血流儲備分數(shù)在冠心病介入治療中的應用

關于血流儲備分數(shù)在冠心病介入治療中的應用一什么是ＦＦＲ第2頁,共59頁，星期六，2024年，5月什么是FFR？1冠脈造影及血管內(nèi)超聲均被認為是診斷冠心病的“金標準”，但它們只能對狹窄程度進行影像學評價，而狹窄到底對遠端血流產(chǎn)生了多大影響（功能評價）卻不得而知。1993年Pijls提出了通過壓力測定推算冠脈血流的新指標-血流儲備分數(shù)(FractionalFlowReserve,FFR)。經(jīng)過長期的基礎與臨床研究，F(xiàn)FR已經(jīng)成為冠脈狹窄功能性評價的公認指標。第3頁,共59頁，星期六，2024年，5月什么是FFR？2FFR血流儲備分數(shù)是一個冠脈狹窄功能性評價指標。FFR的定義:指存在狹窄病變時，血管的最大血流量比上假設不存在狹窄病變時所能獲得的最大血流量。第4頁,共59頁，星期六，2024年，5月FFR=FractionalFlowReserve

存在病變時血管的最大血流量FFRmyo=---------------------

正常狀態(tài)下血管的血流量Pd為指引導管測量的主動脈壓，Pa為壓力導絲測量的冠脈狹窄遠端壓力。）值得注意的是，F(xiàn)FR是指最大充血狀態(tài)下，不存在“靜息FFR”這個概念。第5頁,共59頁，星期六，2024年，5月什么是FFR？4

FFR=0.90等同于正常血管的最大血流量的90%。FFR=0.50等同于正常血管的最大血流量的50%。通過對狹窄病變置放支架，使FFR從0.50提高到0.95，意味著把血管最大血流量提高到正常的最大血流量的95%。我們是通過測量壓力，從而測量血流量。第6頁,共59頁，星期六，2024年，5月什么是FFR？6

在最大血管舒張的情況下，心肌的微血管阻力被打掉，壓力和血流成正比。

這就是FFR的確切定義：冠脈遠端的壓力和主動脈壓力的比值。

PdFFRmyo=-----

Pa第7頁,共59頁，星期六，2024年，5月什么是FFR？9

Normal

FFR=1.0Pa=PdPdFFRmyo=-----=1Pa第8頁,共59頁，星期六，2024年，5月什么是FFR？10存在狹窄病變時FFRPd<PaPd

FFRmyo=-----<1Pa第9頁,共59頁，星期六，2024年，5月什么是FFR？11

是否具有臨床意義？FFR<0.75

心肌缺血

(特異度100%)FFR>0.75

心肌缺血的可能性非常小(敏感度88%)第10頁,共59頁，星期六，2024年，5月什么是FFR？12是否行介入治療？FFR<0.75PCI血運重建FFR>0.80最佳的藥物治療0.75<FFR<0.80加大血管擴張藥物的劑量，再重新測定FFR；結(jié)合其他的指標及臨床情況，綜合判斷；第11頁,共59頁，星期六，2024年，5月什么是FFR？13FFR解釋了以下的相互關系：心外膜下血管狹窄的嚴重程度

心肌灌注面積的范圍

心肌血流量

是否可誘導心肌缺血第12頁,共59頁，星期六，2024年，5月二、為什么ＦＦＲ第13頁,共59頁，星期六，2024年，5月為什么FFR？1Iskander的研究已經(jīng)表明患者的狹窄病變可誘發(fā)心肌缺血，其死亡和心梗的比率遠遠高于帶有不誘發(fā)心肌缺血病變的患者。所以識別這兩種狹窄病變是非常關鍵和重要的。第14頁,共59頁，星期六，2024年，5月為什么FFR？2在考慮對狹窄病變施行血運重建之前，必須找到心肌缺血的證據(jù)。如果一個狹窄病變引起心肌缺血，導致患者出現(xiàn)心絞痛的癥狀，那么可以通過支架術可以緩解患者的癥狀、改善生活質(zhì)量和降低長期心臟事件發(fā)生率的風險。對不誘發(fā)心肌缺血的狹窄病變進行處理，并不能改善缺血、改善患者的癥狀和預后。FFR為證明心肌缺血提供了一種非常好的方法。第15頁,共59頁，星期六，2024年，5月為什么FFR？3為什么在冠脈介入治療中結(jié)合測量FFR?

