外科疼痛患者的健康指導(dǎo)

外科疼痛患者的健康指導(dǎo)

一、疼痛的基本知識

什么是疼痛？

國際疼痛研究協(xié)會將疼痛定義為由身體組織損傷或潛在的

身體組織損傷所引起的不愉快的感覺和情感經(jīng)歷，同時可伴有代

謝、內(nèi)分泌、呼吸、循環(huán)功能的改變。疼痛是人對傷害性刺激的

一種主觀感受，是人的理性因素、情感因素和生理因素相互作用

的結(jié)果。這種反應(yīng)是神經(jīng)末梢(傷害性感受器)受到各種傷害性

和病理性刺激(物理的或化學(xué)的)后，通過神經(jīng)沖動傳導(dǎo)到中樞

的大腦皮質(zhì)而產(chǎn)生。疼痛總是與組織損傷相關(guān)，但有些人在沒有

組織損傷可能的情況下主訴疼痛，這通常與心理因素有關(guān)。1995

年美國疼痛學(xué)會將疼痛定義為繼血壓、脈搏、呼吸、體溫之后的

第五大生命體征。

引起疼痛的原因有哪些？

1)急性疼痛

(1)創(chuàng)傷后疼痛：指創(chuàng)傷所引起的急性疼痛，主要原因包

括骨折、軟組織撕裂傷、銳器傷、燒灼傷等。

(2)內(nèi)臟痛：多為急性發(fā)作性疼痛，常見于心絞痛、心肌

梗死、急性胰腺炎、膽石癥、腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石等。

(3)術(shù)后痛：手術(shù)后疼痛是指手術(shù)后發(fā)生的急性疼痛，常

為傷害性疼痛，一般持續(xù)7日以下，是臨床上常見和需緊急處理

的疼痛。

（4）分娩痛：指經(jīng)陰道分娩引起的疼痛。

2）慢性疼痛

（1）慢性頭痛：頭痛是常見的慢性疼痛疾病，分原發(fā)性頭

痛和繼發(fā)性頭痛兩大類。

（2）慢性頸、肩、腰、腿痛：常見于頸椎病、肩周炎、肌

筋膜炎、椎管狹窄、椎間盤突出、慢性腰肌勞損等。

（3）癌性疼痛：疼痛部位需要修復(fù)或調(diào)節(jié)的信息傳到神經(jīng)

中樞后引起的感覺，是造成癌癥晚期患者主要痛苦的原因之一。

在疼痛患者中，因各種原因50%?80%的疼痛未能得到控制。

（4）神經(jīng)病理性疼痛：常見于帶狀皰疹、帶狀皰疹后神經(jīng)

痛、原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、幻肢痛、殘肢痛、腦卒中后疼痛、糖尿

病性神經(jīng)病變等。

（5）其他：常見的骨關(guān)節(jié)炎有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、強直性

脊柱炎、能骼關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性

關(guān)節(jié)炎等。血管源性疼痛主要有雷諾綜合征、血栓閉塞性脈管炎

等。

疼痛對機體有什么危害？

疼痛是一種普遍存在的臨床癥狀，然而疼痛常常被一部分人

漠視，認(rèn)為無關(guān)緊要或難以治療，這種認(rèn)識是不恰當(dāng)?shù)摹Ｌ弁床?/p>

僅給患者帶來身體和精神的痛苦，而且還對中樞神經(jīng)、循環(huán)、呼

吸、內(nèi)分泌、消化和自主神經(jīng)等系統(tǒng)造成不良影響。

(1)心血管功能：心率增快，血管收縮，心臟負(fù)荷增加，

心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗死的危險性增加。

(2)呼吸功能：手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多

條有害的反射弧，術(shù)后肺功能降低，特別是腹部和胸部手術(shù)后；

疼痛導(dǎo)致呼吸淺快，呼吸輔助肌肉僵直，通氣量減少，無法用力

咳嗽，排痰不暢，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥增加。

(3)胃腸運動功能：胃腸蠕動減少，胃腸功能恢復(fù)延遲。

(4)泌尿功能：尿道和膀胱肌運動力減弱，尿潴留。

(5)骨骼肌功能：限制機體活動并促進深靜脈血栓形成。

(6)神經(jīng)-內(nèi)分泌功能：應(yīng)激反應(yīng)增強，應(yīng)激激素分泌增多，

引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制，交感神經(jīng)興奮，分解代謝性激素

分泌增加，合成代謝性激素分泌減少。

(7)心理情緒影響：焦慮、恐懼、無助、抑郁、過度敏感、

挫折、沮喪、家屬恐慌危機感，睡眠障礙會產(chǎn)生心情和行為的不

良影響。

急性疼痛控制不當(dāng)還可導(dǎo)致慢性疼痛，疼痛導(dǎo)致的外周和中

樞敏化以及中樞可塑性形成，使慢性疼痛可具有神經(jīng)病理性疼痛

的性質(zhì)。某些慢性疼痛疾病還會嚴(yán)重影響患者的正常生活、工作

就業(yè)和社會經(jīng)濟地位，影響到家庭的安定，甚至使患者失去生活

的信心。實際上大部分疼痛性疾病對治療的反應(yīng)好，尤其是越早

期治療效果越好。

怎么評估疼痛？

疼痛強度常用評估方法包括視覺模擬評分(VAS)、數(shù)字等級

量表(NRS)和面部表情量表。

(1)VAS：一條長lOOmni的標(biāo)尺，一端指示無痛，另一端代

表最劇烈疼痛，患者依據(jù)感受的疼痛強度，標(biāo)定相應(yīng)位置。

(2)NRS：用0?10等分刻度標(biāo)記出不同程度的強度等級,

0為無痛，10為最劇烈疼痛，1?3為輕度痛，4?6為中度痛，7?

