi)始利尿，2～3小時(shí)作用達(dá)高峰，維持4～6小時(shí)，有反跳現(xiàn)象?？捎?0％甘露醇125～250ml快速靜脈滴注，6～8小時(shí)1次，一般情況應(yīng)用5～7天為宜。顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時(shí)，可加大劑量，快速靜推，使用時(shí)間也可延長(zhǎng)。

卒中（2）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用20~40mg靜注，6~8小時(shí)1次，與甘露醇交替使用可減輕二者的不良反應(yīng)。（3）甘油果糖：其滲透壓約相當(dāng)于血漿的7倍，起作用的時(shí)間較慢，約30分鐘，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（6~12小時(shí)）?？捎?50~500ml靜脈滴注，每日1~2次，脫水作用溫和，一般無(wú)反跳現(xiàn)象，并可提供一定的熱量，腎功能不全者也可考慮使