圖像形態(tài)學的方法如血管造影術，IVUS和多層螺旋CT（MSCT）,OCT（光學干涉斷層成像）并不能識別造成患者心肌缺血的病變。圖像形態(tài)學方法可能高估或低估病變的嚴重程度，導致需要治療的病變沒有處理或過度的處理。圖像形態(tài)學方法沒有考慮側(cè)枝循環(huán)或心肌異常的情況。無創(chuàng)評估通常不能給醫(yī)生病變的確切的信息。第16頁,共59頁，星期六，2024年，5月為什么FFR？4DEFFER研究五年隨訪-針對單根血管PercutaneousCoronaryInterventionofFunctionallyNonsignificantStenosis,5-yearFollow-upoftheDEFFERstudy-JournaloftheAmericancollegeofcardiology2007;49,21.背景：對沒有缺血證據(jù)的中度狹窄的病變行PCI手術，其益處還沒有被證明過。目的是研究對沒有功能性意義的狹窄病變行PCI的恰當性。方法：325個有中度狹窄的患者。分成三個組：Defer組，Reference組，Perform組。隨訪五年之后的無心臟事件的生存率。第17頁,共59頁，星期六，2024年，5月為什么FFR？5DEFFER研究在確定冠脈狹窄病變是否是造成遠端心肌缺血的原因，測量FFR具有重要的預示作用。FFR<0.75

介入是合適的，結(jié)果明顯改善。

FFR>0.75介入并沒有給患者帶來益處，無論從功能性還是不良事件方面。第18頁,共59頁，星期六，2024年，5月為什么FFR？6FAME研究FFRversusAngiographyforMultivesselEvaluation-多支血管”Fractionalflowreserveversusangiographyforguidingpercutaneouscoronaryintervention”2009.1.15日發(fā)表在“TheNEWENGLANDJOURNALofMEDICINE”2009;360(3):213-224.背景：在行PCI手術的多支病變患者中，冠脈造影是指導支架放置的標準方法。除了冠脈造影，F(xiàn)FR血流儲備分數(shù)的日常測量是否可以改善結(jié)果。方法：從2006年1月至2007年9月，在美國和歐洲的20個中心總計1005例多支血管病變擬植入DES行PCI術的患者被納入研究，至少存在2支或以上血管直徑狹窄50%以上，以血管造影指導PCI組和FFR指導PCI組，當FFR<=0.8時，行PCI手術。研究終點：一年后主要心臟不良事件發(fā)生率（MACE），定義為死亡、心梗、血運重建在內(nèi)的復合事件。次級終點包括：操作時間、造影劑的使用劑量，DES使用量。第19頁,共59頁，星期六，2024年，5月為什么FFR？7結(jié)果：和僅僅使用血管造影引導的PCI相比較，F(xiàn)FR引導PCI：1.使兩年之內(nèi)的死亡率和心梗降低了35%。2.節(jié)約了成本并且不會延長手術時間。3.降低了造影劑的使用量。第20頁,共59頁，星期六，2024年，5月為什么FFR？8僅憑造影會有1/3的缺血病人被忽略僅憑造影會有20%的沒有缺血的病人被過度治療在造影認為的3支病變中，經(jīng)FFR測量