9為重度痛。

(3)面部表情量表：由6張從微笑或幸福直至流淚的不同

面部圖像組成，適用于交流困難者如兒童(3?5歲)、老年人、

意識不清或不能用言語準(zhǔn)確表達(dá)的患者。

二、術(shù)后疼痛的防治

術(shù)后疼痛的常見原因有哪些？

(1)切口疼痛：以術(shù)后當(dāng)日最重，2?3日后逐漸緩解。若

術(shù)后3日以上仍有切口劇烈疼痛或疼痛減輕后又加重，常提示切

口感染，應(yīng)通知醫(yī)生進行檢查和處理。

(2)發(fā)熱引起的頭痛：表現(xiàn)為術(shù)后2?3日內(nèi)體溫輕度升高,

一般不超過38.5°C,是由于機體對手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，無

須處理，一般第3?4日開始下降并逐漸恢復(fù)至正常。

(3)腹部脹痛：常由于麻醉藥物、手術(shù)刺激抑制胃腸蠕動,

腸管積氣過多引起。一般術(shù)后48h后逐漸消失。

術(shù)后疼痛的護理有哪些注意事項？

護理人員應(yīng)正確評估患者疼痛的程度和性質(zhì)，根據(jù)醫(yī)囑進行

合理鎮(zhèn)痛。觀察并記錄患者疼痛原因、持續(xù)時間及鎮(zhèn)痛效果。協(xié)

助患者擺放舒適臥位；教會患者翻身、深呼吸和咳嗽時用手按住

切口；通過關(guān)心開導(dǎo)、分散注意力、音樂放松等心理護理方法減

輕患者的焦慮和恐懼心理；對腹脹患者，術(shù)后應(yīng)保持胃腸道通暢,

幫助患者起床活動，進行腹部按摩或熱敷，還可遵醫(yī)囑給予藥物

治療。護士要熟悉自控鎮(zhèn)痛泵的基本原理，做好使用前的宣教指

導(dǎo)及術(shù)后正確使用方法，要讓患者了解鎮(zhèn)痛泵的優(yōu)點和使用鎮(zhèn)痛

泵后的各種不良反應(yīng)，有助于減緩患者緊張、恐懼的心理，使患

者建立戰(zhàn)勝疼痛的信心。

術(shù)后疼痛由哪些藥物治療？

術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的是要達(dá)到安全止痛、清醒止痛、運動止痛、

低不良反應(yīng)止痛和患者高滿意度止痛。單一的藥物常不能阻止復(fù)

雜的疼痛機制和達(dá)到術(shù)后止痛的目的。多模式或多種藥物平衡鎮(zhèn)

痛的原則是選用作用機制不同而不良反應(yīng)也不相同的鎮(zhèn)痛藥物,

或不同的鎮(zhèn)痛方法互相補充，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用相加和不良反應(yīng)不相

加的效果。

常用的給藥方法包括全身給藥(口服、肌注或靜脈給藥)和

局部給藥。常用的全身鎮(zhèn)痛藥物包括阿片類藥、曲馬多、非幽體

抗炎藥、興奮性氨基酸拮抗藥等。局部使用藥物為局部麻醉藥或

局部麻醉藥加阿片類藥。局部用藥有局部傷口浸潤、外周神經(jīng)阻

滯以及椎管內(nèi)給藥三種方式。局部給藥鎮(zhèn)痛優(yōu)點是鎮(zhèn)痛作用更加

完善，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較輕，炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的異常釋放減少,

肺動脈栓塞的發(fā)生率較低，如采用低濃度、有感覺運動分離特性

的局部麻醉藥，可達(dá)到清醒鎮(zhèn)痛。

常用鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)有哪些？

(1)非幽體抗炎藥物不良反應(yīng)：非脩體抗炎藥物是癌痛治

療的基本藥物，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于

緩解中、重度疼痛。常用于癌痛治療的非脩體抗炎藥包括布洛芬、

雙氯芬酸鈉、對乙酰氨基酚、呻味美辛、塞來昔布等。非幽體抗

炎藥無耐藥性和依賴性，有劑量極限性，如到限量療效不佳，改

用或合用阿片類藥物。常見的不良反應(yīng)有消化性潰瘍、消化道出

血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。其不良反應(yīng)

的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時間相關(guān)。①對血液系統(tǒng)的影響:

