糖尿病與妊娠新課件

妊娠合并糖尿病

白云區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科羅假設(shè)佳副主任醫(yī)師正常妊娠糖代謝特點

空腹血糖偏低1.雌孕激素加強胰島素作用2.空腹胰島素分泌增多3.妊娠反響熱量攝取減少4.胎兒消耗大量營養(yǎng)成分胰島素抵抗雌H、孕酮、皮質(zhì)醇、催乳素、胰島素酶:胎盤可產(chǎn)生胰島素降解酶破壞體內(nèi)胰島素餐后高血糖和糖耐量損害腎糖閾下降

一般認為妊娠本身即具有促進糖尿病形成的作用。但在妊娠不同時期，對于糖尿病的影響亦不相同。妊娠對糖尿病的影響妊娠早期妊娠中末期產(chǎn)后空腹血糖較非孕時低，且可能有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)胰島素抵抗胎盤分泌的抗胰島素物質(zhì)迅速消失低血糖反應(yīng)、饑餓性酮癥高血糖，酮癥、感染低血糖糖尿病合并其它器官病變?nèi)绻诿}狹窄、腎臟疾病、視網(wǎng)膜病變時，妊娠是否能夠加劇病變的開展，目前尚無定論。

糖尿病合并妊娠對母兒影響Dunneetal.DiabetesCare2021;32:1205–6死胎率圍產(chǎn)期死亡率先天性畸形率3.5times5times2times

糖尿病合并妊娠對母兒影響結(jié)果糖尿病合并妊娠所有孕婦比值早產(chǎn)37%7.3%5出生體重>90個百分位52%10%5.2肩難產(chǎn)7.9%3%2.6ConfidentialEnquiryintoMaternalandChildHealth(CEMACH):PregnancyinWomenwithType1andType2Diabetesin2002–03,England,WalesandNorthernIreland.London:CEMACH;2005酮體的危害Langer.DiabetesReviews1996;4:2–10妊娠合并糖尿病的分類妊娠合并糖尿病診治指南〔2021〕孕前糖尿病〔PGDM〕的診斷妊娠期糖尿病〔GDM〕的診斷妊娠期高血糖的診斷流程

檢出率

GDM篩查時間篩查時間適用人群孕24～28周所有非糖尿病孕婦（1990年第三屆國際妊娠期糖尿病會議提出的篩查標準）孕32～34周孕24～28周篩查實驗結(jié)果陰性而孕婦屬高危人群范圍隨時有糖尿病癥狀Firstprenatalvisit所有非糖尿病孕婦（IADPSG）（未推薦早期行OGTT）妊娠合并糖尿病診治指南（2014）GDM高危因素肥胖〔尤其是重度肥胖〕一級親屬患2型糖尿病GDM病史或巨大兒分娩史多囊卵巢綜合征妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽性等妊娠合并糖尿病的分級

組別起病年齡病程血管病變治療A任何任何無60-90%飲食控制B≥20歲＜10年無胰島素治療C10-19歲10-19年無胰島素治療D＜10歲＞20年良性視網(wǎng)膜病變胰島素治療E＜10歲≥20年盆腔動脈硬化胰島素治療F任何

任何腎病變胰島素治療H任何任何臨床冠心病胰島素治療R任何任何增殖性視網(wǎng)膜炎胰島素治療T有腎移植史胰島素治療White分級表：妊娠期糖尿病屬A級，A級中單純用飲食治療即可滿意控制血糖者為A1級，假設(shè)需加用胰島素治療者為A2級，B-T級為糖尿病合并妊娠妊娠期間糖尿病管理目標