14%是3-VD

43%是2-VD

34%是1-VD

9%是0-VD

第21頁,共59頁，星期六，2024年，5月為什么FFR？9

無論狹窄病變看起來怎么…為了理解狹窄病變對于患者的意義，僅僅需要知道的重要數(shù)字是：最大血管擴張時遠端灌注壓力和正常灌注壓力的比值。這個比值決定了狹窄病變的生理學意義和其對患者的影響。第22頁,共59頁，星期六，2024年，5月為什么FFR？10FFR的特性：3.1理論上，每個人、每支動脈、每個心肌床的FFR的正常值都為1；3.2FFR有很清晰的閾值；3.3FFR不受全身血流動力學的影響，測量重復性高；3.4FFR把側(cè)枝循環(huán)的影響考慮在內(nèi)；3.5FFR評價狹窄程度與所支配灌注區(qū)的面積相關；3.6FFR擁有極高的空間分辨率3。第23頁,共59頁，星期六，2024年，5月三、如何測量ＦＦＲ第24頁,共59頁，星期六，2024年，5月如何測量FFR？1冠脈壓力測量的必備條件：壓力導絲（壓力感受器）最大血管擴張藥物Xpress機器第25頁,共59頁，星期六，2024年，5月如何測量FFR？2

冠脈的遠端壓力的測量時通過一根0.014”導絲稱為PressureWire?，距離前端3cm處的一個微小的壓力感受器測得。第26頁,共59頁，星期六，2024年，5月如何測量FFR？3

第27頁,共59頁，星期六，2024年，5月壓力導絲及分析儀2第28頁,共59頁，星期六，2024年，5月壓力導絲及分析儀3使用一根PressureWire壓力導絲和一臺儀器，可以測量FFR、CFR和溫度。FFR是標準配置，CFR和溫度是可選配的。可移動、輕巧緊湊（4.4公斤）第29頁,共59頁，星期六，2024年，5月壓力導絲及分析儀4友好的圖形用戶界面，屏幕說明和分布指南使設置迅捷而又簡單。帶有顏色的快速鏈接頭使導線的連接很簡單。一個夾桿螺絲，使得靜脈輸液架安裝快速簡單。結(jié)構(gòu)牢固適用于每個導管室的使用。第30頁,共59頁，星期六，2024年，5月壓力導絲及分析儀5和大多數(shù)的主要生理檢測儀都可以兼容。高速PC連接傳輸數(shù)據(jù)至RadiView軟件。按鍵和無線遙控操作。第31頁,共59頁，星期六，2024年，5月壓力導絲及分析儀6PressureWire?壓力導絲連接處遙控接收器和待機顯示器第32頁,共59頁，星期六，2024年，5月壓力導絲及分析儀7遙控裝置固定鍵盤第33頁,共59頁，星期六，2024年，5月壓力導絲及分析儀8

主動脈壓信號輸入口AOIN

壓力導絲輸出PressureWire?OUT

主動脈壓信號輸出口AOOUT遙控裝置固定架夾桿螺絲電源進口電源開關電源開關通訊端口記憶卡固定架第34頁,共59頁，星期六，2024年，5月如何測量FFR？9AOtransducerAOadapterAOtransducerCathlabpressureinputAOathlabpressureinputPresCsureWire第35頁,共59頁，星期六，2024年，5月如何測量FFR？10

連接3：第36頁,共59頁，星期六，2024年，5月AOINAOOUT第37頁,共59頁，星期六，2024年，5月FFR測定中ATP的配制和準備1靜脈給藥，需使用高流量注射泵（流速》999ML/小時。2ATP初始濃度為20MG/2ML，需配制濃度為：1MG/ML3配制方法：5支ATP（20MG/2ML)加入90ML生理鹽水，配制為1MG/ML.4靜脈通路：肘正中靜脈或股靜脈（不能選擇外周靜脈，如手背靜脈，線路長，代謝快，使冠脈無法達到最大充血狀態(tài)，F(xiàn)FR值被高估，且FFR值會受呼吸影響，上下波動）5針頭需選擇18-22G套管針，18G最佳。6輸液泵流速換算公式建議為輸注速度140ug/kg/min經(jīng)換算為體重（kg）*8.4=輸注速度（ml/小時）7當FFR壓力導絲到達狹窄的最遠端時，開始打開輸液泵輸注，一般30-40秒起效，血壓下降10-15%.一般觀察2分鐘，輸注過程中，患者大多有憋氣的癥狀，（需提醒患者）。第38頁,共59頁，星期六，2024年，5月如何測量FFR？2