COXT抑制血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小

板解聚。非幽體抗炎藥抑制COX可引起血小板功能障礙，臨床可

致出血。②胃腸道反應(yīng)：前列腺素受抑制后，胃酸增高可致消化

性潰瘍及消化道出血。③對腎的影響：前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流及

水、鈉平衡等作用。前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收縮，腎血

流量減少，腎濾過率下降。④對肝功能的影響：長期使用可使血

藥濃度增加，超過其代謝能力可致肝中毒性改變。

(2)阿片類藥物常見不良反應(yīng)：阿片類藥物的不良反應(yīng)主

要包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、諳妄、

認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多

是暫時性或可耐受的。用藥過程中，還應(yīng)當(dāng)注意腎功能不全、高

鈣血癥、代謝異常、合用精神類藥物等因素的影響。①便秘癥狀：

最常見，通常會持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物止痛治療全過程。預(yù)防:

多飲水、多食含纖維素的食物，適當(dāng)?shù)幕顒樱A(yù)防性的給予緩瀉

劑。治療：評估便秘的原因及程度，根據(jù)便秘程度選擇緩瀉劑，

必要時灌腸。②惡心、嘔吐：一般在用藥初期，大多在4?7日

內(nèi)緩解，以后逐漸減輕，并完全消失。原因：興奮嘔吐中樞所致，

但排除其他原因，如便秘、腦轉(zhuǎn)移、化療、放療等。預(yù)防及治療：

初次使用，第1周內(nèi)最好同時使用止吐藥物預(yù)防。常用胃復(fù)安,

每日3次，餐前半小時服用。如無惡心癥狀，則可停用止吐藥。

癥狀持續(xù)1周以上，排除其他原因，則應(yīng)減少阿片類藥物的用量

或換藥，或改用其他途徑給藥。③鎮(zhèn)靜：常見于在阿片類藥物治

療的初期，明顯增加藥物劑量時。原因：長期疼痛導(dǎo)致失眠，疼

痛理想控制后的表現(xiàn)；或者藥物過量。預(yù)防：初次使用劑量不宜

過高；劑量調(diào)整以25%?50%的幅度逐漸增加；老年人尤其要慎

重滴定用藥劑量。④尿潴留：發(fā)生率低于5%o原因：合并使用

鎮(zhèn)靜劑；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（簡稱腰麻）后；合并前列腺增生

癥。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后應(yīng)用阿片類藥物，尿潴留的發(fā)生率增

至30%o預(yù)防：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，定時排尿（如4h排尿一

次）。處理方法：a.誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會陰部灌沖熱水、

膀胱區(qū)輕按摩。b.一次性導(dǎo)尿后囑定期排尿。⑤呼吸抑制：一般

口服阿片類藥物很少發(fā)生。采用口服給藥，必要時可洗胃。使用

拮抗劑納洛酮的應(yīng)用指征：呼吸次數(shù)降至8次/分以下。用法：

納洛酮0.4mg用生理鹽水稀釋到10mL,每分鐘用藥0.5mLo

什么是術(shù)后鎮(zhèn)痛泵？

通常所說的術(shù)后鎮(zhèn)痛泵就是患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）泵，這種

鎮(zhèn)痛泵一般會根據(jù)患者和手術(shù)情況設(shè)置好背景劑量，當(dāng)患者感到

疼痛時，自行按壓與鎮(zhèn)痛泵裝置相連接的一個給藥鍵，它就會將

適量的鎮(zhèn)痛藥注入體內(nèi)，從而完善止痛效果。鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛是臨床