到達血糖的正常預(yù)防并發(fā)癥的開展穩(wěn)定所存在的并發(fā)癥保證足月妊娠〔最少38周〕妊娠前管理

方案妊娠孕前保健與主要先天性發(fā)育畸形的Meta分析Recipients:2.1%vs.non-recipients:6.5%“Womenwithdiabetesandchildbearingpotentialshouldbeeducatedabouttheneedforgoodglucosecontrolbeforepregnancyandshouldparticipateineffectivefamilyplanning〞(Kitzmilleretal,2021)孕前糖尿?。喊ㄑ獕骸⑿碾妶D、眼底、腎功能,以及糖化血紅蛋白、24小時尿蛋白,確定糖尿病的分級,決定能否妊娠。F型〔腎病變〕：妊娠引發(fā)GDM造成腎功損害屬非永久性，分娩后?？苫謴?fù)。假設(shè)肌酐去除率＞90mmol/min或24小時尿蛋白＜1g，可考慮保存妊娠?！惨弧骋话闾幚硖幚硖幚硖幚砣绶桨溉焉?，應(yīng)在受孕前進行如下準備

開始口服葉酸；妊娠前三月及妊娠早期，服用小劑量葉酸400-800ug/d停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖；孕前3-6個月改為胰島素嚴格控制血糖，加強血糖監(jiān)測；空腹血糖控制在3.9-6.5mmol/L，餐后血糖在8.5mmol/L以下，HbA1c控制在7.0%以下，如有可能盡量控制在6.5%以下；?2021年中國2型糖尿病防治指南?嚴格將血壓控制在130/80mmHg以下。將血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素II體阻斷劑(ARB)改為甲基多巴或鈣通道阻滯劑停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物加強糖尿病教育戒煙?2021年中國2型糖尿病防治指南?如方案妊娠，應(yīng)在受孕前進行如下準備

妊娠期間管理控制糖尿病的方法自我管理運動飲食藥物

監(jiān)測血糖、胎兒

飲食：ADA和美國婦產(chǎn)科學(xué)會推薦的

營養(yǎng)治療原那么

促進適當?shù)捏w重增加維持正常的血糖水平無尿酮的出現(xiàn)對肥胖孕婦適度的能量控制飲食治療原那么體重正常BMI20-26kg/m2肥胖BMI

27kg/m2孕晚期每增加1孕周30kcal/kg/d25kcal/kg/d熱量供給增加3%碳水化合物占50-60%,蛋白質(zhì)15-20%,脂肪25%-30%（飽和脂肪酸<7%）。三餐的能量分配，早餐10-15%，午餐、晚餐各30%，另外每兩餐間加餐各5%-10%。實行少量、多餐制,每日分5-6餐。嚴格飲食控制后出現(xiàn)尿酮體陽性,應(yīng)重新調(diào)整飲食。注意避免發(fā)生低血糖。運動治療原那么適當鍛煉可使糖尿病孕婦血糖下降，有助于保持體重，利于分娩，建議整個妊娠期間體重增加幅度在10-12kg范圍內(nèi)。運動強度：低-中等強度的有氧運動；運動時間:進食30分鐘后，每次運動時間30-40分鐘，運動后休息30分鐘。運開工程:散步、緩慢游泳、太極拳運動禁忌:血糖<3.3mmol/L或>13.9mmol/L應(yīng)停止運動。糖尿病重癥、流產(chǎn)早產(chǎn)、妊高征不宜運動。

血糖監(jiān)測通過血糖自我監(jiān)測抽查末梢微量血糖測定：空腹、餐前以及餐后2小時血糖,血糖控制不理想時查尿酮體。孕期監(jiān)測尿糖意義不大,因孕婦腎糖閾下降,尿糖不能準確反映孕婦血糖水平。定期檢測糖化血紅蛋白〔每2月測定一次，尤適于胰島素治療孕婦〕。酮體監(jiān)測酮體的監(jiān)測酮體的監(jiān)測自我管理血壓應(yīng)該控制在130/80mmHg以下。糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚期3個階段分別進行腎功能、眼底檢查和血脂檢測。加強胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護

加強胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護

藥物治療InsulinmultipleinjectionslongandshortactinginsulinpumpOralnotusedrecentstudyusingglyburide

NEJMOct.19,2000胰島素治療根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果,結(jié)合孕婦個體胰島素的敏感性,合理應(yīng)用胰島素。胰島素治療時機：飲食控制后空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L,或餐后兩小時血糖≥

6.7mmol/L。

妊娠期可用的胰島素制劑楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2021,49(8):561-9可用于妊娠的胰島素種類及特點胰島素類型起效時間最大濃度時間作用持續(xù)時間短效人胰島素1≤30分鐘1.5~3.5小時7~8小時中效人胰島素NPH21.5小時4~12小時≤24小時預(yù)混人胰島素30R/50R3≤30分鐘2~8小時≤24小時速效胰島素類似物——門冬胰島素410~20分鐘1~3小時3~5小時長效胰島素類似物——地特胰島素24小時1.諾和靈?R產(chǎn)品說明書2.諾和靈?N產(chǎn)品說明書3.諾和靈?30R/50R產(chǎn)品說明書4.諾和銳?