指引導管測量主動脈壓Pa,壓力導絲測量冠脈遠端壓力Pd。FFRmyo=Pd/PaFFRmyo=40/90=0.44第39頁,共59頁，星期六，2024年，5月如何測量FFR？3

指引導管(Pa)壓力導絲前端(radiopaque)PressureWire壓力導絲感受器(Pd)第40頁,共59頁，星期六，2024年，5月如何測量FFR？4測量步驟：連接電源線，連接AOIN(紅色連接線一端連接AOIN，另一端連接壓力傳感器連接線），AOOUT（綠色連接線一端連接AOOUT，一端連接多導儀），打開電源開關。一、導管室壓力通道歸零（拿遙控器左鍵給200mmHg主動脈壓信號，此時FFR和多導儀同時顯示200mmHG壓力信號，此時說明FFR機器和多導儀串聯(lián)起來1.選擇ZEROCATHLAB，然后按ENTER。第41頁,共59頁，星期六，2024年，5月2.歸零完成后，選擇OK按ENTER。第42頁,共59頁，星期六，2024年，5月如何測量FFR？5二、校準AO主動脈壓壓力感受器1.選擇CALAO，然后按ENTER。2.打開AO主動脈壓壓力感受器，暴露于空氣中，然后按ENTER，機器自動校對關閉閥門，恢復壓力讀數(shù)。第43頁,共59頁，星期六，2024年，5月如何測量FFR？6將床旁壓力傳感器通大氣，按遙控器ENTER進行校零，此時屏幕右上角紅色平均壓下面出現(xiàn)CALOK的綠色框，將傳感器通大氣閥門關閉，此時FFR屏幕上出現(xiàn)紅色主動脈波形。第44頁,共59頁，星期六，2024年，5月如何測量FFR？7三、校準PressureWire壓力導絲把導絲托盤從消毒袋中拿出，取出套管蓋子，將導絲末端灰色的連接器連接到FFR顯示屏前端連接口。1.連接壓力導絲，選擇CALWIRE,后按ENTER。2.用50ML的注射器充滿生理鹽水，充盈壓力導絲外套管，并平放之，使導絲漂浮在生理鹽水中，模擬血液的環(huán)境。然后按ENTER,機器自動校對。直到屏幕PD（綠色）為0.第45頁,共59頁，星期六，2024年，5月如何測量FFR？7

四、驗證AO和PressureWire壓力是否相等1.置入壓力導絲，將壓力導絲頂端3cm處（不透X光）的壓力感受器（2毫米長，透X光）剛好暴露出導引導管頂端開口處外。撤出導引針，擰緊Y閥。2.驗證AO主動脈壓（Pa)和PressureWire(Pd)壓力在導引導管頂端開口處外位置是否相等。3.如果Pa和Pd相差大于±9mmHg之內(nèi),確保AO主動脈壓換能器的固定位置與心臟持平,檢查指引導管和壓力導絲。沖洗導引導管，擰緊Y閥，減少差值。4.按EQUALIZE3秒鐘，消除任何階差。第46頁,共59頁，星期六，2024年，5月如何測量FFR？8五、記錄并計算FFR1.推進壓力導絲使其頂端3cm處壓力感受器置于狹窄處遠端。放置過程中將導絲放到位后，再連接（連接時，用濕紗布擦三次，干紗布擦三次，消除雜質(zhì)信號干擾，再連接）2.等待基準壓力讀數(shù)保持穩(wěn)定。3.撤出導引針，擰緊Y閥，采用導管室標準規(guī)程給硝甘200ug，然后靜脈給予ATP,實現(xiàn)最大充血狀態(tài)，I.V.或I.C.快打快沖。4.數(shù)3次心跳后，按REC開始記錄。5.到達最大充血狀態(tài)并完成測壓時靜脈給藥30-40秒，藥物起效，患者有憋氣等不適反應，血壓下降10-15%，觀察2分鐘按STOP/VIEW停止記錄。儀器自動顯示FFR最低值。第47頁,共59頁，星期六，2024年，5月如何測量FFR？7七、完成測壓后-驗證AO和PressureWire壓力是否相等1.回撤壓力導絲PressureWire，使壓力導絲頂端3cm處壓力感受器剛好位于指引導管頂端開口處外位置。和EQUALIZE時位置一致，撤出導引針，擰緊Y閥。2.驗證AO（Pa）和PressureWire(Pd)壓力在該位置是否相等（階差<5毫米汞柱）。說明數(shù)據(jù)準確，沒有漂移。八、查看以前的記錄1.按STOP/VIEW選擇LIBRARY，然后按ENTER。第48頁,共59頁，星期六，2024年，5月如何測量FFR？8