上常用的外科手術(shù)患者鎮(zhèn)痛方式之一，特別是人體胸、腹腔及四

肢的大手術(shù)后。應(yīng)用PCA泵，能極大地緩解患者術(shù)后劇烈的疼痛,

緩解術(shù)后患者因咳嗽和運動導(dǎo)致的切口疼痛，從而減少肺部感染

和靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，促進術(shù)后早日康復(fù)。

術(shù)后疼痛時為什么要排除?？魄闆r？

對術(shù)后患者的疼痛情況、鎮(zhèn)痛效果以及副反應(yīng)要進行跟蹤和

評估，對突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命指征改變（如低血壓、

心動過速、發(fā)熱等）應(yīng)立即評估，同時應(yīng)和外科醫(yī)生進行溝通,

對可能的如內(nèi)出血、切口裂開、感染、深靜脈血栓等情況做出新

的判斷和治療。在沒有明確疼痛原因、排除專科病情的情況下盲

目使用鎮(zhèn)痛藥物，往往會掩蓋病情進展，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

三、分娩痛

分娩痛產(chǎn)生的原因及其危害是什么？

（1）分娩疼痛產(chǎn)生的機制：分娩時疼痛主要是因子宮收縮

引起的陣痛。疼痛一般從分娩的第一產(chǎn)程開始，逐漸加重，到第

二產(chǎn)程終末，大致呈直線增加，進入第三產(chǎn)程則急劇減輕。在第

一產(chǎn)程中，疼痛來自子宮收縮和宮頸擴張。子宮收縮時，宮內(nèi)壓

力升高，子宮的韌帶和腹膜受到牽拉，子宮壁的血管暫時受壓而

閉塞，使其周圍組織產(chǎn)生暫時性缺血和缺氧而發(fā)生疼痛。在腰背

部和下腹部有酸

脹和疼痛感。在第二產(chǎn)程中，子宮的規(guī)律收縮加強，胎兒在

產(chǎn)道中繼續(xù)下降，此時會壓迫盆腔和擴張會陰。此過程中疼痛強

烈，集中于會陰部。第三產(chǎn)程是胎兒娩出，子宮回縮，疼痛減輕。

精神因素可以加重分娩時的疼痛感受，相當(dāng)數(shù)量的初產(chǎn)婦聽到有

關(guān)分娩時的負(fù)面訴說，易產(chǎn)生緊張、憂慮不安、驚恐和憂郁等心

理，高度緊張導(dǎo)致子宮體下部肌肉也處于緊張狀態(tài)，從而使宮口

擴張受抑制，引起疼痛。

（2）分娩疼痛的危害：進入產(chǎn)程后，疼痛伴隨焦慮和緊張,

可引起體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)的大量分泌，可致子宮和胎盤血流量

減少，進而宮縮不好和產(chǎn)程延長。此外孕婦緊張，呼吸急促，二

氧化碳排出量過多，加之基礎(chǔ)代謝率增加，會使子宮血管收縮,

出現(xiàn)胎兒供血不足。體力的透支、疼痛的難耐、產(chǎn)程的延長，導(dǎo)

致剖宮產(chǎn)概率增加。

分娩鎮(zhèn)痛的方法有哪些？

理想的分娩鎮(zhèn)痛，要求鎮(zhèn)痛顯效迅速；能按需延長時效；對

運動無影響；分娩無痛苦；保障母嬰安全；對宮縮無干擾且不影

響產(chǎn)程、產(chǎn)力；產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過程；必要時可滿足手術(shù)

的需要。由于分娩過程和時間的不確定，分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)很難像計

劃手術(shù)一樣提前預(yù)約；而由于產(chǎn)痛的個體差異很大，要求臨床必

須提供個體化的鎮(zhèn)痛方案，同時由于產(chǎn)程的不確定性，在進行了

不同方法的分娩鎮(zhèn)痛后，該法能否賴以維持或持續(xù)的時間也充滿

不確定性。因此，可以說分娩鎮(zhèn)痛是一項充滿變數(shù)的醫(yī)療服務(wù),

這就提高了相關(guān)醫(yī)療人員的工作難度及工作強度。

目前分娩鎮(zhèn)痛的方法主要包括非藥物性鎮(zhèn)痛法和藥物性鎮(zhèn)

痛法兩大類：

1)非藥物性鎮(zhèn)痛法

(1)精神安慰鎮(zhèn)痛分娩法：在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，分娩鎮(zhèn)痛

與產(chǎn)婦的精神、心理狀態(tài)密切相關(guān)，如恐懼、焦慮、疲憊、缺乏

自信及周圍環(huán)境的不良刺激等因素都能降低產(chǎn)婦的痛閾。此鎮(zhèn)痛

法包括：①產(chǎn)前教育：糾正"分娩必痛"的錯誤觀念。②訓(xùn)練助產(chǎn)

動作：腹式呼吸、按摩。③照顧與支持：家庭式分娩、陪待產(chǎn)等。

④"導(dǎo)樂"分娩法：由一名有過自然分娩經(jīng)歷的女性陪伴正在分娩

的產(chǎn)婦。

(2)針刺麻醉法。

(3)經(jīng)皮電神經(jīng)刺激法：通過分散產(chǎn)婦的注意力鎮(zhèn)痛，有

效率僅為25%O

(4)水下分娩法：產(chǎn)婦于第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程的前期坐于

熱水的浴盆中，靠熱水和水的浮力緩解產(chǎn)痛，但鎮(zhèn)痛效果不確切。

2)藥物性鎮(zhèn)痛法

(1)口服、肌注或靜脈給鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。

(2)吸入性分娩鎮(zhèn)痛：笑氣等麻醉氣體吸入鎮(zhèn)痛。

(3)區(qū)域阻滯：外陰部局部浸潤、陰部神經(jīng)阻滯、宮頸旁

阻斷。

(4)椎管內(nèi)阻滯：目前國內(nèi)外麻醉界公認(rèn)的鎮(zhèn)痛效果最可

靠、使用最廣泛、最可行的分娩鎮(zhèn)痛方法，其鎮(zhèn)痛有效率達(dá)95%

以上。

什么時候不適合進行椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛？

在產(chǎn)婦要求鎮(zhèn)痛時，椎管內(nèi)麻醉適用于分娩的各個產(chǎn)程，除

非有以下臨床禁忌：①對分娩鎮(zhèn)痛無法理解和配合者；②產(chǎn)婦全

身或背部有感染現(xiàn)象；③血液凝血機制異常；④血小板計數(shù)過低;

⑤一些特殊情況的妊娠，如臍帶脫垂、合并嚴(yán)重心臟病、前置胎

盤及持續(xù)性宮縮乏力等。

關(guān)于椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦常見的困惑有哪些？

(1)分娩鎮(zhèn)痛會對嬰兒造成傷害嗎？

實施分娩鎮(zhèn)痛，是以維護母親和胎兒的安全為最高準(zhǔn)則。分

娩鎮(zhèn)痛使用的藥物濃度遠(yuǎn)低于一般麻醉所需的濃度，經(jīng)由胎盤吸

收的藥量微乎其微，對胎兒不會造成不良影響。

(2)分娩鎮(zhèn)痛會增加腰酸背痛的概率嗎？

懷孕時良好姿勢的維持及產(chǎn)后良好的復(fù)健，才是減少腰酸背

痛的好方法。研究證明，分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)操作并不會增加產(chǎn)婦腰酸

