產(chǎn)科麻醉意外的預(yù)防和處理課件

產(chǎn)科麻醉意外的預(yù)防和處理產(chǎn)科麻醉意外的預(yù)防和處理(2)區(qū)分幾個概念麻醉意外麻醉并發(fā)癥責(zé)任事故復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科麻醉意外的預(yù)防和處理(2)麻醉意外的影響因素病人因素：特異體質(zhì)；術(shù)前狀況麻醉因素：麻醉選擇；麻醉操作；麻醉管理儀器設(shè)備因素麻醉醫(yī)生因素業(yè)務(wù)技術(shù)水平工作責(zé)任心復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科麻醉意外的預(yù)防和處理(2)真正的意外過敏反應(yīng)肺栓塞惡性高熱復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科麻醉意外的預(yù)防和處理(2)麻醉質(zhì)量控制規(guī)范科室管理人員素質(zhì)教育業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)培訓(xùn)術(shù)前準(zhǔn)備儀器設(shè)備復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科麻醉意外的預(yù)防和處理(2)產(chǎn)科麻醉常見的問題全麻困難插管肺誤吸椎管內(nèi)麻醉腰麻后低血壓－心搏驟停全脊麻硬膜外穿破后頭痛（PDPH）神經(jīng)并發(fā)癥嗎啡引起的術(shù)后呼吸抑制復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科麻醉意外的預(yù)防和處理(2)全麻盡管全麻在產(chǎn)科麻醉中的比例非常低，但在某些情況下是必須的美國的一項調(diào)查顯示：產(chǎn)婦中麻醉相關(guān)的死亡率，全麻與區(qū)域阻滯相比大約在16倍以上英國的調(diào)查：產(chǎn)婦死亡的主要原因是插管困難和肺誤吸重在術(shù)前評估和預(yù)防Miller’sAnesthesia.6thed.復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科麻醉意外的預(yù)防和處理(2)一、預(yù)防誤吸無并發(fā)癥的產(chǎn)婦可以進飲中等量的清亮液體擇期剖宮產(chǎn)的無并發(fā)癥的產(chǎn)婦麻醉誘導(dǎo)前2h可以進飲中等量的清亮液體：

water,fruitjuiceswithoutpulp,carbonatedbeverages,cleartea,blackcoffee,andsportsdrinks攝入液體的容量大小不比是否含顆粒物質(zhì)更重要ASAPracticeGuidelinesforObstetricAnesthesia.Anesthesiology,2007,106(4):843復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科麻醉意外的預(yù)防和處理(2)具有誤吸危險因素的病人(e.g.,morbidobesity,diabetes,difficultairway)或者是具有剖宮產(chǎn)風(fēng)險的病人(e.g.,nonreassuringfetalheartratepattern)應(yīng)基于個體病人的情況進一步限制攝入物正在分娩的產(chǎn)婦應(yīng)禁食固體食物擇期手術(shù)病人根據(jù)攝入食物類型(e.g.,fatcontent)應(yīng)禁食6～8h應(yīng)在手術(shù)前及時使用非顆粒抗酸劑、H2受體拮抗劑和/或胃復(fù)安預(yù)防誤吸ASAPracticeGuidelinesforObstetricAnesthesia.Anesthesiology,2007,106(4):843復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科麻醉意外的預(yù)防和處理(2)Fig.Airwaypicturesprelabor(SamsoonmodificationofMallampaticlass1airway;A)andpostlabor(SamsoonmodificationofMallampaticlass3airway;B).KodaliBS,etal.Anesthesiology2008;108:357復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科麻醉意外的預(yù)防和處理(2)椎管內(nèi)麻醉腰麻后低血壓－心搏驟停全脊麻硬膜外穿破后頭痛（PDPH）神經(jīng)并發(fā)癥嗎啡引起的術(shù)后呼吸抑制復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科麻醉意外的預(yù)防和處理(2)一、腰麻后低血壓低血壓是產(chǎn)婦腰麻后最常見的一種并發(fā)癥其發(fā)生率遠(yuǎn)高于非妊娠婦女

低血壓對產(chǎn)婦的影響

惡心、嘔吐甚至意識喪失、心搏驟停低血壓對胎兒的影響

子宮胎盤血流減少，可能引起胎兒缺氧、酸中毒甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科麻醉意外的預(yù)防和處理(2)產(chǎn)婦更易發(fā)生低血壓的原因妊娠后對局麻藥的敏感性增強

下腔靜脈受巨大子宮的壓迫引起回心血量減少

妊娠時自主神經(jīng)平衡發(fā)生改變，交感神經(jīng)活性相對副交感而言增強，使產(chǎn)婦易于發(fā)生脊麻后的低血壓妊娠后外周血管對內(nèi)源性和外源性血管收縮劑或血管擴張劑的反應(yīng)均降低，但以