產(chǎn)品說明書胰島素治療方案治療方案：根底胰島素：適于空腹血糖高的孕婦餐前超短效/短效胰島素：適于餐后血糖高的孕婦胰島素聯(lián)合：根底+餐時——最普遍初始劑量：0.3～0.8U／(kg·d〕，早餐前用量最多，中餐前最少，晚餐前居中劑量調(diào)整：每次調(diào)整觀察2-3天，每次增減2-4u或≤全天用量的20％，直至達標妊娠期高血糖的控制目標妊娠過程中胰島素需求的變化妊娠中、晚期對胰島素需要量有不同程度的增加妊娠32～36周胰島素需要量達頂峰,妊娠36周后稍下降應(yīng)根據(jù)個體血糖監(jiān)測結(jié)果，不斷調(diào)整胰島素用量口服降糖藥在GDM孕婦中的應(yīng)用病情入院時間終止妊娠時間無妊娠并發(fā)癥GDMA1

孕39周

預(yù)產(chǎn)期胰島素治療的孕前糖尿病、GDMA2級

孕37一38周（如血糖控制良好）38一39周（妊娠38周后檢查宮頸成熟度）糖尿病伴微血管病變者

孕36周后促胎兒肺成熟后及時終止妊娠有死胎、死產(chǎn)史或并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時終止妊娠分娩時機肺成熟的金標準是出現(xiàn)羊水磷脂酰甘油〔PG〕，如羊水L/S＞2.0，RDS的發(fā)生率明顯下降。分娩方式新生兒的處理新生兒生后易出現(xiàn)低血糖,出生后30min內(nèi)進行末梢血糖測定。新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等提早喂糖水、喂奶，動態(tài)監(jiān)測血糖變化以便及時發(fā)現(xiàn)低血糖，必要時的葡萄糖緩慢靜點。常規(guī)檢查血紅蛋白、紅細胞壓積、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。低血糖對母親胎兒有害分娩后糖尿病的管理分娩后胰島素需求下降，應(yīng)盡快減少胰島素用量；妊娠糖尿病使用胰島素者可在分娩后停用胰島素，多數(shù)患者不需要口服降糖藥；糖尿病合并妊娠根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量，常減少至產(chǎn)前的1/2-2/3；哺乳期胰島素需求降低，應(yīng)注意劑量調(diào)整；GDM病史婦女與血糖正常的孕婦相比，患2型糖尿病的風(fēng)險接近7.5倍，而且其子代患糖尿病時機也明顯增加。GDM患者分娩6-12周行OGTT重新分類，有25-50%GDM開展成糖尿?。?5g葡萄糖OGTT：1次/3年GDM孕婦再次妊娠的糖耐量狀況

和遠期糖尿病的預(yù)測因素GDM史是后續(xù)妊娠發(fā)生糖耐量異常的最重要的高危因素之一，再次發(fā)生GDM的可能性高達52%~69%。一次妊娠50g-1hrOGT正常(≤140mg/dl)的婦女，即使合并有肥胖等其他高危因素，4年內(nèi)再次妊娠中發(fā)生GDM的可能性仍遠遠低于人群平均水平。妊娠合并糖尿病的處理