背痛的發(fā)生機會。

(3)分娩鎮(zhèn)痛會增加剖宮產(chǎn)的概率嗎？

分娩鎮(zhèn)痛的目的在于減輕自然生產(chǎn)過程中的疼痛和減少由

此引發(fā)的不良生理反應(yīng)。分娩鎮(zhèn)痛可以使產(chǎn)婦更好的配合，無疑

會降低剖腹生產(chǎn)的概率，但不能完全避免。胎兒臍帶的壓迫、胎

兒窘迫和產(chǎn)婦異常的產(chǎn)前出血等緊急情況，均需要行剖宮產(chǎn)。

(4)分娩鎮(zhèn)痛真的可以保證完全不痛嗎？

疼痛是個人主觀的感覺，因人而異，而止痛藥物的給予可以

精確定量。目前的技術(shù)可做到分娩疼痛減輕許多或完全不痛，這

完全取決于產(chǎn)婦的要求和用藥的反應(yīng)。良好的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)該保留

輕微的子宮收縮感覺，有助于產(chǎn)程的順利進展及產(chǎn)科醫(yī)生對產(chǎn)程

的判斷。據(jù)統(tǒng)計，分娩鎮(zhèn)痛后97%的產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛效果表示滿意。

產(chǎn)痛的適當(dāng)緩解，意識清醒的母親對生產(chǎn)過程的全程參與以及愉

悅地待產(chǎn)，為順利生產(chǎn)提供了一個先決條件。現(xiàn)在的麻醉鎮(zhèn)痛專

科技術(shù)，可以為每一位待產(chǎn)的母親提供一個安全、舒適、沒有壓

力的待產(chǎn)環(huán)境。

四、癌性疼痛

癌性疼痛的現(xiàn)狀如何？

癌癥是一個全球性的公共健康問題。近三十年來，世界癌癥

發(fā)病率以年均3%?5%的速度持續(xù)遞增，癌癥已成為人類第一位

死因。癌性疼痛(cancerpain)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的重要課題，世

界衛(wèi)生組織(worldhealthorganization,WHO)根據(jù)32篇發(fā)

表資料的綜合分析指出：70%以上的晚期癌癥可出現(xiàn)明顯的疼痛，

30%為難忍的劇痛，其中只有部分人可能得到合理的疼痛治療。

晚期癌性疼痛是癌癥患者痛苦的最首要的因素，嚴(yán)重影響患者的

治療和生存質(zhì)量，據(jù)此WHO20世紀(jì)末就提出消除癌痛的目標(biāo)，

這個計劃叫做WHO癌痛解除計劃(WHOcancerpainrelief

program),并推薦使用三階梯止痛治療方案。近年來，經(jīng)過各國

醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的共同努力，在控制癌性疼痛、解除癌癥患

者痛苦方面，已經(jīng)取得了很大的進展。然而，某些頑固性癌痛的

治療尚有很多難題，常難以達(dá)到令人滿意的效果。

為什么外科也要重視癌性疼痛？

外科病房中有相當(dāng)大比例的患者屬于惡性腫瘤患者，他們可

能因為惡性腫瘤本身的原因要進行腫瘤的根治或姑息手術(shù)，也可

能因為突發(fā)外傷或其他疾病需行外科手術(shù)治療。所以，外科的醫(yī)

護人員對癌性疼痛的相關(guān)知識要不斷更新，并指導(dǎo)患者和家屬配

合治療。

癌性疼痛產(chǎn)生的原因有哪些？

中國癌性疼痛發(fā)病率高達(dá)50%左右，疼痛的原因以腫瘤直接

引起的疼痛占第1位，約占80%,同時治療腫瘤也可引起疼痛,

發(fā)生率占10%左右，其他10%為與腫瘤相關(guān)或無關(guān)原因。

1)腫瘤浸潤原因

(1)神經(jīng)受癌瘤壓迫和浸潤是癌癥疼痛的主要原因，癌細(xì)

胞通過神經(jīng)鞘周圍淋巴管或沿神經(jīng)周圍抵抗力較弱的部位浸潤,

而后再向軸索浸入引起疼痛。如果癌細(xì)胞浸潤于腹腔神經(jīng)叢、腸

系膜神經(jīng)從、能神經(jīng)叢，則發(fā)生神經(jīng)纖維性疼痛，疼痛性質(zhì)為鈍

痛，疼痛部位不明確，有周期性反復(fù)的持續(xù)性疼痛。癌癥轉(zhuǎn)移到

椎骨或肋骨，壓迫神經(jīng)根或肋間神經(jīng)；癌浸潤到腹膜、胸膜、胸

壁時可產(chǎn)生頑固的疼痛。臨床上常以神經(jīng)痛形式表現(xiàn)，疼痛性質(zhì)