1受體介導(dǎo)的血管收縮受到削弱的程度更顯著復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科麻醉意外的預(yù)防和處理(2)預(yù)防低血壓的方法減少局麻藥劑量減慢注藥速度麻醉前預(yù)擴容預(yù)防性使用升壓藥早期識別易于發(fā)生低血壓的高危產(chǎn)婦復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科麻醉意外的預(yù)防和處理(2)膠體溶液擴容晶體液在產(chǎn)婦中的擴容效率約30％，而膠體液可以達到100％麻醉前預(yù)擴容尤其是膠體溶液擴容的優(yōu)點：增加循環(huán)血量增加心輸出量有效維持脊麻血流動力學(xué)的穩(wěn)定預(yù)防低血壓的發(fā)生尤其是顯著減少嚴(yán)重低血壓的發(fā)生率隨擴容的膠體劑量增大，預(yù)防作用也越有效復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科麻醉意外的預(yù)防和處理(2)擴容的優(yōu)點更主要的反映在:能夠降低產(chǎn)婦過強的交感神經(jīng)張力降低子宮血管阻力增加子宮胎盤血流子宮胎盤血流的增加先于母親動脈壓的改變GogartenW,etal.EurJAnaesthesiol,2005,22(5):359復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科麻醉意外的預(yù)防和處理(2)麻醉前預(yù)測妊娠后自主神經(jīng)平衡發(fā)生改變，交感神經(jīng)活性相對副交感神經(jīng)而言明顯增強回顧性分析顯示，脊麻時由于交感神經(jīng)被阻斷，發(fā)生中到重度低血壓的產(chǎn)婦其麻醉前基礎(chǔ)交感張力明顯高于發(fā)生輕度低血壓者基礎(chǔ)交感張力更高的產(chǎn)婦可能脊麻后更容易發(fā)生低血壓。HanssR,etal.Anesthesiology,2005,102(6):1086

復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科麻醉意外的預(yù)防和處理(2)HRV一個客觀反映自主神經(jīng)平衡的指標(biāo)麻醉前將產(chǎn)婦按基礎(chǔ)的低頻高頻比（LF/HF）分為兩組結(jié)果：低LF/HF組（

2.5）中17例產(chǎn)婦只有3例出現(xiàn)了脊麻后低血壓

平均最低SBP為105

14mmHg高LF/HF組（

2.5）中23例產(chǎn)婦有20例發(fā)生了脊麻后低血壓

平均最低SBP為78

15mmHgHanssR,etal.Anesthesiology,2006,104(4):635

復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科麻醉意外的預(yù)防和處理(2)仰臥位應(yīng)激試驗麻醉前分別測量產(chǎn)婦左側(cè)臥位和仰臥位的血壓、心率如果產(chǎn)婦有易于發(fā)生主動脈、腔靜脈壓迫的傾向，則麻醉前在從側(cè)臥位轉(zhuǎn)成仰臥位時就會有陽性的變化復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科麻醉意外的預(yù)防和處理(2)仰臥位應(yīng)激試驗預(yù)測脊麻后低血壓的敏感度、特異度分別為69％、92％

DahlgrenG,etal.IntJObstetAnesth,2007,16(2):128

復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科麻醉意外的預(yù)防和處理(2)二、全脊麻硬膜外穿刺操作仔細(xì)防止穿破硬脊膜硬膜外導(dǎo)管加藥前回抽防止藥物誤注蛛網(wǎng)膜下腔給藥后密切觀察病人發(fā)生硬脊膜穿破并不可怕，可怕的是沒有發(fā)現(xiàn)！一旦發(fā)生全脊麻，氣管插管控制呼吸，使用大劑量血管活性藥物維持循環(huán)復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科麻醉意外的預(yù)防和處理(2)三、硬脊膜穿破后頭痛（PDPH）誤穿破硬脊膜后PDPH的發(fā)生率高達70%,但也并非所有的產(chǎn)后頭痛都源于硬膜穿破其它原因包括:

非特異性頭痛,偏頭痛,顱內(nèi)積氣,腦皮質(zhì)小靜脈血栓形成以及大腦內(nèi)病理改變PDPH有體位性頭痛的典型特征:

直立位加重,平臥位緩解復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科麻醉意外的預(yù)防和處理(2)預(yù)防PDPH的方法通過硬膜外穿刺針或留置于硬膜外的導(dǎo)管將20~30ml的膠體液注入硬膜外腔硬脊膜穿破后導(dǎo)管鞘內(nèi)原位留置24h術(shù)后平臥三天，加強補液Baraz1R,etal.Anaesthesia,2005,60:673復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科麻醉意外的預(yù)防和處理(2)PDPH的治療加強補液咖啡因:缺點—藥效一過性、失眠非甾體抗炎藥阿片類鎮(zhèn)痛藥5-羥色胺受體激動劑舒馬曲坦硬膜外血填充復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科麻醉意外的預(yù)防和處理(2)五、嗎啡引起的術(shù)后呼吸抑制硬膜外或鞘內(nèi)嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛非常有效嗎啡(脂溶性最低的阿片類藥物)易于隨