--病例分享病例一：病情簡介何某，43歲，孕26周，雙胎OGTT檢查結(jié)果：空腹血糖:8.06mmol/LOGTT1h血糖:14.44mmol/LOGTT2h血糖:17.18mmol/L糖化血紅蛋白:7.0%診斷：？2024/8/4孕婦與非妊娠期婦女血糖比照空腹血糖偏低〔空腹胰島素分泌增多、妊娠反響熱量攝取減少、胎兒消耗大量營養(yǎng)成分〕進食后血糖迅速升高，餐后血糖恢復(fù)延遲〔雌H、孕酮、催乳素\胰島素酶:胎盤可產(chǎn)生胰島素降解酶破壞體內(nèi)胰島素導(dǎo)致胰島素抵抗〕PhelpsRL,etal.AmJObstetGynecol.1981;140:730-6正常妊娠婦女糖代謝特點GDM孕婦血糖特征PatrickM,etal.AmJPhysiol.1993;264(1Pt1):E60-7病例一：病情簡介ACR:正常眼底:正常血壓：正常尿酮體：4〔+〕甲功：正常病例一：胰島素泵治療日期空腹BG早餐后BG中餐前BG中餐后BG晚餐前BG晚餐后BG睡前BG早餐前INS(U)中餐前INS(U)晚餐前INS(U)基礎(chǔ)率u/d11-1820.815.312.67.711.15.61081211-197.712.47.16.79.310.58.510101014.411-208.316.28.77.65.511.17.312121011-216.47.13.610.46.69.97.61581211-226.24.66.39.55.97.18.91310121111-235.58.44.212.45.69.17.21391211-245.88.15.06.88.18.05.313111411-275.35.85.76.67.35.16.113111611-284.86.46.18.65.96.76.313111411-305.36.26.45.16.56.37.313111313.15出院孕28周BGmmol/L病例二：病情簡介張某，23歲，孕35周，單胎病史：2型糖尿病1+年；自2021年10月始使用諾和銳30早、晚18u皮下注射，血糖控制可；2021年3月發(fā)現(xiàn)妊娠，改為諾和銳早28u、中17u、晚28u，血糖波動于空腹。糖化血紅蛋白：6.8%眼底：正常、血壓：正常24小時尿蛋白定量：714mg，血肌酐：正常病例二：胰島素泵治療日期空腹BG早餐后BG中餐前BG中餐后BG晚餐前BG晚餐后BG睡前BG早餐前INS(U)中餐前INS(U)晚餐前INS(U)基礎(chǔ)率u/d11-14

入院隨機10.920.217.415.915.1

17301211-155.415.010.214.28.89.79.830232911-165.415.79.97.85.47.77.133292911-185.37.49.38.07.612.212.242343211-224.210.311.65.74.88.08.045383411-235.06.93.99.47.68.17.247363011-244.49.95.712.911.39.97.046383611-254.77.46.66.37.26.36.647393612-104.45.37.98.25547497.0512-12孕38+3周，轉(zhuǎn)婦產(chǎn)科2024/8/4病例二：病情簡介12-13（未進食）20:004.4mmol/L23:006.6mmol/L12-14（未進食）03:005.2mmol/L07:005.6mmol/L13:508.7mmol/L16:004.9mmol/L21:008.0mmol/L12-15（進食）早餐前6.4mmol/L早餐后2h4.9mmol/L中餐前5.1mmol/L中餐后2h8.4mmol/L晚餐前8.4mmol/L晚餐后2h11.3mmol/L12-16早餐前5.0mmol/L早餐后2h8.9mmol/L中餐前5.2mmol/L中餐后2h10.3mmol/L晚餐前5.1mmol/L晚餐后2h6.9mmol/LApgar評分1分鐘10分，5分鐘10分體重4000g身長53cm〔正常值47.7-52cm)頭圍35cm〔正常值30.9-36.1cm)新生兒評價出生時間12-1310:0012-1311:002.0mmol/L，進食糖水12:002.2mmol/L，進食糖水15:003.1mmol/L18:003.5mmol/L21:003.6mmol/L12-1403:005.2mmol/L06:005.4mmol/L12-1520:454.5mmol/L治療體會妊娠期糖尿病〔gestationaldiabetesmellitus，GDM)孕前糖尿病〔pre-gestationaldiabetesmellitus，PGDM)1、明確妊娠糖尿病的分類治療體會2、監(jiān)測血糖〔點