為銳痛，患者描述為刀割樣、針刺樣劇痛，通常向體表神經(jīng)分布

范圍放射。當(dāng)浸潤進一步加劇，則產(chǎn)生感覺障礙。

(2)管腔臟器受癌瘤的浸潤：惡性腫瘤患者如果伴有管腔

臟器通過障礙時，即可產(chǎn)生疼痛。其特點是無明確的定位，具有

周期性和反復(fù)發(fā)作的疼痛，常伴有惡心、嘔吐、冷汗。管腔平滑

肌痛覺神經(jīng)纖維末梢與平滑肌保持并列的位置，當(dāng)管腔壁伸展或

平滑肌痙攣性收縮時，神經(jīng)末梢處于伸展?fàn)顟B(tài)而致疼痛。當(dāng)癌癥

累及腹腔內(nèi)管腔臟器平滑肌時，不管致痛的臟器在何處，其疼痛

表現(xiàn)在腹部正中線的某部位。膽道、胰腺管狹窄或阻塞可引起劇

烈的疼痛，子宮癌壓迫輸尿管時也會引起疼痛。

(3)脈管系統(tǒng)受癌瘤浸潤：癌瘤的直接壓迫、閉塞或癌細(xì)

胞浸潤于動脈、靜脈、淋巴管時可以引起疼痛。靜脈或淋巴回流

障礙致腫脹時，因致痛物質(zhì)聚積于此處而發(fā)生疼痛。當(dāng)動脈閉塞

致局部缺血或壞死時，可引起劇痛，加之如果合并感染，發(fā)生炎

癥時疼痛加劇。肌肉本身并不對疼痛敏感，但間歇性跛行癥時所

發(fā)生的缺血性疼痛，即屬于此類。

(4)骨骼受癌細(xì)胞浸潤：原發(fā)性骨腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤均產(chǎn)

生難忍的疼痛。骨骼痛是因為骨髓內(nèi)壓的變化，骨膜受刺激而產(chǎn)

生的疼痛，疼痛性質(zhì)為鈍痛，定位不明確，伴有深部壓痛。

2)治療性原因癌癥治療性疼痛是指由于進行積極的癌癥治

療而發(fā)生的疼痛。對癌癥進行根治性手術(shù)后，由于體表神經(jīng)和自

主神經(jīng)受損傷，導(dǎo)致新的疼痛產(chǎn)生。肺癌手術(shù)后可能發(fā)生胸痛、

上肢或下肢痛(反射性交感神經(jīng)萎縮癥)。放射療法后常有周圍

血管、淋巴管受侵害而致腫脹、炎癥，可成為疼痛的原因。另外，

手術(shù)療法、放射療法、抗癌藥物療法后致食欲不振、全身倦怠，

也成為增強疼痛的因素。

3）精神、心理原因社會精神性原因包括憤怒、不安、抑郁

三種狀態(tài)。對疾病的焦慮、憎恨，對治療失敗的不滿情緒均可成

為導(dǎo)致晚期癌癥患者憤怒的因素?；颊咭阎雷约夯嫉氖前┌Y這

樣的絕癥，對死亡產(chǎn)生恐懼心理，這是引起不安的主要因素。心

理因素是增強疼痛的重要原因。在乳癌切除術(shù)或子宮癌全切除術(shù)

等手術(shù)后，患者因喪失本來的生理功能而產(chǎn)生自卑感；因病喪失

工作能力，與家庭成員間的交往減少，因而在心理上容易產(chǎn)生孤

獨感；由于病情產(chǎn)生對死亡的恐懼心理等都可以導(dǎo)致患者疼痛感

受增強。

癌性疼痛對機體有哪些危害？疼痛程度如何評估？

癌性疼痛對機體的危害以及疼痛程度的評估方法與急性疼

痛相似。

什么是癌性疼痛藥物治療的三階梯止痛療法？

藥物療法是治療癌性疼痛措施中最為基本的手段，其特點是

治痛好、顯效快、作用確切，服藥過程既安全又經(jīng)濟。癌痛治療

的三階梯止痛方法，就是在對癌痛的性質(zhì)和原因做出正確評估后,

根據(jù)患者的疼痛程度和原因，適當(dāng)選擇相應(yīng)的止痛藥。即對于輕

度疼痛的患者應(yīng)主要選用解熱鎮(zhèn)痛類的止痛藥；若為中度疼痛，

則應(yīng)選用弱阿片類藥物；若為重度疼痛，則應(yīng)選用強阿片類藥物。

自從1982年世界衛(wèi)生組織向全球醫(yī)務(wù)界推薦以口服給藥、按階

梯用藥、按時服藥和個體化用藥為特點的三階梯止痛指導(dǎo)原則以

來，三階梯止痛療法正在被世界各國的治療疼痛的專家所認(rèn)同。

2011年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會(舊稱衛(wèi)生部)辦公廳制定

了《癌癥疼痛診療規(guī)范》，再一次強調(diào)三階梯規(guī)范治療，同時要

求注意細(xì)節(jié)，注意聯(lián)合用藥和輔助用藥，在保證療效的同時，減

少不良反應(yīng)的發(fā)生率，切實提高癌癥患者的生存質(zhì)量。

癌痛三階梯止痛治療的原則是什么？

(1)無創(chuàng)給藥：口服給藥是主要的、首選給藥途徑。其優(yōu)

勢體現(xiàn)在使用簡單，方便且經(jīng)濟；藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制

