醫(yī)療病歷管理制度

醫(yī)療病歷管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)目的：為了規(guī)范醫(yī)院病歷管理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，保護(hù)患者的合法權(quán)益。依據(jù)：本制度依據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生法》等相關(guān)法律法規(guī)，以及國家衛(wèi)生健康委員會訂立的相關(guān)規(guī)定。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部科室和醫(yī)護(hù)人員，包含在編職工、臨時工、實習(xí)生等。醫(yī)療病歷管理涵蓋門診、急診、住院等各類就診情況。第二章病歷書寫和填寫第三條病歷書寫要求病歷必需使用黑色或藍(lán)色水筆或鋼筆書寫，不得使用鉛筆、紅色字跡或者亂涂亂畫。字跡要清楚，不得有涂改、涂抹、劃掉等現(xiàn)象，如遇需修改，應(yīng)用直線將錯誤的內(nèi)容劃掉，并在旁邊重新寫明正文。病歷中應(yīng)包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、診斷、治療方案、醫(yī)囑等內(nèi)容，確保病歷完整、準(zhǔn)確、具有可讀性。第四條病歷填寫要求嚴(yán)格依照規(guī)定的格式填寫病歷，不得隨便增減內(nèi)容或轉(zhuǎn)變格式。填寫時要依據(jù)實際情況，客觀真實地記錄患者的病情、診斷、治療方案和醫(yī)囑，并注明填寫日期、時間、醫(yī)生姓名等必需信息。在填寫病歷時，嚴(yán)禁顯現(xiàn)鄙視、羞辱或其他有損患者尊嚴(yán)的言論。第五條病歷頁碼標(biāo)注每份病歷應(yīng)在右下角標(biāo)注頁碼，從第一頁起續(xù)編，頁碼要清楚、醒目。當(dāng)病歷分頁時，需在新頁面中標(biāo)注前一頁的頁碼。第三章病歷保密和查閱第六條病歷保密原則醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷保密的相關(guān)規(guī)定，保護(hù)患者的隱私權(quán)。禁止醫(yī)務(wù)人員將患者病歷以任何形式泄露給無關(guān)人員，包含在電子設(shè)備上存儲或傳輸病歷資料。未經(jīng)患者本人或受法律授權(quán)的人同意，禁止查閱、謄錄、復(fù)制患者病歷。第七條病歷查閱權(quán)限病歷查閱應(yīng)遵從“誰記錄、誰查閱”的原則，醫(yī)務(wù)人員只能在批準(zhǔn)的范圍內(nèi)查閱本科室患者病歷。管理層應(yīng)掌控病歷查閱權(quán)限，每位醫(yī)務(wù)人員只能查閱與其工作職責(zé)相關(guān)的病歷，禁止無關(guān)人員隨便查閱病歷。第八條電子病歷管理醫(yī)院應(yīng)建立完善的電子病歷管理系統(tǒng)，確保病歷信息存儲安全可靠。醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)時，應(yīng)使用個人賬號登錄，嚴(yán)格保密個人賬號和密碼，禁止將個人賬號泄露給他人。系統(tǒng)管理員對電子病歷系統(tǒng)的維護(hù)和更新應(yīng)定期進(jìn)行，確保系統(tǒng)運(yùn)行順暢。第四章病歷歸檔和保管第九條病歷歸檔醫(yī)院應(yīng)建立病歷歸檔管理制度，對已完成診療的病歷進(jìn)行歸檔管理。病歷歸檔時，應(yīng)依照肯定的分類和編號規(guī)定進(jìn)行，確保病歷的分類有序、易于檢索。第十條病歷保管期限門診病歷、急診病歷保管期限為5年；住院病歷保管期限為30年。病歷保管期限自患者最終一次就診之日起計算。第十一條病歷保管安全醫(yī)院應(yīng)配備特地的病歷保管人員，負(fù)責(zé)病歷的保管工作。病歷保管期間，應(yīng)采取有效的措施確保病歷的安全，防止丟失、損壞或泄露。第五章病歷修改和備份第十二條病歷修改病歷一經(jīng)書寫，應(yīng)保持原貌，如有需要修改病歷的情況，應(yīng)依照規(guī)定的修改流程進(jìn)行。病歷修改必需注明修改時間、修改內(nèi)容、修改原因以及修改人員，且需經(jīng)過主治醫(yī)生或相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的審核。第十三條病歷備份醫(yī)院應(yīng)定期進(jìn)行病歷備份，確保病歷信息丟失時能夠進(jìn)行恢復(fù)。病歷備份應(yīng)存放在安全可靠的地方，嚴(yán)防病歷泄露和損壞。第六章懲罰與嘉獎第十四條違規(guī)處理對于違反病歷管理制度的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的紀(jì)律處分。違規(guī)處理包含但不限于口頭警告、書面警告、記過、降職、辭退等。第十五條優(yōu)秀個人和科室表揚(yáng)醫(yī)院將定期評比優(yōu)秀的病歷管理工作人員和科室，予以表揚(yáng)和嘉獎。優(yōu)秀個人和科室的評比將考慮病歷管理規(guī)范、病歷質(zhì)量、病歷操作流程等方面的表現(xiàn)。第七章附則第十六條制度的解釋和修訂對本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理層全部。管理層有權(quán)依據(jù)實際情況對本制度進(jìn)行修訂，并及時向全體醫(yī)務(wù)人員通報。第十七條本制度的執(zhí)行和監(jiān)督醫(yī)院將布置專人負(fù)責(zé)本制度的執(zhí)行和監(jiān)督工作，及時發(fā)現(xiàn)和矯正病歷管理中存在的問題。監(jiān)督人員有權(quán)對醫(yī)務(wù)人員的病歷進(jìn)行抽查和評估，對發(fā)現(xiàn)的問題及時