2.用PREV和NEXT瀏覽記錄。選擇PRINT，打印記錄（可選）。選擇PC，將記錄發(fā)送至PC電腦（可選）。第49頁,共59頁，星期六，2024年，5月如何測量FFR？9注意事項：1如果用壓力導絲當工作導絲，斷開后面連接線，輸送球囊和支架后，要用濕紗布擦三次導絲遠端電極，再用干紗布擦三次。2不可用壓力導絲做保護導絲。3EQUALIZE之前需觀察PA和PD的差值，如果PA>PD9mmHg，先往上移動壓力傳感器的位置，使其差距縮小到9mmHg范圍內(nèi)，再同步，反之，向下移動傳感器位置。4在EQUALIZE和測定FFR時，一定要回撤導引針，擰緊Y閥。5如果誤將導絲抽出，或者需要重新校零，用一個注射器抽吸鹽水后，導絲傳感器從注射器頭端放入，讓壓力傳感器漂浮在水中，把注射器水平放置，進行導絲校零。6不能使用帶側(cè)孔的Guilding.第50頁,共59頁，星期六，2024年，5月如何測量FFR？10副作用：房室傳導阻滯，竇緩，竇停，冠脈給藥幾率高于靜脈給藥。禁忌癥：IIAVB或IIIAVB竇房結(jié)疾病氣管或支氣管哮喘對腺苷過敏第51頁,共59頁，星期六，2024年，5月如何測量FFR？11處理方法：立即停藥讓患者咳嗽可以消除腺苷受體拮抗劑：氨茶堿5-15ML在1-2分鐘內(nèi)注入，或250MG稀釋成20ML在5分鐘內(nèi)注入?；虬辈鑹A不能消除缺血反應，應使用硝酸酯類藥物。第52頁,共59頁，星期六，2024年，5月FFR的應用12

FFR應用于以下病變的意義:中度狹窄的病變：在一根或多根血管。（是否有心肌缺血）FFR為檢測心肌缺血提供了一種非常好的方法。連續(xù)的病變（單根血管多處病變，罪犯病變？累積效應？）

在同一冠脈中有多處狹窄時，F(xiàn)FR可以評估全部狹窄的共同影響。可以像對彌漫性病變一樣，緩慢回撤壓力導絲，連續(xù)記錄FFR，來評價狹窄的功能學意義。彌漫性病變（壓力回撤曲線，找出血流限制性病變所在部位，為點支架策略指導）唯一證實彌漫性病變對血流動力學影響的方法是保持最大充血狀態(tài)的同時緩慢回撤壓力導絲，連續(xù)記錄全血管段FFR。第53頁,共59頁，星期六，2024年，5月

FFR的應用13

左主干開口或遠端病變（是否有臨床意義？）左主干病變影響重大，一旦閉塞后果嚴重。左主干病變造影較難評價，且非侵入性檢查對左主干病變作用有限。許多研究證實FFR可安全的用于評價左主干狹窄，對FFR>0.75的左主干狹窄不做手術是安全的。FFR對左主干病變血運重建的臨床決策有重要指導意義。第54頁,共59頁，星期六，2024年，5月FFR的應用14分叉病變（是否有臨床意義？）分叉處病變解剖上較為復雜，在血管造影下分叉病變由于血管節(jié)段的重疊及偽像，分叉處的狹窄比較難評估，況且分叉病