劑量；療效確切，安全性高；易于劑量調(diào)整；患者依從性高，利

于長期服藥。有規(guī)律地口服嗎啡已成為治療慢性癌癥疼痛的主要

方法，絕大多數(shù)患者均可通過口服用藥的途徑，使癌痛得到90%

以上的緩解。對于口服困難的患者，也可采取塞肛、陰道用藥或

經(jīng)皮貼敷阿片類制劑等無創(chuàng)措施，都能收到很好的治痛效果。

(2)按階梯用藥：應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者疼痛程度，有針對性地選

用不同強度的鎮(zhèn)痛藥物。①輕度疼痛：可選用非陷體抗炎藥物。

②中度疼痛：可選用弱阿片類藥物，并可合用非脩體抗炎藥物。

③重度疼痛：可選用強阿片類藥，并可合用非幽體抗炎藥物。在

使用阿片類藥物的同時，合用非陷體抗炎藥物，可以增強阿片類

藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。如果能達(dá)到良好的

鎮(zhèn)痛效果，且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛也可考慮使用

強阿片類藥物。如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類

抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。

(3)按時給藥：按規(guī)定時間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時

給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。目前，控緩釋藥物臨床

使用日益廣泛，強調(diào)以控緩釋阿片藥物作為基礎(chǔ)用藥的止痛方法,

在滴定出現(xiàn)暴發(fā)痛時，可給予速釋阿片類藥物對癥處理。

注意具體細(xì)節(jié)：①掌握癌痛性質(zhì)：要掌握癌痛性質(zhì)及其社會

的、家庭的和精神心理影響因素。應(yīng)辨別癌癥的各類疼痛綜合征。

醫(yī)生必須詳細(xì)檢查并辨別是癌本身引起的疼痛，或其他治療引起

的疼痛，還是合并癥引起的疼痛，或其他與癌癥無關(guān)的疼痛。另

外，還要鑒別局部疼痛或牽涉痛，是外周神經(jīng)或是神經(jīng)叢與脊髓

受侵的疼痛，持續(xù)性還是陣發(fā)性疼痛，以及加重疼痛和緩解疼痛

是什么。這是選擇合理止痛措施的基礎(chǔ)。②對使用止痛藥的患者

要加強監(jiān)護，密切觀察其疼痛緩解程度和機體反應(yīng)情況，注意藥

物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用，并及時采取必要措施盡可能減少藥物的

不良反應(yīng)，以期提高患者的生活質(zhì)量。③治療失眠：疼痛一般是

在夜間加重，影響患者睡眠，長此下去導(dǎo)致患者衰弱，夜間應(yīng)加

大嗎啡劑量，延長鎮(zhèn)痛時間，使患者安眠。④處理不良反應(yīng)：強

阿片類藥物常出現(xiàn)便秘、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，需用止吐藥、

緩瀉劑治療。長期口服強阿片類藥物者，很少發(fā)生需處理的呼吸

抑制。

三階梯止痛治療的代表藥物有哪些？

1)第一階梯輕度至中度癌痛患者應(yīng)采用非阿片類止痛藥。

如果有特殊指征，可合并應(yīng)用輔助鎮(zhèn)痛藥。非阿片類止痛藥是指

不含皮質(zhì)激素而具備抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用的一類藥，臨床上統(tǒng)

稱為非幽體抗炎藥(NSAIDs)o此類藥物是通過抑制體內(nèi)環(huán)氧化

酶(C0X)的活性而進一步阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素和白

三烯，從而使產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的前列腺素減少，進而抑制局部炎癥

和鎮(zhèn)痛，因此它的主要藥理作用是在外周的疼痛部位。

常用的非幽體抗炎藥簡介如下。

(1)阿司匹林：血漿半衰期為0.25h,血漿峰值作用時間

2ho用量：一次250?lOOOmg,每4?6h一次，總量4g/d。

(2)對乙酰氨基酚：也就是人們所熟知的撲熱息痛，解熱

鎮(zhèn)痛十分有效?？诜笤谖改c道迅速吸收，0.5?lh即可達(dá)到血

藥濃度高峰。其鎮(zhèn)痛作用緩和而持久，強度略高于阿司匹林。與

其他非留體抗炎藥不同的是，其抗炎作用較弱，而且?guī)缀醪粚ρ?/p>

小板產(chǎn)生凝集抑制作用，所以治療劑量的對乙酰氨基酚不良反應(yīng)

較輕。對乙酰氨基酚主要用于各類輕度至中度的癌痛，也是與阿

片類藥物聯(lián)合服用機會最多的藥物，所以在癌痛治療中是第一階

梯的首選藥。常規(guī)用量為每次500?lOOOmg,每6?8h服用1次，

每日總量不宜超過4g,即“封頂”劑量。對有慢性酒精中毒或

肝疾病患者則要慎用。

(3)雙氯酚酸鈉：具有良好的解熱鎮(zhèn)痛作用。服用后有效

成分與血漿蛋白有較好的結(jié)合力，血藥濃度在2h內(nèi)可達(dá)高峰。

臨床上常用的劑型有25mg或50mg的腸溶片和100mg的緩釋片，

成人用量為每次50?100mg,每日最大劑量不宜超過300mg。

該藥尤其適用于炎性疼痛和轉(zhuǎn)移性骨痛。不良反應(yīng)主要是胃腸道

的不適應(yīng)性及肝損害，用藥過程中出現(xiàn)肝功能異常者應(yīng)及時停藥。

(4)布洛芬：又稱丁苯丙酸，商品名稱芬必得，也是使用

非常廣泛的一種非處方鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛強度較阿司匹林、對乙酰

氨基酚等要強。其口服后生物利用度在80%以上。胃腸道的不良

反應(yīng)小于阿司匹林或呻味美辛等非陷體類藥物。常規(guī)劑量在

200?600mg,4?6h口服1次，每日總量不宜超過3200mg,對

其他非脩體抗炎藥物耐受性差者，對布洛芬可有良好的耐受性。

(5)羅非昔布：商品名為萬絡(luò)。其最大優(yōu)點是對胃腸道的

安全性大大增加，對血小板的凝集影響也相對較弱。臨床上多用

于合并骨轉(zhuǎn)移所導(dǎo)致的骨痛，療效明顯。常用劑量為每次15?

25mg,1次/日即可。服用過程中可能與其他非備體抗炎藥有交

叉性過敏反應(yīng)，同時要注意對肝腎功能可能導(dǎo)致的直接或間接損

害。

(6)塞來昔布：商品名西樂葆。這也是一種新型骨關(guān)節(jié)止

痛藥，基本不影響胃腸道、血小板以及腎功能?？诜笪昭杆?，

治療癌性骨痛效果良好。每12h服用200?400mg即可，每日

用量不宜超過800mgo本品是從國外進口，價格較貴，可作為

常規(guī)非脩體類藥物的替代藥選用。

2)第二階梯當(dāng)中等程度疼痛，而非阿片類藥物不能滿意止

痛時，應(yīng)用弱阿片類鎮(zhèn)痛藥。它也與強阿片類鎮(zhèn)痛藥一樣，臨床

上的個體需要量差異較大，個體化劑量無"天花板效應(yīng)"，可因人

而異地根據(jù)個體止痛需要去逐漸增加劑量。其不良反應(yīng)也是所有

阿片類藥物都具有的，即惡心、嘔吐、便秘、頭暈、出汗、尿潴

留等。由于這類藥物鎮(zhèn)痛強度較阿片類藥物為弱，其毒副反應(yīng)也

較強阿片類相對要輕。臨床上與非阿片類止痛藥聯(lián)合用藥，同樣

可以起到很好的協(xié)同作用，大大提高止痛效果，降低阿片類藥物

的不良反應(yīng)。常見的弱阿片類鎮(zhèn)痛藥簡介如下。

(1)可待因：阿片的天然成分，其止痛強度僅為嗎啡的1/12。

其口服吸收較好，生物利用度在40%以上，其止痛作用主要是通

過在體內(nèi)部分生物轉(zhuǎn)化成嗎啡而產(chǎn)生。臨床上通常采用每4?6h

給藥30?60mg,一般對中度到重度疼痛都可收到較好的治療效

果。本品尤其適合用于肺癌疼痛的患者，服藥后既可鎮(zhèn)痛又能止

咳。若與非幽體抗炎藥聯(lián)合使用，止痛效果更佳。在普通藥店即

能購到的氨酚待因、氨酚雙氫可待因等非處方止痛藥，就是可待

因與對乙酰氨基酚的復(fù)合制劑。服用可待因的不良反應(yīng)與嗎啡大

同小異，但較嗎啡要輕，也很少有呼吸抑制的發(fā)生。

(2)強痛定：學(xué)名鹽酸布桂嗪，是一種人工合成具有弱阿

片類藥物性質(zhì)和強度的速效中度止痛藥，其鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的

1/3,比一般非幽體類藥物(如阿司匹林、氨基比林)強4?20

倍。本品對皮膚黏膜和四肢骨關(guān)節(jié)的疼痛抑制作用尤其明顯，但

對內(nèi)臟器官的鎮(zhèn)痛效果較差。每次口服30?60mg,30min內(nèi)即

可起效，止痛效果可維持3?6ho與嗎啡相比，強痛定雖不易

成癮，但可有不同程度的耐受性。該藥是被藥監(jiān)部門列入特殊管

理的一類精神類藥品，因此必須按照國家有關(guān)管理條例的規(guī)定使

用，杜絕亂用或濫用。

(3)曲馬多：商品名為舒敏，也是一種人工合成的中樞性

鎮(zhèn)痛藥，本品口服后吸收良好，其生物利用度可達(dá)80%左右，若

按嗎啡效價的1/10?1/4比照給藥，對中、重度疼痛都能收到明

顯療效，而且一般不會發(fā)生呼吸抑制。曲馬多有即釋片和緩釋片

兩種，前者可每6h服用50?100mg,后者可每12h服用100?

200mg,每日總量不宜超過400mg。

3)第三階梯重度癌痛選用強阿片類鎮(zhèn)痛藥。這是在弱阿片

類藥物與非阿片類藥物或并用輔助藥止痛作用差時所選用的治

療用藥。強阿片類藥物是所有治療疼痛藥物中鎮(zhèn)痛效果最強，鎮(zhèn)

痛療效也最確切、可靠的一類藥物，而且其鎮(zhèn)痛用量無極限，可

將劑量調(diào)整到獲得最好的治療效果為止。用此類藥后大多數(shù)患者

止痛滿意，但易產(chǎn)生藥物依賴性和耐藥性，前者是指連續(xù)用藥后

不能停藥，若迅速停藥就會產(chǎn)生戒斷癥狀；而后者是指重復(fù)用